Радиологически изолированный синдром что это
Радиологически изолированный синдром что это
Существуют различные мнения, что считать началом болезни. В предыдущей главе мы отразили совокупность факторов риска, указали, что сочетание генетической предрасположенности и влияния окружающей среды в конечном счете запускают процессы в организме, со временем набирающие «критическую массу» и приводящие к проявлению заболевания. Наверное, вы слышали такие термины: радиологически изолированный синдром (РИС), клинически изолированный синдром (КИС), может быть у кого-то в медицинском заключение напечатаны эти словосочетания. В этой главе мы подробно разберём, что же это такое и чего ждать человеку с данным диагнозом. Предварительно скажем, что изолированные синдромы — это такие изменения в организме, которые недостаточны для окончательной постановки диагноза. Врач получает определенную совокупность данных, но точно пока не сможет сказать вам, что будет дальше. Он будет оперировать вероятностями: вероятно такого-то заболевания такая, а такого-то такая и всё. Неопределенность будет меньше, если врач знает, что нужно делать дальше, какие методы обследования применить, но всё равно она останется, пока в течение времени врач не получит дополнительные данные, необходимы и достаточные для постановки диагноза. А промежуток времени наблюдения может растянуться на годы.
Радиологически изолированный синдром
Термин достаточно сложный, обозначает следующее: радиологически — это синдром может быть выявлен только с помощью методов лучевой диагностики, а именно с помощью МРТ. Если быть проще, то обычно пациента беспокоили головные боли или решил «провериться» самостоятельно, пошёл и выполнил МРТ-головного мозга, ведь вы можете сами его назначить, не обращаясь предварительно к врачу. Получил снимки, взглянул в заключение, а там «бах!»: «выявлены единичные очаги (или очаг), с учетом возраста больного нельзя исключить демиелинизирующий процесс». Рука стремительно тянется к телефону или к компьютерной мышке, вводится в строку поиска слово «демиелинизирующий», пуск и всё, жизнь вошла в серую полосу, наступили бессонные ночи, беспокойство, слёзы, сплошной «нервяк». Это я описал радиологически изолированный синдром (РИС) совсем просто, так сказать на пальцах. Но на самом деле, всё значительно сложнее. РИС может быть предшественником рассеянного склероза, а может и не быть. Существенно большая часть (не менее двух третей) пациентов с РИС, так с этим РИСом и остаются и не заболевают рассеянным склерозом. А очаги на МРТ могут быть обусловлены врожденными изменениями в ЦНС, последствиями травм, гипоксии и многого другого. Меньшая часть пациентов с РИС в конечном счете заболевают рассеянным склерозом, т.е. в этом случае РИС является своего рода предболезнью, когда организм уже прошел точку невозврата, продолжаются иммунологические нарушения, которые с течением времени выльются в заболевание. Поэтому, когда у вас рентгенолог описал наличие очагов, то надо ни в коем случае паниковать, метаться, плакать, предрекать себе скорый конец. Нет, надо успокоится, обратиться к врачу-неврологу, а лучше всего, к специалисту по рассеянному склерозу и пройти обследование. Что же покажет обследование? Оно позволит подтвердить, что выявленные очаги — это предвестники демиелинизирующего или другого заболевания. Но, может быть ситуация, когда все анализ придут отрицательными и не укажут на какое-либо заболевание: такое возможно в большем проценте случаев. Тогда вас оставят под наблюдение.
Клинически изолированный синдром
Клинически изолированный синдром (КИС) — это ступень к рассеянному склерозу. Как и в случае с РИС В отличие от радиологически изолированного синдрома, 2/3 пациентов с КИС заболеют рассеянным склерозом. На МРТ уже появляются не просто какие-то единичные, пока непонятного происхождения очаги, а очаги уже имеющие характерные для РС признаки. Но самое главное — это наличие клинического проявления. Что такое клинические проявления? Это симптомы, признаки которые ощущаются самим пациентом и подтверждаются объективно при осмотре неврологом. К ним относятся онемение конечностей или одной конечности, туловища, лица, слабость конечностей, нарушения координации, снижение зрения на один глаз (иногда сразу на оба глаза), двоение изображения. Также может появиться усталость, выраженная на фоне обычной повседневной нагрузки, утомляемость, невозможность выполнить работу до конца. С другой стороны такие симптомы могут появиться, быть подтверждены при осмотре специалиста, но на МРТ никаких очагов нет. Вот в этом случае только у 1/5 пациентов разовьётся рассеянный склероз, у остальных речь должна идти о другом заболевании. Что мы делаем в этом случае? Очень важно на этапе постановки диагноза КИС быть уверенным, что это именно КИС, а уже не рассеянный склероз. От правильности постановки диагноза будет зависеть дальнейшее лечение. Если при КИС мы можем еще подождать, наблюдать пациентов (напомню, что у 1/3 из них рассеянный склероз так и не наступит), то при подтверждении рассеянного склероза уже надо, врач просто обязан назначить лечение препаратами, изменяющими течение РС. А правильность разграничения КИС и РС всецело зависит от знаний и умений врача, насколько правильно он опросил больного, точно оценил клинические проявления, оценил изменения на МРТ, ничего не упустил. Часто требуется проведение люмбальной пункции, дополнительных анализов крови, иногда генетических исследований. Вернемся к МРТ: количество очагов в белом веществе сосчитать можно, но от их количества не очень сильно зависит постановка диагноза. Существуют более тонкие изменения на МРТ, которые могут с большей вероятностью указать на будущий рассеянный склероз. Об этом мы расскажем в главе, посвященной диагностике РС. Итак, подытожим: КИС это следующая после РИСа ступень к рассеянному склерозу. Главное в клинически изолированном синдроме — наличие симптомов, похожих на симптомы РС. КИС может стать рассеянным склерозом в 2/3 случаях. Если вы попадете в эти две трети, то в будущем, когда уже будет стоять диагноз РС, врач-специалист по рассеянному склерозу будет говорить о нынешнем КИСе, как о дебюте рассеянного склероза.
Мы с вами обсудили, что суть радиологически и клинически изолированные синдромы. Один переходит в другой: сначала возникает РИС, затем КИС. Изменения в организме на уровне иммунной системы происходят до синдромов. А до иммунологических изменений должны сложиться факторы риска на подобии фрагментов в единую мозаику. Внутренние факторы (не изменяемые) — генетически обусловленные особенности сочетания генов, пол человека, его место рождения — сочетаются с внешними (потенциально изменяемыми) — широтой проживания (эффект в детстве), перенесенным инфекционным мононуклеозом (эффект в подростковом возрасте), дефицитом витамина Д, курением. К ним нужно добавить не известные нам факторы. Также мы не знаем необходимо ли сочетание всех факторов или только части, т.к. кроме вируса Эпштейн-Барра, встречающегося у 100% больных РС, остальные факторы могут присутствовать, а могут и не присутствовать у наших пациентов. (рис. — схема начала развития РС). Скорее всего, начало рассеянного склероза не одномоментное событие, а процесс, развивающийся во времени, возможно с раннего детства, в этом процессе мы выделяем несколько искусственно этапы: иммунологические нарушения (эндофенотип), радиологически изолированный синдром, клинически изолированный синдром. Такое условное деление необходимо врачу для решения вопроса о необходимости и объеме обследований, планировании терапии. В любом случае, если вы увидели в своем медицинском заключении слово синдром, не пугайтесь, не отчаивайтесь, не принимайте скоропалительных решений, успокойтесь и обратитесь именно к специалисту по рассеянному склерозу. Задайте вопросы ему, а не ищите ответов только в интернете.
Радиологически изолированный синдром что это
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Радиологически изолированный синдром — возможная доклиническая стадия первично-прогрессирующего рассеянного склероза
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(8-2): 35-39
Попова Е. В., Брюхов В. В., Бойко А. Н., Кротенкова М. В. Радиологически изолированный синдром — возможная доклиническая стадия первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(8-2):35-39.
Popova E V, Briukhov V V, Boĭko A N, Krotenkova M V. Radiologically isolated syndrome as a possible preclinical stage of primary-progressive multiple sclerosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(8-2):35-39.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811808235
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Представлены клинический случай трансформации радиологически изолированного синдрома (РИС) в первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС), а также обзор международных и российских данных по особенностям клинических и МРТ-проявлений ППРС в сравнении с ремиттирующим рассеянным склерозом и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом. Представлен обзор современных данных по рискам перехода РИС в ППРС.
