Пубертатный что это такое
Пубертат. Ответы на вопросы
Думаю, любой родитель подростка узнал свои жалобы на ребенка. И правда: пубертатный период был выделен в отдельную категорию из-за того, что с детьми происходят достаточно типичные изменения, зачастую вызывающие у родителей страх и злость. Что это за изменения знает любой родитель подростка, да и материала об этом много. Но вот почему они происходят? Как понять, что в голове у ребенка?
Биологический фактор – не единственный, но один из мощнейших в изменениях в подростковом возрасте. В последнее время у науки появляются новые инструменты для исследования работы тела и головного мозга в частности, которые позволяют нам лучше понимать причины того или иного поведения.
С чего все начинается?
В раннем подростковом возрасте главным биологическим событием является период полового созревания. Уже в 6-9 лет у девочек и в 7-10 лет у мальчиков происходит активация гипоталамо-гипофизарной системы, которая приводит к возникновению вторичных половых признаков (волосы, работа потовых желез, изменение запаха), а несколько лет спустя – к развитию гонад (яичников и семенников), выработке половых клеток, развитию других вторичных половых признаков. Одновременно с этим выделяются гормоны, вызывающие рост и изменений пропорций тела.
Из-за этих изменений на эмоциональном и поведенческом уровне неизбежно возникает половое поведение: биологически обусловленная заинтересованность в противоположном поле, новые сенсорные ощущения (например, ощущение запаха противоположного пола), интерес к темам секса, отношений между мужчинами и женщинами и т.д. Отсюда и «только друзья на уме».
А голова-то где?!
Мозг человека становится «взрослым» примерно к 20 годам. Это означает, что он претерпевает значительные изменения в подростковом возрасте.
Важно знать, что разные области мозга созревают с разной скоростью: сначала развиваются те, которые отвечают за переработку сенсорной информации (т.е. те, которые отвечают за то, чтобы человек видел, слышал, чувствовал вкус, ощущал базовые эмоции и понимал, что он видит, слышит и чувствует) и за контроль над движениями (как мелкой, так и крупной моторикой, за произвольность этих движений). И лишь позднее развиваются те области, которые отвечают за планирование, контроль деятельности, прогнозирование, формирование выводов, абстрактное мышление. На деле это означает, что подросток получает примерно ту же информацию, что и взрослые, но по биологическим причинам не всегда способен ее обработать и воспользоваться ей также, как взрослый.
Также интересными являются данные об изменении состава головного мозга. Много лет считалось, что больше всего серого вещества (т.е. собственно тех клеток, которые и участвуют в мыслительном процессе) в головном мозге у младенцев, а с возрастом его становится все меньше. Сейчас же исследования показывают, что больше всего серого вещества у подростков, и его становится меньше к концу пубертатного периода. Как и почему? По всей видимости, снижается не количество клеток, а количество их связей с другими нервными клетками. Наш мозг создает эти соединения с запасом и те, которые не используются, отмирают. А те, которые остаются, претерпевают процесс миелинизации: клетки и их отростки покрываются электроизолирующим слоем, что ускоряет их проводимость, а значит позволяет быстрее и точнее думать.
Именно из-за этих двух фактов и возникают те особенности в мышлении и поведении подростков, которые мы наблюдаем: им легче обращаться к «заднему мозгу» (к физиологическим ощущениям, эмоциям, сенсорному опыту), нежели чем к «переднему мозгу» (который планирует, делает выводы, контролирует поведение). Когда они это делают, это получается медленно, требует больших энергетических затрат и происходит медленнее, чем у взрослых. А значит, они правда чаще руководствуются эмоциями, правда не видят своих ошибок, правда сложнее рефлексируют, и правда многое знают, но не могут вовремя воспользоваться этими знаниями.
А о риске ты подумал?!
Одним из самых частых поводов для родительского волнения является рискованное, необдуманное поведение подростков в период полового созревания. Но и ему есть биологическое объяснение: исследования показывают, что на вознаграждение среднего и большого размера подростки реагируют в разы сильнее, чем взрослые, и, в отличие от них, практически совсем не радуются вознаграждениям малого размера. Иными словами, чтобы почувствовать удовольствие, подростку необходима сильная стимуляция, в частности, риск. Мы привыкли рассматривать риск как проблему, но на самом деле, если бы люди не рисковали, то они никогда бы не развивались ни в личностном, ни в научном, ни в социальном плане. Без риска невозможно взросление!
Эти и другие данные о биологии подросткового возрасте не оправдывают подростковое поведение, но дают ему объяснение. Чаще всего, подросток действует не назло, не из-за лени, и не из-за собственной глупости.
Поведение подростка – неизбежный результат биологического процесса взросления.
Руководствуясь этим, родители могут снизить критику, найти в себе силы выслушивать его, начать выстраивать близкие и доверительные отношения, которые, в свою очередь, помогают развиваться мозгу.
Цикл, созревание, климакс — все про мужчин и женщин
Физическое и половое развитие человека – сложный и многоэтапный процесс формирования полноценного здорового организма. На протяжении своей жизни женщина и мужчина проходят несколько этапов полового развития – от созревания до климакса.
Этот длительный и непростой процесс полностью регулируется эндокринной системой и задействует огромное количество различных гормонов. Знания физиологии организма женщины и мужчины помогут каждому человеку адекватно оценивать состояние своего здоровья и нормальность развития ребенка.
