Разделение синехий что это
Внутриматочные синехии ( Синдром Ашермана )
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки. При внутриматочных синехиях наблюдается гипоменструальный синдром или аменорея, альгодисменорея, нарушение детородной функции (невынашивание беременности, бесплодие), иногда развивается гематометра. Синдром Ашермана диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии, УЗ-гистеросальпингоскопии, гормональных проб. Лечение заключается в гистероскопическом рассечении синехий, проведении циклической гормонотерапии. Прогноз в отношении последующего деторождения обусловлен выраженностью и распространенность внутриматочных синехий.
Общие сведения
Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея, вторичная аменорея, самопроизвольные аборты, бесплодие.
Причины образования внутриматочных синехий
В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита.
Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез, диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности, т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия.
Классификация внутриматочных синехий
По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана. При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат. Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.
По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана. При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб. При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).
Оперативная гинекология использует международную европейскую классификацию Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, согласно которой выделяется пять степеней внутриматочной патологии. В основу классификации положены данные гистероскопии и гистерографии, учитывающие состояние внутриматочных синехий, их протяженность, наличие окклюзии в устьях труб, степень повреждения эндометрия.
Первая степень синдрома Ашермана характеризуется наличием тонких и нежных внутриматочных синехий, которые легко разрушаются при контакте, свободными устьями фаллопиевых труб. При второй степени синдрома Ашермана выявляется плотная одиночная спайка, соединяющая изолированные части полости матки; синехия не разрушается при контакте с концом гистероскопа; устья маточных труб просматриваются. Возможен вариант локализации синехий в зоне внутреннего маточного зева при неизмененных верхних отделах полости матки.
Третьей степени синдрома Ашермана соответствует наличие плотных множественных синехий, соединяющих отдельные части полости матки, и односторонней облитерации устья маточной трубы. При четвертой степени синдрома Ашермана выявляются плотные обширные внутриматочные синехии, частичная окклюзия полости матки и устьев обеих труб. Пятая степень сочетает в себе обширные процессы фиброзирования и рубцевания эндометрия с явлениями I или II, III или IV степени синдрома Ашермана, а также гипоменореей или аменореей.
Симптомы внутриматочных синехий
В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры.
Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения. Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием. Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.
Диагностика внутриматочных синехий
У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны.
Наиболее полная картина представляется при выполнении гистеросальпингографии и гистероскопии. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры. При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия. При эндоскопической гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
Для синдрома Ашермана характерны отрицательные гормональные пробы – отсутствие менструальноподобного кровотечения в ответ на назначение эстрогенов и прогестерона. В ряде случаев в диагностике внутриматочных синехий помогает проведении Пайпель-биопсии с исследованием образцов тканей, что исключает риски дополнительной травматизации эндометрия. Уровень гонадотропных и половых гормонов не изменен, поэтому аменорея при синдроме Ашермана характеризуется как нормогонадотропная.
Лечение внутриматочных синехий
Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений, восстановление нормальной менструальной функции и фертильности. При внутриматочных синехиях первым этапом показано проведение операционной гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Разделение синехий в зависимости от их плотности производится корпусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с синдромом Ашермана назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации. Назначение комбинированной оральной контрацепции при внутриматочных синехиях исключается, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия. При инфекционной этиологии синдрома Ашермана производится бактериологическое исследование мазков и материалов вакуумной биопсии, проводится антибактериальная терапия.
Прогноз и профилактика внутриматочных синехий
Дальнейшие перспективы после трансцервикального рассечения внутриматочных синехий зависят от протяженности и распространенности сращений, степени облитерации полости матки. Наихудший прогноз в отношении восстановления менструаций и фертильности имеют женщины с внутриматочными синехиями туберкулезного генеза.
После рассечения синехий в будущем не исключается их повторное образование. После наступления беременности у пациенток сохраняется высокая вероятность самопроизвольного прерывания беременности, замершей беременности, предлежания плаценты, преждевременных родов, послеродовых осложнений. При невозможности естественного зачатия рекомендуется ЭКО – метод ВРТ, при котором производится искусственное оплодотворение яйцеклетки. Вынашивание плода возможно при помощи суррогатного материнства.
Ведение беременности у женщин с синдромом Ашермана требует от акушера-гинеколога учета всех возможных рисков. Условиями предотвращения образования внутриматочных синехий служат профилактика абортов, бережное и обоснованное проведение внутриматочных манипуляций и операций, своевременное лечение генитальных инфекций, регулярное посещение гинеколога.
Внутриматочные синехии и их лечение
Основным фактором их развития считается механическая травма различного генеза базального слоя эндометрия матки (после аборта или родов, операций на матке), а инфекция является вторичным фактором. Наиболее опасными в плане возможной травматизации слизистой матки считаются первый месяц после родов или аборта.
Симптоматика внутриматочных синехий проявляются в зависимости от степени заращения матки. Чаще всего отмечается гипоменструальный синдром с развитием бесплодия или невынашивания беременности.
Лечение этого заболевания сводится к разделению синехий или удалению синехий.
По гистологическому строению выделяют три типа внутриматочных синехий:
3.Тяжелый тип – плотные, соединительнотканные синехии. Как правило, при рассечении синехии не кровоточат, рассекаются с трудом.
Рассечение синехий проводится под визуальным контролем гистероскопа, что позволяет избежать дополнительного травмирования эндометрия и способствует восстановлению фертильности и нормального менструального цикла.
Разделение и разъединение синехий проводятся различными методами, и характер операции зависит от типа сформировавшихся синехий внутри полости матки и степени окклюзии ее полости.
Разделение синехий, расположенных центрально, можно проводить с помощью эндоскопических ножницы или же щипцов.
С целью снижения риска появления рецидивов после рассечения, разъединения и удаления синехий проводится гормональная терапия (назначается в высоких дозах эстроген-гестагены).
Таким образом, беременность у женщин с внутриматочными синехиями имеет высокий риск развития осложнений, как в процессе вынашивания беременности, так и в процессе родов и послеродового периода.
Разделение синехий крайней плоти
Показания
Синехии у мальчиков образуются в результате фимоза, заболевания, характеризующегося сужением складок кожи, прикрывающих наружный конец (головку) полового члена и невозможностью полного или частичного ее обнажения. Синехии – это участки сращивания крайней плоти и самой головки. Существует естественная и патологическая форма спаек. В зависимости от формы, течения заболевания и осложнений врачу предстоит выбрать, каким методом будет проведено разделение синехий крайней плоти.
Разделяют фимоз на:
Физиологический проявляется у большинства новорожденных мальчиков, характеризуется неполным раскрытием головки пениса и наличием рыхлых спаек – синехий. Начиная с пяти лет, синехии имеют свойство рассасываться под влиянием гормонов и ферментов, продуцируемых самим организмом.
Данный процесс может продлиться до полового созревания и постепенно проходить с появлением первой эрекции. Он является естественной защитой в развитии мочеполовой системы ребёнка и предупреждает развитие бактериальных, вирусных, паразитарных и прочих заболеваний. Физиологический фимоз не требует лечения.
Если же с течением времени синехии не разрыхляются и начинают причинять неудобства, то прибегают к консервативным методам лечения: физиотерапевтическим процедурам, тёплым обволакивающим мазям и грамотному уходу за наружными половыми органами. Если в дальнейшем эти методы не оказывают должного результата, то синехии разделяют хирургическим способом.
Патологический фимоз является показанием для хирургического или медикаментозного вмешательства. Физиологический фимоз, хоть и является естественным процессом, может также перейти в патологию. Происходит это по некоторым причинам:
Самостоятельная попытка раскрыть полностью головку пениса вызывает разрывы складок кожи и образование кровоточащих ран. Этот способ дает благодатную почву для занесения инфекции и развития воспалительных процессов.
Часто при патологическом процессе развивается баланопостит. Заболевание проявляется при застаивании большого скопления смегмы, которая в нормальном состоянии продуцируется сальными железами полового члена и служит смазкой, а также способствует естественному рассасыванию синехий. Развитие баланопостита провоцируют недостаток гигиены пениса и сгущение смегмы в препуциальном мешке, в результате которого происходит присоединение инфекции.
Противопоказания
При появлении первых симптомов фимоза или синехий врачи рекомендуют обратиться в клинику для диагностики стадии заболевания и определения процессов, которые развиваются в организме. Противопоказано проводить операцию при физиологическом протекании фимоза, когда ребёнок не испытывает болей при мочеиспускании, а головка члена большей частью обнажается с целью проведения поверхностной гигиены.
Противопоказаниями для разделения синехий крайней плоти полового члена являются:
При воспалительных процессах и обострении хронических заболеваний назначается антибактериальная терапия. Сначала необходимо потушить очаг воспаления, а потом уже приступать к хирургической операции.
Подготовительный этап
Перед операцией проводят все необходимые процедуры для того, чтобы процесс разделения спаек прошел наименее болезненно. Важно предупредить возможные осложнения в послеоперационный период. Врачам необходимо сделать следующую подготовку, состоящую из:
Проведение разделения
Разделение синехий – относительно несложная операция, не требующая особой подготовки и высокотехнологичных медицинских инструментов. Изначально проводится премедикация пациента с помощью местной анестезии и обезболивания нервных окончаний головки и крайней плоти. Половые органы содержат большое количество нервных окончаний и являются одними из самых чувствительных в организме.
Далее под действием анестетиков медики проводят аккуратное разделение спаек. Чаще всего применяется небольшой зонд. Если же спайки хорошо сцеплены, врач прибегает к помощи скальпеля. Скальпелем аккуратно срезаются спаечные перегородки. После удаления синехий на рану накладывается противовоспалительная мазь или присыпка.
Цена такой операции будет небольшой из-за простоты и лёгкости её проведения.
Послеоперационные осложнения
Нередко после хирургического вмешательства у пациента случаются осложнения и рецидивы. Причины могут быть разные:
Послеоперационные травмы могут привести к баланопоститу и гнойному пиелонефриту. В таких случаях технику проведения предоперационных подготовок и медикаментозного лечения повторяют, после чего снова происходит оперативное вмешательство.
После таких множественных рецидивов нередко приходится прибегать к циркумцизии – операции по удалению крайней плоти. К такому методу обращаются в случае постоянного скопления смегмы в препуциальных мешках, которая провоцирует частый рецидив баланопостита и других воспалительных заболеваний.
Ещё одно из показаний для циркумцизии – сужение крайней плоти после операции по разделению синехий и развитие фимоза на этом фоне. После разрывов синехий или в результате травм образуется рубцовая ткань, которая не обладает способностями эластической ткани, не имеет её гибкости и не растягивается.
Одним из самых опасных осложнений является парафимоз, при котором происходит ущемление головки полового члена, и прекращается кровоснабжение в пенис. В таком случае пациенту нужна экстренная хирургическая операция по продольному иссечению складок кожи, прикрывающих конец полового члена, и последующей циркумцизии.
Циркумцизия или обрезание служит хорошим средством для предупреждения постоянных рецидивов, препятствует фимозу и парафимозу, исключает баланопостит, так как смегма больше не будет собираться в препуциальных мешках. Она также уменьшает риск возникновения других мочеполовых заболеваний: цистит, пиелонефрит и прочих. Эта процедура лёгкая в исполнении, не требующая постоянного пребывания в клинике и тоже недорогая в цене.
Синехии крайней плоти у мальчиков
Синехии крайней плоти у мальчиков – это спайки между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти. Физиологически такое состояние наблюдается у детей грудного, раннего и дошкольного возраста. Патологическими причинами синехий у мальчиков выступают инфекции, травмы, ятрогенные повреждения наружных половых органов. Синехии проявляются невозможностью полного открытия головки, неприятными ощущениями при мочеиспускании, болезненностью при спонтанных эрекциях у подростков. Для диагностики в большинстве случаев достаточно визуального осмотра. Лечение предполагает разделение спаек консервативным или хирургическим способом.
МКБ-10
Общие сведения
В детской урологии отсутствует единогласное мнение по поводу синехий крайней плоти: одни специалисты считают их нормальным явлением, которое не подлежит лечению, другие практикующие врачи рекомендуют начинать терапию как можно раньше. Сращения наблюдаются у 96% новорожденных детей, к возрасту 3-6 лет у большинства мальчиков они спонтанно рассасываются. Осложненные синехии наблюдаются у 2-10% подростков, 1% взрослых мужчин. Для предупреждения нарушений мочевыделительной и репродуктивной функции требуется оптимизация процессов динамического наблюдения и лечения.
Причины
У новорожденных мальчиков поверхность крайней плоти, как правило, соединена с головкой пениса синехиями. Они представляют собой тонкие эпителиальные спайки, которые не позволяют обнажить головку. Это состояние признано физиологичным для детей до 6 лет, оно возникает вследствие нормальных процессов внутриутробного и постнатального онтогенеза. К патологическим факторам развития синехий у мальчиков относятся:
Предрасполагающие факторы
Важным предрасполагающим фактором формирования плотных синехий признано несоблюдение интимной гигиены. Неправильное подмывание мальчиков в раннем возрасте, агрессивное оголение головки члена, ношение тесного белья – все это способствует замедленному рассасыванию спаек, развитию осложнений. В механизме появления патологических синехий крайней плоти обсуждается роль нутритивной недостаточности, эндокринных нарушений, врожденных заболеваний.