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Рассеянный склероз (РС) в настоящее время рассматривается как иммунологически опосредованное демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание ЦНС, приводящее к инвалидизации пациентов при отсутствии своевременной адекватной патогенетической терапии. Для постановки диагноза РС разработаны и активно применяются постоянно обновляемые критерии. Диагноз Р.С. прежде всего является клиническим и выставляется неврологом, исходя из анализа совокупности данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Среди инструментальных методов диагностики ведущую позицию занимает МРТ, которая может дополняться при необходимости данными исследования вызванных потенциалов мозга и ЦСЖ (локальный синтез олигоклональных антител) [1]. В связи с активным внедрением МРТ в рутинную практику неврологов все чаще специалисты стали сталкиваться с характерными для РС изменениями по данным МРТ при отсутствии анамнестических указаний на поражение ЦНС и нормальным неврологическим статусом. Это и послужило причиной тому, что в 2008 г. впервые были опубликованы критерии радиологически изолированного синдрома (РИС), основанные на предшествующих критериях диагностики РС [2]. В этих критериях РИС определяется как синдром, при котором при отсутствии специфической неврологической симптоматики присутствует специфическая картина МРТ, соответствующая РС [3]. По данным популяционного исследования в Швеции, встречаемость РИС на 2013 г. составляла 0,8 случая на 100 000 населения, тогда как заболеваемость РС в Швеции на тот момент составляла 10,2 случая на 100 000 [4].
На момент клинического начала РС у многих пациентов, помимо активных очагов поражения нервной ткани по данным МРТ, определивших клиническую манифестацию заболевания, еще имеются и бессимптомные неактивные очаговые изменения, время возникновения которых неизвестно. Подтверждением появления очагов в доклиническую стадию является возможное выявление последних при проведении МРТ у здоровых добровольцев, здоровых кровных родственников больных РС, а также в ходе обследования при других заболеваниях (например, при головных болях, черепно-мозговых травмах, психической и эндокринной патологии) [3—9]. В последующем, в ближайшие 3 года после постановки диагноза РИС, при активном МРТ-наблюдении в 50% случаев может отмечаться увеличение количества очагов демиелинизации по-прежнему без каких-либо клинических проявлений [2].
При более длительном наблюдении результатами нескольких исследований было подтверждено, что пациенты с РИС относятся к группе с повышенным риском развития РС — около 2/3 больных имеют признаки прогрессирования по данным МРТ и около 1/3 отмечают появление клинических симптомов в течение 5 лет наблюдения — среднее время с момента установления диагноза РИС до появления клинических проявлений составляет 5,4 (от 1,1 до 9,8) года [2, 10]. Также примерно в 12% случаев отмечается трансформация РИС в ППРС в последующем [11].
Несмотря на пристальное внимание к проблеме РИС, из-за малочисленности наблюдений достаточно сложно проводить исследования по выявлению маркеров трансформации РИС в РС и, в частности, в ППРС.
В настоящей публикации представляем собственное наблюдение перехода РИС в ППРС. Пациентка наблюдается в Межокружном отделении РС ГКБ № 24 и в отделении лучевой диагностики Научного центра неврологии.
Наблюдение
Пациентка М., 1966 года рождения. Летом 2008 г. на фоне полного здоровья, при отсутствии каких-либо жалоб и без наличия анамнестических указаний на наличие заболеваний, проходила обследование в рамках диспансеризации, в ходе которой была проведена МРТ головного мозга без контрастирования (по личной инициативе пациентки). По данным проведенного обследования в субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе обоих полушарий большого мозга были выявлены множественные очаги демиелинизации (рис. 1). 
Рис. 1. МРТ головного мозга от 25.07.08 в режиме Т2-FLAIR. В субкортикальном и перивентрикулярном белом веществе обоих полушарий большого мозга определяются множественные очаги демиелинизации. Контрастное вещество не вводилось. Выявленные изменения были расценены как проявления дисциркуляторной энцефалопатии, и рекомендаций по клинико-МРТ-наблюдению даны не были. Осенью 2010 г. пациентка отметила появление чувства дискомфорта в спине с постепенным присоединением онемения в области спины. Проводилась терапия по месту жительства по поводу дорсопатии с незначительным положительным эффектом в виде купирования дискомфорта, однако онемение сохранилось. В марте 2014 г. отметила легкое онемение пальцев ног, которое в течение 3 мес медленно распространилось на голени и бедра. Лечение по поводу дорсопатии проводилось по месту жительства, без эффекта. С октября 2014 г. стала отмечать кратковременные эпизоды прихрамывания на левую ногу на фоне физической нагрузки, с мая 2015 г. прихрамывание на левую ногу носило уже постоянный характер, и с июня 2015 г. пациентка стала ходить с постоянной односторонней поддержкой. В марте 2016 г. отметила появление эпизодов недержания мочи. В апреле 2016 г. обратилась к неврологу по месту жительства с жалобами на нарушение мочеиспускания, нарушение ходьбы, онемение в ногах. 3 мая 2016 г. проведена МРТ головного мозга, в субкортикальном и глубоком белом веществе обоих полушарий большого мозга, перивентрикулярно, мозолистом теле были выявлены множественные очаги демиелинизации без признаков накопления контрастного вещества (рис. 2). 