Цикл полового развития мужчины
Принято считать, что цикличность полового развития более выражена именно у женщин. На самом же деле жизнь мужчины также делится на циклы, каждый из которых регулируется целым комплексом гормональных факторов.
цикл, созревание, климакс
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?resize=895%2C597″ alt=»» width=»895″ height=»597″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?w=895&ssl=1 895w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie.png?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 895px) 100vw, 895px» data-recalc-dims=»1″ />
Гормоны, влияющие на половой цикл и физическое развитие мальчика, вырабатываются гипофизом, гипоталамусом, предстательной железой, яичками и другими эндокринными железами организма. Именно от баланса гормонов зависит выраженность полового развития и детородная функция мужчины.
Этап 1 Половое созревание и пубертатный период у юношей
Половое созревание в норме начинается у мальчика в возрасте 11-14 лет. В этот период гипоталамус начинает активно вырабатывать специфический гормон – гонадолиберин. Первое время гонадолиберин синтезируется исключительно во время ночного сна. Со временем этот процесс нарастает, и концентрация гормона в крови мальчика теряет зависимость от времени суток и цикла сна/бодрствования.
Именно гонадолиберин выступает веществом, запускающим процессы полового созревания в организме мальчика. Под действием гонадолиберина кора надпочечников и семенники начинают синтезировать ряд важнейших мужских гормонов андрогенной природы и тестостерон. Повышение концентрации этих эндокринных факторов в крови мальчика вызывает ряд физических и физиологических изменений, получивших название половое созревание.
Вся гормональная перестройка организма в пубертатном периоде направлена на формирование половой и детородной функции мужчины. Во время полового созревания в яичках начинается важнейший процесс образования полноценных половых клеток (сперматозоидов), способных к оплодотворению. Этот процесс медики называют сперматогенезом. С момента запуска процесса сперматогенеза подросток может стать отцом.
Признаки полового созревания: из мальчиков в юноши
Говорить о половом созревании мальчика можно при появлении таких признаков и физических изменений:
Психоэмоциональные изменения под влиянием гормонов
Гормональный «взрыв», который сопровождает половое созревание у мальчика, в большинстве случаев оказывает выраженное влияние на его психоэмоциональный фон. Проявляется это повышенной возбудимостью центральной нервной системы, тревожностью и даже агрессивными реакциями.
Мальчики в этом возрасте часто склонны к отрицанию и могут вести себя вызывающе. Именно в этот период у подростка появляется выраженный сексуальный интерес, что следует воспринимать как нормальный этап его физического и полового развития.
Нормы при половом созревании
Сегодня специалисты подходят к вопросам полового созревания индивидуально для каждого пациента. Однако существуют условные возрастные нормы.
Раннее половое созревание. Если перечисленные выше признаки отмечаются у мальчика в возрасте до 9-10 лет, говорят о раннем половом созревании.
Преждевременное начало пубертатного периода – это однозначный повод обратиться к медицинскому специалисту для проведения лабораторных анализов на гормональный фон. Откладывать обращение к эндокринологу ни в коем случае нельзя!
Раннее половое созревание может быть признаком нарушения работы эндокринных органов, опухолей головного мозга в области гипофиза и гипоталамуса, опасных инфекционных процессов (менингит, энцефалит).
Нередко раннее половое созревание мальчика отмечается при наличии избыточной массы тела или ожирения. В этом случае опасность заключается в возможности остановки активного роста ребенка.
Задержка полового развития. Если же признаки полового созревания не отмечаются у мальчика до 14 лет, говорят о задержке полового созревания. Задержка может стать верным признаком нарушения выработки гонадотропинов, проявлением хронических заболеваний почек и признаком сахарного диабета.
Также позднее половое развитие может стать признаком хромосомных аномалий, например, синдрома Клайнфелтера. Вовремя обратившись к специалисту и проведя комплексное исследование на гормоны, появляется возможность относительно быстро скорректировать гормональный фон и сохранить физическое и психическое здоровье ребенка.
Этап 2 Половая зрелость
Этап полового созревания на физическом уровне полностью завершается к возрасту 16-18 лет. С этого момента мужчина вступает в фазу половой зрелости. На этом этапе полового цикла регулярная сексуальная жизнь становится нормальной потребностью мужчины и не может наносить ущерба дальнейшему развитию организма. Именно в этот период мужчина обладает самым высоким уровнем либидо активной способностью к деторождению.
Возрастных границ половой зрелости для мужчины не существует. Половая функция и способность к деторождению у мужчины увядают постепенно, а в некоторых случаях сохраняются до смерти, что не позволяет устанавливать конкретную границу окончания периода половой зрелости.
В этот период у мужчины наиболее активно работают половые железы, что проявляется нормальным сперматогенезом. Медики утверждают, что каждый час в яичках зрелого мужчины образуется около 100 миллионов сперматозоидов.
Процесс развития здоровой полноценной половой клетки в мужском организме длится около 90 дней. Наиболее активен процесс сперматогенеза при температуре 34 С⁰, в связи с чем мужчинам, планирующим зачатие ребенка следует избегать перегрева половых органов.
