абсцесс левого легкого история болезни
Абсцесс левого легкого история болезни
История болезни: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1
Общие сведения (паспортная часть)
Можно выставить предварительный диагноз основной: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит вне обострения. ДН 0-1.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Анализ крови общий
Анализ мочи общий
Биохимический анализ крови : сахар, общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, электролиты
Коагулограмма
RW, ИФА ВИЧ
Группа крови, Rh- фактор
ЭКГ
Rtg легких
Спирография
Посев мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам
Коагулограмма от 4.02.15г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1
Фибриноген А 3,1
Анализ на группу крови и Rh 4.2.15: Ва(III)третья, Rh+(положительная)
Кровь на RW от 4.2.15: отрицательный
ИФА ВИЧ: отрицательный
Анализ мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам
Выделенные микроорганизмы: Streptococcus spp a-гемолитический
Чувствительный к азитромицину, доксициклину, офлоксацину, цефазолину, цефтриаксону, ципрофлоксацину;
Умеренно-чувствительный к ампициллину;
Устойчив к ко-тримаксозолу.
ЭКГ от 4.2.15: ритм синусовый, горизонтальное отклонение ЭОС, ЧСС 56 уд/мин.
Спирография от 4.02.15: нарушений вентилляции легких не выявлено.
Rtg ОГК от 28.01: Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли.
КТ ОГК от 28.01.15: Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы.
Дифференциальный диагноз острого абсцесса легкого проводят в зависимости от периодов его развития. Так, в первом периоде его нужно отличать от пневмонии, инфильтративного туберкулеза легких, опухоли, бронхоэктазов.
Наиболее трудно отдифференцировать от начальной стадии абсцесса легкого пневмонию. Пожалуй, лишь только томографические исследования, дающие иногда возможность рано определить абсцедирование, могут оказать здесь существенную помощь. Следует заметить, что продолжающуюся более 3—3,5 недели пневмонию можно считать подозрительной в отношении абсцедироваиия.
Диагноз инфильтративного туберкулеза легких можно снять путем тщательного анализа эпидемиологического анамнеза, на основании отрицательных туберкулиновых проб Манту и Пирке, учитывая отсутствие в мокроте при многократных исследованиях микобактерии туберкулеза. Кроме того, для инфильтративного туберкулеза легких не характерны высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, которые всегда сопутствуют недренируемым абсцессам легких.
При легочных опухолях, особенно с обтурацией бронха и наличием перифокальной реакции, отмечаются некоторые общие черты с начальной стадией развития абсцесса легкого, но при них, как правило, рентгенологически имеет место ателектаз соответствующей доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения. Значительную помощь в установлении диагноза может оказать бронхоскопия с прицельной биопсией ткани, обтурирующей бронх.
Для бронхоэктазов характерны анамнестические данные, сезонность клинических проявлений. Бронхография позволяет разрешить диагностические сомнения.
Во второй стадии развития острые абсцессы легкого нужно дифференцировать отраспадающегося рака легкого, кавернозного туберкулеза легких, нагноившейся легочной кисты, осумкованной эмпиемы плевры.
Для распадающегося рака легких характерно очень тяжелое общее состояние больного, длительный период недомогания, болей в грудной клетке, сухого кашля. В крови не отмечается в отличие от аналогичных данных при остром абсцессе значительного лейкоцитоза со сдвигом влево, а имеются анемия, сильно увеличенная СОЭ. На рентгенограммах — ателектаз соответствующей части легкого, смещение средостения в больную сторону. В мокроте при цитологическом исследовании удается обнаружить атипичные клетки. Важную информацию можно получить путем бронхоскопической эндобиопсии. Все это дает возможность достаточно четко разграничить указанные заболевания.
Отдифференцировать острый абсцесс легкого от туберкулезной каверны можно лишь в процессе комплексной оценки анамнестических, клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте в значительной мере решает вопрос в пользу неспецифического абсцесса легкого. Кроме того, если для туберкулеза относительно специфичным признаком является лимфоцитоз, то при абсцессе легкого наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Наконец, рентгенодиагностика туберкулезных каверн легкого базируется на обнаружении двух главных признаков: замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, а также резкости внутренних границ стенки полости распада. Подобная рентгенологическая картина не наблюдается при абсцессе легкого.