Рис. 2. МРТ головного мозга от 03.05.16 в режимах Т2-FLAIR (а—г), Т1 после введения контрастного вещества (д, е). В субкортикальном и глубоком белом веществе обоих полушарий большого мозга, перивентрикулярно, мозолистом теле определяются множественные очаги демиелинизации (стрелки). После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не получено. При сравнении с МРТ головного мозга от 2008 г. (за период 8 лет) наблюдается отрицательная динамика в виде появления новых очагов в обоих полушариях большого мозга, в мозолистом теле. На МРТ шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Th4) спинного мозга в задних его отделах на уровне зуба С2 позвонка, в передних его отделах на уровне тел С3—С7 позвонков также были выявлены множественные очаги демиелинизации без признаков накопления контрастного вещества (рис. 3). 
Рис. 3. МРТ шейного и верхнегрудного (до Th4) отделов спинного мозга от 03.05.16 в режимах Т2 (а), Т2-STIR (б, в), Т1 после введения контрастного вещества (г). Интрамедуллярно, в задних отделах спинного мозга на уровне зуба С2 позвонка, в передних отделах спинного мозга на уровне тел С3—С7 позвонков выявляются множественные очаги демиелинизации. После введения контрастного вещества патологического накопления последнего не получено. В связи с выявленными изменениями по данным МРТ пациентка была направлена в Межокружное отделение РС ГКБ № 24, где с целью дообследования, с учетом объема поражения спинного мозга, ей было проведено иммунологическое исследование крови на содержание аквапорина-4 (отрицательный результат). Также была проведена люмбальная пункция — выявлен интратекальный синтез олигоклональных иммуноглобулинов IgG (тип синтеза 2). На момент обращения в неврологическом статусе отмечались межъядерная офтальмоплегия, легкий левосторонний прозопарез, повышенные сухожильные рефлексы с конечностей с акцентом справа, симптом Бабинского с двух сторон, нижний левосторонний монопарез до 4 баллов, гипестезия ног и в области спины, легкая атаксия при выполнении пяточно-коленной пробы с акцентом слева и нарушение функции тазовых органов в виде недержании мочи. Пациентка постоянно ходит с односторонней поддержкой. На основании анамнестических сведений, данных неврологического осмотра и дополнительных методов исследования был установлен диагноз ППРС (5,5 балла по шкале EDSS) с дебютом в 2010 г., который трансформировался из РИС (согласно данным анамнеза РИС с 2008 г.).
Особенности течения заболевания у больных с ППРС привлекают внимание достаточно давно. В 2004 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования [12] течения заболевания ППРС и ремиттирующего РС (РРС). Пациенты к периоду начала ППРС в среднем на 10 лет старше, чем больные с РРС (средний возраст клинического дебюта РС находится в интервале между 37,3 и 42,7 года). Чуть позже были опубликованы результаты еще одного исследования [13], в ходе которого на примере 352 больных с ППРС (12,4% от общей исследуемой популяции больных с РС) было также отмечено, что средний возраст клинического начала заболевания пришелся на 40 лет. Немаловажными являются результаты, полученные и в ходе сравнения больных с ППРС и вторично-прогрессирующим РС (ВПРС): возраст больных ко времени перехода РРС в ВПРС в среднем составляет 40 лет, дебют ППРС в среднем приходится также на 40 лет. Кроме этого, несмотря на клинические различия в отдельных группах больных, было отмечено сходство в темпах прогрессирования болезни и нарастание неврологического дефицита преимущественно за счет поражения в одной функциональной системе [14].
В 2014 г. было предложено пересмотреть подход к классификации РС в зависимости от типа течения [15]. Новая фенотипическая классификация прогрессирующих форм РС подразумевает деление на активные и неактивные типы прогрессирования на основании клинических данных и данных МРТ. Согласно этой классификации ППРС может сопровождаться активностью заболевания как по данным МРТ, так и клинически. Безусловно, четкое следование критериям постановки диагноза ППРС с учетом новой классификации позволит свести к нулю риски диагностических ошибок в отношении типа течения заболевания [16].
