болезнь грейвса история болезни
Диффузный токсический зоб. История болезни
Рассмотрение истории болезни с клиническим диагнозом диффузно-токсического зоба средней тяжести в стадии декомпенсации. Обоснование его, составление плана обследования и назначение курса лечения заболевания. Прогноз относительно выздоровления пациента.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.04.2011 |
| Размер файла | 28,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра внутренней медицины №4
«Диффузно-токсический зоб средней тяжести в стадии декомпенсации»
Зав. кафедрой: проф. Шкала Л.В.
Группу ведёт: доц. Клодченко Н.Н.
Дата курации: 13.12.2010.
Куратор: студентка 4-го курса
I. Паспортная часть
Домашний адрес: г. Луганск
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 30 декабря 2009г.
Диагноз при госпитализации: Тиреотоксикоз.
Больная предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство «кома» в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 6кг, отёки ног.
III. Анамнез болезни
Впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 2005 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечения не получала.
С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния: повышение аппетита и, несмотря на это, потерю массы тела, повышение АД до 160/70 мм. рт. ст., плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, раздражительность, сердцебиения, боли в области сердца колющего характера. В связи с этим в декабре 2009 года обратилась за медицинской помощью в медчасть «Лугтепловоз», где был подтверждён диагноз тиреотоксикоза, и больная была направлена на плановую госпитализацию в ГБ № 5 в отделение эндокринологии.
Пациентка была вторым ребёнком в семье, родилась с весом 3200гр, в развитии от сверстников не отставала. В детстве болела ОРВИ, гриппом, краснухой, ветряной оспой.
Образование среднее специальное, трудовую деятельность начала в 18 лет на заводе ОР бухгалтером, где работала до сокращения в 2007 году. Профессиональных вредностей не было. В данное время является пенсионеркой.
Туберкулёз, гепатит, сифилис, ВИЧ отрицает. Операций, травм, переливания крови не было.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.
Материально-бытовые условия хорошие, проживают вдвоём с мужем в 3-х комнатной квартире. Квартира тёплая (автономное отопление), светлая, просторная.
V. Объективное состояние
диагноз диффузный зоб лечение пациент
Кожные покровы обычной окраски, в области голеней несколько пигментированы, кожа тёплая, влажная на ощупь. Тип оволосенения по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, по женскому типу, отёки отсутствуют. Голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны.
Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточная, движения в полном объёме. Атрофических изменений и болей нет.
Деформаций опорно-двигательного аппарата нет. Болезненности при пальпации костей не отмечается.
Подвижность в суставах сохранена, амплитуда пассивных и активных движений в полном объёме. Изменений кожи над суставами, припухлость над ними, болезненность при пальпации отсутствует.
Верхушечный толчок локализируется в левом V межреберье на 1см медиальнее срединной ключичной линии, положительный, занимает 2смІ, резистентный, нормальной величины.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
На 1см кнаружи от правого края грудины
Верхний край третьего левого ребра по парастернальной линии
На 1см медиальнее от левой срединно-ключичной линии на уровне пятого межреберья
Язык влажный, умеренно обложен белым налётом, сосочки обычно выражены, язв и трещин нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, зева и конъюнктивы розовые, влажные, без элементов сыпи. Миндалины не изменены, не выходят за пределы передних дужек.
Живот обычной величины и формы, симметричный. При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождения прямых мышц живота, опухолей передней брюшной стенки не наблюдается.
При пальпации нижний край правой доли печени не выступает из-под края рёберной дуги. Край печени закруглён, мягкий, безболезненный, поверхность органа гладкая.
Селезёнка пальпаторно не найдена.
Со стороны половых органов отклонений не найдено.
Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная. Лимфатические узлы шеи не пальпируются, кожа над ними не изменена. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Энофтальма и экзофтальма не выявлено. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательных реакций, аутоиммунной офтальмопатии отрицательные.
VI. Предварительный диагноз
жалоб больной на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство «кома» в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног;
данных анамнеза заболевания: впервые увеличение щитовидной железы в 2005 году. В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. В течении последующих 1,5 лет больная принимала тиротол. С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния;
можно поставить предварительный диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
История болезни
Министерство здравоохранения Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра внутренней медицины №1 с циклом эндокринологии
Заведующий кафедрой: д. м.н., профессор
Преподаватель: к. м.н. доцент
Основной: Диффузно токсический зоб II степени, тиреотоксические явления средней тяжести в стадии декомпенсации.