Нагноившаяся киста, дренирующаяся в бронх, по своим клиническим проявлениям во многом напоминает абсцесс легкого. Решающей в дифференциальной диагностике этих заболеваний следует считать рентгенологическую картину. Так, для дренирующейся в бронх кисты характерны четкая округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости, отсутствие перифокальной реакции с инфильтрацией легкого. В то время как при абсцессе легкого полость всегда обнаруживается на фоне выраженного инфильтративного процесса.
Осумкованная эмпиема редко может дать повод для дифференциальной диагностики с острым абсцессом легкого. Диагностические сомнения легко разрешаются в процессе комплексного рентгенологического исследования, а также пункции плевры и бронхографии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
2) Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
3) Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
С целью купирования бронхообструктивного синдрома – бронхолитик:
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
С профилактической целью (предупреждение развития язв 12-перстной кишки и желудка):
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Профилактика дисбактериоза:
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
Оперативное лечение
6.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
Обезболивание: Интубация левого легкого.
Под однолегочным (левосторонним) интубационным наркозом выполнена передне-боковая торакотомия справа в 4 межреберье. В плевральной полости выраженный спаечный процесс в прекции S3. Мобилизация легкого из спаечного процесса с пересечением легочной связки. Верхняя доля, в проекции вышеописанного сегмента уплотнена. Вскрыта медиастинальная плевра. Выполнена раздельная перевязка сосудов корня в/доли: выделена в/легочная вена, последняя перевязана, прошита аппаратом УКЛ-40, отсечена.Выделены три ветви легочной артерии, отходящие от основного ствола к верхней доле. Последние раздельно перевязаны, прошиты, пересечены. По междолевой щели при помощи аппарата УКЛ-40 верхняя доля отделена от прилегающих долей до сосудов. Мобилизован в/долевой бронх, отсечен. В/доля удалена. Культя его обработана открыто: ушита монофиламентной нитью «Полипрофилен» №4 отдельными узловыми швами. Зона швов укрыта гумостатической губкой. При экспресс-гистологии – абсцесс в/доли с карнифицирующей пневмонией. Контроль на гемостаз и герметичность культи в/долевого бронха и зон аппаратных швов – герметичность удовлетворительная. Гемостаз по ходу операции – сухо. Плевральная полость промыта физиологическим раствором, осушена, легкое расправлено. Плевральная полость дренирована ПВХ трубками во 2 и 5 межреберьях, послойно ушита наглухо. Активный дренаж. Ас.повязки.
7.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
Обезболивание: Sol. Lidocaini 2%-16 м/а
Дата, время
9.02.15 Назначения
Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость, повышение температуры тела до 37,5
Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 17 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02
Дата, время
10.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 16 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозного отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02
Дата, время 11.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 19 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 250 мл серозного отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 22.00 на 11.02-13.02
ЭПИКРИЗ.
Ф.И.О. : Химченко Виктор Викторович
год рождения:1962
Место жительства:г. Витебск, ул. Правды 61-2-512
Место работы: не работает
Госпитализирован в отделение торакальной хирургии планово 3.02.15г по направлению УЗ «ВГКБСМП»
Диагноз клинический: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
Поступил с жалобами на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, слабость, снижение работоспособности.
Проведенные лабораторно-инстументальны исследования:
ОАК Эр. Нв. Ц.П. Лейк баз эоз юн пал. сегм. лимф. мон. СОЭ
6.02.15 4,7 149 0,9 1 16 50 21 5 50
ОАМ Цвет Реак. Уд.вес Прозр. Белок Сахар Эп. Лейк. Эр.
4.02.15 с/ж кисл 1017 полн нет Нет 1-2 2-3
Биохимия крови 4.02.15
АЛТ
АСТ
Глюкоза
Билирубин
прямой
Мочевина
Креатинин
Белок
Альбумин
Глобулин
1. Лаптев, А.Н. Гнойно-некротические деструкции легких / А.Н. Лаптев // Мед. панорама.– 2008. – №13. – С. 21–26.
2. Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия: рук-во для врачей / Л.Н. Бисенков [и др.]; под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб.: Гиппократ, 2004. – 1928 с.
3. Бисенков, Л.Н. Хирургия острых инфекционных деструкций легких: рук-во для врачей / Л.Н. Бисенков, В.И. Попов, С.А. Шалаев; под ред. д-ра. мед. наук, проф. Ф.Х. Кутушев. – СПб.: 2003. – 400 с
История болезни
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Кафедра госпитальной хирургии
студентка 501 «Б» группы дневного
отделения медицинского факультета
Время поступления в стационар: 03.11.2000 г. 11.10
Время выписки: продолжает лечение.
Возраст: 65 лет (03.06.1936 г.р.).
Профессия и место работы: пенсионер.
Постоянное место жительства:
Доставлен в плановом порядке по направлению Ардатовской ЦРБ.
Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
Клинический диагноз: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;
осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;
сопутствующая патология: отсутствует.
Дата проведения и вид операции: 03.11.2000 г. наложение закрытого дренажа реберно- диафрагмального синуса слева по Бюлау.
Послеоперационные осложнения: отсутствуют.
Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
Жалобы при поступлении: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.
Жалобы на момент курации: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,2 0 С.
3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.
При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
5. Данные объективного обследования больного (Status praesens)
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 0 С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 23 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты.
Отмечается отставание левой половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка незначительно болезненна слева, эластичность сохранена. Голосовое дрожание ослаблено слева.
Аускультативно дыхание жесткое, слева резко ослаблено; хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония слева понижена.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см 2 ), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая парастернальная линия, 4 межреберье
на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
на уровне хряща 4 ребра.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык суховат, слегка обложен белым налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа
По срединной линии
По левому краю реберной дуги
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Предварительный диагноз
Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
7. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW
4. Анализ кала на яйца глист
5. Анализ крови на сахар
7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости
8. Определение группы крови и резус-фактора
9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген
10. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в двух проекциях
12. Диагностическая пункция реберно-диафрагмального синуса слева
13. Цитологическиий анализ экссудата
14. Анализ мокроты на БК и атипичные клетки
15. Посев жидкости плевральной полости на чувствительность микрофлоры к антибиотикам
8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Заключение: неспецифические признаки острого воспалительного процесса.
► Обзорная рентгенограмма органов грудной полости (от 03.11.2000):
Заключение: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Утолщение листков плевры. Пневмо- гидроторакс слева.
► Диагностическая пункция левого реберно-диафрагмального синуса (от 03.11.2000):
Заключение: получено густое зловонное гнойное отделяемое грязно-зеленого цвета.
► Анализ мокроты на БК и атипичные клетки (от 04.11.2000):
10. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:
Ø эхинококкоз верхней доли левого легкого;
Ø фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого;
Ø полостная форма периферического рака легкого.
Эхинококкоз верхней доли левого легкого. При заражении эхинококкозом соответствующие изменения чаще выявляются в нижних долях легкого, особенно в нижних отделах правого легкого. Больные предъявляют жалобы на сухой кашель, одышку, тупые боли в груди и спине. Но в данном случае кашель со слизистой мокротой. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, тупость с четкими границами, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту (округлая тень с четкими ровными контурами, наличие симптома «отслоения», феномена «субкапсулярного контрастирования»), часто с очагами обызвествления. Постановке диагноза помогает выявление эозинофилии белой крови, анафилактическая пробы Казони, положительная реакция латекс-агглютинации.
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого.Приблизительно в ѕ случаев туберкулез легкого начинается остро и в первые дни напоминает картину острого абсцесса. Но общее состояние может меняться незначительно. Нередко выявляется кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение. При аускультации выявляется бронхиальное, а над большими кавернами с гладкими стенками амфорическое дыхание. Прослушиваются влажные хрипы, звонкие в центре каверны, мелкие по периферии. Рентгенологическая картина характеризуется наличием каверны с толстыми стенками неправильной формы, иногда обнаруживаются многокамерные каверны с грубыми фиброзными изменениями в окружающей ткани и с уменьшением в объеме пораженного легкого. Мокрота обычно без запаха, в ней имеются микобактерии туберкулеза, эластические волокна. Если бациллы Коха не выявляются в мазке, применяют методы обогащения, наиболее простым из которых является метод флотации. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляются различной давности туберкулезные очаги. При развитии экссудативного плеврита плевральная жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачная, с высоким содержанием белка. Характерно высокое содержание лимфоцитов в экссудате. Более высокого содержания нейтрофилов в туберкулезном экссудате не бывает. При постановке диагноза помогает положительная реакция Манту. Окончательный диагноз может быть поставлен после нахождения характерных гранулем при биопсии.
