Размер печени ккр что это

Размеры печени по УЗИ

Эту статью проверил и отредактировал кандидат медицинских наук врач-токсиколог Станислав Радченко.

Печень находится в брюшной полости под рёбрами с правой стороны и имеет достаточно сложную неправильную форму. Поэтому для понимания того, какие замеры производятся в ходе УЗИ, необходимо кратко остановиться на строении печени.

Строение печени

Анатомически этот орган разделён на две области:

Сегментарно орган можно разделить на 8 частей. Каждая часть выглядит как область печёночной паренхимы пирамидальной формы. Сегменты кровоснабжаются и иннервируются обособленно. Каждый участок сегмента содержит нервные окончания, которые обеспечивают взаимодействие печени с центральной нервной системой.

Строение печени и её расположение в организме.

Дольчатая паренхима включает:

В стромальной части печени выделяют:

Когда делают УЗИ

Ультразвуковое исследование печени включено в общее исследование брюшной полости. С профилактическими целями делать УЗИ рекомендуется не реже 1 раза в год. УЗИ печени по клиническим показаниям у взрослых и детей назначают в следующих случаях:

УЗИ безопасно и подходит для первоначальной проверки.

Как нужно готовиться к УЗИ печени? Для получения корректных результатов исследования:

Размеры печени на УЗИ у взрослого человека

Специалист точно определит размер органа и найдёт имеющиеся отклонения. Основными показателями при проведении исследования являются:

Нормальные размеры здоровой печени у взрослых определяются для левой и правой доли отдельно.

Общая длина здоровой печени взрослого составляет от 14 до 18 см. Ширина не должна превышать 22,5 см. В сагиттальной (проходящей от позвоночника к передней срединной линии) плоскости её размер должен быть в пределах от 9 см до 12 см.

У детей нормы отличаются и зависят от возраста. Например, у печени годовалого ребёнка длина правой доли равна 6 см, а левой — 4 см. У 15-летнего подростка размер правой доли — до 10 см, левой — до 5 см.

Случай из практики эксперта сайта Похмелье.рф, врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной.

На приём пришла мама с сыном 15 лет. По данным УЗИ брюшной полости была выявлена гепатомегалия. Были проведены все возможные обследования, направленные на поиск заболеваний печени, но никакой патологии не было выявлено. Оказалось, что врач УЗ-диагностики не приняла во внимание тот факт, что мальчик в 15 лет был гораздо выше и крупнее своих сверстников. Размеры его печени она сравнивала с усреднёнными размерами, которые характерны для детского и подросткового возраста — и по этим данным печень у мальчика получалась больше нормы. Однако когда мы сравнили его размеры с нормальными размерами печени взрослого мужчины, то все параметры оказались в норме. Вот почему при оценке размеров органа необходимо обращать внимание на конституциональные особенности пациента.

Контуры печени в норме имеют чёткие очертания, структура тканей однородная. Печень имеет значительную способность к регенерации, и даже при наличии 25% процентов здоровой ткани начинается рост новых клеток. Однако такая способность к регенерации оказывается вредной в ситуации уже имеющихся структурных нарушений. При циррозе образуются узлы патологической регенерации, рост которых ухудшает кровоснабжение других участков органа. В целом это приводит к деформации контуров и поверхности печени, что может быть обнаружено не только на УЗИ, но и при пальпации.

Какой нормальный размер печени у женщин по УЗИ?

Нормальными размерами печени у женщин считаются:

Гепатомегалией считается увеличение косого вертикального размера: тогда он составляет более 155 мм.

Возможно ли изменение размеров печени в период беременности

Нет, печень не претерпевает изменений в структуре во время беременности, за исключением острых состояний типа острой жировой дистрофии печени, когда в паренхиме печени накапливается жир. В норме содержание жира в печени не превышает 5%, а при развитии острой жировой дистрофии печени содержание жира увеличивается до 13–19%.

Печень, как основная химическая лаборатория нашего организма, в период беременности выполняет двойную нагрузку, обеспечивая мать и плод необходимыми веществами:

И несмотря на все эти интенсивные процессы, размер печени не меняется во время беременности.

О каких болезнях свидетельствует изменение размеров печени

Это может свидетельствовать о любых патологических процессах в печени. Например, размеры печени могут изменяться при:

Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина развеивает типичное заблуждение пациентов.

Многие пациенты, узнав что по результатам ультразвукового исследования у них увеличена печень, сразу начинают паниковать: они думают, что у них цирроз печени. На самом деле это не так. Гепатомегалия — не равно цирроз печени. При обнаружении данного состояния необходимо обратиться к гастроэнтерологу для поиска причины.

Размеры печени могут увеличиваться неравномерно из-за наличия образований: кист, гемангиом, нодулярных гиперплазий, метастазов.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья опубликована: 2019-01-01

Статья обновлялась в последний раз: 17.06.2019

Не нашли то, что искали?

Попробуйте воспользоваться поиском

Бесплатный путеводитель по знаниям

Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Думаете, что умеете пить?
Пройдите тест, проверьте себя!
268936 человек прошли опрос, но только 2% ответили на все вопросы верно. Какая оценка будет у вас?

Источник

УЗИ печени: подготовка, что показывает, расшифровка и норма по УЗИ

УЗИ печени: подготовка к процедуре

Во время проведения УЗИ печени, как и желчного пузыря, есть вероятность возникновения некоторых трудностей. На это есть несколько причин. Во-первых, помехой в исследовании может стать лишний вес пациента, так как жировая прослойка затрудняет проходимость ультразвуковых волн. Во-вторых, причиной сложности или даже невозможности проведения обследования часто становится избыточное газообразование в кишечнике (метеоризм).

Поэтому очень важно правильно подготовиться к процедуре, четко соблюдая все рекомендации врача. Особенно это касается тучных людей и людей, страдающих метеоризмом или запорами.

Показания к проведению УЗИ печени

Некоторые заболевания долгое время могут протекать бессимптомно. Поэтому нельзя точно перечислить абсолютно все показания к проведению УЗИ. Мы выделим те, которые явно указывают на наличие проблемы:

УЗИ печени: подготовка к исследованию

Обязательно нужно сказать врачу о приеме медицинских препаратов, так как некоторые из них могут повлиять на размеры печени, и полученные данные будут трактоваться неверно. Врач должен иметь это в виду при постановке диагноза.

Как минимум за три дня до обследования доктор назначает специальную диету. Также запрещается употреблять алкоголь и курить. При необходимости могут быть прописаны специальные лекарственные средства, помогающие подготовиться к обследованию.

Какие препараты помогают подготовиться к УЗИ печени?

При некоторых проблемах с пищеварением больному назначаются препараты для того, чтобы во время проведения диагностики ничего не помешало изучить структуру печени.

К таким препаратам относят следующие:

Диета и правила приема пищи

Врач назначает диету, исключающую продукты, которые способствуют образованию газов и запоров. К таким продуктам относятся: бобовые, сырые овощи и фрукты, сладкое, мучные изделия на дрожжах, цельное молоко, газированные напитки, сладкие соки, алкоголь. Предпочтение следует отдавать диетической пище: супы, нежирное мясо, каши. В зависимости от состояния ЖКТ больного, диета может длиться от трех до семи дней. Так как обследование проводится строго натощак, следует отказаться от пищи за 6-8 часов до процедуры УЗИ. Больным сахарным диабетом допускается съесть сухарик или кусочек хлеба. Ужин накануне УЗ-диагностики должен быть максимально легким.

Как проходит процедура?

Во время проведения УЗИ печени от пациента требуется лишь спокойно лежать на кушетке в том положении, в котором скажет врач (обычно лежа на спине или на боку). По времени занимает не более 15 минут. На область исследования наносится гель, который помогает лучше проходить ультразвуковым волнам, диагност водит по нему специальным датчиком, получая необходимые данные на монитор. По окончании процедуры пациенту могут распечатать снимки печени с наиболее важных ракурсов.

УЗИ печени с контрастом

Проведение ультразвуковой диагностики печени с применением контрастирующего вещества является относительно недавним, но очень информативным методом исследования. Пациенту внутривенно вводится специальная безвредная суспензия с микропузырьками, размер которых схож с размером эритроцитов, что позволяет проникать даже в самые мелкие сосуды. Благодаря эхоконтрастному веществу, можно точно диагностировать доброкачественные и злокачественные образования. Выводится препарат уже через 15 минут после введения.

Что показывает УЗИ печени?

В результате проведенного обследования по результатам УЗИ печени можно увидеть следующие заболевания:

Расшифровка результатов

Результаты обследования пациент получает по окончании процедуры. В них входит протокол обследования с приложенными к нему распечатанными снимками печени. В протоколе описывается размер печени, ее структура, контуры, крупные сосуды. Как правило, узист, проводивший исследование, не ставит диагноз. Он указывает на отклонения или наличие каких-либо образований, включений. На основании полученных данных лечащий врач решает вопрос о необходимости каких-либо дополнительных исследований либо же ставит диагноз и назначает лечение.

Нормальные размеры печени по УЗИ у взрослых

УЗИ печени: нормальные показатели у взрослых в таблице (для ребенка эти цифры будут несколько отличаться)

Источник

УЗИ печени и желчного пузыря

Описание

Самым большим внутренним органом в организме человека является печень. Вес ее варьируется от 1.2 до 1.5 кг. Локализацией печени служит правый угол брюшной полости. Печени отведена важнейшая роль, чтобы поддерживать постоянство внутренней среды, и обеспечивать синтез белков. Кроме этого, этот орган синтезирует биологически активные соединения, регулирует жировой, углеводный, белковый процесс. С помощью печени происходит выделение желчи, которая расщепляет жиры.

