Радикальная мастэктомия что это
Мастэктомия
Уже больше 100 лет этому термину, в переводе с древнегреческого он означает: mastos – грудь, ek tome – удаляю. То есть, мастэктомия – удаление молочной железы. Radix – по латыни это корень, операция, предложенная W.S.Halsted, претендовала на радикализм, удаление опухоли с «корнями». Для этого вместе с молочной железой удалялись большая и малая грудные мышцы, лимфатические узлы 3 уровней. Такой объём операции соответствует названию «радикальная мастэктомия» (W.S.Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890-1891. 2:255. W.S.Halsted 1894, The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hospital Reports, 1894-95, 4:297.). В настоящее время применяется редко, показана при врастании опухоли молочной железы в большую грудную мышцу или при врастании в большую грудную мышцу метастазов, расположенных в лимфатических узлах 2 уровня; или при выполнении паллиативных операций. Сопровождается деформацией передней грудной стенки за счёт дефицита тканей в подключичной области.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson
Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счёт сохранения большой грудной мышцы. То есть, при модифицированной радикальной мастэктомии по Patey & Dyson удаляются молочная железа, малая грудная мышца, лимфатические узлы 3 уровней (Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br.J.Cancer, 1948, 2, 7-13). Такая техника операции используется при необходимости удалять всю молочную железу и наличии множественных метастазов в лимфатических узлах 1-3 уровней. Не приводит к столь выраженной деформации грудной стенки, как при радикальной мастэктомии по W.S.Halsted, однако при удалении малой грудной мышцы пересекаются мелкие нервные веточки, иннервирующие наружную часть большой грудной мышцы, что приводит к атрофии последней.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden
(Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230). Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счёт сохранения большой и малой грудных мышц и сохранения лимфатических узлов 3 уровня. То есть, при модифицированной радикальной мастэктомии по Madden удаляются молочная железа и лимфатические узлы 1-2 уровней. Наиболее употребимый вариант операции по поводу рака молочной железы в настоящее время в России.
Модифицированная радикальная мастэктомия по Auchincloss H.
Модификация подразумевает сокращение объёма операции по сравнению с радикальной мастэктомией за счёт сохранения большой и малой грудных мышц, и сохранения лимфатических узлов 2-3 уровней. То есть, при модифицированной радикальной мастэктомии по Auchincloss удаляются молочная железа и лимфатические узлы 1 уровня (Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast. Ann. Surg., 1963, 158, 37-46).
Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц
Подразумевается удаление молочной железы и лимфатических узлов 1-3 уровней. Обе грудные мышцы сохраняются. (В.П. Летягин, 1981). Позволяет удалить все 3 уровня лимфатических узлов, когда это необходимо, сохранить обе грудные мышцы и иннервацию наружной части большой грудной мышцы.
При всех вариантах радикальной мастэктомии возможно развитие отёка руки в связи с нарушением оттока лимфы (лимфостаз). Вероятность развития лимфостаза 10-40%, она больше, если операция была со стороны рабочей руки (у правшей – справа, у левшей – слева) и, если проводилась лучевая терапия на зоны расположения лимфатических узлов.
Мастэктомия – удаление только молочной железы (самая древняя операция, авторство её запуталось в веках), существуют ситуации, при которых удаления подмышечных лимфатических узлов можно избежать.
В зависимости от объёма удаляемой кожи любая мастэктомия может выполняться по-разному, её название тогда меняется:
Одновременно или через какое-то время после любого варианта мастэктомии может выполняться реконструкция (восстановление) молочной железы. Основные три метода реконструкции:
Первый метод более травматичен, но имеет преимущества: TRAM-лоскут состоит только из собственных тканей женщины, он хорошо переносит лучевую терапию.
После реконструкции молочной железы одним из упомянутых способов наш специалист восстановит очертания сосково-ареолярного комплекса в рамках процедуры татуажа рубцов. Перед введением пигменты тщательно подбираются, по своему оттенку они приближены к натуральным тканям для получения более естественного результата.
* — то есть поперечный лоскут на основании прямой мышцы живота.
Радикальная мастэктомия
Термину «мастэктомия» уже более 100 лет, в переводе с древнегреческого он означает: «mastos» – грудь, «ek tome» – удаляю. То есть, мастэктомия – это удаление молочной железы. «Radix» – по латыни — это корень, операция, предложенная W.S.Halsted, претендовала на радикализм, удаление опухоли с «корнями». Для этого вместе с молочной железой удалялись большая и малая грудные мышцы, лимфатические узлы 3 уровней. Такой объём операции соответствует названию «радикальная мастэктомия». В настоящее время применяется редко, показана при врастании опухоли молочной железы в большую грудную мышцу или при врастании в большую грудную мышцу метастазов, расположенных в лимфатических узлах 2 уровня; или при выполнении паллиативных операций. Сопровождается деформацией передней грудной стенки за счёт дефицита тканей в подключичной области.