Полостная форма периферического рака легкого.Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими дифференцировать его от абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты, выражена кахексия. Больной обычно отделяет 100-150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. В мокроте определяются атипичные клетки. Отмечаются признаки опухолевидного поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Применение послойного исследования легких позволяет обнаружить отдельные узлы опухоли, установить наличие внутри них полостей распада и отложение в них солей кальция, невидимых на обычных рентгенограммах. Оно позволяет определить величину некоторых лимфатических узлов и тем самым решить вопрос о метастазах. Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии или цитологического исследования мокроты.
11. Заключительный диагноз
ü основной: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость;
ü осложнения основного заболевания: Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I;
ü сопутствующая патология: отсутствует.
Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.
С целью эвакуации гнойного содержимого при поступлении больному показано наложение закрытого дренажа реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.
С целью обезболивания в предоперационном периоде больному назначено:
S. В/в капельно однократно
03.11.2000 г. Операция: наложение закрытого дренажа
реберно-диафрагмального синуса слева по Бюлау.
Для обезболивания в послеоперационном периоде:
S. В/в капельно однократно
S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м
в 3 мл раствора новокаина 0,25%
S. Для введения в левую плевральную полость
через дренажную трубку 1 раз в день (по 30-50 мл).
S. В/в капельно 2 раза в день.
Gentamycini sulfas 0,08
S. В/м 3 раза в день по 80 мг, развести в 2 мл
стерильной воды для инъекций
Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20
S. По 1 таблетке 3 раза в день
D.S. В/в 1 раз в день.
S. В/в капельно медленно 1 раз в день.
S. В/в капельно 1 раз в день
S. В/в капельно 1 раз в день.
Муколитические и отхаркивающие препараты:
Tab. Bromhexini 0,008 N. 20
S. По 2 таблетки 3 раза в день
Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6
S. По 1 таблетке 3 раза в день
Tab. Tripsinum 0,005
S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,
вводить через ингалятор
2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.
1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день.
13. Дневник наблюдения за больным
По данным общего анализа крови от 07.11.2000 г. сохраняются неспецифические признаки острого воспалительного процесса. Отмечается положительная динамика по сравнению с анализом от 03.11.2000 г.
По данным флюорограммы органов грудной полости (от 09.11.2000) определяется положительная динамика: признаки пневмо- гидроторакса не определяются. Утолщение листков плевры.
Больной *** (03.06.1936 г.р.) поступил в торакальное отделение 4 ГКБ 03.11.2000 г. для проведения стационарного лечения по направлению Ардатовской ЦРБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пиопневмоторакс. ДН I.
При поступлении предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 0 С.
Болен с 23.10.2000 г., когда впервые появились жалобы на слабость, ощущение разбитости, кашель с умеренным количеством мокроты серозно-слизистого характера, боли в грудной клетке слева, повышение температуры тела до 38 0 С. Возникновение указанных жалоб связывает с перенесенным переохлаждением. По данному поводу обратился в Ардатовскую ЦРБ. Госпитализирован. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Левосторонняя верхнедолевая бронхопневмония. Было назначено и проводилось лечение; назвать препараты больной затрудняется. На фоне лечения положительная динамика в состоянии больного отсутствовала. На флюорограмме органов грудной полости от 30.10.2000 г. определяется абсцесс верхней доли левого легкого. Вечером 02.11.2000 г. внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки. При проведении диагностической пункции левого реберно-диафрагмального синуса слева получено гнойное отделяемое. 03.11.2000 г. больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии (№7) 4 ГКБ с диагнозом: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН I.
В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты: