банк историй болезни по терапии
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
Случаи из практики отделения терапии
Пациентка 20 лет обратилась в клинику №1 ВиТерра Беляево с жалобами на резкую боль в области шейных лимфатических узлов, боли в горле, головную боль, ломоту в теле, потливость, повышение температуры до 38, общую слабость.Считает себя больной второй день. Заболевание связывает с переохлаждением. Контакт с инфекционными больными отрицает. Тест на COVID-19 отрицательный.
Пациентка, 36 лет, обратилась в клинику №1 ВиТерра Беляево в отделение терапии по поводу образования в правой подчелюстной области около 2-х недель.В течение последующих 2-х недель новообразование увеличилось в размерах. Пациентка находилась в декрктном отпуске (7 месяцев беременности).
Пациент, 40 лет, обратился в клинику №1 ВиТерра Беляево к врачу-терапевту по поводу затрудненного дыхания. Ухудшение состояния наблюдается 2-е сутки. Температура держится субфебрильная (выше 37С, но ниже 38С), простудных явлений нет.
В клинику №1 ВиТерра Беляево к врачу-терапевту обратился пациент 1999 г.р. (20 лет) с жалобами на: головную боль, першение в горле, потливость, общую слабость, дискомфорт в левом подреберье, болезненность в области шейных лимфоузлов.
В клинику №1 ВиТерра Беляево на приём к врачу-терапевту в середине марта обратилась пациентка О. 24 лет, студентка университета, у которой планировалась практика в 20-х числах мая на озере Байкал, связанная с частым пребыванием в лесу и высоким риском укуса клещём. Пациентка обратилась с целью вакцинации от клещевого энцефалита.
В отделение терапии клиники №1 ВиТерра Беляево обратился мужчина 45 лет по поводу длительного сухого, приступообразного кашля. Прошёл дообследование, включая: рентген лёгких – патологии не выявлено; общий анализ крови + лейкоформула – без патологии.
10 июня 2020 года в клинику №1 ВиТерра Беляево обратился пациент 1998 г.р. с жалобами на наличие опухоли в левой половине шеи, ограничение движения головы. Считает себя больным третий месяц. По результатам обследования пациенту выставлен предварительный диагноз: Лимфома Ходжкина. Для выставления окончательного диагноза необходимо исключить туберкулёзный процесс в организме.
В середине февраля 2016 года на приём в клинику №1 Витерра Беляево обратилась пациентка М., 46 лет, с жалобами на субфебрилитет, общую слабость и недомогание, болезненные ощущения и першение в горле.
На приём к терапевту клиники №1 Витерра Беляево обратилась пациентка В. с жалобами на насморк, чихание, зуд в носу, прозрачные слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания.
Пациентка Д., 65 лет, обратилась в государственную поликлинику в марте 2013 г. с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе.
Пациент Н., руководитель представительства иностранной компании, 53 года, обратился в клинику №1 Витерра Беляево с жалобами на одышку при физической нагрузке, боли и отёчность I плюснефалангового сустава слева, а также межфаланговых суставов кистей.
Пациент К., 48 лет, обратился к терапевту клиники №1 ВиТерра Беляево с жалобами на головные боли, заложенность носа, слабость, затруднённое дыхание, надсадный кашель со скудной гнойной мокротой, повышение температуры до 37,5 0 С, которые возникли после переохлаждения.
Пациент А., 30 лет, обратился к терапевту клиники №1 ВиТерра Беляево с жалобами на кашель с малопродуктивной мокротой зелёного цвета, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся на вдохе, затрудненное дыхание, повышение температуры тела до 39 0 С.
Пациент П., 25 лет, обратился к терапевту клиники №1 ВиТерра Беляево с жалобами на повышенную утомляемость, сонливость, общее недомогание, ломоту в теле и повышенную потливость.
Пациентка В., 20 лет, обратилась в терапевтическое отделение клиники №1 ВиТерра Беляево с жалобами на боли в горле, интоксикацию и появление генерализованной сыпи на фоне приёма антибактериальных препаратов ряда пенициллинов и макролидов, назначенных ей в поликлинике по месту жительства в связи с острым тонзиллитом.
Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой
Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке
Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.
По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.
Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».
Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.
Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.
В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.
Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.
Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.
Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».
Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь
Банк историй болезни по терапии
На сегодняшний день, несмотря на широкие возможности скрининга в онкологии и челюстно-лицевой хирургии, проблема оперативного лечения опухолей больших слюнных желез не теряет своей актуальности [3]. По статистическим данным Российского онкологического научного центра, новообразования слюнных желез составляют 1–5 % среди всех онкологических заболеваний человека и 3 % среди опухолей головы и шеи [4]. Среди патологии околоушной слюнной железы опухолевые заболевания составляют 21,6–36 %. По своей гистологической структуре они подразделяются на злокачественные и доброкачественные. Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы составляют от 10 до 40 % наблюдений[5]. Число больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественных новообразований больших слюнных желез в 2000 г. в России составило 1102 пациента; среди пациентов – мужчин их доля составила 0,26 %, среди женщин – 0,23 %. По данным Пачеса А.И. и Таболинской Т.Д, в группе больших слюнных желез доброкачественные опухолевые процессы зарегистрированы у 52,9 %, злокачественные – у 47,1 % пациентов; соотношение опухолей – 1,1:1. Среди доброкачественных новообразований на долю околоушной слюнной железы пришлось 94 %, поднижнечелюстной слюнной железы – 5,5 %, подъязычной слюнной железы – 0,5 %; соотношение опухолей — 188:17:1. В группе злокачественных опухолей доля новообразований больших слюнных желез была 69,2 %, малых слюнных желез – 30,8 %; соотношение опухолей – 2,2:1 [1, 4].
Оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе сопряжены с определенным риском повреждения ветвей лицевого нерва, осуществляющего двигательную иннервацию мимической мускулатуры [3]. Парезы и параличи мимических мышц встречаются при субтотальной резекции ОСЖ в 15,5 % наблюдений, паротидэктомии- в 22,4, экстирпации ОСЖ – в 100 %. Особенности операций на околоушной слюнной железе связаны с сохранением периферических ветвей лицевого нерва, что имеет важное социальное значение для больных этой категории [5].При повреждении лицевого нерва,при вмешательствах на околоушной слюнной железе, существует целый ряд операций, направленных на коррекцию паралича мимической мускулатуры, проведение которых осуществляется с применением операционного микроскопа. [2, 6, 7].
Цель исследования: комплексное изучение характера оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями околоушных слюнных желез в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.
Материалы и методы исследования
Проведено открытое проспективное нерандомизированное исследование 52 историй болезни пациентов с диагнозом «Новообразование околоушной слюнной железы», находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с января 2015 г. по ноябрь 2016 г. Статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью пакета программ по статистической обработке данных Statistica, 10 версия.
Вся медицинская информация, включая возраст, пол, локализацию опухоли, характер оперативного лечения, результат гистологического исследования, наличие послеоперационного паралича мимической мускулатуры, были внесены в оригинальную программу для ЭВМ «Планирование и учет диспансерного наблюдения после оперативного лечения больных с патологией околоушных слюнных желез и параличом мимической мускулатуры» (свидетельство о государственной регистрации № 2016661620 от 14 октября 2016 г.) и проанализированы с помощью критериев описательной статистики. Выполнялось фотографирование пациентов в пери- и интраоперационном периоде.
Результаты исследования и их обсуждение
Число пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с января 2015 г. по ноябрь 2016 г. составило 52 человека. Из них: 17 мужчин и 35 женщин.
Средний возраст больных составил 50 лет. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 18 лет – 44 года (молодой возраст) – 22 человека, 45 – 59 лет (средний возраст) – 14 человек, 60 лет – 74 года (пожилой возраст) – 10 человек, 75 – 89 лет (старческий возраст) – 6 человек.
Количество первичных пациентов ежегодно преобладало над вторичными.Среди заболевших преобладали женщины в возрасте до 59 лет. Наибольшее число заболевших из всей выборки (52 человека) зарегистрировано в группе 18–44 лет (42,3 %). Ежегодно отмечалось преобладание женской части населения в структуре первичных больных. В течение 2 лет количество пациентов, прооперированных по поводу новообразований околоушных слюнных желез, оставалось примерно одинаковым.
Среди лиц с патологией околоушной слюнной железы доброкачественные опухоли диагностированы у86,5 % (45 пациентов); злокачественные у 13,5 % (7 пациентов) (соотношение опухолей: 6,4: 1). Проведенное исследование подтвердило значительное преобладание доброкачественных опухолей околоушных слюнных желез над злокачественными (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид больных с опухолями левых околоушных слюнных желез (фото слева – доброкачественная опухоль, фото справа – злокачественная опухоль)
Основным морфологическим типом в структуре доброкачественных опухолевых поражений являлась плеоморфная аденома, на втором месте – аденолимфома околоушных слюнных желез.
После ускорения роста доброкачественной опухоли, в 19,2 % случаев замечена тенденция к перерождению новообразования (истончение капсулы опухоли, прорастание ее комплексами опухолевых клеток; преобладание в структуре межклеточного вещества мезенхимоподобного компонента: мукоида и миксоида), что, как известно, может приводить к необходимости резекции прилежащего участка вместе с опухолью и, соответственно, расширению объема оперативного вмешательства.
Совпадение диагноза при поступлении с окончательным диагнозом составило 77 %. Количество рецидивов новообразований составляло 7 %случаев от общего числа первичных больных.
В подавляющем большинстве случаев, оперативное лечение проводилось после обязательного предоперационного обследования в объеме ультразвукового исследования (УЗИ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) околоушных областей и шеи, а также после получения результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой с диагностической целью.
МРТ выполнялась для оценки формы и размеров как слюнной железы, так и опухоли; уточнения локализации и внутренней структуры новообразования; для проведения границы между опухолью и неизмененной тканью железы, а также – для выявления инвазии в прилежащие ткани, что позволило сделать предварительный вывод о степени злокачественности процесса (рис. 2). При локализации опухоли в околоушной слюнной железе, МРТ помогает оценить глубину расположения опухоли в тканях слюнной железы, что, в свою очередь, позволяет уточнить ее соотношение со стволом и ветвями лицевого нерва. Это уменьшило риск ятрогенной травмы нервных структур, а также позволило спрогнозировать вероятность проведения микрохирургического этапа оперативного вмешательства.
Для уточнения локализации новообразования относительно костных структур основания черепа, являющихся неизменными ориентирами для поиска ствола лицевого нерва, применялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 3).
Рис. 2. Аксиальная проекция МРТ околоушной области, выполненная в режимах Т1 ВИ, Т1 ВИ с контрастным усилением и применением методики субтракции при опухоли левой околоушной слюнной железы
Рис. 3. Аксиальная проекция МСКТ (слева) и мультипланарная реконструкция челюстно-лицевой области в сосудистом режиме (справа) при опухоли левой околоушной слюнной железы
При доброкачественном характере новообразования проводилась субтотальная резекция околоушной слюнной железы с опухолью с сохранением лицевого нерва, нейропластикой по показаниям (рис. 4). При верификации злокачественного процесса околоушной слюнной железы, выполнялась паротидэктомия с нейропластикой ствола и ветвей лицевого нерва, с последующим направлением пациентов на проведение послеоперационной лучевой терапии.
Рис. 4. Нейропластика лицевого нерва справа после удаления аденомы опухоли п равой околоушной слюнной железы аутоневральной вставкой из торакодорсального нерва
Первичная нейропластика лицевого нерва выполнена у 4 человек (7,7 % от общего числа больных с опухолями околоушных слюнных желез). Значительное сокращение количества нейрореконструктивных вмешательств было обусловлено обязательным использованием интраоперационного нейромониторинга лицевого нерва в ходе операции. Это позволило избежать возможного ятрогенного пересечения структур лицевого нерва в условиях измененного опухолевым процессом типичного анатомического строения глубоких отделов боковой области лица. В настоящее время все пациенты находятся на различных этапах реабилитации паралича мимической мускулатуры с убедительной положительной динамикой реиннервационных процессов, что подтверждается объективными данными электронейромиографии.
Заключение
При анализе современных отечественных и зарубежных статистических материалов по проблеме новообразований околоушных слюнных желез можно отметить, что лишь в последние годы появилась тенденция к подробному изучению и обобщению накопленных сведений. Данные, полученные при анализе историй болезни пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез, получавших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с января 2015 г. по ноябрь 2016 г., не имеют выраженных расхождений с картиной статистических материалов государственной и ведомственной отчетности по России по данной патологии околоушных слюнных желез на текущее время. Выявлена тенденция к увеличению прироста показателей заболеваемости опухолями околоушных слюнных желез у пациентов трудоспособного возраста, преимущественно – у женщин. Снижение показателей заболеваемости у мужчин можно объяснить уменьшением их численности и возрастной структуры за последнее десятилетие на 11 %. Преобладали первично обратившиеся на лечение пациенты (86,5 %), средний возраст которых составил 50 лет.
После появления первых симптомов заболевания больные, как правило, выжидали около 8 лет, прежде чем обратиться за медицинской помощью. Если учесть все челюстно-лицевые стационары Санкт-Петербурга, количество пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез значительно возрастет. Их низкая обращаемость связана, во-первых, с недостаточной информированностью о современных методах диагностики и реабилитации парализованного лица, во-вторых: с выраженной боязнью хирургического лечения в связи со страхом возникновения лицевого паралича после операции.
Опираясь на объективные данные гистологического исследования операционного материала, в группе из 52 человек чаще всего встречались плеоморфные аденомы околоушной слюнной железы с большим разнообразие их морфологических форм. Второе место по частоте встречаемости занимали аденолимфомы. Малое количество больных со злокачественными опухолями (13,5 %) объясняется преимущественным лечением этих пациентов в онкологических учреждениях города. В связи с малым объемом выборки, нельзя выявить корреляционную зависимость между ускорением роста опухоли околоушной слюнной железы и поражением лицевого нерва.
У всех больных с опухолями околоушных слюнных желез, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 2 изученных года, операции были проведены под контролем аппарата для интраоперационного мониторинга лицевого нерва, с проведением первичной нейропластики по показаниям. Данный подход в лечении позволил получать долгосрочные и более оптимальные с функциональной и эстетической точки зрения результаты реабилитации указанной категории пациентов.
В заключение следует отметить, что проведенный анализ историй болезни пациентов с опухолями околоушных слюнных желез подчеркивает необходимость усиления мер по своевременному выявлению данной патологии у больных трудоспособного возраста с целью раннего оказания хирургической помощи и увеличения процента излеченных больных.