Радиационный проктит что это
Лучевой проктит
МКБ-10
Общие сведения
Лучевой проктит представляет собой неспецифический воспалительный процесс, развивающийся в слизистой оболочке прямой кишки. Основной причиной заболевания является воздействие ионизирующей радиации при проведении лучевой терапии по поводу рака органов малого таза. Лучевой проктит является наиболее распространенной формой радиационного поражения кишечника, встречающейся в клинической проктологии. Поскольку около 60% пациентов с онкопатологией органов малого таза получают лучевую терапию, распространенность поражения прямой кишки у данной группы больных очень высока: лучевой проктит диагностируют примерно у 12% лиц, получающих радиационное лечение. Основная проблема, с которой приходится сталкиваться проктологам, наблюдающим таких пациентов, это частое развитие постлучевых стриктур прямой кишки, требующих оперативного вмешательства.
Причины
Лучевой проктит всегда является осложнением радиационной терапии онкопатологии органов малого таза. Чаще всего данное состояние развивается после проведения контактной гамма-терапии рака шейки и рака тела матки с использованием изотопов тория, реже – при применении чистого радия. Также лучевой проктит может быть следствием рентгенотерапии и дистанционной гамма-терапии рака органов малого таза. Радиационное повреждение прямой кишки возникает в том случае, когда суммарная очаговая доза излучения превышает 50 Гр (это толерантная доза, при которой частота поздних осложнений составляет около 5%). Вероятность патологии напрямую коррелирует с дозой облучения: риск развития лучевого проктита возрастает до 50% уже при показателе 65 Гр.
Воздействие радиационного излучения приводит к нарушению процессов пролиферации и созревания эпителия прямой кишки, к десквамации и атрофии клеток. Развивается неспецифическое воспаление слизистой и подслизистого слоя, в процесс может быть вовлечен и мышечный слой. Спустя несколько месяцев после лучевой терапии формируется воспалительный процесс в артериолах прямой кишки, приводящий к хроническому нарушению кровообращения в данной области, трофическим изменениям и рубцовому стенозированию. Недостаточная микроциркуляция часто становится причиной некрозов, язв, которые могут осложниться кровотечением, перфорацией, формированием свищей прямой кишки.
Классификация
В зависимости от сроков развития лучевой проктит классифицируют на ранний (возникает в первые 3 месяца после радиотерапии) и поздний (возникает позднее указанного срока). По характеру морфологических изменений, происходящих в прямой кишке, различают катаральный, эрозивно-десквамативный, некротический и инфильтративно-язвенный процесс. Отдельно выделяются такие осложнения лучевого проктита, как рубцовый стеноз, ректовезикальные и ректовагинальные свищи.
Симптомы лучевого проктита
Основным проявлением ранней формы заболевания являются болезненные позывы на дефекацию. Боль носит приступообразный характер и усиливается после опорожнения кишечника. Также пациентов может беспокоить зуд и дискомфорт в области заднего прохода. Из прямой кишки зачастую выделяется слизь, что является признаком воспаления слизистой оболочки кишечника. Иногда имеют место кровянистые выделения, указывающие на тяжелое течение заболевания. Помимо местных симптомов, лучевой проктит сопровождается общими клиническими проявлениями, такими как слабость и повышение температуры тела. Все симптомы ранней формы патологии обычно регрессируют спустя несколько дней после окончания противоопухолевой терапии. Однако через определенное время лучевой проктит может рецидивировать, а клиническая симптоматика часто возвращается в прежнем объеме.
Поздние лучевые поражения кишечника развиваются примерно в 10% случаев. При этом латентный период (промежуток времени между облучением и возникновением симптоматики) может длиться от нескольких недель до 5-10 лет. Характерны постоянные боли в области прямой кишки, частый стул небольшими порциями, а также развитие стеноза с явлениями частичной непроходимости. Возможно малосимптомное течение поздней формы лучевого проктита. В таком случае заболевание проявляется наличием слизи в кале и периодическим болевым синдромом в левой подвздошной области и в проекции прямой кишки.
На фоне лучевого проктита могут развиваться различные осложнения: кишечное кровотечение, язвы и эрозии, стеноз прямой кишки. Именно стриктура кишечника считается наиболее грозным и неблагоприятным осложнением с точки зрения прогноза. Если на фоне лучевой терапии рака органов малого таза у больного появляются слизистые или кровянистые выделения из анального отверстия, сопровождающиеся тенезмами и болью в области прямой кишки, это позволяет заподозрить лучевой проктит.
Диагностика
При появлении признаков лучевого проктита на фоне проведения радиотерапии пациента сразу же направляют к врачу-проктологу. Для диагностики данного заболевания используются клинические, лабораторные и инструментальные методы. Обследование начинается с объективного осмотра и выяснения жалоб. При лучевом проктите всегда прослеживается связь с проведением лучевой терапии. Из лабораторных методов применяется общий анализ крови, в котором, как правило, отмечаются воспалительные изменения, такие как лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Лабораторные диагностические методики позволяют определить степень тяжести воспаления, но они не могут применяться непосредственно для постановки диагноза лучевого проктита.
Ключевую роль в диагностике заболевания играет эндоскопия. Наиболее простым, доступным и информативным методом считается ректороманоскопия. При проведении этого исследования врач обнаруживает покраснение, отек слизистой и гиперпродукцию слизи в прямой кишке. Кроме того, методика позволяет выявить изменения, характерные для таких осложнений, как кровотечение, абсцедирование, образование язв. Язвы, как правило, локализуются на передней стенке прямой кишки; в ряде случае они могут приводить к формированию свищей. При ректоскопии обязательно проводится биопсия слизистой оболочки прямой кишки. Она дает возможность уточнить степень тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой. С целью определения наличия инфекционного агента проводится бактериологическое исследование мазка из прямой кишки.
Вследствие того, что симптомы лучевого проктита имеют много общего с неспецифическим язвенным колитом, основная дифференциальная диагностика должна проводиться между этими двумя заболеваниями. В пользу проктита свидетельствует факт проведения лучевой терапии в анамнезе. Кроме того, лучевой проктит отличает наличие язв на передней стенке и в средней трети прямой кишки. В то же время, при этом заболевании крайне редко поражается задняя стенка и нижняя часть прямой кишки. При неспецифическом язвенном колите воспалительные изменения являются диффузными и поражают весь ректальный отдел кишечника. Для окончательной дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями используется биопсия.
Лечение лучевого проктита
При лечении лучевого проктита важно уменьшить негативное влияние ионизирующего излучения, которое приводит к запуску лучевых реакций. Больным назначают витамин С, витамины группы В, а также антигистаминные препараты, такие как хифенадин, клемастин, лоратадин и другие. При наличии выраженного воспаления и идентификации инфекционного возбудителя проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию (в том числе, с использованием сульфаниламидных средств, глюкокортикоидов и облепихового масла).
Местная терапия является важным компонентом комплексного лечения лучевого проктита. Данный вид помощи в первую очередь предусматривает очищение кишечника и ликвидацию локальных воспалительных процессов: в период обострения пациентам показаны клизмы с раствором колларгола или отваром ромашки. Эффективными считаются масляные микроклизмы на основе рыбьего жира или винилина. Эти процедуры проводят после использования слабительных средств или очистительных клизм. Хороший эффект при лечении лучевого проктита дает теплый душ в области прямой кишки или сидячие ванны с использованием перманганата калия. Также целесообразно местное лечение глюкокортикостероидами, ректальными суппозиториями с месалазином и анестетиками.
В комплексной терапии лучевого проктита важную роль играет правильное питание. Диета при данном заболевании предусматривает полное исключение острой, соленой и кислой пищи, а также алкоголя, ограничение растительной пищи и сладких продуктов. Пищевой рацион при лучевом проктите должен содержать нежирное мясо, супы на бульонах без жира и кисломолочные продукты. Если симптомы заболевания регрессируют на фоне эффективного лечения, то диета может быть расширена. При развитии осложнений, таких как формирование свищей и сужений кишечника, используются хирургические методы лечения, в том числе реконструктивные вмешательства на прямой кишке.
Прогноз и профилактика
При лучевом проктите прогноз в основном благоприятный. Тяжелое течение патологии отмечается при сочетании поражения нескольких отделов кишечника, развитии осложнений в виде свищей, кровотечений. Своевременное комплексное лечение позволяет уменьшить вероятность возникновения обострений. Профилактика лучевого проктита заключается в использовании современных методик и протоколов лечения онкозаболеваний органов малого таза, которые оказывают меньший негативный эффект на здоровые ткани.
Радиационный проктит (K62.7)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Почти всегда возникновение радиационного проктита связано с лучевой терапией, проводимой по поводу различных злокачественных опухолей тазовых органов (яичники, шейка матки, предстательная железа, прямая кишка). В настоящее время наиболее частым осложнением лучевой терапии является проктит после лечения рака предстательной железы.
Примечание. Из данной подрубрики исключено:
— Радиационный гастроэнтерит и колит (K52.0);
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По срокам возникновения и совокупности симптомов выделяют острый и хронический радиационный проктит (РП).
Этиология и патогенез
Общие положения
Почти во всех случаях радиационный проктит (РП) является осложнением лучевой терапии, проводимой по поводу различных злокачественных опухолей тазовых органов (яичники, шейка матки, предстательная железа, прямая кишка).
В настоящее время наиболее частым осложнением лучевой терапии является проктит после лечения рака предстательной железы. Первоначально считалось, что лучевая терапия не применима у пациентов со злокачественными опухолями прямой кишки, из-за резистентности этих видов рака к радиации. Позднее было обнаружено, что для преодоления этой устойчивости необходимы более высокие дозы. Однако применение высоких доз облучения привело к повышению частоты радиационных поражений как соседних органов и тканей, так и самой стенки прямой кишки.
Лучевая терапия
Лучевая терапия может быть проведена в виде дистанционной лучевой терапии или с использованием радиоактивных имплантатов (брахитерапия).
Внешнее облучение включает в себя использование гамма-лучей, пучков электронов и рентгеновских лучей.
Использование брахитерапии при лечении рака предстательной железы позволяет определенным областям прямой кишки получить дозу облучения аналогичную, если не равную той, что воздействует на саму предстательную железу. Однако в целом частота возникновения РП ниже при брахитерапии, чем при дистанционной терапии (см. раздел «Профилактика»).
Существует общее мнение, что частота возникновения РП, вероятно, связана с дозой радиации, областью воздействия, способом применения, и зависит также от использования цитопротекторов (радиопротекторов). Применяемые дозы обычно варьируются от 45 до 50 Гр для адъювантных или неоадъювантных методов лечения рака простаты или аноректальных злокачественных новообразований. Дозы до 90 Гр считаются максимально достаточными для терапии гинекологических злокачественных опухолей.
Существует общее мнение, что терапия дозами менее 45 Гр вызывает очень мало побочных эффектов. Дозы от 45 до 70 Гр, которые являются общепринятыми для большинства курсов лучевой терапии, вызывают большее количество осложнений, но осложнения при этом, как правило, меньшей интенсивности. Дозы выше 70 Гр вызывают значительные и хронические поражения окружающих тканей.
Описаны только единичные случаи заболевания вследствие случайного облучения. Как правило, проктит в этом случае сочетался с энтероколитом.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1
Точных данных по эпидемиологии радиационного проктита (РП) нет.
Возраст. Преимущественно зрелый и пожилой (после 40 лет).
Пол. Различий не выявлено.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
Диагноз радиационного проктита ставится на основании анамнеза и клиники, методом исключения.
Диагноз подтверждается следующими методами визуализации:
Лабораторная диагностика
Специфических для радиационного проктита изменений в лабораторных анализах нет.
Возможные неспецифические отклонения:
2. Биохимия. Возможны нарушения электролитного баланса. Пациенты с хроническим недоеданием имеют нарушение функции печени.
3. Коагулограмма. Возможны изменения вследствие кровопотери и недоедания.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
1.1 Острый радиационный проктит является спонтанно купирующейся патологией. Однако около 20% пациентов с острым РП требуют изменения подхода к лучевой терапии или проведения медикаментозной терапии, которая включает в себя гидратацию, применение антидиарейных средств, а также ректальное применение стероидов и/или производных 5-ASA. Более агрессивное лечение, включающее в себя хирургические операции и полную отмену лучевой терапии, требуется в исключительных случаях.
1.2. Хронический радиационный проктит. Методы лечения хронического РП можно разделить на:
— медикаментозные (противовоспалительные средства, сукральфат, короткоцепочечные жирные кислоты, гипербарическая оксигенация, антиоксиданты);
— инвазивные процедуры (абляции и операции).
Хотя существуют значительные различия в стратегиях ведения хронического РП, как правило, преобладает стратегия использования наименее инвазивных вмешательств, пропорциональных прогрессированию признаков и симптомов.
2. Консервативная терапия
2.1 Диета аналогична таковой при болезни Крона. В тяжелых случаях возможно парентеральное питание. Особое внимание уделяется гидратации, электролитам, белкам.
2.2 Противовоспалительные средства
В качестве нового средства для лечения радиационных проктитов недавно был изучен основанный на хлорите противовоспалительный препарат (WF10), который содержит активный ингредиент OXO-K993 и вводится внутривенно. Первоначально препарат был разработан в качестве дополнительного агента в терапии СПИДа, и был использован в схемах лечения СПИДа в комбинации с антиретровирусными средствами и средствами профилактики оппортунистических инфекций. Механизм его действия, как полагают, опосредован модуляцией клеточного иммунитета. Исследования по лечению им радиационных циститов, проктитов и других радиационных поражений слизистых оболочек были проведены только в Европе. Предварительные исследования показывают, что остановка кровотечений в течение многих лет (среднее время наблюдения 55 месяцев) было достигнуто после двух доз (0,5 мл/кг массы тела в день) 1-2 раза в год.
2.4 Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) или short chain fatty acids (SCFA).
Нормальная микрофлора толстой кишки, перерабатывая непереваренные в тонкой кишке углеводы, производит КЦЖК с минимальным количеством их изоформ.
В то же время, при нарушении микробиоценоза и увеличении доли протеолитической микрофлоры, указанные жирные кислоты начинают синтезироваться из белков преимущественно в виде изоформ, что отрицательным образом сказывается на состоянии толстой кишки, с одной стороны, и может быть диагностическим маркером, с другой.
Концентрация КЦЖК в толстой кишке максимальная в проксимальных отделах (там, где идет наиболее интенсивный их синтез) и снижается к дистальным отделам. В среднем концентрация КЦЖК в толстой кишке взрослого человека составляет 70-140 ммоль/л в проксимальных отделах толстой кишки и 20-70 ммоль/л – в дистальных.
Наиболее клинически значимым продуктом этой группы считается масляная кислота.
Дополнение терапии клизмами с КЦЖК может ускорить заживление за счет ликвидации дефицита КЦЖК, которое испытывают колоноциты при РП. В нескольких рандомизированных исследованиях изучались эффекты клизм с натрия бутиратом (молярность раствора 40 ммоль) и было обнаружено незначительное улучшение симптомов и эндоскопических признаков. В целом, методика нуждается в дальнейшем изучении, но представляется весьма перспективной.
2.5 Гипербарическая оксигенация (ГБО).
В нескольких проспективных исследованиях было продемонстрировано улучшение состояния пациентов после проведения сеансов гипербарической оксигенации в различных режимах. Однако стоимость и технические сложности не могут позволить рекомендовать метод, как общепринятый. Ориентировочно требуется около 30 процедур для появления стойкого эффекта. Метод нуждается в дальнейшем изучении и используется до хирургического вмешательства.
2.6 Антиоксиданты.
Окислительный стресс предполагается в качестве одного из ведущих патологических механизмов РП. Именно с этим связано изучение влияния различных антиоксидантных агентов на течение РП. Традиционно изучаются витамины С, Е и (в меньшей степени) витамин А.
В одном исследовании использование витаминов Е и С значительно снизило частоту тенезмов и диареи. Эффект использования витаминов был изучен как при монотерапии витаминами, так и при комбинированной терапии РП с использованием витаминов. Например, добавление витамина А при лечении 8%-м формалином увеличило эффективность применения формалина и сократило время, необходимое для достижения улучшения.
3. Инвазивные методики
3.2 Эндоскопическая коагуляция в настоящее время является «золотым стандартом» терапии РП. Эффективно останавливает ректальные кровотечения, которые являются основной проблемой РП.
Применяется в двух основных видах: коагуляция высокоэнергетическим лазером и аргоноплазаменная коагуляция.
Аргоноплазменная коагуляция обеспечивает отличный эффект при поверхностных поражениях и требует в среднем 2-3 сеанса для достижения длительного улучшения.
Осложнения метода, о которых сообщалось, были незначительны и включали в себя небольшие стриктуры, кишечные колики.
Высокоэнергетический лазер обладает сходными показателями эффективности в лечении РП.
Радиационный проктит что это
Очаговое поражение прямой кишки может являться результатом брахитерапии: имплантации радиактивных зерен или внутриполостного облучения. Лучевое поражение может возникать в областях, располагающихся за пределами полей облучения: например, рассеянное облучение может привести к диффузному лучевому энтериту!
Повреждения зависят от общей дозы (обычно > 40 Гр), энергии пучка и очаговой дозы, размера фракции и поля, времени подведения, пролиферации и оксигенации тканей.
В развитии лучевых повреждений выделяют две фазы:
1. Острая: обычно самоограничивающаяся цитотоксичность радикалов и индуцированных повреждений ДНК быстро обновляющихся клеточных популяций (эпителий кишечника, костный мозг, придатки кожи и т.д.).
2. Хроническая: постоянные и необратимые повреждения, связанные с микроишемией в результате облитерирующего эндартериита, дегенерации эндотелия, неоваскуляризации, интерстициального фиброза, разрушения эпителия.
Роль превентивных препаратов (балсалазид, мизопростол, сукральфат и т.д.) при назначении лучевой терапии остается спорной.
а) Эпидемиология:
• Ранние повреждения: 30-70% больных, подвергнутых облучению таза в сроки 
Прямокишечно-влагалищный свищ после лучевой терапии по поводу рака шейки матки
в) Дифференциальный диагноз:
• Рецидив опухоли, ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона, недетерминированный колит), ишемический колит, инфекционный колит (включая псевдомембраиозный колит, обусловленный С. difficile), проктиты при ЗППП (например, гонорейный, венерическая лимфогранулема), СРК.
• Внимание: избегайте «быстрого» диагноза/лечения по поводу «геморроя» у больных с облученной прямой кишкой!
г) Патоморфология лучевого проктита и энтерита
Макроскопическое исследование:
• Гиперемированная/отечная слизистая, некрозы, изъязвления/свищевые отверстия, телеангиэктазии, стриктуры, укорочение кишки.
Микроскопическое исследование:
• Острое повреждение: изъязвление эпителия, мегануклеоз, воспаление собственной пластинки, отсутствие митотической активности.
• Хроническое повреждение: фиброз субинтимы артериол (облитерирующий эндартериит), дегенеративные изменения эндотелия, фиброз собственной пластинки, повреждение крипт, гипертрофия Ауэрбаховского сплетения мышечного слоя кишки.
д) Обследование при воспалении кишки после лучевой терапии
Необходимый минимальный стандарт:
• Ригидная или фибросигмоидоскопия: обычно достаточна для установления диагноза, полный осмотр кишки выполняется по общим показаниям.
• Внимание: биопсия патологических образований/язвы передней локализации противопоказана в связи с риском образования ятрогенного ректовагинального/ректовезикального свища!
Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования (с барием или гастрографином) в случаях невозможности выполнения колоноскопии (например, стриктура) или необходимости определения свищевого хода.
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: роль не определена.
• Физиологические исследования: определение функции аноректум (например, адаптационная способность прямой кишки и т.д.).
• Лабораторные исследования: пищевой статус.
• Пассаж по тонкой кишке: признаки «короткой» кишки (укорочение?).
е) Классификация:
• Лучевой проктит: острый или хронический, локализованный или диффузный.
• Лучевой энтерит: острый или хронический, локализованный или диффузный.
• Вторичные осложнения, связанные с облучением (стриктура, свищ и т.д.).
ж) Лечение без операции воспаления кишки после лучевой терапии:
— Острый лучевой проктит: временные меры (регуляция стула, антидиарейные препараты, уход за перианальной кожей) и терпение; местные лекарственные препараты (сукральфат, стероиды или клизмы с ацетилсалициловой кислотой), отключение кишки при тяжелом, плохо переносимом заболевании.
— Хронические лучевые повреждения: лечение отсутствует, плохое состояние тканей => симптоматическая терапия:
• Антидиарейные препараты и спазмолитики.
• Местные противовоспалительные препараты: свечи/клизмы со стероидами, ацетилсалициловой кислотой, сукральфат, мизопростол.
• Пероральные антибиотики: метронидазол.
• Витаминные добавки: витамины С и Е.
• Потенциальные преимущества полного парентерального питания в домашних условиях.
• Восстановление целостности слизистой толстой кишки: клизма с жирными кислотами с короткой цепью (химически нестабильные соединения, малоприменимые на практике).
• Лазерная аблация: необходимость множественных сеансов.
• Инстилляция формалином: нанесение 50 мл 4% раствора формалина на 2-3 минуты на область поражения с последующим обильным промыванием физраствором. Обычно дает быстрые результаты, могут потребоваться повторные сеансы.
з) Операция при лучевом проктите и энтерите
Показания:
• Выраженные и устойчивые к лечению симптомы: кровотечение, тенезмы, отделяемое, инконтиненция.
• Обструкция: формирование стриктуры.
• Формирование свища.
• Невозможность исключения вероятного рецидива опухоли.
Хирургический подход:
• Иссечение области лучевых повреждений с реконструкцией или без (может быть очень сложным).
• Облегчение симптомов без резекции пораженных тканей: отключение пассажа кала/мочи.
и) Результаты лечения воспаления кишки после лучевой терапии:
• Острые лучевые реакции: самокупирующиеся обычно в течение 6-12 недель.
• Хронические лучевые повреждения: часто можно добиться ответа на консервативное лечение, требуются повторные сеансы лечения. В будущем ожидается снижение тяжелых повреждений (более совершенная техника облучения).
• Анастомозы в области облучения: повышенный риск несостоятельности => рекомендуется формирование временной отключающей стомы.
• Отключение кишки: некоторые симптомы (выделение слизи, крови, болевой синдром) могут сохраняться.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021