анамнез жизни история болезни офтальмология

Офтальм история болезни НОРМА

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Кафедра глазных болезней

Преподаватель: ассистент кафедры, к.м.н. ХХХ

студент Х группы ХХХ

Дата рождения: 20.03.1996

Жалобы на момент курации: жалоб нет.

Анамнез жизни: перенесенные (сопутствующие) заболевания – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность по заболеваниям глаз – отрицает.

Острота зрения Visus OD = 1,0

Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом – поля зрения пациента нормальные.

Определение цветоощущения по таблицам Рабкина: нарушения цветового зрения отсутствуют (нормальная трихромазия).

Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами – характер зрения бинокулярный.

Определение расстояния между центрами зрачков – 60 мм.

Определение положения ближайшей точки ясного зрения:

OD = 14 см, OS = 14 см.

OU – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное, ткани в норме. Веки полностью смыкаются. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Обращение слезных точек в слезное озеро не нарушено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен 0.

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка голубого цвета, рисунок четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр 4 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Определение внутриглазного давления (пальпаторно): Тургор глазных яблок одинаков – ВГД пальпаторно нормальное.

Клинический диагноз OU: функциональных и органических поражений структур глаз не выявлено, пациент полностью здоров.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Реферат: История болезни офтальмология ранение глаза

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель: Дунаева М.В.

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ф.И.О. больного: Александров Вячеслав Евгеньевич

Возраст больного: 27лет

Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;

Образование: среднее специальное ;

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

Родился в г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам ( Status praesens ):

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование ( Status localis ):

Поле зрения.

Источник

История болезни по офтальмологии : Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ

Основной: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1

Общие сведения.

Дата поступления: 23.09.2010

Возраст: 70 лет (22.03.1940 г)

Место работы: пенсионер

Зрелая сенильная катаракта OD.Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1

Название операции: Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

Жалобы

Жалобы на время курации: состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз

Жалобы при поступлении::

Жалобы на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано

В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.

Anamnesis vitae

Родился в Алтайской области. Рос и развивался соответственно возраста, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 9 классов школы, затем переехал в Сургут, поступил в училище и после окончание его работал агрономом. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания. Артериальная гипертензия в течении долгого времени,

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.

Операция по поводу паховой грыжи, операция факоэмульсификации от 24.09.10

Травм, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, осанка сутуловатая.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над лимфоузлами не изменена.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, глубина средняя, частота – 17 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Патологических шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: Язык не увеличен, умеренно влажный, чистый.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна. Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, речь не изменена. Память и регулярность сна в норме. Снижена работоспособность. Больной ориентирован в пространстве и во времени.

Острота зрения для: Visus OD = 0,5., Visus OS = 0.4.

Поле зрение при помощи периметрии

Поле зрения: (объект: цвет белый, величина 0,5 см?)

Заключение: границы периферического поля зрения правого глаза в норме, а левого глаза – сужены.

Клиническая рефракция: 03.10.10

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

Status localis

Глазница и окружающие ткани

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Бледно-розового цвета, подвижная.

Бледно-розового цвета, подвижная.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Средней глубины; влага отечная

Средней глубины; влага прозрачная

Радужка в цвете и рисунке не изменена, Зрачок в центре, черный, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается. Зрачок в центре, серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Прозрачное, занимает весь объем глазного яблока.

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Рефлекс с глазного дна розовый

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре;

Зрелая сенильная катаракта OD

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходимо проведение следующих дополнительных исследований:

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови

Лейкоцитарная формула

Лимфоциты

Моноциты

Миело­циты

Юные

Палочко­ядерные

Норма

Границы

51-67

20-25

Найдено при исследовании

Заключение: показатели в пределах нормы.

Заключение: показатели в пределах нормы.

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки – отсутствуют

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Эпителий 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови

Билирубин общий – 10,0

Тимоловая проба – 9

Протромбиновый индекс – 110%

Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.

Флюорография органов грудной полости

В легких патологических изменений нет.