Этап 3 Мужской климакс или андропауза
Долгое время считалось, что у мужчин период половой зрелости сохраняется до глубокой старости, а мужского климакса не существует. Сегодня врачи эндокринологи и андрологи ввели понятие «мужской климакс» в официальную медицинскую практику и рассматривают это явление как комплекс гормональных и физиологических изменений у возрастных мужчин.
Важно отметить, что только треть мужчин отмечают ярко выраженные симптомы и физические проявления климактерических изменений.
Главное физиологическое проявление мужского климакса – гиподинамия половых желез. Этот процесс сопровождается снижением продукции стероидных половых гормонов и эндокринных факторов, синтезируемых гипофизом и гипоталамусом.
В результате существенно снижается процесс стимуляции яичек, как основной железы половой системы. Секреторная ткань яичек при этом медленно заменяется соединительной или жировой. В результате постепенно снижается выработка главного мужского гормона – тестостерона.
Снижение уровня тестостерона ведет к угасанию половой функции и нарушению процесса сперматогенеза. В результате в сперме мужчины содержится значительно меньше живых и активных сперматозоидов. При этом наступление климакса у мужчины не обязательно сопровождается полной импотенцией. Чаще всего эрекция сохраняется, но половое влечение существенно снижается.
Выраженность этих процессов во многом зависит от наследственных факторов и образа жизни мужчины. Алкоголизм, курение, активный физический труд без отдыха делают симптомы мужского климакса более выраженными и неприятными для самого мужчины.
Симптомы мужского климакса
К другим признакам наступления мужского климакса относят такие проявления:
Особенно ярко симптомы мужского климакса проявляются в половой сфере. Даже при сохранении эрекции, мужчина отмечает сокращение продолжительности полового акта, расстройства эякуляции и уменьшение количества семенной жидкости.
Эти симптомы могут сохраняться до самой смерти мужчины. Облегчить проявления мужского климакса поможет обращение к специалистам эндокринологам, с целью комплексного исследования гормонального фона мужчины и назначения коррекционной терапии.
Цикл полового развития женщины
В отличие от представителей сильного пола, девочки уже при рождении имеют в яичниках ограниченный запас яйцеклеток. Эти половые клетки в процессе жизни будут обеспечивать детородную функцию женщины.
цикл, созревание, климакс
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?resize=895%2C596″ alt=»созревание девушки» width=»895″ height=»596″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?w=895&ssl=1 895w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/09/sozrevanie-devushki.png?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 895px) 100vw, 895px» data-recalc-dims=»1″ />
Таким образом, весь цикл полового созревания направлен на рациональное использование овуляторного запаса. Как и у мужчин, половое развитие женщины делится на несколько этапов.
Этап 1 Половое созревание и пубертатный период
Период полового созревания девочек начинается несколько раньше, чем у представителей сильного пола, – уже в возрасте 8-9 лет в организме начинают происходить первые изменения. К возрасту 13-14 лет половая система девочки почти полностью сформирована. Однако возрастные рамки имеют индивидуальный характер.
Половое созревание девочки принято делить на два этапа:
Гормональный всплеск при созревании
На эндокринном уровне, период полового созревания можно рассматривать как настоящий «гормональный взрыв». Примерно в возрасте 8-9 лет гипоталамус начинает вырабатывать один из главных гормонов полового созревания – гонадотропин.
Это гормональное вещество оказывает стимулирующее влияние на гипофиз, который в ответ синтезирует фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Именно под действием ФСГ, запускается активная работа яичников.
Яичники – парный эндокринный орган, играющий важнейшую роль в формировании детородной функции женщины. Активация работы яичников проявляется выработкой женских половых гормонов – эстрогенов. Именно действие этих гормональных факторов на организм девочки сопровождается физическими изменениями, которые происходят в организме в период полового созревания.
Повышение уровня эстрогенов в крови становится сигналом для гипофиза к выработке еще одного важнейшего женского гормона — лютеинизирующего гормона (ЛГ). Именно это эндокринное вещество стимулирует процесс выхода яйцеклетки из фолликула, который медики называют овуляцией.
Пубертатный период у девушек
Когда описанная выше цепочка гормональных реакций происходит в организме девочки впервые, можно говорить о ее вступлении в пубертатный период. Вышедшая из разорвавшегося фолликула яйцеклетка, начинает свой путь по маточным трубам к полости матки. Остатки же разорвавшегося фолликула превращаются в желтое тело. Такое название связано с накоплением окрашенных веществ.
Желтое тело – это временный орган, провоцирующий выработку эстрогенов в яичниках. Также желтое тело стимулирует синтез еще одного важного женского гормона – прогестерона. Этот гормональный фактор ответственен за подготовку внутреннего слоя матки (эндометрия) к имплантации зиготы в случае оплодотворения яйцеклетки.
Если беременность не наступает, уровень прогестерона и эстрогенов снижается, и начинается процесс менархе (первая менструация). Этот процесс проявляется отторжением внутреннего слоя матки и выведением его из организма в виде кровянистых выделений из влагалища. Вместе с остатками отслоившегося эндометрия, из организма девочки выводятся частицы слизистой оболочки и сама неоплодотворенная яйцеклетка.
Признаки полового созревания: когда девочка превращается в девушку
Гормональные изменения, которые происходят в организме девочки в период полового созревания, отражаются на ее физическом развитии. Признаки полового созревания проявляются таким образом:
Особенности полового созревания девушек
Пубертатный период считается сложным не только с точки зрения физиологических изменений, но и со стороны психоэмоционального состояния девочки.
Резкие гормональные скачки, трансформация тела и новые незнакомые процессы в организме часто вызывают изменение поведения и настроения подростка. Девочки начинают проявлять сексуальный интерес к противоположному полу, склонны к комплексам и неуверенности в себе. Иногда эти эмоции проявляются агрессивными реакциями.
Окончание периода полового созревания определяется у каждой девочки индивидуально, но чаще всего в возрасте 15-16 лет женщина имеет зрелую половую систему и способна к зачатию, вынашиванию и рождению ребенка. При этом физиологическая зрелость не имеет ничего общего с психологической, которая наступает обычно несколько позже.
Если признаки полового созревания появились ранее 9 лет или не проявляются до 13-14 лет, родителям следует обратиться к специалисту, который проведет комплексное исследование гормонального фона девочки.
Этап 2 Половая зрелость
Этап половой зрелости наступает с момента окончания полового созревания и длиться до наступления климакса. Этот период оптимален для реализации функции деторождения. Зрелая женщина имеет регулярный менструальный цикл. Ежемесячно в ее организме чередуются процессы созревания яйцеклетки, овуляции и менструации. Весь этот цикл регулируется теми же гормонами, которые участвуют в процессе полового созревания – ФСГ, эстрогены, ЛГ, пролактин.
Если менструация отсутствует или наблюдается ее задержка, появляются основания предполагать наступление беременности или патологии. В связи с этим женщина должна внимательно следить за менструальным циклом, который считается главным индикатором женского здоровья. Это необходимо как тем, кто планирует беременность, так и женщинам стремящимся к эффективной контрацепции.
В период половой зрелости женщина должна регулярно (не реже раза в полгода) обращаться за консультацией к гинекологу. Во время приема врач оценивает состояние половых органов, проводит исследования на микрофлору и исключает наличие инфекций, риск появления которых наибольший у женщин на стадии половой зрелости.
Этап 3 Климакс
С возрастом у женщины наблюдается угасание половой и детородной функций. Этот период называют климактерическим или обозначают общим термином климакс. Климактерический период состоит из трех основных этапов – перименопаузы, менопаузы и постменопаузы.
Менопаузой называют момент наступления последней менструации у женщины. Средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год.
Климактерические изменения в организме женщины начинаются с угасания деятельности гипоталамуса и гипофиза. Уменьшение синтеза гормонов этих желез приводит к угасанию функций яичников, которые перестают вырабатывать достаточное количество эстрогенов. Это и приводит к характерным климактерическим изменениям в организме женщины.
В первую очередь снижается уровень гормонов гестагенов, которые отвечают за менструальную функцию. Овуляция происходит реже и вероятность зачатия существенно снижается. Меняется при этом и характер менструации – 60% женщин отмечают более скудные и редкие менструации, в то время как 35% напротив, сталкиваются с обильными кровянистыми выделениями во время месячных.
Только 5% женщин не описывают изменения характера менструального цикла перед наступлением менопаузы.
Неприятные симптомы климакса
Другие симптомы наступления климакса заключаются в таких проявлениях:
Климакс — непростое испытание для женщины, как с точки зрения реакций организма, так и в области психических изменений. В этот период особенно важно обратиться за помощью к специалистам, которые на основе изучения гормонального фона, помогут пережить климакс просто и комфортно.
Пубертатный период (телархе, пубархе, менархе)
Пубертатный период (пубертат) включает серию стадий развития организма, при которых происходит половое созревание девочки и становление ее репродуктивной функции. Этот процесс сопровождается маркерными нейроэндокринными и физиологическими изменениями репродуктивной системы и достигает кульминации во время развития вторичных половых признаков, способности к овуляции и менструации, достижения фертильности.
Значительный скачок соматического роста, а также драматические психосоциальные изменения также характеризуют пубертатное развитие. Но изменения роста и психосоциального развития не всегда являются синхронными изменениям в репродуктивной системе, что приводит к неверной трактовки индивидуальной «зрелости». У девочек пубертатный период происходит быстрее, чем у мальчиков. Так, девочки завершают пубертатный развитие за 3 года, тогда как мальчики — за 5 лет.
Формирование вторичных половых признаков
К началу фенотипических изменений в связи с регенерацией ретикулярной зоны коры надпочечников возникает адренархе (в 6-8 лет). Гонадархе (около 8 лет) происходит с началом стимуляции под действием гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) секреции передней долей гипофиза лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Это, в свою очередь, является триггером к началу последующих физических изменений, включая развитие молочных желез (телархе), развитие лобкового и аксилярного оволосения (пубархе), скачок роста и начало менструаций (менархе), обычно в таком порядке. Адренархе и гонадархе не является частями пубертатного развития.
Гормональные изменения перед пубертатным периодом — адренархе и гонадархе
Адренархе — рост продукции андрогенов надпочечниками — возникает между 6 и 8-м годами жизни. В надпочечниках начинается регенерация ретикулярной зоны, которая была подавлена сразу после рождения девочки, с сопутствующим повышением активности Р450 микросомальных энзимов. Этот внутренний слой коры надпочечников является ответственным за секрецию половых стероидных гормонов. В результате возрастает продукция андрогенных стероидных гормонов надпочечников — дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона, что имеет место от 6-8 до 13-15 лет.
Гонадархе — установление нормальной функции яичников — начинается около 8 лет, когда возрастает пульсирующая секреция ГнРГ гипоталамусом. Это ведет к стимуляции синтеза гонадотропинов ФСГ и ЛГ передней долей гипофиза, происходит преимущественно во время сна и не сопровождается никакими фенотипическими изменениями.
Первым признаком пубертатного периода является увеличение пульсационной секреции ЛГ ночью. Эту пульсационную секрецию ЛГ ночью меняет Пульсационная секреция ЛГ и ФСГ в течение дня, что приводит к росту уровня эстрогенов вследствие роста фолликулов в яичниках. Положительная обратная связь от увеличения уровня эстрадиола инициирует пик ЛГ, необходимый для индукции овуляции.
Адренархе не является обязательным для нормальной функции яичников — гонадархе. Это подтверждается тем фактом, что пациентки с гипофункцией коры надпочечников имеют нормальное пубертатное развитие. Яичники, в свою очередь, могут начинать функционировать до адренархе в случае преждевременного пубертатного развития. С другой стороны, гонадная функция не является необходимой для функции надпочечников — доказательством служит нормальное адренархе у пациенток с дисгенезией гонад.
Первым фенотиповым изменением в пубертатном периоде в большинстве случаев является начало развития молочных желез (телархе), которое происходит около 10 лет. Но иногда может наблюдаться увеличение скорости линейного роста за 1-2 года до начала телархе, извещающее о начале пубертатного развития.
После телархе начинает развиваться лобковые оволосение, пубархе (нередко вместе с аксиллярным), что имеет место около 11 лет. Дальнейшими событиями обычно являются пубертатный скачок роста (9 см / год), который наблюдается около 12 лет и, наконец, менархе — около 13 лет. Менархе происходит обычно через 2-2,5 года после телархе. Нормальное пубертатное развитие начинается в пределах 2,5 стандартных отклонений от средних значений, т.е. между 8 и 14 годами.
Телархе
Первой стадией телархе является развитие почек молочных желез, обычно происходит около 10-11 лет. Телархе обычно является первым фенотиповым изменением в серии событий пубертатного возраста и возникает вследствие роста уровня циркулирующих эстрогенов. Одновременно с телархе происходит эстрогенизация слизистой оболочки влагалища и развитие влагалища и матки. Дальнейшее развитие молочных желез происходит в течение пубертатного и подросткового периода. Соответствующие изменения молочных желез разделяют на 5 стадий, согласно классификации Маршалла и Таннера.
Пубархе
Начало роста лобковых волос обычно происходит после телархе, примерно в 11 12 лет, и часто сопровождается ростом аксилярных волос. Пубархе обычно происходит после телархе, но одновременное развитие телархе и пубархе также является нормальным. У представительниц черной расы пубархе может предшествовать телархе, что не является патологией.
Развитие лобкового и аксилярного оволосения происходит вторично вследствие увеличения концентрации циркулирующих андрогенов. Иногда понятие пубархе и адренархе употребляют как синонимы, но это не совсем верно. Пубархе — развитие лобкового оволосения, что происходит под действием надпочечниковых андрогенов в возрасте после 10 лет в стадии пубертатного развития, а адренархе — активизация синтеза андрогенов в надпочечниках, что происходит между 6 и 8-м годами жизни и предшествует началу пубертатного развития.
Пубертатный скачок роста
Увеличение секреции эстрогенов стимулирует продукцию гормона роста, который, в свою очередь, стимулирует инсулиноподобный фактор роста I, что способствует увеличению соматического роста. Пубертатный скачок роста характеризуется ускорением роста девочки, начинается в возрасте 9-10 лет и достигает максимальной скорости между 12 и 13-м годами (9 см / год).
Но эти взаимоотношения являются дозозависимыми, и чрезмерный уровень эстрогенов приводит к угнетению выделения гормона роста и соматомедина-С. В дальнейшем, в результате влияния эстрогенов на прекращение роста эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, за быстрым скачком роста может произойти прекращение роста.
Эстрогены усиливают рост костей, особенно осевого скелета. Гормон роста имеет большее влияние на рост длинных трубчатых костей. Это объясняет тот факт, что больные с гипогонадизмом часто имеют короткое туловище с относительно длинными конечностями (евнухоидный габитус). При дефиците гормона роста больные нередко имеют противоположную генетическому полу внешность. Эстрогены также способствуют закрытию эпифизарных зон роста трубчатых костей. Итак, пациенты с преждевременным половым развитием имеют раннее начало роста, но, окончательно, имеют невысокий рост вследствие преждевременного закрытия эпифизарных зон роста, если не проводится своевременное лечение.
Менархе
Средний возраст менархе (первой менструации) колеблется между 12 и 13 годами (12,7 года). Менархе происходит обычно через 2 года после телархе (развития зачатков молочных желез). Менструальный цикл у подростков обычно является нерегулярным течение первых 6 мес-1 года после менархе, что свидетельствует об ановуляторных циклах. Установление регулярных овуляторных циклов от-ходит примерно через 2 года после менархе.
Задержка менархе может иметь место у гимнасток, бегунов на длинные дистанции и балерин. Высказываются мнения, что сигналом для начала менархе является достижение определенной массы тела (17-22% жировой ткани), обычно имеет место при массе тела> 45 кг. Но нет точных данных, что больше влияет на задержку менархе: недостаток жировой ткани или стрессовые и физические нагрузки.