Осложнения: Артериальная гипертензия Iст. Дилятационная миокардиодистрофия, СН Iст.
Куратор: студент 21 группы IV курса
II медицинского факультета
Место работы: ТЦ «Центральный»
Дата и время госпитализации: 08.02.2011 г.,1200.
Домашний адрес: г. Луганск,
Диагноз при госпитализации: Диффузно токсический зоб II степени. Тиреотоксические явления средней тяжести в стадии декомпенсации.
Больная на момент поступления предъявляет жалобы на: дрожь в руках, особенно усилившуюся в течение последних двух недель, чрезмерное потоотделение, ощущение «кома» в горле, постепенное снижение массы тела при повышенном аппетите (за 2 месяца похудела на 5 кг), общую слабость, быструю утомляемость, плаксивость, раздражительность; постоянное сердцебиение, колющую не иррадиирущую боль в области сердца возникающую при волнении самостоятельно проходящую в покое, отдышку во время ходьбы.
Со слов больной, заболевание началось около 10 лет назад, когда во время проф. осмотра был диагностирован диффузный токсический зоб. Лечилась стационарно, данные о проводимом лечении предоставить не может, но отмечает улучшение общего состояния. В дальнейшем периодически отмечает ощущение «кома» в горле, чрезмерное потоотделение, незначительное дрожание в руках, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, диспептические растройства (тошноту, поносы), приступы раздражительности, плаксивости, быстрой утомляемости, сердцебиения. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. За последний год отмечает резкое ухудшение общего состояния, постепенное снижение массы тела. 05.02.2011 года около 1800 ощутила перебои в работе сердца, АД 170/110 мм. рт. ст., ЧСС до 170-180 уд./в мин. Вызвала БСМП. Снята ЭКГ. Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант с ЧСЖ 120-170 в мин. Бригадой СМП доставлена в ЛГКБЛ №1, где была госпитализирована в инфарктное отделение. Во время перебывания в стационаре получала соответствующие лечение, 07.02.2011. была консультирована эндокринологом, который поставил диагноз: диффузный токсический зоб. Вследствие чего, после нормализации состояния, больная была переведена в эндокринологическое отделение Луганской городской больницы №5 с целью дальнейшего лечения.
Больная родилась 01.08.1968 года в г. Луганске в семье рабочих. Первый и единственный ребенок в семье. В психофизическом развитии в детском и школьном возрасте не отставала от своих сверстников. Закончила ПТУ, по специальности – продавец. Работает по специальности в ТЦ «Центральный», условия труда соответствуют социально-гигиеническим нормам.
Перенесенные заболевания: в 8 лет переболела ветряной оспой, в 11 лет – скарлатиной. 1 – 2 раза в год болеет ОРВИ, тонзиллитами. ВИЧ, вирусным гепатиты, туберкулезом и венерическими заболевания отрицает. Оперативные вмешательства не выполнялись.
Генетический и аллергологический анамнез не отягощены. Вредные привычки отрицает.
Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет, месячные не регулярные, не обильные, длительные, болезненные продолжительностью 5 дней. Замужем с 21 года, половая жизнь с 18 лет. Было 2 беременности и 2 родов. Аборты и гинекологические операции отрицает.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Телосложение астеническое. Рост 168 см, вес 50 кг. Индекс Кетле17,7 (дефицит массы тела). Температура тела – 36,9 °С.
III. Подкожная клетчатка
Отмечается сниженное, равномерное развитие подкожно – жировой клетчатки. Пастозности и отёков нет. Тургор кожи сохранён.
IV. Лимфатические узлы
При осмотре увеличенных лимфатических узлов не выявлено. При пальпации затылочные, заушные, подбородочные, над и подключичные, торакальные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Пальпации доступны подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы – единичные, размером до 4 мм, округлые, эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.
V. Костно-мышечный аппарат
Развитие мышц умеренное, симметричное, тонус нормальный, болезненности при пальпации не отмечается. Сила мышц умеренная, уплотнений не обнаружено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций.
Статический осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы. Межреберные промежутки сглажены.
Динамический осмотр. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно, симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация. При пальпации локальная болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание умеренно проводится над всей поверхностью симметрично.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
Нижние границы легких:
правого легкого левого легкого
l. parasternalis V ребро −−
l. medioclavicularis VI ребро −−
l. axillaris anterior VII ребро VIII ребро
l. axillaris media VIII ребро IX ребро
l. axillaris posterior IX ребро X ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebralis остистый отросток остистый отросток
IX грудного позвонка IX грудного позвонка
Подвижность легочного края составляет 6 см. Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, шума трения плевры нет. Бронхофония умеренной интенсивности.
VII. Сердечно – сосудистая система.
При осмотре патологических пульсаций сонных артерий, шейных вен не выявлено. Область сердца не изменена. Сердечный толчок и надчревная пульсация визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ускорен, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 90 уд/в мин.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
По правому краю грудины в IV межреберье
В V межреберье слева на 1,5 см к наружи от среднеключичной линии
На III ребре слева
При аускультация тоны сердца усилены, ритмичные, ясные, звучные, без патологических шумов. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках.
VIII. Пищеварительная система.
Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены, не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32. Ротовая полость не санирована, 5 зубов поражено кариесом.
Задняя стенка глотка розовая, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненные, без припухлости, кожа над областью желез не изменена, боли при жевании и открывании рта не отмечаются.
Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные.
При глубокой пальпации отделов кишечника по Образцову – Стражеско определяем: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной 2 см; слепая кишка пальпируется правой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, малоподвижного, безболезненного, урчащего цилиндра толщиной до 3,5 см; в правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см; в левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного, не урчащего цилиндра диаметром до 2 см; поперечная ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Симптомы Василенко, Менделя, симптом «пояса», угол Трейтса, болевых точек Боаса, Опенховского и Герба отрицательны.
Печень. При пальпации печени нижний край закруглён, плотноватый, с ровной, гладкой поверхностью, безболезнен, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. При перкуссии по Курлову размеры печени:
Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.
Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 5 см.
Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.
Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, регулярный, оформленный, безболезненный, коричневого цвета.
IΧ. Мочевыделительная система.
При осмотре область поясницы не изменена. Почки пропальпировать не удалось. Пальпация в мочеточниковых точках безболезненная. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 3 – 5 раз в сутки, мочеиспускание безболезненно.
Χ. Нервно – психический статус.
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается эмоциональная лабильность. Зрачки обычной величины, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено. Походка уверенная, ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц). Правильно и точно выполняет пальце – носовую и колено – пяточную пробы. В позе Ромберга устойчива. Слух и зрение не нарушены. Растройства речи нет. Температурная реакция при инфекционных заболеваниях без особенностей. Отмечается чрезмерная потливость.
ΧI. Органы внутренней секреции.
Рост средний, отмечается дефицит массы тела. Черты лица нормальные. Деформаций скелета не выявлено.
При осмотре кожа над щитовидной железой не изменена. Область щитовидной железы увеличена до 2 степени по Николаеву (железа видна при обычном положении тела). Пальпаторно определяется увеличение боковых долей щитовидной железы. Консистенция плотно – эластичная, характер поверхности неровный. Болезненность при пальпации отсутствует. Сосудистый шум над железой не выслушивается. Глазные яблоки подвижны. Экзофтальм. Энофтальм, деформации шеи не выявлены. Симптомы Грефе, Мебиуса, Елинека, Кохера отрицательны.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Мышечный тонус сохранен. Активные движения в полном объеме. Сухожильные рефлексы сохранены. Трофических изменений волос, ногтей нет. Крошение зубов не наблюдается.
Отмечается сниженное, равномерное развитие подкожно – жировой клетчатки. Гиперпигментаций и депигментаций не выявлено.
Голос обычный. Оволосенение по женскому типу. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Молочные железы развиты умеренно, мягко-эластичные. Половые органы функционируют нормально.
Жалоб больной на: дрожь в руках, особенно усилившуюся в течение последних двух недель, чрезмерное потоотделение, ощущение «кома» в горле, постепенное снижение массы тела при повышенном аппетите (за 2 месяца похудела на 5 кг), общую слабость, быструю утомляемость, плаксивость, раздражительность; постоянное сердцебиение, колющую не иррадиирущую боль в области сердца возникающую при волнении самостоятельно проходящую в покое, отдышку во время ходьбы.