Флюорография придаточных пазух

Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

Тонометрия: OD 24 мм.рт.ст. OS 19 мм.рт.ст

Заключение: ВГД в пределах нормы.

Диагноз: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

-Помутнение роговицы (макула, лейкома).

-Дегенерация жёлтого пятна.

-Атрофия зрительного нерва.

Необходимо так же провести дифференициальный диагноз с острой непроходимостью артерии сетчатки.

Общими симптомами этих заболеваний является потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется (остается нормальным). При острой непроходимости центральной артерии сетчатки снижение остроты зрения происходит внезапно. Вследствие внезапного прекращения притока крови. У больного снижение остроты зрения происходило постепенно.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении::

Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано

В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза. Больной повторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ.

данных офтальмологического статуса:

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

Исследование в проходящем свете: Линза распологается в центре, фиксирована.

Рефлекс по периферии равномерно розовый.

Исследование в проходящем свете: Помутнение хрусталика. Розовый рефлекс с глазного дна ослаблен

Выделены следующие симптомы:

Пожилой возраст пациентов;

Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

Прогрессирующее снижение зрение;

медленное снижение остроты зрения

Исходя из всего выше перечисленного, можно поставить диагноз:

Основное заболевание: Зрелая катаракта OD. Операция фокоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010

План лечения больного

I Консервативное лечение.

Препараты, предупреждающие развитие катаракты

2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II Хирургическое лечение.

Экстракапсулярная экстракция катаракты

Интракапсулярная экстракция катаракты.

После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:

Коррекция контактными линзами

Имплантация искусственного хрусталика

План лечения данного больного

Ung.Hidrocortisoni 0,5% (5г) 2 раза в сутки

Tinct.Riboflavini 0,01% 10 ml. По 2 капли каждый глаз 2 раза в сутки

Дневник

состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. Склеральный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, отечная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.

Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Лечение по листам назначения

Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр

Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр

OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. послеоперационный рубец состоятельный. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, прозрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.

Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной операционной травмы. Готовиться к выписке.

Острота зрения правого глаза корригируется (Visus OD =0,5 sph convex (+)1.0 дптр = 0,1)

Через 2 месяца целесообразно провести экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза.

Сомов Е.Е. Глазные болезни и травмы. СПб.: С. – Петербургское медицинское издательство, 2001.

Пучковская Н.А. Атлас глазных болезней. М.:-Медицина, 1981

Источник

Ретинобластома правого глаза, 1 ст.

Анамнез и диагностика пациента с диагнозом «Ретинобластома правого глаза». Объективное обследование кожных покровов, мышечной, костной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Аускультация, дифференциальный диагноз. Методы лечения. Дневник курации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

«Башкирский Государственный Медицинский Университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Гареев Руслан Маратович

Преподаватель: ассистент, к.м.н.

При поступлении жалобы на появление в сетчатке правого глаза светлого очажка с расплывчатыми контурами (симптом кошачьего глаза), покраснение, снижение остроты зрения правого глаза.

За неделю до обращения в стационар, родители заметили у ребенка покраснение правого глаза, и беловато-желтоватое свечение зрачка.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.

№ коридора по таблицам

Физическое развитие ниже среднего, негармоничное.

Исследование кожных покровов:

Кожные покровы чистые, бледные. Параоральный, параорбитальный цианоз

Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет.

Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет.

Кожа эластичная, влажность повышена. Дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

ПЖК распределена равномерно, по мужскому типу. Отеков нет.

Повышенного питания, упругая. Тургор тканей сохранен.

Лимфоузлы неувеличены. Безболезненны, эластичны, подвижны.

Исследование мышечной системы:

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.

Исследование костной системы:

Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым.

Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом.

Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.

Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены.

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.

IX грудной позвонок

Активная подвижность нижних границ легких:

Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно

Дыхание пуэрильное, патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Симптом Д’Эспина отрицательный.

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

По парастернальной линии

По левому краю грудины.

1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии

Посередине между левой сосковой и средино-ключичной линией

II ребро по парастернальной линии

Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.