Овуляторные менструальные циклы сопровождаются повышением уровня прогестерона после овуляции. Овуляция обычно является непостоянной в течение 1-2 лет после менархе, что проявляется нерегулярными менструальными циклами. После этого периода менструальный цикл у подростков должен установиться, и отсутствие регулярных циклов может свидетельствовать о репродуктивных расстройствах.
Нарушение пубертатного развития
Нормальное пубертатное развитие начинается между 8 и 14-м годами (± 2,5 стандартных отклонения от средних значений). Если у девочки вторичные половые признаки появляются в 8 лет, или если вторичные половые признаки отсутствуют до 14 лет, или если у девочки с развитыми вторичными половыми признаками отсутствует менструация до 16 лет, такие пациентки подлежат дополнительному обследованию.
У представительниц черной расы пубертатный период в норме может начинаться до 8 лет. Могут иметь место изолированное преждевременное телархе или пубархе без других признаков пубертатного развития, не требует срочного обследования, но свидетельствует о необходимости наблюдения для исключения возможного преждевременного пубертатного развития. Преждевременное телархе обычно возникает в первые 7 лет жизни, а преждевременное пубархе может быть ранним признаком синдрома поликистозных яичников в дальнейшей жизни. Преждевременное пубертатное развитие более частое у девочек (в 5 раз чаще, чем у мальчиков), а задержка пубертатного развития более частая у мальчиков.
Пубертатное развитие может начинаться раньше из-за следующих обстоятельств:
Позднее начало полового развития может наблюдаться:
1) при сахарном диабете;
2) при значительных степенях ожирения;
3) при недостаточном питании;
4) при чрезмерных стрессовых и физических нагрузках.
Преждевременное пубертатное развитие
Преждевременный пубертатный развитие — это появление вторичных половых признаков до 8 лет. У девочек около 75% преждевременного пубертатного развития является идиопатическим, тогда как у мальчиков — только 40%. Современные возможности высокочувствительных методов интракраниальной визуализации, в частности магнитно-резонансной томографии, возможно, позволят выявить причины этих так называемых «идиопатических» состояний.
Изосексуальное преждевременное пубертатное развитие — это преждевременный пубертатный период, соответствующий генетическому полу индивида.
Гетеросексуальное преждевременное пубертатный развитие — преждевременное пубертатное развитие, которое развивается по типу, противоположному генетическому полу индивида. Гетеросексуальное преждевременное пубертатное развитие у девочек отражает чрезмерную продукцию андрогенов надпочечниками или яичниками. Изосексуальное преждевременное развитие более частое, чем гетеросексуальное преждевременное половое развитие.
Выделяют две формы преждевременного полового развития: ГнРГ-зависимую и ГнРГ-независимую. ГнРГ-зависимая форма преждевременного полового развития («настоящая», «полная», «центральная») развивается вследствие преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, а именно при ранней активации гипоталамического генератора ГнРГ-пульсации, и обычно являются идиопатический.
Лечение этого состояния заключается в назначении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (золадекс, диферелин, люпрон) с целью супрессии преждевременной активации ГнРГ-пульсации. Одной из наиболее серьезных причин ГнРГ-зависимого преждевременного пубертатного развития являются опухоли ЦНС), в частности гамартомы. Лечение гамартром может быть хирургическим, лучевым или медикаментозным (агонисты ГнРГ).
ГнРГ-независимая форма преждевременного полового развития (неполная, периферическая, преждевременное псевдопубертатное развитие) развивается вследствие продукции половых стероидов яичниками, которая не зависит от гипоталамо-гипофизарно-гонадной регуляции. В некоторых случаях периферическая продукция гормонов может активировать гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему, что приводит к смешанной форме преждевременного полового развития.
Наиболее частыми причинами ГнРГ-независимого преждевременного полового развития могут быть следующие состояния:
Диагностика преждевременного полового развития и его форм начинается по сбору анамнеза больной. Выясняют особенности роста ребенка, особенности появления признаков пубертатного периода, семейный анамнез относительно возможных репродуктивных аномалий, наличие экзогенного гормонального воздействия, симптомы заболеваний щитовидной железы, неврологических и цереброваскулярных болезней (инсульт).
При объективном обследовании оценивают рост, массу тела относительно возрастных стандартов, массо-ростовой коэффициент. Оценивают выраженность вторичных половых признаков по шкале Таннера, выполняют исследования состояния щитовидной железы и неврологического статуса, обследуют кожу о наличии «кофейных пятен», проводят ультрасонографию, абдоминальное и тазовое (вагинальное или ректальное) исследование по выявлению функциональных кист и опухолей яичников.
Лабораторные анализы включают оценку сывороточных уровней эстрадиола, ЛГ, ФСГ, ТТГ (ТТГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). В случае гетеросексуального полового развития, оценивают уровень ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона и тестостерона.
Наиболее важным радиологическим тестом является оценка костного возраста (в костях левого запястья) для оценки зрелости скелета. Костный возраст при всех формах преждевременного пубертатного развития был увеличен, за исключением первичного гипотиреоидизма (задержка костного возраста).
Задержка пубертатного развития
Задержка пубертатного развития — отсутствие развития вторичных половых признаков до 14 лет или отсутствие менархе до 16 лет. Отсутствие менархе до 16 лет называется первичной аменореей.
Пациенток с задержкой полового развития и первичной аменореей классифицируют по признаку наличия или отсутствия развития молочных желез (признак наличия продукции эстрогенов), а также присутствия или отсутствия матки:
2. Если развитие молочных желез отсутствует, оценивают уровень ФСГ, что позволяет выявить яичниковых недостаточность (высокий ФСГ) или гипоталамо-гипофизарную недостаточность (низкий ФСГ).
3. Случаи отсутствия матки и отсутствия развития молочных желез является исключительно редкими.
4. При наличии матки и наличии развития молочных желез ведение пациенток аналогично таковому при вторичной аменорее.
Наиболее частой причиной первичной аменореи и задержки полового развития является дисгенезия гонад (синдромы Тернера, Шерешевского-Тернера). На втором месте по частоте является агенезия матки и влагалища (первичная аменорея при наличии вторичных половых признаков при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Гаузера), на третьем — нечувствительность к действию андрогенов (синдром тестикулярной феминизации).
Менструальный цикл
Гипоталамус, гипофиз, яичники и матка — это компоненты репродуктивной системы женщины, которые принимают участие в установлении и регуляции менструального цикла и функционируют с помощью положительных и отрицательных прямых и обратных связей. У плода генетической женского пола на 20-й неделе развития яичники содержат 6-7 млн зародышевых клеток, количество которых уменьшается до 2 млн на момент рождения и до 300000 перед началом пубертатного периода.
Менструальный цикл в норме длится 28 дней (колебания от 21 до 35 дней). Только 15% женщин имеют 28-дневный менструальный цикл. Наиболее нерегулярным менструальный цикл является в течение 2 лет после менархе и 3 лет перед менопаузой (последней менструацией в жизни женщины). Ановуляторные циклы в эти периоды составляют 6-35%.
Менструальный цикл делится на две 14-дневные фазы: I — фолликулярную и II — лютеиновую, характеризующиеся изменениями в яичниках в течение цикла. Эти фазы еще имеют название пролиферативной и секреторной, отражающее синхронные изменения в эндометрии в этот же период времени. Эти циклические изменения происходят в поверхностном, функциональном слое эндометрия (как в его компактном, так и в спонгиозной слое), тогда как базальный слой эндометрия нечувствительным к гормональным стимулов и остается интактным в течение менструального цикла (регенеративная зона).
В течение фолликулярной фазы цикла, выделения ФСГ гипофизом вызывает развитие первичных яичниковых фолликулов. Яичниковые фолликулы продуцируют эстрогены, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию эндометрия. Под действием ФСГ обычно лишь один из этих фолликулов (доминантный) достигает максимального развития — стадии зрелого (третичного, граафова) фолликула; другие прекращают развитие на разных стадиях (первичные, вторичные фолликулы).
В середине менструального цикла, около 14-го дня, в ответ на достижение максимальной концентрации эстрогенов, синтезируемых гранулезного клетками фолликулов, имеет место пик секреции ЛГ гипофизом. Этот пик ЛГ стимулирует овуляцию — разрыв стенки зрелого фолликула и освобождения яйцеклетки, которая почти сразу попадает в просвет ампулярной части маточной трубы.
После овуляции начинается ІІ, лютеиновая фаза менструального цикла. Доминантный фолликул, в котором состоялась овуляция, накапливает лютеиновый пигмент и развивается в желтое тело. Желтое тело рядом с секрецией эстрогенов начинает продуцировать прогестерон, способствующий секреторным изменениям эндометрия (децидуализация, децидуальные реакции — накопление гликогена, а также рост васкуляризации) для обеспечения имплантации оплодотворенной (фертилизованои) яйцеклетки.
Если оплодотворение не происходит, желтое тело дегенерирует, и уровень прогестерона (и эстрогенов) снижается. При резком уменьшении уровня прогестерона и эстрогенов в эндометрии развивается ишемия и десквамация эпителия функционального слоя — менструация (менструальная фаза).
Фолликулярная фаза
Отмена влияния действия эстрогенов и прогестерона в конце лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла приводит к постепенному росту выделения ФСГ гипофизом. В свою очередь, ФСГ стимулирует рост от 5 до 15 примордиальных фолликулов (яйцеклеток, развитие которых остановлен в стадии диплотена в профазе первого мейотического деления, окруженных одним слоем гранулезных клеток), что означает начало I, фолликулярной, фазы нового менструального цикла. Развитие примордиальных (первичных) фолликулов до стадии Диплотена профазы первого мейотического деления не зависит от действия гонадотропинов.
Из этих примордиальных фолликулов обычно только 1 становится доминантным и созревает в преантральный, вторичный фолликул (ооцит, окруженный блестящей зоной с несколькими слоями гранулезных и тека-клеток). Развитие преантральних фолликулов является гонадотропинзависимым.
Селекция доминантного фолликула происходит на 5-7 день менструального цикла. Преантральний фолликул секретирует эстрогены, накапливает фолликулярную жидкость и созревает до стадии овуляторного (третичного, граафова) фолликула. ФСГ отвечает за индукцию синтеза ЛГ-рецепторов и фермента ароматазы, который отвечает за конверсию андрогенов в эстрогены в растущем фолликуле. Эстрогены действуют синергично с ФСГ и увеличивают количество ФСГ-рецепторов и в гранулезных клетках фолликула, а также их митотическую активность.
Фолликул развивается, достигает предовуляторной зрелости путем продукции эстрогенов, которые усиливают его созревание, а также стимулируют образование ФСГ- и ЛГ-рецепторов аутокринным путем. Эстрогены продуцируются «двухклеточным», «двогонадотропиновым путем». Клетки внутренней тека-оболочки фолликула (папка-клетки) в ответ на стимуляцию ЛГ производят андростендион, а гранулезные клетки фолликула под действием ФСГ и с помощью фермента ароматазы конвертируют этот андростендион в эстрадиол.
Синтез андрогенов, которые также конвертируются в эстрогены, стимулирует ЛГ. Андрогены способствуют атрезии недоминантных фолликулов. Андрогены в высоких концентрациях подлежат 5а-редукции в более активные андрогены. Преждевременное увеличение секреции ЛГ также уменьшает митотическую активность гранулезных клеток и способствует дегенеративным изменениям фолликулов.
Повышение уровня циркулирующих эстрогенов по закону центрального отрицательной обратной связи влияет на секрецию ФСГ гипофизом. Это приводит к отмене гонадотропинов поддержки других фолликулов развивающихся. Доминантный фолликул защищен от уменьшения уровня ФСГ вследствие увеличенной концентрации в нем ФСГ-рецепторов. Кроме того, рост васкуляризации внутреннего слоя тека-клеток также способствует большей чувствительности доминантного фолликула к действию ФСГ. Подавляя секрецию гонадотропинов за счет увеличения собственной продукции эстрогенов, доминантный фолликул оптимизирует свое собственное развитие путем прекращения роста других фолликулов.
Овуляция
В конце фолликулярной фазы уровень эстрогенов значительно возрастает и достигает критического (пикового) значения (> 200 пг / мл), что наблюдается в течение около 50 ч, что является триггером для передней доли гипофиза по освобождению максимального количества ЛГ. Этот положительная обратная связь между повышением уровня эстрогенов и ростом концентрации ЛГ усиливается низким уровнем прогестерона.
Овуляция возникает вследствие индуцированного ЛГ разрыва фолликула и освобождения зрелой яйцеклетки примерно через 34-36 ч после начала повышения уровня ЛГ или через 10-12 ч после достижения пика ЛГ. Пик ЛГ инициирует возобновление мейоза в ооците, вызывает лютеинизацию гранулезных клеток фолликула и стимулирует синтез простагландинов и прогестерона, необходимый для разрыва фолликула. Дегенеративные изменения в стенке фолликула могут развиваться вследствие деструкции коллагена, что приводит как пассивное уменьшения, так и разрыв фолликула. Простагландины и лизосомальные энзимы (протеазы) вызывают дегенеративные изменения в стенке фолликула.
Овуляция сопровождается завершением первого мейотического деления с выделением первого полярного тельца. Яйцеклетка обычно попадает в маточную трубу и благодаря движению ресничек ее эпителия продвигается в матку. Этот процесс обычно длится от 3 до 4 дней. Если фертилизация яйцеклетки не происходит в течение 24 ч после овуляции, она дегенерирует.
Лютеиновая фаза
После овуляции начинается лютеиновая фаза цикла. Клетки гранулезы и внутренней тека-оболочки фолликула выстилают его стенку, под действием ЛГ образуют желтое тело. Продолжительность жизни и стероидогенная активность желтого тела зависят от длительной тонической ЛГ-секреции, приводит к увеличению секреции желтым телом прогестерона. Нормальная функция желтого тела требует оптимального преовуляторного развития фолликула (т.е. адекватной ФСГ-стимуляции) и постоянной тонической ЛГ-поддержки.
Желтое тело синтезирует эстрогены и в значительном количестве прогестерон, вызывает дальнейшее развитие желез и секреторные изменения в эндометрии (васкуляризация, накопление гликогена), что являются подготовительными процессами для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Пик секреции прогестерона желтым телом имеет место около 8-го дня после пика ЛГ, что влияет на созревание секреторного эндометрия и супрессии роста фолликулов.
Каждый день лютеиновой фазы сопровождается определенными микроскопическими изменениями желез и стромы эндометрия. Имплантация обычно происходит на 22-23 день менструального цикла, совпадает с максимальной интрацеллюлярной апокринной секреторной активностью клеток эндометрия.
Если происходит фертилизация, развивающийся трофобласт начинает синтезировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гликопротеин, подобный ЛГ, который обеспечивает поддержку функции желтого тела (развитие желтого тела беременности), т.е. стимулирует секрецию им эстрогенов и прогестерона, необходимую для поддержания эндометрия до развития плаценты и начала ее гормонпродуцирующей функции (8-10 нед гестации). Недостаточная функция желтого тела вызывает так называемый дефект лютеиновой фазы цикла (недостаточность лютеиновой фазы), что считается одной из возможных причин прерывания беременности на ранней стадии.
Если фертилизация, а следовательно и вызванный ею синтез ХГЧ не происходят, желтое тело дегенерирует (желтое тело менструации), уровне прогестерона и эстрогенов снижаются, гормональной поддержки эндометрия не происходит, в нем развиваются ишемические изменения и возникает менструация — отторжение функционального слоя эндометрия.