Еще одним органом пищеварительной системы является желчный пузырь. Он выступает в роли своеобразного резервуара, где накапливается желчь. Печенью происходит постоянное синтезирование желчи, однако она необходима не всегда. Поэтому, в первую очередь, желчь накапливается в желчном пузыре, а потом поступает в двенадцатиперстную кишку.

Когда необходимо узи печени и желчного пузыря

Чтобы диагностировать различные заболевания печени, которые сопровождаются локальным и диффузным патологическим изменением, пациенту назначают проведение ультразвукового исследования. Это безопасный, безболезненный и высокоинформативный диагностический метод.

Основными показаниями к проведению процедуры являются:

Чтобы диагностировать патологию билиарной системы, исследует желчные протоки и желчный пузырь при помощи ультразвукового аппарата. Заболевание может быть функциональным и органическим, когда изменяется нормальная анатомия.

Функциональное заболевание является патологией, когда нарушается регуляция функционирования сфинктера и тонус желчевыводящего пути. В результате сего развивается застой и нарушается отток желчи. Основными показаниями к узи желчного являются:

Как подготовиться к процедуре

Чтобы получить максимально точный результат ультразвукового исследования, пациенту необходимо придерживаться несложных правил на протяжении небольшого промежутка времени. Во-первых, желудок должен быть пустой. Если употребить пищу ранее, чем за 12 часов на назначенного времени узи, может сократиться желчный пузырь, в результате чего накопленная желчь выделиться в двенадцатиперстную кишку. А при пустом желчном пузыре врач не способен тщательно рассмотреть орган. Не рекомендуется также пить какую-либо жидкость.

Основным препятствием к полноценному проведению узи является чрезмерное газообразование в желудочно-кишечном тракте. Наличие воздуха не позволяет проходить ультразвуку. На протяжении трех дней до процедуры необходимо отказаться от продуктов, которые способны спровоцировать образование газов. К таким продуктам относят мучное, сладости, острую и соленую пищу, бобовые, молоко, белый хлеб, алкоголя.

Накануне ультразвукового исследования пациенту разрешается употребить легкоусвояемую пищу. Сюда относят нежирные сорта рыбы и мяса, гречневая или овсяная каша, твердый сыр, яйцо, некрепкий чай, сухарики. Выполняя вышеперечисленные рекомендации, пациенту гарантируется успешная и безошибочная диагностика.

Противопоказания

Узи является безопасным и доступным диагностическим методом различных заболеваний. Для его проведения не нужны сложные манипуляции и особенная подготовка. Ультразвуковое исследование не способно негативно сказаться на здоровье и самочувствии пациента, а во время процедуры не появится болезненных ощущений, дискомфорта. Исходя из этого, можно сделать вывод, что такой метод не имеет противопоказаний. Узи проводится как взрослым, так и детям, которые только появились на свет, беременным женщинам, тяжелым больным.

Техника проведения

Чтобы начать процедуру, пациента укладывают на кушетке. Лежать необходимо на спине. На живот, а именно на область правого подреберья, врач наносит специальный гель, который отличается хорошими звукопроводящими свойствами. Благодаря такому гелю, обеспечивается хорошее контактирование датчика и кожи.

После этого сканер устанавливают в проекцию желчного пузыря или печени. Сначала исследуют печень, затем желчевыводящие пути и желчный пузырь. Когда процедура завершена, гель удаляют с кожи пациента с помощью салфетки.

Как расшифровать результаты

Учитывая физические основы ультразвукового обследования можно расшифровать результаты узи печени и желчного. Насколько интенсивно будет отражаться ультразвук, зависит от того, какая у органа плотность, структура, эластичность, сопротивление тканей. При наличии патологического процесса в исследуемом органе повышается риск изменения таких показателей.

К примеру, если у человека «фарфоровый» желчный пузырь, его стенки будут пропитываться солями кальциями. Также, произойдет увеличение плотности тканей.

Проводя ультразвуковое исследование печени, много внимания уделяют, какой у нее размер, форма, структура, состояние сосудов. В норме размер печени составляет 6-8 сантиметров (левая доля), и 11-13 сантиметров (правая доля). Край у органа ровный, структура должна быть однородной.

Кроме этого, ультразвуковое исследование определяет размер желчного пузыря. Нормой принято считать, если желчный пузырь длиной от 6 до 10 см, шириной от 3 до 5 см, толщиной стенок не более 3 миллиметров, внутренним диаметром долевых протоков не больше трех миллиметров, общим желчным протоком от 6 до 8 миллиметров.

Источник

Размер печени ккр что это

Показаниями для исследования печени являются многие клинические симптомы и жалобы больного. Обследование проводится при болях в животе, отравлении, травме, желтушном синдроме, анемии, сахарном диабете, ожирении, изменении показателей биохимических проб, выявлении вирусных гепатитов, описторхоза и т.д.

Одной из частых причин направления в ультразвуковой кабинет остается увеличение органа /гепатомегалия/, когда врачи пальпируют печень под правой реберной дугой. Это не является истинным признаком увеличения печени, поскольку она может пальпироваться у некоторых людей с астеническим телосложением и смещаться по различным причинам, не связанным с патологией этого органа. Для исключения или подтверждения гепатомегалии используется два параметра величина правой доли, КВР не более 150 мм, толщина не более 130 мм, левая доля в соотношении 1,5-1,7 к правой, но не более 90 мм.

Следующим параметром оценивается эхогенность паренхимы печени, в норме она средняя. Оценка этого параметра целиком базируется на опыте врача исследователя и некоторых технических нюансах настройки аппарата. Все участки печени, лежащие непосредственно под датчиком и наиболее удаленные от него, должны иметь одинаковый цвет и яркость(эхогенность).

Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможно отчетливо видеть все отделы печени и подпеченочного пространства. Чем больше изменений присутствует в ткани, тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно видимость глубоких отделов и структур. Наоборот при отеке и значительных воспалительных процессах звукопроводимость усиливается до появления лучистости.

1. Острый
• Инфекционный. Например, вирусный, бактериальный, паразитарный или вследствие вторичного токсического эффекта какой-либо инфекции.
• Токсический. Алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их метаболиты.
2. Хронический
• Гранулематозный. Первичный и вторичный, билиарный цирроз, туберкулез, шистоплазмоз, саркоидоз.
• Негранулематозный, Реакция на лекарства, персистирующий, активный гепатит, часто вирусный.

Современная классификация гепатитов, принятая Международным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (1994), предусматривает выделение четырех видов хронических гепатитов по этиологическому признаку: вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный. Появление некрозов и узлов регенерации является признаком развития цирроза печени.

Ультразвуковые признаки гепатита:

В зависимости от причины возникновения, давности, тяжести и стадии заболевания печени могут происходить самые различные изменения ультразвуковой картины гепатита. Различают два наиболее характерных описания изображений гепатита с самыми различными вариациями.

Форма печени не изменяется, контуры ровные, четко очерченные.
Увеличение/гепатомегалия/ правой доли печени
Определяется снижение эхогенности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхогенности. При снижении эхогенности определяется симптом «звездное небо»: видна темная печень.
Диффузное понижение эхогенности паренхимы печени отмечается значительно реже, поскольку нет его четких визуальных признаков. Это состояние встречается в острой фазе гепатитов. Можно отметить при этом значительное усиление сосудистого рисунка за счет утолщения и повышения эхогенности стенок веточек воротной вены, повышения эхогенности околососудистой ткани. Сосуды прослеживаются вплоть до капсулы печени.
Звукопроводимость повышается.
Структура неоднородная за счет участков повышенной и пониженной эхогенности.
При усугублении процесса клиницисты отмечают симптом «тающей льдинки, появляются очаговые некрозы, размеры могут начать уменьшаться, но чаще гепатит переходит в хроническую форму.

При хроническом гепатите печень может выглядеть обычно.
Форма и контуры чаще всего не изменяются.
Увеличение обеих долей печени.
Отмечается повышение эхогенности паренхимы, реже — эхогенность снижается. При хроническом гепатите возможно незначительное диффузное повышение эхогенности паренхимы, но оно заметно отличается от такового при жировой инфильтрации из за структурной перестройки. Это выражается в наличии мелких гиперэхогенных включений в паренхиме печени, сохранности сосудистого рисунка. Причем рисунок может быть подчеркнут из за околососудистого фиброза.
Постепенно снижается звукопроводимость и визуализация глубоких участков.
В отличие от цирроза границы участков неоднородности неотчетливые.

В целом, структура изменений в печени может меняться в зависимости от стадии патологического процесса, особенно в том случае, когда острый гепатит переходит в хронические формы, периоды обострения сменяются периодами ремиссии(улучшения). Следующим этапом перерождения печени является цирроз.

Источник

Сонографическая диагностика заболеваний печени.

Эхограмма печени в норме

Подготовка пациента для ультразвукового ис­следования имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, распо­ложении, размерах органа или при наличии пато­логии. Основным фактором является соблюдение правил питания и режима исследования. Для ус­пешного проведения эхографии необходимо со­блюдение пациентом следующей диеты: исключе­ние из рациона в течение полутора-двух дней ово­щей, фруктов, черного хлеба и молочных продук­тов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества рас­тительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак — при воздержании от приема пищи в течение 8- 12часов. В тех случаях, когда ис­следование проводится не и утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабе­том, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у паци­ента нарушения функции или какого-либо заболе­вания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикамен­тозной коррекции перед исследованием. Незави­симо от наличия или отсутствия острых и хрониче­ских дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в пред­шествующий исследованию день, если нет проти­вопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Оптимизация условий проведения исследования

Попросите пациента поднять правую руку, в результате чего его грудная клетка тоже поднимется вверх. Положите его на спину, попросите глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Не забывай­те, что при частом использовании этого приема у пациентов, особенно у пожилых мужчин, возникает состояние гипервен­тиляции.

Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура предоставляет широкий выбор разно­образных возможностей для лучшей визуализации органов. Наилучшими для исследования печени являются частоты датчиков 3,5-5 Мгц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяю­щие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обра­боткой сигнала и изображения: изменение динами­ческого диапазона, плотности линий и частоты кад­ров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п.

Печень является самым большим органом, расположенным в правой верхней половине брюшной полости. В основном она скрыта за реберной дугой. О столь известных анатомических сведениях следует напомнить хотя бы потому, что они имеют огромное значение в выполнении ультразвуковых исследова­ний:

Для получения удовлетворительного изображе­ния печени в большинстве случаев помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны эпигастрия и правого подреберья — ко­сого, продольного и поперечного. При косом ска­нировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику раз­личных углов наклона — от 0° до 90° имеется воз­можность исследования всех отделов печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном сканировании датчик располагается под мечевидным отростком грудины. Соблюдение вышеописанной процедуры с дополнительным скольжением датчика в кранио-каудальном на­правлении позволяет качественно исследовать левую долю печени, включая ее переднюю поверх­ность. Продольное сканирование является треть­им необходимым этапом исследования, который позволяет в поперечном срезе оценить конфигу­рацию отделов печени, состояние ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцераль­ной) и прочие характеристики. При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к пра­вой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и средне-ключичной лини­ям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла ею на­клона имеется возможность хорошего акустиче­ского доступа к правой доли печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном ме­теоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Еще один дос­туп позволяет провести исследование правой доли печени, у астеничных пациентов со стороны спины, по лопаточной и задней аксиллярной лини­ям. Однако распространенность этого доступа не­велика. Проводить исследование печени целесо­образно в большинстве случаев либо в положении пациента лежа на спине, либо на левом боку. Для успешного исследования полезно проводить ис­следование в различных фазах дыхания — как при максимальном вдохе, так и на выдохе и при нор­мальном дыхании. Это необходимо для правиль­ной оценки размеров, формы и контуров печени, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объ­ектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на допплеровские методики исследования кровотока.

При проведении исследования печени целесо­образно следовать приведенным ниже рекоменда­циям последовательного анализа состояния пече­ни для уменьшения возможных диагностических ошибок.

1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения печени — сопоставление полученных результатов с имеющимися об­щими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров печени в целом и каж­дой из долей по отдельности — сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности печени — выявление прямых и косвенных признаков диффуз­ного, очагового или смешанного поражения парен­химы.

4. Оценка сосудистого рисунка печени в це­лом и конкретных сосудов, протоковой систе­мы в В-режиме — выявление признаков обедне­ния, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и из­менений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.

5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения печени — определение возможного искажения эхографиче­ской картины печени (артефакты).

6. Проведение дифференциальной диагно­стики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструмен­тальных и других методов исследования.

7. Использование данных современных ме­тодик исследования для получения дополни­тельной диагностической информации. При на­личии соответствующего технического оснащения — проведение импульсного допплеровского иссле­дования, цветового допплеровского исследования в различных режимах и т.п.

8. При недостаточной определенности выяв­ленных изменений — проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекват­ные конкретной ситуации, или применение при­цельной биопсии для верификации характера по­ражения.

В подавляющем большинстве случаев при ульт­развуковом исследовании печень визуализирует­ся в правом подреберье, за исключением вариан­та инверсии внутренних органов.

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества то­мографических срезов, имеющих небольшую тол­щину, что не позволяет получить визуальное ото­бражение формы всего органа, а целом. Поэтому исследователю приходится проводить мысленную реконструкцию формы органа. Очевидно, в данном случае специалист основывается на глубоких знаниях о топографии печени.

Рис. 1. Сегментарное строение печени с разведением сегментов (схема по С. Couinsud).

В то же время, необходимо отметить, что четко размежевать сег­менты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пре­делах долей. Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны ceгментов, ориентируясь на ветви воротной вены.

При ультразвуковом исследовании печени в большинстве, четко различаются все четы­ре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая). Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, слу­жат: между правой и квадратной долями ложе желчного пузыря; между квадратной и левой доля­ми — круглая связка и борозда крутой связки; ме­жду квадратной и хвостатой долями — ворота пе­чени; выемка венозной Связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жи­ровая клетчатка) — между левой и хвостатой доля­ми. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпе­реди от нижней полой вены и в латеральном на­правлении от основной массы хвостатой доли.

Pис. 2. Эхограмма печени ( датчик расположен параллельно реберной дуге). RLL – правая доля, LLL- левая доля, QLL- квадратная доля, CLL- хвостатая доля, сканирования VP и IVC обозначены левая долевая ветвь, воротной вены и нижняя полая вена соответственно.

Расположенная сверху диафрагма (13) размешается на левой стороне, а расположенные ниже поджелудочная железа (33) и место образования (12) воротной вены (11) — на правой стороне изображения.

Гипоэхогенные тяжи ди­афрагмы (ножки диафрагмы) (13) и гастроэзофагеальное соединение (34) видны кпереди от аорты и непосредствен­но ниже диафрагмы. Важно отметить место, где левая по­чечная вена (25) пересекает аорту, достигая расположен­ной справа, нижней полой вены. Она идет через узкое пространство между аортой и ВБА, непосредственно кзади от места отхождения ВБА от аорты. Если она видна плохо, неподготовленный исследователь может спутать этот со­суд с гипоэхогенными лимфатическими узлами. Сравнение с поперечным сечением на этом же уровне прояснит в даль­нейшем, что изображено на сонограмме.

Рис. 5. Сонограмма печени в положении при исследовании в сагиттальной плоскости (отмечена выраженная хвостатая доля, выступающая под висцеральной по­верхностью левой доли)

Для получения продольных срезов связки датчик ус­танавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней тре­ти к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллель­но правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами на­клона и ротации и скользит вдоль этой линии. Целесообразно проведение измерения этих трубчатых структур в нескольких местах и не­скольких проекциях во избежание ошибок. При наличии формы поперечного среза, отличающе­гося от округлого, целесообразно получение раз­мера короткой и длинной оси сосуда или прото­ка. Так, воротная вена измеряется в области средней трети ее длинника и непосредственно в воротах печени. Печеночные вены обычно изме­ряются на удалении не более двух сантиметров от места их впадения в нижнюю полую вену. Ниж­няя полая вена измеряется в месте ее располо­жения около хвостатой доли. При достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 5).

Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отметить возможные анатоми­ческие варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патоло­гические состоянии. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариации контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, ло­кальная гипертрофия долей и сегментов пече­ни, дополнительные борозды, интерпозиция толстого кишечника и т.п. Инверсия печени — расположение органа в ином месте брюшной полости — чаще всего в левом подреберье, со­четающееся с инверсией прочих органов пище верительной системы. Ротация печени — изме­нение ее расположения вдоль одной из осей — длинной или короткой. Чаще наблюдается вари­ант ротации по длинной оси, при котором к пе­редней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо ее висцеральная, либо диа­фрагмальная поверхности. Ва­риации контуров и размеров долей являются достаточно частой находкой, однако, дни их идентификации необходимо сопоставление дан­ных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но и его частей, с дан­ными анамнеза и клинико-лабораторно-инстру­ментальных исследований. То же самое относит­ся и к остальным вариантам анатомических осо­бенностей печени. Доля Риделя представляет собой врожденную изолированную гипертрофию правой доли печени, при которой может сло­житься впечатление о гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхоногра­фии указывают на нормальный характер строе­ния печеночной паренхимы. Дополнительные борозды на поверхностях печени могут привне­сти лишние сложности, особенно в тех случаях, когда идет речь о травме органа. В этом случае решающее значение имеет оценка контура, кап­сулы и субкапсулярной паренхимы печени в об­ласти предполагаемых изменений. Интерпози­ция толстого кишечника связана с таким вари­антом расположения поперечно-ободочной киш­ки и восходящей ободочной кишки, при котором акустический доступ к печени или ее отделам ос­ложнен настолько, что проведение исследования через традиционные доступы является про­блематичным.

Капсула печени отчетливо визуали­зируется в виде гиперэхогенной структуры, окру­жающей паренхиму печени, за исключением участ­ков, прилежащих к диафрагме, где капсула не диф­ференцируется от последней (рис. 6).

Рис. 6. Косое сканирование в правом подреберье (В области нижнего края правой доли – отчетливо видна капсула печени. Ее самостоятельное изображение в области диафрагмальной поверхностей и отсутствие.)

Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очерта­ния. Поверхности печени имеют различную кривизну на разных участках. На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной по­лости, часто имеется несколько вдавлений, образован­ных тесным прилеганием ряда органов правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двена­дцатиперстной кишки, желудка, правого надпочеч­ника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка — сер­повидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканирова­нии) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связки видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная бо­розда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. У тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углуб­лении борозды, может симулировать поверхност­но расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Про­чие структуры связочного аппарата печени в обыч­ных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при нали­чии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли, не превышает 45 градусов, правой — 75 градусов. Левая оконечность печени также имеет острый угол — до 45 градусов. В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендику­лярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени.

Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увели­чения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под ре­берной дуги, а у астеников, наоборот, печень скры­та в глубине подреберья. При определении разме­ров печени можно пользоваться различными мето­диками. Наиболее информативными и общеприня­тыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) — до 150 мм, кранио-каудальный раз­мер левой доли (ККР) до 100 мм, толщина пра­вой доли — до 110-125 мм, толщина левой доли — до 60 мм.

Рис. 7. Сонограмма бифуркации воротной вены на правую левую долевые ветви с фрагментами сегментарных отделов (датчик установлен вдоль правой реберной дуги).

Сегментарные ветви воротной вены распо­лагаются в центральных отделах сегментов пече­ни и далее разделяются на субсегментарные вет­ви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены уменьшается в направлении более мелких вет­вей. Печеночные вены обычно представлены вре­мя крупными магистральными стволами — пра­вым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис 8).

Рис. 8. Сонограмма печеночных вен впадающих в нижнюю полую вену (IVC): RHV – правая. MHV-средняя и LHV-левая почечные вены.

Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая — в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант “рас­сыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее круп­ных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение — на­правление от периферии в центр ‘‘отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирую­щий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 900), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до перифе­рии органа. Нормальный диаметр воротной вены составляет 10·14 мм. печеночных вен — 6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерас­ширенного основного ствола воротной вены в об­ласти печеночно-двенадцатиперстной связки, в зависимости от конституции исследуемую, составляет 10-14 мм. В комплекс исследования пе­чени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени. Нижняя полая вена располагается в борозде между правой яв­ной и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20 25 мм. четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4-6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в В-режиме в области бифуркации и долевых вет­вей. Более мелкие градации обычно не дифферен­цируются. Возможность выявить и идентифициро­вать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использо­вании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального допплеров­ского исследования.

В не­которых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеноч­ных сосудов, например, добавочные сосуды — дополнительная ветвь печеночной артерии к квад­ратной доле, хвостатой доле или V сегменту, свое­временное выявление которых может предотвра­тить некоторые осложнения при проведении опе­раций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование “на протяжении» — т.е. прослеживание дальней­шего хода трубчатой структуры в обоих направле­ниях. Современные методики цветового и им­пульсного допплеровского исследования позволя­ют в подавляющем числе случаев легко дифферен­цировать эти структуры по наличию цветового сиг­нала и разности скоростей и направления крово­тока в них.

Рис. 9. Вариант нормальной сонографический кар­тины паренхимы печени (продольное сканирование несколько латераль­нее серединно-ключичной линии).

По мнению большинства исследователей, струк­тура паренхимы неизмененной печени представле­на мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади по­лученного среза Рис. 9. Иногда вари­антом неизмененной паренхимы печени может быть более крупнозернистое изображение, при ус­ловии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового веще­ства почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа). В ряде случа­ев в области ворот печени может наблюдаться не­которое повышение эхогенности паренхимы пече­ни. Эхогенность хвостатой доли из-за особенно­стей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли. Причиной, приводя­щей к некоторому снижению эхогенности хвоста­той доли, чаще всего является повышенное погло­щение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характе­ризует отражающую, поглощающую и рассеиваю­щую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно, хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.

Осмотр квадратной доли на поперечном сечении

Подберите такую позицию датчика, чтобы экранное изображение круглой связки находи­лось в середине паренхимы печени Левее связ­ки, т.е. справа на мониторе, просматривается левая доля пече­ни. Правее связки располагается квадратная доля, которая по анатомическим канонам относится к правой доле, а по функциональному делению — к левой доле печени.

Повторите осмотр круглой связки еще раз и в то же время осматривайте квадратную долю. По ходу связки вверх и вниз внимательно оценивайте увиденную картину. Не пропустите момент появления на экране квадратной доли и желчного пу­зыря, расположенного у нижнего края печени, т.е. слева на эк­ране. Желчным пузырь является правой границей квадратной доли.

Напрямую с доступами и фазами дыхания свя­заны и вопросы измерения размеров печени. Ко­сой вертикальный размер правой доли (КВР) от­ражает величину правой доли печени в направ­лении от нижнего края до наибольшей выпукло­сти купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение дня измерения КВР правой доли печени, получается в положении косого сканирования с расположени­ем датчика по среднеключичной линии вдоль ре­берной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым, углом наклона — в интервале от 75° до 30°. Измерять этот размер можно практи­чески в любой фазе дыхательного цикла, однако, в фазу максимального задержанного вдоха может быть допущена ошибка измерения, связанная с движением нижнего края печени вниз, что при­ведет к ложному уменьшению размера. При от­сутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Кранио-каудальный размер левой доли (ККР) соответствует ве­личине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в клинической прак­тике в какой-то степени соответствует одному из размеров печени по Курлову, определяемому ме­тодом перкуссии. Его нормальные показатели не превышают 100 мм.

Толщина левой доли соответствует величине левой доли от ее передней до задней, обращенной к позвоночно­му столбу, поверхности. ККР и толщина левой доли измеряются в положении продольного ска­нирования с расположением датчика в сагитталь­ной плоскости по средней линии тела практиче­ски в вертикальном положении. Получаемый при этом поперечный срез левой доли позволяет про­вести оба измерения одновременно. Толщина левой доли является одним из важнейших пара­метров, позволяющих своевременно определять увеличение печени. Нормальные значения данно­го размера не должны превышать 50-60 мм. Толщина правой доли отображает ее вели­чину от передней поверхности, до места перехо­да диафрагмальной поверхности в висцеральную (Рис. 10.).

Рис. 10. Печень, вид спереди. Видимая снаружи серповидная связка (Lf) анатомически делит печень на правую и левую доли. Lt — круглая связка, Lc — хвоста­тая доля, Lq — квадратная доля, IL — левая доля печени, rL — пра­вая доля печени.

При проведении исследования необходимо учи­тывать также особенности, возникающие при нало­жении эхографической картины окружающих орга­нов и структур на изображение печени в томогра­фических срезах, получаемых в процессе сканиро­вания. Наиболее часто такие особенности встреча­ются в местах тесного контакта висцеральной по­верхности печени с правой почкой, печеночным изгибом толстой кишки, двенадцатиперстной кишкой, желудком, правым надпочечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, распола­гающиеся по их внешнему контуру, могут проеци­роваться на паренхиму печени, создавая трудности с определением их характера и органопринадлеж­ности. Кроме того, помехи от содержимого орга­нов желудочно-кишечного тракта (печеночного из­гиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки) могут экранировать и маскировать возможные изменения в соответствующих областях паренхимы печени. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования печени необходимо применять весь спектр методик и дос­тупов.

Ультразвуковые признаки портальной гипертензия. Роль венозных анастомозов.

Наиболее частая причина повышения давления в ворот­ной вене — это нарушение венозного оттока вследствие цирроза. Непосредственное сдавление воротной вены при­легающей опухолью обнаруживается реже. Опухоль под­желудочной железы прорастает селезеночную или верх­нюю брыжеечную вену без поражения воротной. Расширение воротной вены более 13 мм следует счи­тать подозрительным в отношении портальной гипертензии. Внутренний диаметр воротной вены из­меряется перпендикулярно продольной оси сосуда, которая обычно направлена косо по отношению к сонографическому изображению. Стенка сосуда не вклю­чается в измерение. Следует помнить, что спленомегалия, вызванная другими причинами, может приводить к увеличению внутреннего диаметра селезеночной или во­ротной вены без портальной гипертензии.

Необходимо отметить, что увеличение диаметра воротной вены не является обязательным признаком, существующим постоянно, т.к. после образования портокавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин. В ряде случаев встречается реканализация пупочной вены, проходящей в круглой связке печени. При развитии портальной гипертензии могут визуализироваться портокавальные коллатерали — множественные мелкие (до 1-3-5 мм в диаметре) извитые венозные сосуды в области ворот печени и селезенки, под нижним краем левой доли печени. Их может быть сложно, дифференцировать на приборах, не имеющих допплеровского блока, поэтому главным техническим приемом для дифференциации их от мелких образований (лимфатических узлов, метастазов и т.п.) является многоплоскостное сканирование, позволяющее выявить их трубчатый характер. При наличии допплеровского блока в приборе эта задача упрощается, благодаря наличию спектрального или цветового сигнала от коллатералей. Иногда выявление портокавальных коллатералей является одним из решающих признаков, говорящих в пользу цирроза печени при исключении других причин портальной гипертензии. При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита и спленомегалии. Однако следует всегда помнить о возможности развития синдрома портальной гипертензии вследствие ряда других заболеваний. В дифференциальной диагностике цирроза печени, так же, как и острого и хронического гепатита, особое внимание уделяется не только выявлению признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным поражением печени, а также дифференциации причин гипербилирубинемии и портальной гипертензии. Значимым дифференциально-диагностическим критерием также является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными показателями.

При портальной гипертензии, независимо от ее генеза, выявляется ряд нижеперечисленных общих эхографических признаков, присутствующих в том или ином виде в зависимости от степени выраженности нарушения гемодинамики.

• Обнаружение портокавальных коллатералей в воротах печени.

• Диметр воротной вены в воротах печени > 15 мм.

• Расширение селезеночной вены >1.2 см.

• Реканализация пупочной вены (синдром Cruveilhier-Baumgarten).

• Варикозно расширенные вены пищевода (при эндо­скопии).

Рассмотрим нарушения портального кровотока. Одним из важных вопросов, связанных с диагностикой патологии печени с помощью ультразвукового метода исследования, является оценка портальной гемодинамики. Портальный кровоток может нарушаться как при диффузных поражениях паренхимы печени, так и при ряде других патологических состояний — тромбозе воротной вены, первичном врожденном портальном фиброзе, кавернозной трансформации воротной вены, увеличении кровотока по воротной вене, синдроме Бадда-Киари, поражении печеночно-двенадцатиперстной связки различными опухолями и сдавлении ее измененными лимфатическими узлами, а также при ряде заболеваний поджелудочной железы. В связи со столь широким спектром факторов, приводящих к портальной гипертензии, возникает необходимость дифференцировать причину нарушения портальной гемодинамики и, соответственно, более корректно устанавливать диагноз.

Правое подреберное косое сечение (рис. 11) наибо­лее подходит для получения продольного изображения пе­ченочных вен и места их слияния с косо рассеченной нижней полой веной.

На этом сечении можно также исключить правосторон­ний плевральный выпот, проявляющийся как эхонегативная жидкость между диафрагмой и акустической те­нью от легких. Обеднение сосудистого рисунка по периферии печени может быть признаком далеко зашед­шего цирроза печени. Тромбоз печеночных вен (синдром Бадд-Киари) может быть диагностирован на косых межре­берных сечениях с использованием цветного доплеровского исследования, определяющего скорость, характер и направление внутрисосудистого кровотока.

Увеличение размера воротной вены обычно более выражено в период до развития портосистемных коллатералей. При появлении последних из-за сброса крови в систему нижней полой вены размер воротной вены может возвращаться к нормальному.

Применение цветового допплеровского исследования позволяет установить направление и характер кровотока в вене и ее ветвях, а импульсное допплеровское исследование дает информацию о скоростях кровотока в этих сосудах. Из большого количества предложенных для оценки состояния портальной гемодинамики показателей наиболее общепризнанным и имеющим практическое значение, подтвержденное многочисленными исследованиями, является показатель линейной скорости кровотока. Его значение у здоровых лиц составляет интервал от 18 до 23 см/с. причем его значение резко возрастает при исследовании после приема пищи (на 100-200%) или при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха (на 50-70%). Этот показатель также является весьма чувствительным к точности соблюдения методики исследования и к участку, с которого снимаются показатели. Ряд других показателей, таких, как вычисление объемной скорости кровотока, по мнению ряда специалистов, показали недостаточную точность и клиническую эффективность. Ряд исследователей отмечает более низкие линейные скорости кровотока в воротной вене в норме — до 15 ± 0.2 см/с, и достаточно высокую эффективность определения объемной скорости кровотока (до 845 ± 20 мл/мин в норме).

Замедление скорости кровотока по воротной вене ниже 15-20 см/с. Показатели скоростей кровотока в воротной вене также могут иметь неодинаковое значение в различных участках сосуда. Так, скорости кровотока в магистральном стволе — на участке от места слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен до бифуркации в воротах печени — несколько выше, чем в долевых ветвях, а при появлении коллатералей из-за сброса крови в систему нижней полой вены скорость в магистральном стволе может значительно превышать нормальные показатели. Поэтому для корректной оценки гемодинамики необходимо проводить оценку скоростей кровотока не только во внепеченочной части воротной вены, но и в области ворот печени и в долевых ветвях воротной вены.

Таким образом, замедление портального кровотока во внутрипеченочных ветвях будет свидетельствовать и о наличии повышенного сопротивления в связи с поражением паренхимы печени, и о наличии портосистемных анастомозов при ускорении кровотока по магистральному стволу. В. Увеличение диаметра сосудов, образующих воротную вену и их ветвей: селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен. В большинстве случаев селезеночная и верхняя брыжеечная вена легко выявляются при ультразвуковом исследовании. Селезеночная вена легко идентифицируется кзади от тела поджелудочной железы и имеет средний диаметр около 4-6 мм. Верхняя брыжеечная вена на поперечных срезах выявляется несколько кпереди и левее одноименной артерии. Ее диаметр в норме тоже не превышает 4-6 мм. но форма поперечного сечения имеет вид овала с короткой передне-задней осью. Появление портокавальных коллатералей, которые при эхографии имеют вид извитых гипоэхогенных трубчатых структур небольшого диаметра с крайне неотчетливо видимыми стенками, что создает определенные трудности для их выявления и дифференциации. Располагаются эти сосуды в типичных местах локализации портокавальных коллатералей.

Для правильной диагностики портальной гипертензии имеют особое значение несколько групп — с венами пищевода и желудка, спленоренальные, гастроренальные и панкреатодуоденальные. Особенность этих сплетений заключается в наличии удовлетворительного акустического доступа для их исследования через левую долю печени, селезенку и левую почку. Для их дифференциации с успехом используются методики импульсного и цветового допплеровского исследования. В первом случае регистрируется спектр кровотока, получаемый от этих структур, во втором случае четко визуализируется цветовой сигнал. При отсутствии допплеровского блока в приборе коллатерали иногда сложно дифференцировать от мелких забрюшинных лимфатических узлов. Портокавальные анастомозы необходимо дифференцировать от порто-портальных анастомозов при некоторых патологических состояниях. У ряда пациентов происходит реканализация пупочной вены с восстановлением кровотока по ней, что хорошо выявляется при эхографии.

Реканализация пупочной вены видна как появление эхонегативного просвета в толще круглой связки печени и, соответственно, возможность получить спектральные и цветовые сигналы при исследовании в допплеровском режиме.

При прогрессировании нарушения портального кровотока регистрируется нарастающее количество свободной жидкости в брюшной полости. При небольших количествах свободной жидкости ее удобнее выявлять в малом тазу, латеральных карманах брюшной полости, слева от печени и под ее висцеральной поверхностью, где визуализируется тонкая анэхогенная полоска, повторяющая контур органа.

Дифференциальный диагноз строится на основании учета состояния паренхимы печени, ворот печени, печеночно-двенадцатиперстной связки, селезенки, иногда поджелудочной железы. Анализ выполняется при исследовании в В-режиме и. по возможности, с использованием допплеровских методик. Тромбоз воротной вены может быть вызван такими различными причинами, как воспалительные заболевания органов брюшной полости, состояния после оперативных вмешательств, опухоли печени, толстого кишечника, поджелудочной железы и др.

Кавернозная трансформация воротной вены может иметь разную степень выраженности морфологических изменений наподобие кавернозной ангиомы с вариабельной локализацией — начиная с отдельных фрагментов воротной вены, или селезеночной, или брыжеечных вен, и заканчивая вовлечением в единый процесс всех этих сосудов. Эхографически может быть выявлено образование, располагающееся в проекции указанных сосудов или их фрагментов, имеющее смешанную эхогенность и выражено неоднородную структуру, в которой могут
дифференцироваться множественные мелкие извитые трубчатые структуры. При использовании допплеровских методик в них удается получить спектр, соответствующий только венозному сосуду, в отличие от истинных образований, где присутствует и артериальное кровоснабжение.

Гистоморфологически это образование представляет собой конгломерат из тромбированной воротной вены, фрагмента сальника и множества постоянно тромбирующихся, реканализирующихся и вновь открывающихся коллатералей.

При неонкологических заболеваниях тромбоз чаще развивается из-за локального нарушения системы свертывания крови и образования сгустка в просвете воротной вены. Эхографическая картина обусловлена наличием в просвете воротной вены неоднородного образования, смешанной эхогенности с неровными и нечеткими контурами, препятствующего кровотоку. Размеры сгустка могут быть различными — от 0.5 см до полной окклюзии воротной вены и даже ее ветвей и частично образующих ее сосудов (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен).

Рис.16. Расширение воротной вены при ее тромбозе.

Относительно редко встречается тромбофлебит внутрипеченочных ветвей воротной вены с последующим ее тромбозом. При опухолевых поражениях в просвете воротной вены образуется опухолевый тромб, также препятствующий кровотоку.

Рис. 17. Визуализация эхоген­ной ткани в просвете воротной вены.

Его изображение в большинстве случаев имеет неровные, бугристые контуры, умеренно неоднородную солидную структуру повышенной или смешанной эхогенности. Размеры обычно небольшие — в пределах 3-5 см. Указанные изменения могут быть выявлены с высокой степенью достоверности при эхографии в В-режиме и с использованием допплеровских методик.

Первичный портальный фиброз является врожденным заболеванием с прогрессирующим течением. Нарушение портальной гемодинамики происходит из-за прогрессирующего фиброза в перипортальных отделах, воротах печени. При эхографии выявляются признаки диффузных изменений паренхимы печени в виде небольшого увеличения размеров печени, неоднородности ее структуры и смешанной эхогенности, изменения сосудистого рисунка. В области ворот печени могут выявляться порто-портальные коллатерали — анастомозы между магистральным стволом воротной вены и ее мелкими ветвями в воротах и паренхиме печени, минуя фиброзированные участки, которые могут иметь вид гиперэхогенных «пятен» в проекции ворот. Эти изменения также могут быть обнаружены с высокой степенью достоверности при эхографии в В-режиме и с использованием допплеровских методик.

При синдроме Бадда-Киари первичным является нарушение оттока по печеночным венам в результате облитерирующего эндофлебита либо в результате их сдавливания или окклюзии в связи с другими причинами —
опухоли, тромбозы, цирроз, перикардит и т.п. Затем, после развития нарушений оттока крови из печени по печеночным венам и повреждения паренхимы с появлением в эхографической картине увеличения
печени и признаков диффузного поражения паренхимы (повышения эхогенности, мелко- и крупноочаговой неоднородности структуры, обеднения сосудистого рисунка), может развиваться портальная гипертензия.

Рис. 18. Синдром Бадда-Киари. а Острый синдром Бадда-Киари: метастазы кар­циномы яичника в лимфатические узлы (L), полностью инфильтрирующие полую вену (VC) в месте впадения печеночных вен. b Хронический вторичный синдром Бадда-Киари: диффузные печеночные метастазы из карциномы бронха. Печеночные вены облитерированы до уровня полой вены (VC). проходимость которой еще сохранена.

При эхографии важно выявить причину, приведшую к нарушению оттока крови по печеночным венам.
Для этого тщательно исследуется область устьев печеночных вен и нижней полой вены, особенно область I, II, VII и VIII сегментов печени. Частой внепеченочной причиной портальной гипертензии является сдавливание воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки различными опухолями, измененными лимфатическими узлами или инфильтративными воспалительными образованиями. Своеобразие эхографической картины зависит от причины, вызвавшей сдавление.

Исследование важнейших путей оттока лимфы от печени.

Нормальный размер абдоминальных лимфатических узлов составляет 7—10 мм. Увеличенные нормальные лим­фатические узлы, достигающие 20 мм в длину, могут быть обнаружены в паховой области и вдоль дистальной части наружной подвздошной артерии (рис. 19). Во всех случаях увеличения лимфоузлов следует проводить конт­рольные исследования для определения динамики измене­ния их размеров — например, для оценки эффективности химиотерапии. Кроме того, любая гепато или спленомегалия должна быть документирована и выражена в цифрах.

Лимфатические узлы, обычно гипоэхогенные, следует дифференцировать от заполненных жидкостью петель ки­шечника по отсутствию перистальтики и от вен по малой подверженности компрессии. Компьютерная томо­графия является лучшим методом диагностики тром­боза вен (не сдавливаемых при пальпации) или у чрезвы­чайно тучных пациентов, однако сонография более предпочтительна у худощавых или кахектичных пациентов. Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаруже­ны при воспалительном процессе, злокачественной лимфоме (болезнь Ходжкина или неходжкинская лимфома) и метастатическом поражении.

В настоящее время отсутствуют надежные критерии для прове­дения дифференциального диагноза доброкачественных и зло­качественных поражений лимфатических узлов.

Одной из наиболее частых нахо­док при проведении исследования является повышение эхо­генности паренхимы печени при жировой инфильтрации.

Этиология жировой инфильтрации печени (жирового гепатоза, стеатоза печени, жировой дистрофии печени) может быть весьма разнообразна и вызывается токсическими агентами, несбалансированным питанием, врожденными и приобретенными эндогенными метаболическими нарушениями. Однако эхографическая картина жировой инфильтрации зависит не столько от причины, сколько от тяжести и распространенности поражения.

Жировая инфильтрация или стеатоз печени вызывает диффузное увеличе­ние эхогенности печени. Это повышение эхогенности лучше всего оценивать при сравнении с эхогенностью почки. У здоровых па­циентов эхогенность печени и почек почти одинакова. Отраже­ние звука, вызванное выраженной жи­ровой инфильтрацией, приводит к аку­стическому ослаблению, которое нарастает в печени пропорци­онально расстоянию от датчика. В ре­зультате сниженная эхогенность зад­них отделов печени может быть недостаточной для исследования

Рис. 24. Жировая инфильтра­ция печени. Эхогенность паренхимы печени значительно выше эхогенности ткани почки. Большие скопления жира вокруг почки ( Инфекционные и паразитарные поражения печени

В зависимости от тяжести и стадии заболевании при остром гепатите могут происходить различные изменения эхографический картины. Некоторую роль в быстроте и выраженности динамики эхографической картины печени при остром гепатите мо­гут играть этиопатогенетические факторы — ва­рианты вирусных, токсических и метаболических поражений. Помимо однократного ультразвукового исследования, целесообразно проведение повторного, или повторных исследований в динамике — для контро­ля дальнейшего направления развития патологиче­ского процесса. Необходимым является сопостав­ление данных эхографии с результатами клиниче­ских, лабораторных и прочих инструментальных методов исследования. Несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев сделать однозначные выводы об этиологии и патогенезе выявляемых при эхографии изменений на основании динамических изменений эхографической картины не представляется воз­можным.

При средней тяжести течения в фазе манифе­стации заболевания форма ор­гана обычно существенно не изменяется, конту­ры печени остаются ровными, четко очерченными. Капсула печени обычно дифференцируется лучше, чем в норме. Это обусловлено увеличением раз­ницы акустических сопротивлений между парен­химой и капсулой. Часто отмечается увеличение размеров печени в большей степени за счет пра­вой доли. Увеличивается как косой вертикальный размер, так и толщина правой доли. Контуры пе­чени остаются ровными, края — острыми, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругле­ние. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинст­ве случаев неоднородная. Неоднородность парен­химы складывается из участков несколько снижен­ной, средней и относительно повышенной эхогенности, что соотносится с участками более или ме­нее выраженной отечности паренхимы и неизме­ненных участков. У большинства пациентов наблюдается изменение сосудистого рисунка печени, выражающееся в более четкой ви­зуализации стенок мелких ветвей воротной вены и печеночных вен — симптом выделяющихся со­судов — за счет повышения звукопроводимости паренхимы, на фоне которой лучше выделяются мелкие сосудистые структуры. Со стороны крупных стволов печеночных вен. ворот­ной вены и печеночной артерии обычно диагностически существенных изменений не происходит.

В эхографической картине острого гепатита с менее выраженной клинико-морфологической симптоматикой отмечаются практически аналогич­ные изменения, однако степень их выраженности, а также продолжительность существования значи­тельно меньше.

При регрессии воспалительного процесса эхо­графическая картина приближается к норме. При нетяжелом течении заболевания возможно прак­тически полное восстановление нормального эхо­графического изображения печени. В случае тя­желого течения заболевания, наоборот, со сторо­ны паренхимы печени отмечается постепенное по­вышение общей эхогенности с присутствием дос­таточно выраженной мелкоочаговой и даже круп­ноочаговой неоднородности паренхимы. Сосуди­стый рисунок при этом становится несколько обедненным — за счет нечеткой визуализации мелких ветвей.

При регрессии воспали­тельного процесса эхографическая картина при­ближается к норме, хотя достаточно часто остает­ся или появляется несколько повышенная эхоген­ность паренхимы, часто сохраняется увеличение размеров печени — большей частью также за счет правой доли. В ряде случаев может сохраняться умеренно выраженная мелкоочаговая неоднород­ность паренхимы. Нередко острый гепатит становится причиной воспалительных изменений лимфатических узлов в области ворот печени.

Помимо изменения качественного отображения сосудистого рисунка, важным дифференциально-­диагностическим признаком является отсутствие деформации, дислокации и прочих вариантов из­менения структурности и строения сосудистого рисунка. При значительной выраженности воспа­лительного процесса и. соответственно, значи­тельном отеке паренхимы печени эхогенность по­следней снижается в большей степени (“темная печень”). Звукопроводимость печени при этом повышается. При на­личии в клинической картине заболевания жел­тухи важным дифференциально-диагностиче­ским признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыво­дящих протоков. При этом следует помнить о том, что расширение протоковой системы печени при подпеченочном блоке наступает не мгновенно, а спустя некоторый период времени. Этот период зависит от степени и выраженности обструкции. Кроме того, на разных типах ультразвуковых при­боров сроки выявления расширенных внутрипе­ченочных протоков весьма различаются. Так, на портативных приборах, обладающих не очень вы­сокой разрешающей способностью, возможность идентифицировать такие мелкие трубчатые структуры, как расширенные желчевыводящие протоки, появляется к концу третьих — началу четвертых суток после появления признаков жел­тухи. На приборах высшего класса, обладающих к тому же возможностью проведения исследова­ния в режимах импульсной и цветовой доппле­ровских методик, такая возможность имеется уже к концу первых — началу вторых суток после по­явления клинико-лабораторных признаков желту­хи. Помимо визуализации протоков в В-режиме, благодаря высокой разрешающей способности имеется возможность подтвердить отсутствие кровотока, как методом спектрального анализа, так и методом цветового исследования (что не­сколько проще и экономнее по времени). В дифференциальной диагностике данной патологии важным моментом является не только выявление признаков диффузных изменений па­ренхимы печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя в том, что неодно­родность паренхимы не связана с множествен­ным мелкоочаговым солидным или солидно-кис­тозным поражением печени. Важным дифферен­циально-диагностическим критерием является сопоставление эхографической картины с клини­ко-лабораторными показателями и их соответст­вие острому воспалительному процессу.

При заражении вирусами B, C и D высока вероятность развития хронической инфекции, при которой вирус продолжает размножаться в течение многих лет и вызывает прогрессирующее поражение печени. Важно знать, что после заражения вирусами гепатита B или C явные симптомы острого гепатита могут не наблюдаться. Острый гепатит в большинстве случаев протекает без желтухи. При так называемых желтушных формах острого гепатита желтуха может быть очень незначительной (небольшая желтизна белков глаз, потемнение мочи) и пройти незамеченной.