Анамнеза заболевания: со слов больной, заболевание началось около 10 лет назад, когда во время проф. осмотра был диагностирован диффузный токсический зоб. В дальнейшем периодически отмечает ощущение «кома» в горле, чрезмерное потоотделение, незначительное дрожание в руках, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, диспепсические расстройства (тошноту, поносы), приступы раздражительности, плаксивости, быстрой утомляемости, сердцебиения. За последний год отмечает резкое ухудшение общего состояния, постепенное снижение массы тела. 07.02.2011.во время перебывания в инфарктном стационаре по поводу ухудшения своего состояния была консультирована эндокринологом, который поставил диагноз: диффузный токсический зоб.
Гинекологического анамнеза: Месячные не регулярные, не обильные, длительные, болезненные продолжительностью 5 дней.
Данных объективного осмотра: Телосложение астеническое. Индекс Кетле 17,7 (отмечается дефицит массы тела). При пальпации кожа умеренной эластичности, влажная, гипергидроз. Отмечается сниженное, равномерное развитие подкожно – жировой клетчатки. Смещение границы сердца при определении его относительной сердечной тупости влево. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ускорен, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 90 уд/в мин. При аускультация тоны сердца усилены, ритмичные, ясные, звучные, без патологических шумов. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках. Область щитовидной железы увеличена до 2 степени по Николаеву (железа видна при обычном положении тела). Пальпаторно определяется увеличение боковых долей щитовидной железы. Консистенция плотно – эластичная, характер поверхности неровный. Экзофтальм.
Можно предположить о наличии у больной диффузно токсического зоба II степени, тиреотоксических явлений средней тяжести в стадии декомпенсации
Возможные обследования при данной патологии
ü Анализ крови клинический. С помощью данного анализа можно выявить
анемии (снижение гемоглобина — лейкоцитарная формула), воспалительные процессы (лейкоциты, лейкоцитарная формула), состояние сосудистой стенки (тромбоциты), подозрение на глистные инвазии (лейкоцитарная формула), подозрения на злокачественные процессы в организме (лейкоцитарная формула + СОЭ).
ü Анализ мочи клинический. Включает органолептическое, физико-химическое
и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка.
ü Анализ крови и мочи на сахар. (Диагностика сахарного и стероидного диабета,
определения уровня глюкозы в крови и наличия её в моче, степень толерантности к глюкозе)
ü Кал на яйца глистов ( для исключения гельминтоза).
ü Кровь на RW (исключение сифилитического процесса)
ü Кровь на ВИЧ (определения заражения ВИЧ и текущего заболевания СПИД)
ü Кровь на Hbs Аg (показатель инфицирования человека вирусом гепатита В. Является маркером острого и хронического гепатита В).
ü Кровь на биохимию (отражает функциональное состояние органов и систем организма человека. Он позволяет определить функцию печени, почек, активный воспалительный процесс, ревматический процесс, а также нарушение водно-солевого обмена и дисбаланс микроэлементов, изменения в протеинограмме).
ü Коагулограмма крови (определение ее свёртывающей способности).
ü Кровь на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антитела к ТГ). Для определения функциональной активности щитовидной железы).
ü Тест и ТРГ (рифатироином). При диффузном токсическом зобе тест отрицательный – введение ТРГ не приводит к повышению уровня ТТГ, определяют глубокое угнетения функции гипофиза.
ü Показатели метаболизма йоду (показатель функциональной активности щитовидной железы).
ü Иммунологические тесты. Выявление антител к тканевым антигенам щитовидной железы иммунофлюорографическим методом.
ü Определение титра антител к ТГ (выяснения аутоиммуности процесса)
ü Определение тирокальцитонина в плазме крови. При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы.
ü Радиометрия щитовидной железы (степень поглощения радиоактивного йода щитовидной железой)
ü Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия). Определение размеров щитовидной железы, выявление эктопированных тканей, дифференциация смешанного зоба.
ü Определение основного обмена для отображения интенсивности энергетических процессов в организме.