Разновидности операции мастэктомии
При всех вариантах радикальной мастэктомии возможно развитие отёка руки в связи с нарушением оттока лимфы (лимфостаз). Вероятность развития лимфостаза составляет 10-40%. Если операция была со стороны рабочей руки (у правшей – справа, у левшей – слева) и, если проводилась лучевая терапия на зоны расположения лимфатических узлов, вероятность повышается.
Мастэктомия – удаление только молочной железы является одной из самых первых операций в хирургии груди.
В зависимости от объёма удаляемой кожи любая мастэктомия может выполняться по-разному, от этого меняется её название:
Одновременно или через какое-то время после любого варианта мастэктомии может выполняться реконструкция (восстановление) молочной железы. Основные три метода реконструкции:
Первый метод более травматичен, но имеет свои неоспоримые преимущества: TRAM-лоскут состоит только из собственных тканей женщины, он хорошо переносит лучевую терапию.
Восстановление (имитация) сосково-ареолярного комплекса происходит в рамках процедуры татуажа рубцов.
* — то есть поперечный лоскут на основании прямой мышцы живота.
Радикальная мастэктомия
Радикальная мастэктомия — это хирургическая операция, направленная на удаление груди и тканей, которые прилегают к ней. Она является радикальной мерой, а назначают её при диагностировании новообразования грудных желёз злокачественной природы. После радикальной мастэктомии пациентка лишается всей груди, а также лимфоузлов, расположенных поблизости. Цель хирургического вмешательства — устранить очаг болезни (то есть опухоль), а также ткани и лимфатические узлы, поражённые ею или являющиеся потенциальными носителями раковых клеток. Их удаляют для того, чтобы в будущем исключить прогрессирование заболевания.
Стоит отметить, что проведение операции «Радикальная мастэктомия» в настоящее время практикуется не часто. К ней прибегают только тогда, когда новообразование вросло в большую грудную мышцу или в неё вросли метастазы из лимфатических узлов 2-го уровня.
Как проводится?
Ход операции радикальной мастэктомии зависит от того, каким способом она проводится. Существует несколько модификаций, направленных на сокращение объёма операции, в соответствии с особенностями развития патологических процессов.
По Маддену
Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение большой и малой мышц груди и лимфоузлов третьего уровня, что позволяет существенно сократить объём оперативного вмешательства. Сегодня данная методика является самой распространённой в России. При проведении операции удалению подлежат:
По Пейти-Дайсон
Объём операции сокращается за счёт сохранения большой грудной мышцы. В процессе оперативного вмешательства удаляют:
Данная методика применяется в случае, если предстоит полное удаление грудной железы и имеются метастазы в лимфоузлах первого, второго и третьего уровней. Она позволяет исключить ярко выраженную деформацию грудной стенки, но может стать и причиной атрофии наружной части большой мышцы груди.
По H. Auchincloss
Данная модификация позволяет сократить объём операции путём сохранения лимфоузлов 2-го и 3-го уровней наряду с грудными мышцами. В процессе удаляют молочную железу и лимфатические узлы 1-го уровня.
Простая мастэктомия
Целью операции, проводимой по этой методике, является удаление (иссечение) молочной железы с капсулой и кожей. Клетчатка подмышечной впадины удалению не подвергается. По показаниям может проводиться подкожная мастэктомия, которая позволяет сохранить сосково-ареолярный комплекс, если он не поражён заболеванием.
По Хольстеду- Майеру
Данная модификация мастэктомии предусматривает удаление:
Операции при раке молочной железы: разновидности и возможности
Удаление груди — нередко болезненный вопрос для женщины с раком молочной железы. Однако избавляться от пораженного органа целиком нужно далеко не всегда. Иногда грудь можно сохранить, убрав только опухоль. Не всегда нужно удалять и подмышечные лимфоузлы. Даже если вам показано удаление молочной железы, у вас есть возможность бесплатно и единовременно сделать реконструкцию — установить имплантаты по квоте.
Вместе с врачами-онкологами, резидентами Высшей школы онкологии Александром Петрачковым и Анной Ким мы сделали подробный разбор темы.
Какие общие факторы учитываются врачом при назначении операции при раке молочной железы?
Онкологическая хирургия молочной железы делится на два вида:
1. удаление всего органа (органоуносящая операция);
2. удаление только части органа (органосохраняющая операция).
Когда нужна мастэктомия?
Мастэктомия — это удаление молочной железы целиком. Единых показаний для ее удаления нет. Однако обычно мастэктомию проводят, если есть:
— внутрипротоковая карцинома, которая занимает почти всю железу;
— несколько очагов. Грубо говоря, вырезать несколько кусков ткани нецелесообразно;
— желание пациентки (в том числе при совмещении с реконструкцией молочной железы);
«Мастэктомия перестает быть «плохой» операцией, потому что теперь ее можно делать с одномоментной реконструкцией. Реконструкция — восстановление молочной железы с помощью протеза (имплантата). Отсроченную реконструкцию делают по желанию пациентки, когда мастэктомия была некоторое время назад»
— кровотечения при распадающейся опухоли;
Важно: Удаление опухоли или всей железы при метастатическом раке груди нецелесообразно! Это возможно только при наличии осложнений со стороны первичной опухоли.
«Не стоит забывать, что сейчас разрабатываются методы генетического исследования женщин с генетической мутацией. Им требуется удаление молочной железы целиком, потому что у них даже в оставшейся железе может возникнуть рак. Однако вопрос остается дискутабельным в профессиональных сообщества. Сейчас идут исследования, которые говорят, что это только опция, есть вариант гормональной профилактики тамоксифеном у женщин-носительниц гена BRCA1»
Да. Чем ниже стадия, тем более щадящие варианты мастэктомии могут быть. Например, возможно полное сохранение всей кожи и соска, а вместо удаленной железы ставится имплантат.
При необходимости реконструкция проводится в несколько этапов — ставится временный имплантат, расширяется и заполняется водой. Затем он растягивает кожу, создавая объем для новой молочной железы. После этого хирург меняет протез на постоянный с силиконом.
Когда действительно нужно удалять подмышечные лимфоузлы (проводить лимфодиссекцию)?
Это дискуссионный вопрос. Сейчас считается, что необходимо удалять только клинически позитивные узлы или когда сигнальные лимфоузлы не обнаруживаются. Удаление лимфоузлов действительно снижает количество рецидивов, но качество жизни пациентки может сильно снизиться.
Раньше полная подмышечная лимфодиссекция была популярной операцией, когда онкология была более радикальной. Сейчас от этого подхода уходят. Многие зарубежные исследователи считают удаление лимфоузлов стадирующей операцией. Она нужна, чтобы понять, насколько распространилось заболевание, и выбрать тактику лечения. Сейчас ее должны делать в следующих случаях:
— при пораженных сигнальных лимфоузлах,
— при выраженных клинических показаниях, когда до начала лечения есть пораженные лимфоузлы и они не исчезают после химиотерапии.
Объем вмешательства зависит от возраста пациентки?
«Вообще я о таких прецедентах слышал. Но есть правила, как обязан себя вести онколог — он должен обсуждать все возможные варианты с пациенткой. Органосохраняющая операция и мастэктомия обладают схожей эффективностью. Выбирать, что ей будут делать, будет только пациентка. Если мы видим небольшую опухоль, то мы предлагаем оба варианта.
Женщины бывают разные. Они хотят разных вещей и по-разному относятся к своему организму, телу. Кто-то очень боится рака и настроена еще до визита к врачу все удалить, не всегда врач может переубедить.
Такие прецеденты должны уйти в прошлое, потому что сам пациент должен решать, что ему больше нужно, если врач не видит препятствий со стороны своих возможностей и онкологических познаний»
Можно ли пойти в частную клинику, чтобы восстановить грудь после мастэктомии?
«Частные клиники общего профиля также занимаются реконструкцией после удаления железы. Однако клиники эстетической медицины специализированно занимаются эстетической хирургией — подтяжкой и увеличением молочных желез. Эстетикой с точки зрения реконструкции занимаются в основном в государственных крупных центрах. Эти операции входят в раздел государственного финансирования. Можно получить операцию по квотам, государство их оплатит»
Какие могут быть протезы (имплантаты)?
Чаще всего имплантаты производятся в Америке. Сейчас стали появляться протезы из Кореи, Мексики, Германии и других стран. Какой имплантат достанется пациентке — зависит от того, что разыграно в тендере. Протезы пока не подвергаются импортозамещению. Они все схожего хорошего качества, стерилизованы и запечатаны. По факту разницы между ними нет — такие же используют в частных клиниках пластической хирургии.