При хроническом гепатите изменения ультра­звуковой картины печени во многом зависят от ста­дии, продолжительности и тяжести заболевания. При легкой степени и в начальной стадии заболе­вания эхографически существенные изменений могут не фиксироваться. При этом во многих слу­чаях бывает трудно предполагать даже наличие ка­ких-либо изменений со стороны эхографической картины, особенно на приборах портативного клас­са, а зачастую и на аппаратах среднего класса. Максимальные отклонения, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании в это время, обычно заключаются в несколько увеличен­ных размерах печени, незначительном повышении ее эхогенности, более, чем обычно, выраженной зернистости или иногда незначительно выражен­ной мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Существенных изменений со стороны печеночных вен и воротной вены не наблюдается. Из изложенного видно, что ранняя диагностика хронического гепатита и его форм с неярко выраженными морфологическими изменениями по данным ультразвукового метода исследования представляет весьма сложную и в настоящее время трудно решаемую проблему, тре­бующую высокоразрешающего диагностического оборудования. Однако в дальнейшем, при прогрес­сировании заболевания, либо при исследовании пациента с умеренной или тяжелой формой этой патологии может быть отмечена разнообразная эхографическая картина.

Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличение размеров печени не только за счет правых, но и левых отделов. При этом часто отмечается увеличение всех измеряе­мых размеров — косого вертикального размера и толщины правой доли, кранио-каудального раз­мера и толщины левой доли, причем в разных слу­чаях может превалировать как увеличение верти­кальных, так и передне-задних показателей. Толщина хвостатой доли изменяется редко. Измене­ния формы печени обычно находятся в пределах ее анатомической конфигурации. Контуры пече­ни остаются ровными и четко видимыми, хотя капсула может дифференцироваться менее от­четливо, чем в норме. Выявляется закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается. Контуры печени длительное время остаются ров­ными. Их неровность начинает проявляться толь­ко в фазе перехода в цирроз печени. Контур диафрагмы в большинстве случаев визуа­лизируется отчетливо, однако, иногда может отмечаться “истончение» — худшая визуализация контура диафрагмы за счет повышения затухания ультразвука в ткани печени. В зависи­мости от длительности заболевания и тяжести морфологических повреждений эхогенность па­ренхимы печени может колебаться в диапазоне от умеренно до значительно повышенной.

Повы­шение эхогенности паренхимы печени может быть достаточно равномерным (при небольшой степени выраженности изменений) или неравно­мерным — отдельными участками, “полями» — с чередованием с изоэхогенными участками неиз­мененной паренхимы. С нарастанием морфологических изменений в ткани печени усиливается и изменение ее эхографической картины. В структуре паренхимы печени отмечается появление участков неодно­родности небольшого размера, обычно до 0,5-1 см, как правило, высокой эхогенности, занимаю­щих в сумме большие площади среза паренхимы. При обострении процесса час­то можно отметить усиление неоднородности структуры и изменение характера эхогенности из-за появляющегося отека паренхимы в виде гипоэхогенных участков, рассеянных по площади среза.

Рис.44. Тяжелый хронический лекар­ственный токсический гепатит с фибро­зом: плотная, зернистая гипоэхогенная структура с отсутствием видимых сосудов и выраженной акустической тенью (та же картина, что и при хроническом токсиче­ском алкогольном гепатите со структур­ной трансформацией).

Достаточно важным призна­ком неоднородности структуры печени при хро­ническом гепатите, в отличие от цирроза печени, является неотчетливость контуров участков неод­нородности. Изменения сосудистого рисунка пе­чени сводятся, главным образом, к постепенно прогрессирующему его обеднению, то есть по­следовательному ухудшению визуализации в первую очередь мелких периферических ветвей печеночных вен и во вторую очередь — мелких ветвей воротной вены, хотя в то же время часто может наблюдаться усиление отражения от перипортальных структур. Данные измене­ния обусловлены повышением эхогенности и по­явлением неоднородности паренхимы, на фоне которых мелкие сосуды теряются и не дифферен­цируются в В-режиме.

Кроме хронического алкоголизма возможными причинами цирроза печени могут быть вирусный гепатит, метаболичес­кие расстройства и токсические вещества окружающей сре­ды. Латентные циррозы с печеночной декомпенсацией мо­гут протекать без сонографически определяемых изменений, и в этом случае сонография не подходит для исключения заболевания. На более поздних стадиях возникают сонографические изменения, которые могут быть использованы как критерии цирроза печени.

Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных поражений печени заклю­чается в практически полном отсутствии специфич­ных признаков, главным образом на ранних стади­ях заболеваний — еще до появления таких, напри­мер, симптомов, как портальная гипертензия и т.п.

В то время как вдоль края нормальной печени имеется тонкая эхогенная капсула, цирротическая печень имеет неровную поверхность (мелкая волнистость и выпуклость), что вызывает повышенное рассеяние звука с утратой нормального отражения от капсулы. Это ведет к тому, что капсула не визуализируется или визуализируется частично. Отсутствие капсулярной линии лучше всего за­метно, когда печень окружена асцитической жидкостью. В этом случае контур диафрагмы хорошо очерчен, в то время как при отсутствии асцита контур диафрагмы либо не ви­зуализируется, либо имеет истонченный и фрагмен­тированный вид. Форма печени претерпева­ет соответствующую изменению размеров трансфор­мацию. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми — за счет рубцовых втяжений и участков регенерации в субкапсулярных зонах Нижний край обеих долей стано­вится тупым (более 75° для правой и более 45° для левой доли).

Рис. 50. Алкогольный цирроз печени. Бугристая нижняя по­верхность печени (^^^).

Структура паренхимы с нарастанием выражен­ности морфологических изменений становится диффузно неоднородной с множественными уча­стками повышенной (паренхиматозные очаги фиб­роза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах и вокруг желчевыводящих протоков) и сред­ней или пониженной эхогенности (очаги регенера­ции и островки нормальной ткани).

Кроме того, периферическая сосудистая сеть при циррозе становится разреженной, оставши­еся сосуды имеют различный диаметр и увеличенный угол слияния (> 45°). Нормальные печеночные вены (10) име­ют прямой ход, соединяются друг с другом под острым уг­лом и видны на периферии печени. При цирро­зе ветви воротной вены вблизи ворот имеют утолщенную яркую стенку и резкие изменения диаметра («обрезанное портальное дерево»). Возможна также некоторая деформация средних по размеру стволов печеночных вен. В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиброзных изменений.

Рис.51. Сужение и колебания просвета (>) печеночных вен при циррозе печени.

Регенераторные узлы имеют нормаль­ную эхогенность и распознаются только косвенно по сме­шению расположенных рядом сосудов. Размеры уча­стков неоднородности вариабельны — от 0,2 до 2 см и более, причем размер этих участков неодно­родности (мелкие или крупные) не всегда коррели­рует с морфологической формой цирроза (мелконодулярный, крупнонодулярный и т.п.). Наконец, дефор­мированная и двояковыпуклая конфигурация печени, сниженная способность к деформации (выявляется при на­давливании датчиком на печень) и увеличенная, закруглен­ная левая и хвостатая доли свидетельствуют о циррозе пе­чени. Размеры органа на ранних стадиях могут быть зна­чительно увеличены — вначале правая доля, затем левая и хвостатая. Толщина последней мо­жет значительно превышать 3,5-4 см, что является признаком компенсаторной гипертрофии. Затем, при прогрессировании заболевания, в ре­зультате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной ткани размеры долей, в пер­вую очередь правой, уменьшаются.

Диагностическими критериями цирроза печени являются:

• Отсутствие тонкой гиперэхогенной линии капсулы.

• Малое количество периферических печеночных сосу­дов.

• Тупой угол соединения печеночных вен (> 45°).

• Гиперхогенная стенка воротной вены.

• Резкие изменения диаметра ветвей воротной вены.

• Регенераторные узлы со смещением рядом располо­женных сосудов.

• Бугристый контур печени (только в поздних стадиях).

• Сморщенная печень (только в поздних стадиях).

• Признаки/симптомы портальной гипертензии.

Рис. 52. Алкогольный цирроз печени. Эхогенность паренхимы повышена. Печень (L) уменьше­на в размере и окружена асцити­ческой жидкостью (А).

Осложнения цирроза печени включают портальную гипертензию и ее последствия, асцит (68) и гепато-целлюлярный рак, возникающий на поздних стадиях цирроза. Поэтому цирротическая печень долж­на быть самым тщательным образом обследована для вы­явления дополнительных патологических изменений. Толь­ко поздние стадии цирроза дают сморщивание печени. Гепатоцеллюлярный рак может быть изоэхогенным по отношению к оставшейся паренхиме пече­ни и обнаруживаться только за счет изгиба и смещения прилегающих печеночных вен.

Возможность действенной количественной оценки степени изменения паренхимы печени, для разных пациентов в настоящее время отсутствует, что весьма осложняет дифференциальную диагностику и уточнение степени повреждения паренхимы по данным ультразвукового исследования. Данные, получаемые при эхографии, не позволяют также делать выводы о типе цирроза (портальный, билиарный. постнекротический или метаболический). При высокой чувствительности эхографии к выявлению тех или иных отклонений в структуре паренхимы печени специфичность метода остается недостаточной для уверенного установления инструментального диагноза в начальных фазах заболевания и при недостаточно ярко выраженных морфологических изменениях, особенно при отсутствии вторичных проявлений.

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕЧЕНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ультразвуковая диагностика первичных злокачественных опухолей печени

К первичным злокачественным новообразованиям печени, диагностируемым при ультразвуковом исследовании, относят холангиоцеллюлярный и гепатоцеллюлярный печени рак.

Холангиоцепллюлярный рак печени (холангиокарцинома) развивается из эпителия желчных протоков. В отличие от гепатоцеллюлярного рака, эхографическая картина при холангиоцеллюлярном раке печени не отличается разнообразием, да и сама по себе холангиокарцинома довольно редко. Особенности развития этого злокачественного поражения печени обуславливают и его ультразвуковое изображение.

Рис. 53.Первичная холангиоцеллюлярная карцинома (ХЦК) печени: образование с не­четкими границами.

Варианты эхографической картины включают в себя единичное узловое образование в одной из долей печени (I вариант) и множественное узловое поражение с локализацией в разных отделах печени (II вариант). Обобщенная эхографическая картина холангиокарциномы имеет ряд характерных признаков. Опухоль имеет вид объемного образования неправильной округлой формы с несколько неровными и нечеткими контурами. Структура образования может быть либо достаточно однородной, особенно на ранних этапах развития, либо умеренно диффузно неоднородной. Эхогенность чаще всего повышенная, иногда смешанная — с гипер- и изоэхогенными участками. Ввиду расположения опухоли в проекции желчевыводящего протока, клинические проявления в виде желтухи появляются очень рано, когда опухоль имеет еще небольшие геометрические размеры — до 1,5-2,5 см в диаметре. Раннее появление клинических проявлений при I варианте вызывается быстрой окклюзией желчевыводящего протока и, соответственно, его изолированным расширением, что четко дифференцируется как в В-режиме, так и при использовании допплеровских методик.

Рис. 54. Внутрипеченочный холестаз вслед­ствие холангиоцеллюлярной карциномы,

При II варианте происходит такое же нарушение оттока желчи, но в нескольких протоках. Эхографическая картина I и II вариантов практически одинакова и различается лишь числом опухолевых узлов и их локализацией. В запущенных случаях при длительном существовании опухоли и больших ее размерах структура образования может иметь более выраженную неоднородность и смешанную эхогенность. Со стороны эхографической картины печени на ранних стадиях может отмечаться только наличие самого образования или нескольких образований, и расширение отдельных внутрипеченочных желчевыводящих протоков. Внепеченочные участки желчевыводящей системы обычно не изменяются. В поздних стадиях при несколько больших размерах образований может отмечаться увеличение размеров печени, иногда выбухание или неровность контуров и деформация сосудистого рисунка.

В дифференциальной диагностике первичного холангиоцеллюлярного рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков наличия одного или нескольких объемных образований, но и получению убедительных данных в пользу того, что расширение внутрипеченочных желчевыводящих протоков связано с их окклюзией этим солидным образованием, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины билиарной гипертензии иного генеза.

Ультразвуковая диагностика гепатоцеллюлярного рака печени

Гепатоцеллюлярный рак печени (гепатокарцинома. гепатома) развивается из гепатоцитов. Эхографическая картина гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания. Так, на ранней стадии заболевания, когда опухоль имеет небольшие размеры — до 3-4 см в диаметре, ее может быть сложно, дифференцировать от ряда доброкачественных очаговых и псевдоочаговых поражений, а также от вторичных злокачественных поражений Ультразвуковая картина варьирует; имеет место типичная картина мета­стаза, когда опухоль обнаруживается в неизмененной ткани печени. Гипоэхогенное, изоэхогенное, гиперэхогенное или неоднородное обра­зование с неровными контурами, располагающееся в толще паренхимы одной из долей печени. При циррозе печени солитарная или изолированная карцинома часто не имеет периферического ореола. На ранних стадиях, за исключением расположения опухоли в субкапсулярных областях и около крупных печеночных сосудов, изменения размеров, формы, контура и внутренней структуры печени могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо дифференцируется как ее внутренняя структура, так нарушения со стороны строения печени. Часто выявляются дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложения солей кальция). ЦДЭ: выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсут­ствии типичного хаотического сосудистого рисунка.

Рис.55.Первичная гепатоцеллюлярная карцинома: несколько слегка гипоэхогенных опухолевых образований (Т) в печени с алко­гольным токсическим циррозом; асцит.

Для узловой формы первичного рака печени характерен достаточно выраженный полиморфизм, который заключается в разнообразии структуры, эхогенности и контуров образования, причем при дальнейшем росте образование может менять свою эхогенность.

Поверхностное (субкапсулярное) расположение встречается значительно реже, чем глубокое — в толще паренхимы. При небольших размерах образования существенного нарушения внутреннего строения печени обычно не наступает. При выявлении достаточно крупных образований (более 4-5 см в диаметре) можно отметить ряд признаков со стороны печени в целом. Ввиду наличия достаточно крупного образования форма доли печени и ее размеры могут изменяться. Контуры печени могут приобретать несвойственные им выбухания в местах расположения опухолевых узлов.

Рис. 56. Микрокальцинаты (стрелка) с акустической тенью (S) в первичной печеночно-клеточной карциноме, также определяется другая опухоль (курсоры).

В дифференциальной диагностике первичного гепатоцеллюлярного рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным злокачественным поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику первичного рака печени осложняет также относительно частое его возникновение на фоне цирроза печени или других диффузных поражений. Необходимо отметить, что во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем

Метастазы в печень

Нередко достаточно сложную проблему для исследователя со­здают очаговые изменения и паренхиме печени. Некоторые из них без особых затруднений верифицируются по ультразвуко­вым особенностям, диагностика других требует проведения де­тального анализа с привлечением иных методов обследования.

В группе злокачественных поражений печени по частоте встречаемости метастатическое поражение стоит на первом месте. Наиболее частыми источниками метастазов в печень являются злокачественные опухоли толстой кишки, прямой кишки, поджелудочной и молочных желез, реже — желудка, легких, мягких тканей и системы кроветворения. Метастатическое поражение печени отличается ярко выраженным разнообразием эхографической картины, что связано с полиморфностью изображения метастазов и значительным динамическим изменением эхокартины.

Рис.57. Диффузное поражение печени метастазами. Крайне не­однородная картина. В неодно­родной паренхиме видны гипоэхогенные зоны (v) и кальцификаты (^^).

Метастазы опухолей в ткань печени могут быть как гипоэхогенными, так и гиперэхогенными, или иметь эхогенность, равную эхогенности ее паренхимы. Метастазы, особенно небольших размеров, могут обладать относительно однородной структурой, однако типичной является форма кокарды с гипоэхогенным ободком.

Рис.58. Метастазы в печень. Округлые гипоэхогенные неод­нородные метастазы.

Метастазы в печени могут возникать от первичной опухо­ли не только желудочно-кишечного тракта, но также лег­ких и молочной железы. Сонографические проявления метастазов полиморфны. Метастазы в печень колоректального рака обычно эхогенные, вероятно свя­занные с васкуляризацией опухоли вследствие относитель­но медленного ее роста. Более быстро растущие метастазы бронхогенного рака или рака молочной железы состоят почти исключительно из опухолевых клеток и чаще гипоэхогенные. Из-за разнообразных проявлений метастазы нельзя достоверно отнести к какой-либо определенной первичной опухоли

Рис. 59. Meтастазы рака тол­стой кишки в печень. Округлые гипоэхогенные метастазы, неко­торые окружены ободком.

Выявление метастазов зависит от размеров, эхогенности и локализации первичной опухоли. УЗИ позволяет с точностью более 80% выявлять мета­стазы, размеры которых составляют немногим менее 1 см.

Рис. 60. Метастазы злокачест­венной опухоли толстой кишки в печень (v). Кокардоформный метастаз с широким гипоэхоген­ным ободком.

В дифференциальной диагностике метастатического рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным или кистозно-солидным злокачественным поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени.

Рис. 61. Метастазы почечно-клеточного рака в печень. Ко­кардоформные метастазы с уз­ким гипоэхогенным ободком.

Дифференциально-диагностический ряд включает в себя — диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени), доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организованные гематомы), первичные злокачественные поражения (гепатома), специфические поражения печени (туберкуломы, саркоидоз), вторичные диффузные поражения печени, нагноившиеся и малигнизированные солитарные кисты, множественные кисты печени, некротизированные первичные опухоли печени, абсцессы печени, гематомы, бипомы и серомы, кавернозные гемангиомы, эхинококкоз.

Рис. 62. Метастазы почечно­-клеточного рака в печень.

Изоэхогенные метастазы часто становятся сложной дифференциально-диагностической проблемой. Они могут обнаруживаться лишь по наличию гипоэхогенного контура, по смещению соседних структур или инфильтрации. Использование ТГВ, ЦДЭ или эхоконтрастных препаратов по­зволяет добиться лучшей визуализации. Изоэхогенные образования, обнаруживаемые только по гипоэхогенному контуру. Возможно смещение соседних структур или инфильтрация.

Рис. 63. Изоэхогенные метастазы в пе­чень (М) из карциномы поджелудочной железы. Образования отграничивают­ся от нормальной ткани печени лишь гипоэхогенной полоской (это является причиной того, что в определенной доле случаев подобные метастазы не видны при УЗИ, однако обнаруживаются при использовании других методов диагно­стики). При ЦДЭ сосуды в метастазах не обнаруживаются.

При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии также требуется пристальное внимание к различным эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику метастатического рака печени осложняет не только выраженная полиморфность поражения и возможность комбинации различных эхографических типов метастазов у одного пациента, но и относительно частое его возникновение на фоне других диффузных или очаговых поражений печени.

Рис.64 а, b Метастазы в печень у пациента с колоректальном карциномой. В-режим: гетерогенная эхо-структура паренхимы печени с отсутствием четких ме­тастазов. b ЦДЭ: нормальный сосудистый рисунок не определяется. Отдельные бес­порядочно

Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев невозможно эхографически дифференцировать первичность или вторичность поражения при единичных узлах. Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем.

Источник