Задержка речевого развития. Говорит с 1г 2мес. Словарный запас в 1г 11мес 8 слов.

Изменение цвета глаза (желтоватый рефлекс), наблюдаемый в глубине глазного яблока и видимый через зрачок («кошачий глаз»). Беловато-желтоватые очаги с гладким, неровным рельефом, новообразованными сосудами и серыми участками кальцификатов. Размеры их не превышают одного квадранта глазного дна, окружающие ткани не изменены.

На основании собранных данных у больного выявлены следующие синдромы:

Астеновегетативный синдром (жалобы на снижение аппетита, плаксивость, плохой сон, вялость, беспокойство, отставание в физическом развитии).

Ретинобластома правого глаза, 1 стадии (жалобы на появление в сетчатке правого глаза светлого очажка с расплывчатыми контурами (симптом кошачьего глаза), покраснение, снижение остроты зрения правого глаза).

Ретинобластома правого глаза, 1 ст.

Паразитарные инвазии (токсоплазмоз. токсокароз).

Дальнейший рост опухоли и ее распространение внутри стекловидного тела вызывает повышение внутриглазного давления. Возникает боль и увеличение глазного яблока, что уже невозможно не заметить

Основные симптомы, которые должны насторожить родителей:

Основной: Ретинобластома правого глаза, 1 ст.

ретинобластома глаз лечение курация

ОАМ, ОАК, Офтальмоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное исследование.

Целью лечения ретинобластомы является спасение жизни ребенка и сохранение зрения.

Лечение комбинированное, включающее лазеркоагуляцию, криокоагуляцию, хирургическое вмешательство (энуклеация), лучевую терапию, химиотерапию. Методика лечения и комплекс применяемых методов зависят от стадии опухоли и симметричности поражения.

Подшивание В-Аппликаторов к склере в области опухоли на 2—3 сут

Химиотерапия (циклофосфан, тио-фосфамид в виде внутримышечных, субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций).

Rp.: Cyclophosphani 0,4

S. по 1 таблетке 3-4 раза в день.

Жалобы на боли в правом глазу. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос не затруднен. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос не затруднено. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Жалоб сохраняются. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос не затруднено. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Больной Гареев Руслан Маратович 2012 года рождения, проживающего по адресу г. Уфа ул. Мушникова 5 кв.31, поступил 21.12.14г. в Уфимский НИИ глазных болезней. С диагнозом: ретинобластома правого глаза, 1 ст.

При поступлении больной жаловался на появление в сетчатке правого глаза светлого очажка с расплывчатыми контурами, а также ухудшение зрения. Из анамнеза болезни: болеет с 15.12.2014.

Из объективного статуса: появление в сетчатке правого глаза светлого очажка с расплывчатыми контурами.

В стационаре больному проводится лечение: химиотерапия (циклофосфан, тио-фосфамид). Планируется провести оперативное вмешательство.

Динамика: Без изменений.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Семейный и аллергологический анамнез. Объективное исследование. Результаты осмотра костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Диагноз: хронический гастродуоденит.

история болезни [32,5 K], добавлен 06.03.2013

Снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в глазу. Определение остроты зрения. Разность утреннего и вечернего давления. Обширная глаукомная экскавация. Сдвиг сосудистого пучка. Сужение полей зрения. Начальное помутнение хрусталика.

история болезни [21,7 K], добавлен 06.07.2011

история болезни [26,3 K], добавлен 22.11.2012

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.

история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012

Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.

история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015

Объективное обследование больного. Осмотр щитовидной железы, нейроэндокринной, дыхательной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем. Дифференциальный диагноз. Этиология и патогенез. Лечение паховой грыжи в плановом порядке по методу Бассини.

история болезни [24,9 K], добавлен 04.07.2016

Паспортные данные больной, жалобы и обзор сопутствующих заболеваний. Результаты осмотра пациента и обследований. Заключения узких специалистов. Вынесение окончательного диагноза «Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого», разработка плана лечения.

история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015

Источник