Патогенез
Крайняя плоть состоит из двух листков: наружного, который максимально приближен по строению к коже, и внутреннего, более мягкого и нежного. Она выполняет защитную и терморегуляционную функцию. В норме у подростков и взрослых мужчин между внутренним листком и головкой пениса формируется свободное пространство, которое позволяет полностью открывать половой член, обеспечивает возможность тщательного удаления секрета и бактерий.
У детей синехии рассматриваются как защитный механизм, препятствующий попаданию инфекции в препуциальное пространство. Постепенно при увеличении полового члена крайняя плоть самопроизвольно раздвигается, в результате чего разрушаются эпителиальные спайки. Этот процесс имеет индивидуальные сроки: у 10% младенцев полное открытие наблюдается в годовалом возрасте, в 3 года синехии исчезают у 80% мальчиков. В среднем разделение спаек завершается до 6 лет.
В норме процесс рассасывания синехий может затягиваться до периода полового созревания. В организме мальчика начинают вырабатываться гонадотропные гормоны и тестостерон, что способствует растяжению и повышению эластичности крайней плоти. В это время исчезают остаточные участки соединительнотканных перемычек, поэтому обнажение головки происходит естественным путем без боли.
Симптомы синехий крайней плоти у мальчиков
Неспособность полностью обнажить головку пениса у мальчика чаще всего замечается родителями при выполнении рутинных гигиенических процедур. При попытке тщательно вымыть пенис и удалить смегму ощущается препятствие для отодвигания крайней плоти, ребенок проявляет беспокойство. Иногда наблюдается покраснение кожицы, покрывающей головку, под ней видны плотные белые комочки – смегмолиты (скопления смегмы).
Старшие дети, у которых не произошло физиологическое разделение спаек, жалуются на затруднения мочеиспускания. Для выделения мочи им приходится сильно натуживаться, причем часть урины остается в препуциальном мешке и растягивает его, вызывая болезненные ощущения. Подростки испытывают боли при эрекции и акте семяизвержения, также у них возможны комплексы и сложности при начале сексуальных отношений.
Осложнения
В отдельную группу выделяют осложнения хирургической коррекции синехий. В раннем послеоперационном периоде существует риск кровотечений, гнойно-воспалительных процессов, повреждения полового органа. Поздние негативные последствия включают формирование рубцового фимоза, меатального стеноза, свища уретры. Возможные осложнения объясняют редкость применения оперативного лечения синехий в педиатрической практике.
Диагностика
Первичное обследование ребенка проводится педиатром или детским урологом. Синехии крайней плоти у мальчиков легко обнаруживаются при осмотре половых органов. При необходимости выполняется дифференциальная диагностика между физиологическим и патологическим вариантом сращения. При осложненном варианте заболевания назначаются следующие методы исследований:
Лечение синехий крайней плоти у мальчиков
Консервативная терапия
Безоперационное лечение сращений крайней плоти признано методом выбора в детской урологии, поскольку оно не сопровождается травмированием полового органа и не вызывает рецидивы. Консервативная терапия синехий в основном проводится топическими средствами с кортикостероидами. При этом растяжение крайней плоти происходит максимально бережно, позитивный результат лечения наблюдается в 85-97% случаев.
При развитии баланита на фоне синехий лечение дополняется ежедневными ванночками с растворами антисептиков и растительными отварами, которые уменьшают боль и воспаление. По показаниям терапевтическая схема включает местные антибактериальные или противогрибковые препараты. На время лечения рекомендуется проводить гигиену интимной области специальными гелями с нейтральной средой.
Хирургическое лечение
Детям до 6 лет оперативная коррекция синехий практически не проводится. Исключение составляют осложненные варианты, которые сопровождаются хроническим воспалением препуциального мешка, накоплением смегмы или нарушениями мочеиспускания. Детскими урологами используется щадящая манипуляция: разделение синехий пуговчатым зондом под местным обезболиванием.
У пациентов старше 6 лет неразделенные синехии нередко сопровождаются фимозом и болезненным мочеиспусканием, поэтому рассматривается вопрос о назначении хирургического вмешательства. Для коррекции сращения применяется частичное рассечение крайней плоти с последующей пластикой или радикальный метод – обрезание, которое дает 100% результат излечения. Поскольку крайняя плоть имеет физиологическое значение, циркумцизио проводится реже, чем рассечение.
Прогноз и профилактика
У 99% мальчиков синехии крайней плоти исчезают самостоятельно в процессе роста и полового развития. Своевременные варианты консервативного и оперативного лечения позволяет устранить даже осложненные варианты сращения. Поскольку такое состояние является физиологическим, меры первичной профилактики не разработаны. Для предупреждения баланитов и смегмалитов мальчика нужно с детства приучать к правильной гигиене половых органов.