Какие могут быть осложнения при протезировании (установке имплантатов)?
лимфорея (когда комится жидкость после имплантации). Необходимо пунктировать или дренировать;
Бывает в двух вариациях:
липосакция, когда забирается собственная жировая ткань в шприцы и потом она пересаживается;
использование лоскута из жировой ткани с сосудами.
Это разные по принципу операции и разные по результату, потому что лоскут позволяет сделать единомоментно полный объем молочной железы. Что же про липофилинг, то это, как правило, не больше 100-200 мл за один сеанс, а это редко когда позволяет полностью восстановить ткань молочной железы.
Какие бывают органосохраняющие операции?
Органосохраняющие операции предполагают просто удаление опухоли из органа. Формат выполнения зависит от того, насколько большая зона удаляется и насколько женщина хочет косметически восстановить железу. Можно ограничиться только удалением опухоли:
без пластики (с незначительной деформацией, не влияющей на качество жизни);
с пластикой лоскутами, восполняющими форму и объем (со спины, живота);
с онкопластикой — маскировкой операции под обычную пластическую операцию с помощью перемещения тканей. Это нужно тем, кто хочет неплохой косметический результат (если есть возможность сделать органосохранную операцию).
Операции с использованием лоскутов
Если врач предлагает лоскутные пластики, то это тоже может быть исполнено в двух вариантах :
если удалена кожа, то мы берем лоскут с других частей тела с кожей;
если кожа не удалена, то мы можем взять только жир и эта операция часто эстетически выигрышная. Однако она технически сложная: занимает порой 7-8 часов, имеет немало осложнений и мало кто владеет навыками таких операций сейчас.
Показания для органосохраняющей операции:
— ранние стадии — T1-T2 (в зависимости от вида новообразования), в том числе после предоперационной химиотерапии.
Фактически, органосохраняющую операцию можно выполнить и при большой опухоли (больше 5 см), просто от органа ничего не останется. Поэтому при больших опухолях мастэктомия целесообразнее.
Примечание: после органосохраняющей операции женщине всегда показан курс (или несколько) лучевой терапии. Теоретически, можно сделать органосохраняющую операцию и на 3-4 стадии, но это необходимо обсудить с врачом. Все зависит от того, какая опухоль у пациентки.
«Когда размер опухоли 5 см и больше — в любом случае уйдет большая часть железы и называть операцию органосохраняющей будет уже неразумно. Почему назначается химиотерапия до операции? Одна из причин — возможность прооперировать органосохранно. Чем меньше размер опухоли, тем меньший объем ткани нужно удалять и тем легче проходит операция. При органосохраняющих операциях можно сделать онкопластику — замаскировать операцию по резекции железы под пластическую операцию. Это будет выглядеть как подтяжка, хотя на самом деле у женщины удалили злокачественную опухоль»
Что лучше с эстетической точки зрения — мастэктомия с реконструкцией или органосохраняющая операция?
Радикальная резекция не всегда обеспечивает лучший косметический результат по сравнению с мастэктомией. Лучевая терапия нужна всегда, после нее может много эстетических нюансов:
— излишняя пигментация кожи,
— деформация кожи от лучевого ожога.
К сожалению, все эти эффекты могут помешать эстетическому результату. Но это не отменяет то, что лучевая терапия всегда нужна после органосохранных операций.
Как различаются подходы к операциям при раке молочной железы в крупных городах и регионах?
Как понять, что мне могут сделать органосохраняющую операцию или реконструкцию имплантатами?
Обязательно сначала спросите врача: «Могу ли я сохранить грудь? Если нет, какие есть варианты реконструкции?»
Задача врача — обеспечить полной информацией. Он также должен обеспечить безопасность вмешательства — как онкологического, так и эстетического. Пациентка приходит к своему онкологу, зная о своей стадии, желании удалить новообразование, страхах. Если она живет далеко и для нее будет проблематично наблюдаться после реконструкции, ей также нужно сказать об этом врачу. Если вы не уверены в своем враче, напишите другим врачам и уточните все.
Если человек не разбирается в своем диагнозе, может быть есть список вопросов, который стоит задать врачу?
— На какой стадии заболевание?
— Насколько это злокачественная опухоль, требует ли это дополнительного лечения?
— Какой размер опухоли?
— Перечислите симптомы: боли, втянутый сосок, гусиная кожа, покраснение и другие поражения кожи.
Все это может послужить критерием к вмешательству и стоит все это задавать своему врачу. Также стоит уточнить, возможна ли реконструкция.