В 2015 г. были опубликованы данные исследования [17], в ходе которого была проведена попытка классификации самих очаговых изменений при Р.С. Согласно полученным результатам было выявлено пять типов очагов: ранние активные очаги (скопления макрофагов, содержащих минорные и активные белки миелина), поздние активные очаги (скопления макрофагов, содержащих только основные белки миелина), «тлеющие» очаги (неактивная центральная часть очага с отсутствием и/или небольшим количеством макрофагов, окруженная ободком активированной микроглии), неактивные очаги (отмечается резкая граница без или с небольшим количеством макрофагов и активированная микроглия) и теневые очаги (полностью ремиелинизированные очаги).
Выявленные структурные изменения в очагах демиелинизации совместно с фенотипическими особенностями разных типов течения позволили выявить несколько закономерностей. Так, например, «тлеющие» очаги практически всегда наблюдаются только при прогрессировании заболевания, а именно у больных с ППРС и ВПРС вне зависимости от наличия или отсутствия сохраняющейся активности. «Тлеющие» очаги связаны с процессами активации микроглии, продолженным аксональным повреждением и нейродегенерацией. На этапе РРС (особенно в начале заболевания) преобладают антигенспецифические Т- и В-клеточные адаптационные механизмы иммунного ответа, тогда как при прогрессировании отмечается превалирование процессов, связанных с врожденным иммунным ответом, характеризующимся менее выраженными воспалительными реакциями и более выраженной микроглиальной активацией. Выявление «тлеющих» очагов может стать подтверждением того, что с течением времени адаптационные иммунологические реакции замещаются врожденными.
Обобщив все имеющиеся данные по особенностям разных типов течения РС и РИС, можно выдвинуть предположение, что у больных с ППРС активные воспалительные процессы, эквивалентные тем, которые отмечаются в ремиттирующий период РС, происходят в период РИС (в период доклинического течения заболевания). А клинически они не проявляются в результате того, что затрагивают так называемые «немые» зоны в ЦНС. Также следует учитывать данные генетических исследований — достаточно большой вклад в развитие того или иного типа течения вносят эпигенетические механизмы формирования иммунного ответа. В случае РРС более выражены изменения в метилировании генов, вовлеченных в демиелинизацию нейронов, а в случае ППРС — в нейродегенерацию [18]. Соответственно, менее выраженные воспалительные процессы могут более длительный период времени протекать бессимптомно, что и наблюдается при РИС. Трансформация РИС в ППРС отмечается как раз в тот период времени, когда нейродегенеративные процессы начинают превалировать над воспалительными или когда очаги появляются в функционально более значимых зонах. Аналогичная закономерность отмечается и при переходе РРС в ВПРС, например при поражении спинного мозга. Похожие выводы были сделаны в исследовании [11], проанализировавшем данные 453 больных с РИС, у 128 из которых развился РС (из них у 15 — ППРС).
С учетом данного предположения становится понятным, почему у больных ППРС попытки применения препаратов, изменяющих течение РС, до недавнего времени не увенчались успехом, как и при ВПРС. Предположение о том, что активные воспалительные процессы протекают на этапе РИС у больных ППРС, заставляет задуматься в отношении предлагаемых алгоритмов ведения уже на этапе постановки диагноза РИС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Радиологически изолированный синдром что это
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Научный центр неврологии РАМН, Москва
КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Радиологически изолированный синдром (МРТ-критерии и тактика ведения больного)
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(10-2): 47-52
Брюхов В. В., Попова Е. В., Кротенкова М. В., Бойко А. Н. Радиологически изолированный синдром (МРТ-критерии и тактика ведения больного). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(10-2):47-52.
Briukhov V V, Popova E V, Krotenkova M V, Boĭko A N. Radiologically isolated syndrome — MRI criteria and management tactic. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(10-2):47-52.
https://doi.org/10.17116/jnevro201611610247-52
Метод МРТ головного мозга для диагностики неврологических заболеваний за последние два десятилетия стал применяться значительно чаще. Это привело к увеличению обнаружения случайных находок. Наиболее часто среди них встречаются асимптомные очаги в белом веществе головного мозга. В некоторых случаях последние, если основываться на радиологических критериях, могут интерпретироваться как очаги демиелинизации. Тем не менее при отсутствии клинических симптомов, характерных для рассеянного склероза (РС), диагноз достоверного РС не может быть поставлен пациентам с такими случайными находками. Данной категории больных теперь выставляется диагноз радиологически изолированного синдрома (РИС). В статье рассматриваются диагностический и клинический подходы к пациентам с РИС.
Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Научный центр неврологии РАМН, Москва
КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
Доступность метода МРТ головного мозга в последние годы позволила широко применять его в неврологии. Это привело к увеличению обнаружения случайных находок. Чаще всего причиной обращения для проведения МРТ головного мозга, в ходе которого обнаруживаются случайные находки, являются головная боль, черепно-мозговая травма, эндокринологическая и психиатрическая патология [1—9]. Наиболее распространенными среди этих случайных находок являются очаги в белом веществе головного мозга. В некоторых случаях такие очаги, учитывая их внешний вид и локализацию, могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс, но в то же время они никак не связаны с определенной клинической симптоматикой. В связи с этим был предложен термин «радиологически изолированный синдром» (РИС). Впервые он был использован D. Okuda и соавт. [10]. Речь идет об описании очаговых изменений характерной локализации и размеров, отвечающих радиологическим критериям рассеянного склероза (РС), у пациентов без какого-либо соответствующего анамнеза или клинических проявлений в настоящем времени [10—12].
Предложенные критерии РИС представлены в табл. 1. Критерии F. Barkhof для радиологического доказательства диссеминации процесса приведены в табл. 2.
Таблица 1. Диагностические критерии РИС [10]
Таблица 2. МРТ-критерии Barkhof для РС [11]
До внедрения МРТ в повседневную практику подобные случайные находки выявлялись на аутопсии в небольшом проценте случаев. Так, с 1961 по 1996 г. было проведено четыре крупных патологоанатомических исследования, в ходе которых в 0,08—0,3% случаев выявлялись очаги демиелинизации при отсутствии соответствующих анамнеза и клиники у больных при жизни [13—16]. Проведенные МРТ-исследования показали, насколько чаще встречаются бессимптомные очаговые изменения демиелинизирующего генеза, особенно у родственников больных РС. В недавнем исследовании [17], в котором использовалась 3 Т МРТ, характерные для РИС очаговые изменения, соответствующие демиелинизирующему процессу согласно критериям F. Barkhof [11], были выявлены в 3% случаев у родственников больных РС и в 2,4% случаев у практически здоровых людей. В другом исследовании [18] распространенность очагового поражения белого вещества головного мозга, соответствующая демиелинизирующему процессу согласно критериям F. Barkhof и другим диагностическим МРТ-критериям, составила 7% у здоровых пациентов — родственников первой линии больных РС.
К настоящему времени клиническая и прогностическая значимость субклинических очагов у пациентов с РИС остается спорной. Однако неопровержимым является тот факт, что пациенты с РИС относятся к группе с повышенным риском развития достоверного РС: около 2/3 пациентов имеют прогрессирование по данным МРТ и около 1/3 пациентов — появление клинических симптомов в течение 5 лет наблюдения [19]. Так, в 2009 г. были опубликованы результаты исследования, в ходе которого показано, что практически в 50% случаев в ближайшие 3 года после постановки диагноза РИС отмечается увеличение количества очагов демиелинизации без какой-либо клинической манифестации, а в 30% случаев происходит трансформация РИС в клинически изолированный синдром (КИС) или достоверный РС [9]. Среднее время между постановкой диагноза РИС и прогрессированием до постановки диагноза КИС составило 5,4 года (от 1,1 до 9,8 года).
К предикторам более быстрой трансформации РИС в КИС или клинически достоверный РС относятся большое количество гиперинтенсивных очагов в режиме Т2, наличие очагов инфратенториальной или спинальной локализации и выявление олигоклональных IgG в ликворе [20]. В своем исследовании C. Lebrun [21] проследил скорость перехода с РИС в КИС у 70 пациентов — у 33% пациентов появились клинические симптомы в среднем за 2,3 года. В данном исследовании характерные для демиелинизации изменения зрительных вызванных потенциалов, молодой возраст и накопление контрастного вещества очагами чаще наблюдались у пациентов с быстрым прогрессированием до клинически достоверного РС, тогда как накопление контрастного вещества очагами и инфратенториальная их локализация ассоциировались только с радиологическим прогрессированием. Наличие олигоклональных антител в ликворе или увеличение их титров с большим количеством Т2-очагов представляется как предиктор перехода в КИС. Эти данные подобны тем при КИС, при которых наличие олигоклональных антител и два гиперинтенсивных очага в режиме Т2 являются предикторами перехода КИС в РС [22]. В другом исследовании [20] наиболее сильным маркером клинического прогрессирования было наличие очагов в шейном отделе спинного мозга: у 21 (84%) из 25 пациентов с РИС с очагами в шейном отделе спинного мозга на МРТ наблюдалось появление клинических симптомов в среднем в течение 1,6 года.
Таким образом, наличие очагов в шейном отделе спинного мозга, соответствующие изменения в ликворе и большое количество Т2-очагов на МРТ головного мозга при первичном сканировании могут служить показанием для формирования группы пациентов с РИС для пристального динамического наблюдения с целью своевременной постановки диагноза достоверного РС и начала патогенетической терапии [23]. Было высказано мнение, что пациентов с РИС, опираясь на клинические и радиологические маркеры, целесообразно распределять на две группы — с низким и высоким риском перехода в Р.С. Однако необходимо принимать во внимание, что большинство из проведенных к настоящему времени исследований включали относительно небольшое количество пациентов с РИС с небольшими периодами наблюдения, в связи с чем для реализации указанного предположения необходимо проведение более длительных наблюдений за такими пациентами.
При попытке обобщения имеющихся к настоящему времени данных, касаемых РИС, логично возникает вопрос о практической значимости полученной информации в отношении РИС. Всем очевидно, что эти данные свидетельствуют о том, что РИС может быть предшественником Р.С. Однако РИС, вероятно, представляет собой гетерогенную группу. Некоторые из этих пациентов, вероятно, имеют относительно мягкую и доброкачественную форму РС с настолько незначительными симптомами, что они не обнаруживаются клинически и могут никогда не прогрессировать, в то время как у других пациентов с РИС симптомы заболевания и/или новые очаги на МРТ будут появляться позднее. В свою очередь из последней группы можно выделить подгруппу пациентов, которые могут иметь относительно более высокий риск развития РС, если они в дополнение имеют соответствующий один фактор риска или более, такой как семейный анамнез, отягощенный в отношении РС, большое количество Т2-очагов на МРТ при первичном сканировании, наличие очагов в шейном отделе спинного мозга и наличие олигоклональных антител.
Возникает и другой вопрос о том, какие рекомендации могут быть по лечению пациентов с РИС. Несмотря на то что существует мнение о необходимости применения соответствующей иммуномодулирующей терапии у таких пациентов с целью замедления клинического и радиологического прогрессирования, по аналогии с пациентами с КИС, пока не проводились исследования, которые показали бы, что данное лечение действительно эффективно и необходимо пациентам с РИС, даже при наличии высокого риска развития Р.С. Кроме того, необходимо учитывать, что факторы риска у таких пациентов могут быть не всегда явными, а также МРТ-картина не всегда однозначно может соответствовать радиологическому РС [24, 25]. Учитывая всю неопределенность в отношении диагностики и лечения данной категории больных, к настоящему времени в мире только небольшая часть пациентов с РИС получают иммуномодулирующую терапию (off-label), что не дает пока возможности проследить ее долгосрочные перспективы при РИС [19].
В подтверждение неоднозначности подходов к РИС в настоящее время приводим клиническое наблюдение.
Больной М., 1982 г. р., в октябре 2014 г. получил травму лица в области левой скуловой дуги, после которой появилась выраженная стойкая головная боль в левой височной области. Проведена МРТ головного мозга, при которой были выявлены субдуральная гематома слева, очаговые изменения в мозолистом теле и перивентрикулярно (рис. 1).
Рис. 1. МРТ головного мозга в режимах Т2-FLAIR (а—в) и Т1 без введения контрастного вещества (г—е) (октябрь 2014 г.). В левой лобно-теменно-височной области определяется зона лентовидной формы, повышенной интенсивности МР-сигнала в режимах Т2 FLAIR и Т1 (за счет внеклеточного метгемоглобина) — подострая субдуральная гематома (серые стрелки). Кроме этого, в субкортикальных и глубоких отделах белого вещества обоих полушарий большого мозга определяются множественные очаги повышенной интенсивности МР-сигнала в режиме Т2 FLAIR, которые могут соответствовать очагам демиелинизации (белые стрелки). Обращает на себя внимание наличие небольшого очага демиелинизации в перивентрикулярном белом веществе вблизи тела правого бокового желудочка, который при последующем МРТ-исследовании значительно увеличится в размерах (черная стрелка). Контрастное вещество не вводилось.
Соматический анамнез без особенностей. При неврологическом осмотре какой-либо патологии не выявлено. Проведено стационарное лечение в связи с субдуральной гематомой (оперативное лечение не проводилось).
В январе 2015 г. консультирован в Межокружном отделении РС, где на основании клинико-МРТ-данных поставлен диагноз РИС. Рекомендовано клинико-МРТ-наблюдение. В августе 2015 г. пациент отметил онемение и слабость в левых конечностях, дизартрию. В неврологическом статусе обращало на себя внимание наличие мелкоразмашистого горизонтального нистагма, дизартрии, легкого левостороннего гемипареза, левосторонней гемигипестезии, легкого вестибуло-атактического синдрома. Повторно выполнена МРТ головного мозга, при которой отмечены появление новых очагов, накапливающих контрастное вещество, а также значительное увеличение в размере очага в правом полушарии большого мозга (рис. 2). Поставлен диагноз РС (псевдотуморозная форма), дебют. Проведена гормональная пульс-терапия (5 г метилпреднизолона) — без эффекта. В сентябре 2015 г. проведен повторный курс гормональной пульс-терапии (5 г метилпреднизолона) в связи с продолжением нарастания неврологического дефицита — без эффекта, симптоматика продолжала усугубляться в виде усиления слабости и онемения в левых конечностях. В октябре 2015 г. проведено 4 сеанса плазмафереза с гормональной пульс-терапией (5 г метилпреднизолона) с положительным эффектом. В связи с высокой активностью заболевания пациенту начата терапия препаратом натализумаб, на фоне которой отмечается стабилизация заболевания.
Рис. 2. МРТ головного мозга в режимах Т2-FLAIR (а—в), Т2 (г), Т1 без введения контрастного вещества (д) и Т1 с введением контрастного вещества (е) (август 2015 г.). При проведении МРТ головного мозга в динамике отмечается полное разрешение субдуральной гематомы (серые стрелки, отсутствие зоны повышенной интенсивности МР-сигнала). На фоне множественных очагов демиелинизации, визуализируемых ранее, наблюдаются новые очаги, накапливающие контрастное вещество (белые стрелки), а также появление большого перивентрикулярного очага вблизи тела правого бокового желудочка, до 2,5—3 см в диаметре (располагающегося на месте небольшого очага, визуализируемого при предыдущем МРТ-исследовании), неоднородно интенсивно накапливающего контрастное вещество с небольшими признаками объемного воздействия на тело правого бокового желудочка (черные стрелки). Таким образом, речь идет о демиелинизирующем процессе головного мозга с наличием псевдотуморозного очага на фоне классических очагов демиелинизации.
В клинической практике Межокружного отделения РС совместно с отделением лучевой диагностики Научного центра неврологии наблюдается достаточно большое число пациентов с РИС. На этапе постановки диагноза РИС данной категории больных проводится дообследование с целью исключения возможной другой патологии, приводящей к появлению похожих очаговых изменений по данным МРТ головного мозга. В дальнейшем врач совместно с пациентом может выбрать один из следующих вариантов наблюдения: только клиническое наблюдение (и проведение следующего МРТ-исследования только при появлении клинической симптоматики) или клинико-МРТ-наблюдение, в ходе которого 1 раз в 6—12 мес проводится МРТ головного мозга [26, 27]. При выявлении радиологического прогрессирования рекомендуется проведение иммунологического исследования ликвора на олигоклональные IgG. Если с течением времени происходит трансформация РИС в РС, в большинстве случаев пациентам будет начата соответствующая иммуномодулирующая терапия. Пока отсутствует опыт использования патогенетической терапии у пациентов с РИС, имеющих только радиологическое прогрессирование при последующих сканированиях (без наличия клинического прогрессирования).
Обобщая все вышесказанное, можно сделать заключение, что остается достаточно много вопросов, которые требуют дальнейшего более детального изучения. Существуют ли какие-либо биологические или другие маркеры, которые могут помочь дифференцировать различные группы пациентов с РИС без или с последующим прогрессированием? Нужно ли назначать иммуномодулирующую терапию пациентам с РИС при наличии факторов риска быстрой трансформации в РС?
Будущие рандомизированные исследования смогут не только ответить на вопрос, является ли раннее начало терапии пациентов с РИС необходимым для предотвращения конверсии в РС или радиологического прогрессирования, но и помогут также дополнительно подтвердить значимость факторов риска быстрой трансформации заболевания. Таким образом, в связи с недостаточным к настоящему времени объемом знаний о патологической значимости РИС, его взаимосвязи с РС, а также из-за отсутствия информации о влиянии соответствующей иммуномодулирующей терапии при РИС на долгосрочный прогноз заболевания, клинический подход и ведение таких пациентов пока остаются окончательно не ясными.