ü Биопсия щитовидной железы (определение степени злокачественности щитовидной железы)
ü Рентгенография щитовидной железы позволяет установить загрудинное размещение органа, определить компрессию пищевода и трахеи.
ü Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают подробную информацию о расположении органа, соотношении его с другими органами.
ü УЗИ щитовидной железы (определения объёма и размеров щитовидной железы)
ü ЭКГ (функциональное и органическое состояние сердца).
ü ЭхоКГ (позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, состояние клапанов и выявить нарушения локальной и глобальной сократимости сердечной мышцы).
ü Определение времени рефлекса ахиллового сухожилия (определение косвенного функционального состояния щитовидной железы). При диффузном токсическом зобе время его уменьшается, что характеризует периферическое действие тиреоидных гормонов.
План обследования больного
1. Анализ крови клинический.
2. Анализ мочи клинический.
3. Анализ крови и мочи на сахар.
4. Кал на яйца глистов.
8. Биохимический анализ крови.
9. Коагулограмма крови.
10. Кровь на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антитела к ТГ).
12. УЗИ щитовидной железы
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови от 01.01.2001.
Эритроциты 4,2 × 1012 /л, гемоглобин 142 г/л, ЦП 1,0, лейкоциты 6,4 × 109 /л, эозинофилы 2 %, базофилы 0, палочкоядерные 1 %, сегментоядерные 51 %, лимфоциты 40 %, моноциты 6%, СОЭ 20 мм/ч. Вывод: в гемограмме наблюдается лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
Клинический анализ мочи от 01.01.2001.
Вывод: без отклонений
Исследование крови на сахар от 09.02.2,8 ммоль/л.
Исследование мочи на сахар от 01.01.2001 – отрицательно
Исследование кала на яйца глистов. 09.02.2011 г.
При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены.
Анализ крови на RW от 01.01.2001. – отрицательный
Анализ крови на антитела к ВИЧ от 01.01.2001: отрицательный.
Анализ крови на Hbs Аg от 01.01.2001 – отрицательный
Биохимический анализ крови от 01.01.2001.
Альбумин 45%, глобулины 55%
Билирубин 8 ммоль/л
Мочевина –7,4 ммоль/л
Креатинин – 20,3 ммоль/л
Холестерин – 3,8 ммоль/л
Тимоловая проба 4 ед
В-липопротеид ОНП 0,63 ммоль/л
Вывод: увеличение количества Na.
Титр антител к ТГ (от 01.01.2001) – отрицательно. Вывод: аутоиммунная природа образования не характерна.
Гармонограмма от 01.01.2001.
ТТГ – 0,015 (N 0,27-4,2 мкМЕ/мл)
Т4 – 287 (N 58 – 161 нмоль/л)
Вывод: повышение уровня Т3 и Т4 и снижение уровня ТТГ, что свидетельствует о гипертиреозе.
Коагулограмма крови от 01.01.2001
Время рекальцификации – 74с
Фибриноген – 6 мкмоль/л
Фибриноген В – отрицательный
Вывод: без отклонений.
Рентген ОГК от 01.01.2001. На рентгенограмме ОГК лёгкие без очаговых изменений. Легочной рисунок во всех отделах не изменён. Корни структурные. Диафрагма на уровне VIII рёбер, контуры чёткие. Синусы свободные. Сердце слегка расширено в лево. Заключение : умеренная гипертрофия левого желудочка.
УЗИ щитовидной железы от 01.01.2001. Заключение:
D = 5,0х0,9х1,2 = 5,4 см3
S = 4,5х1х1,4 = 6,3 см3
ЭКГ от 01.01.2001. Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 90 уд в мин. Вольтаж QRS сохранён. Срединное положение ЭОС λ +750 (вертикальное расширение). Определяется гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ от 01.01.2001. Полости сердца не расширены, клапаны не изменены, сократительная способность миокарда сохранена.
Консультация офтальмолога от 01.01.2001. Заключение: нарушений зрительной функции не выявлено, установлен эндокринный тиреотоксический экзофтальм.
Консультация кардиолога от 01.01.2001. Заключение: Артериальная гипертензия Iст. Дилатационная миокардиодистрофия, СН Iст.
увеличение щитовидной железы,
стабильная тахикардия в покое и во сне,
повышение в сыворотке крови Т4.
— систолический шум на верхушке.
увеличение щитовидной железы,
усиление обоих тонов сердца,
повышение в сыворотке крови Т4
— узел в щитовидной железе при пальпации.
Увеличение уровня Т3 при незначительном увеличении Т4тироидстимулирующие антитела в сыворотке крови
Обоснование клинического диагноза
Жалоб больной на: дрожь в руках, особенно усилившуюся в течение последних двух недель, чрезмерное потоотделение, ощущение «кома» в горле, постепенное снижение массы тела при повышенном аппетите (за 2 месяца похудела на 5 кг), общую слабость, быструю утомляемость, плаксивость, раздражительность; постоянное сердцебиение, колющую не иррадиирущую боль в области сердца возникающую при волнении самостоятельно проходящую в покое, отдышку во время ходьбы.
Анамнеза заболевания: со слов больной, заболевание началось около 10 лет назад, когда во время проф. осмотра был диагностирован диффузный токсический зоб. В дальнейшем периодически отмечает ощущение «кома» в горле, чрезмерное потоотделение, незначительное дрожание в руках, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, диспепсические расстройства (тошноту, поносы), приступы раздражительности, плаксивости, быстрой утомляемости, сердцебиения. За последний год отмечает резкое ухудшение общего состояния, постепенное снижение массы тела. 07.02.2011.во время перебывания в инфарктном стационаре по поводу ухудшения своего состояния была консультирована эндокринологом, который поставил диагноз: диффузный токсический зоб.
Гинекологического анамнеза: Месячные не регулярные, не обильные, длительные, болезненные продолжительностью 5 дней.
Данных объективного осмотра: Телосложение астеническое. Индекс Кетле 17,7 (отмечается дефицит массы тела). При пальпации кожа умеренной эластичности, влажная, гипергидроз. Отмечается сниженное, равномерное развитие подкожно – жировой клетчатки. Смещение границы сердца при определении его относительной сердечной тупости влево. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ускорен, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, 90 уд/в мин. При аускультация тоны сердца усилены, ритмичные, ясные, звучные, без патологических шумов. Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст., одинаковое на обеих руках. Область щитовидной железы увеличена до 2 степени по Николаеву (железа видна при обычном положении тела). Пальпаторно определяется увеличение боковых долей щитовидной железы. Консистенция плотно – эластичная, характер поверхности неровный. Экзофтальм.
Заключения узких специалистов:
Офтальмолога: установлен эндокринный тиреотоксический экзофтальм.
Кардиолога: Артериальная гипертензия Iст. Дилатационная миокардиодистрофия, СН Iст.
Этиология и патогенез основного заболевания
Этиология диффузного токсического зоба.
Диффузный токсический зоб является мультифакторным заболеванием, при котором генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Определенное значение придается психосоциальным передовым факторам. Эмоциональные стрессорные и экзогенные факторы, такие как курение, инфекционно-воспалительные заболевания, избыточное поступление йода в организм могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу. Диффузный токсический зоб в ряде случаев сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм). В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты) при участии адгезивных молекул (ICAM-1, ICAM-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, где распознают ряд антигенов, которые презентируются дендридными клетками, макрофагами и В-лимфоцитами. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тироцитов. В патогенезе диффузного токсического зоба основное значение придается образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ). В отличие от других аутоиммунных заболеваний при диффузном токсическом зобе происходит не разрушение, а стимуляция органа-мишени. В данном случае аутоантитела вырабатываются к фрагменту рецептора ТТГ, который находится на мембране тироцитов. В результате взаимодействия с антителом этот рецептор приходит в активное состояние, запуская пострецепторный каскад синтеза тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз) и, кроме того, стимулируя гипертрофию тироцитов (увеличение щитовидной железы). По не вполне понятным причинам сенсибилизированные к антигенам щитовидной железы Т-лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).
Патогенез диффузного токсического зоба.
Клинически наиболее значимым синдромом, развивающимся при диффузном токсическом зобе вследствие гиперстимуляции щитовидной железы антителами к рецептору ТТГ, является тиреотоксикоз. Патогенез изменений со стороны органов и систем, развивающихся при тиреотоксикозе, заключается в значительном повышении уровня основного обмена, которое со временем приводит к дистрофическим изменениям. Самыми чувствительными к тиреотоксикозу структурами, в которых наиболее высока плотность рецепторов к тиреоидным гормонам, являются сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная системы.
План лечения заболевания
I. Режим без ограничения двигательной активности.
II. Стол № 10 по Певзнеру.
IV. Лечение глюкокортикоидами. (Глюкокортикоиды при диффузном токсическом зобе оказывают следующее действие: проявляют иммунодепрессантный эффект, тормозят образование иммуноглобулинов, стимулирующих функцию щитовидной железы, и таким образом снижают продукцию тироксина и трийодтиронина; уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин; уменьшают лимфоидную инфильтрацию щитовидной железы.)
V. Иммуномодулирующая терапия (Иммуномодулирующая терапия является обязательной в комплексном лечении диффузного токсического зоба. Целью этой терапииявляется нормализация функции иммунной системы.)
VII. Препараты йода (при непереносимости мерказолила).
VIII. Препараты калия (Для устранения последствий гипокалийемии).
X. Симптоматическое лечение:
1. Применение седативных средств (Седативные средства успокаивают больных, нормализуют сон, снимают чувство внутреннего напряжения).
2. Лечение транквилизаторами (Транквилизаторы обладают анксиолитическим действием, снимают чувства страха, тревоги, оказывают общеуспокаивающее действие).
3. Лечение сердечными гликозидами (При развитии недостаточности кровообращения вследствие тиреотоксического поражения миокарда).
4. Лечение артериальной гипертензии (При отсутствии эффекта от лечения b –адреноблокаторами).
5. Лечение анаболическими препаратами (При выраженном дефиците массы тела).
6. Лечение гепатопротекторами (Рекомендуется при нарушении функциональной способности печени, развитии тиреотоксической гепатопатии).
7. Поливитаминотерапия (Способствуют улучшению функции печени, иммунной системы. Обменных процессов в тканях).
8. Лечение офтальмопатии. больному рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать мочегонные средства(фуросемид по 40-80 мг 2 раза в неделю, триампур-компорзитум по 2 таблетки 2-3 раза в неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь(это уменьшает явления конъюнктивита и кератита). Применяют также метилцеллюлозную глазную мазь.
В целях уменьшения явлений фиброза в ретробульбарной клетчатке применяется ретробульбарное введение лидазы (гиалуронидазы) в дозе 1 мл (64 УЕ) в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Для лечения офтальмопатии применяется парлодел (бромэргокриптин) – препарат, обладающий возможностью тормозить продукцию соматропина, кортикотропина, пролактина, тиреотропина. Под влиянием лечения уменьшаются экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке. Начинают лечение с приема? таблетки (12.5 мг) 2 раза в день, затем через 3-4 дня при хорошей переносимости повышают дозу препарата до 1 таблетки (25 мг) 2 раза в день и продолжают лечение в течение 1-2 месяцев. При лечении парлоделом возможно снижение АД.
Медикаментозная терапия данного пациента
1. Тиростатические препараты.
Тирозол по 1 таблетке (0,005 г) 3 раза в день.
Tab. Mercazolili 0,005 № 000
S. По 2 таблетке 3 раза в день. (утро 2мг, обед 2мг, вечер 1мг)
3. Селективный b1-адреноблокатор.
Коронал по 1/2 таблетке (50 мг) 1 раз в день.
Rp.: Tab. Coronali 0,5 № 50
S. По 1/2 таблетке 2 раз в день.
4. Транквизизаторы разных групп (анксиолитики).
Адаптол по 500мг по 1тб 2р/д в течении 2 недель
6. Кардиопротекторный препарат
Тиотриазолин 2,5%- 4мл
По 4мл 1р/д утром в течении 10дней
7. Иммуномодулирующая терапия
Левамизол по 150мг 1 раз в день, утром, в течении 5 дней.
Прогноз относительно жизни, выздоровления и трудоспособности при соблюдении режима и фармакотерапии благоприятный.
2. – Эндокринология. – К., 2003.-508 с.
7. – Заболевания щитовидной железы: диффузный токсический зоб, гипотериоз, тиреоидиты, рак щитовидной железы: Лекция. – Луганск, 2004. – 44с.