Врачи вообще заинтересованы в органосохраняющих операциях и реконструкциях, а не только в мастэктомии?
Сохранить грудь — это технически даже проще, чем удалить полностью молочную железу. Однако пока не все и не везде могут делать реконструкции. Обычно происходит так, потому что немногие могут этому обучиться. Такое бывает из-за дорогого обучения, у кого-то больница не может обеспечить оборудованием, в том числе протезами.
Какие бывают операции по поводу рака груди? В каких случаях они могут быть выполнены? Как зависит хирургическая тактика от стадии опухоли? Можно ли сохранить грудь? Нужно ли удалять лимфатические узлы? Цена операции при раке молочной железы.
Хирургия – основное, радикальное направление в лечении рака молочной железы. Хирургическое лечение рака груди может преследовать разные цели:
Органосохраняющие вмешательства
Во время органосохраняющей операции удаляют опухоль и участок окружающей здоровой ткани. Такая операция называется лампэктомией. Иногда можно услышать другие названия: квадрантэктомия, частичная мастэктомия, секторальная резекция – в зависимости от объема и особенностей вмешательства.
Удаленные ткани отправляют в лабораторию для изучения под микроскопом. Важно изучить край резекции – границу удаленных тканей. В нем не должно быть опухолевых клеток: в таких случаях говорят о негативном крае резекции, это означает, что опухоль удалена полностью. Если край резекции позитивный, это говорит о том, что в нем есть раковые клетки, возможно, они остались в организме женщины. Врач может назначить повторное хирургическое лечение.
Мастэктомия
Мастэктомия – это оперативное лечение рака молочной железы, во время которого ее удаляют целиком. Существует пять основных видов мастэктомии:
Современные подходы
Главный вопрос, который встает во время хирургического лечения рака молочной железы: можно ли удалить только опухоль, или стоит выполнить мастэктомию? С одной стороны, органосохраняющие операции позволяют сохранить грудь – один из атрибутов женственности. Но не повысится ли из-за этого риск рецидива?
В настоящее время проведены исследования и установлено, что лампэктомия, дополненная курсом лучевой терапии, не уступает по эффективности мастэктомии и не сопровождается более высоким риском рецидива. У многих женщин можно сохранить грудь. Другой вопрос в том, что не всякому врачу может хватить опыта, знаний, мастерства. Свяжитесь с нами, и мы подскажем, где найти хорошего хирурга-онкомаммолога.
Удаление лимфатических узлов
Зачастую операционное лечение рака молочной железы предполагает удаление близлежащих лимфатических узлов.
Раньше хирурги действовали вслепую. Считалось, что, если есть малейшее подозрение на поражение раковыми клетками регионарных лимфоузлов, последние лучше удалить. Такой подход логичен, он помог спасти жизни многих женщин. Но после удаления подмышечных лимфоузлов возникает серьезное осложнение в виде лимфедемы – отека руки.
В настоящее время существует такая диагностическая процедура, каксентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Хирург вводит в опухолевую ткань радиоактивный или флуоресцентный краситель, который затем проникает в лимфатические сосуды. Лимфатический узел, в который препарат попал в первую очередь, называется сторожевым, или сигнальным. Его удаляют и изучают под микроскопом на предмет наличия раковых клеток. Если сигнальный лимфоузел «чист», удалять остальные не нужно.
Паллиативные операции
При раке молочной железы на поздних стадиях хирургическое лечение зачастую носит паллиативный характер. Опухоль невозможно полностью удалить, но можно улучшить состояние женщины. Показания к паллиативным операциям:
Реконструктивно-пластические операции
После операции по поводу рака молочной железы внешний вид груди можно восстановить. Для этого используют лоскуты на основании прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, силиконовые импланты. Можно выполнить пластику соска, ареолы. Реконструктивно-пластическую операцию можно выполнить одновременно с удалением опухоли или спустя некоторое время.
После операционного лечения рака груди
После операции врач может назначить курс адъювантной химиотерапии, лучевой терапии. Это зависит от стадии опухоли, риска рецидива. После наступления ремиссии нужно регулярно посещать врача, ежегодно выполнять маммографию.
Стоимость операции по удалению рака молочной железы
Стоимость операции по удалению рака груди зависит от объема хирургического вмешательства, в разных клиниках может сильно различаться ценовая политика. На общую стоимость лечения повлияет продолжительность пребывания в стационаре, необходимость в других видах лечения (химиотерапии, лучевой, гормональной терапии).
Центр Комплексной медицины сотрудничает с лучшими клиниками Москвы: