Реактивный панкреонекроз что это
Панкреонекроз. Причины, симптомы и лечение панкреонекроза
1. Общие сведения
Как и большинство желез внутренней секреции, поджелудочная железа (Pancreas, ПЖЖ) выполняет в организме несколько функций, являясь одним из ключевых элементов как эндокринной, так и пищеварительной систем. Так, через Вирсунгов проток поджелудочная железа выбрасывает в двенадцатиперстную кишку особый ферментный секрет (панкреатический сок), совершенно необходимый, – наряду с желчью, – для нормального расщепления и переваривания пищи. Однако под действием тех или иных неблагоприятных факторов и условий в ПЖЖ может развиться воспалительный процесс, или панкреатит. По типу течения панкреатит может быть как острым, так и хроническим; кроме того, различают ряд клинических форм и вариантов. В целом же, именно острый панкреатит (а не панкреонекроз) чаще всего является первичным диагнозом при неотложной госпитализации, и лишь после обследования констатируется, если он есть, феномен панкреонекроза – для которого, впрочем, в Международной классификации болезней МКБ-10 также предусмотрен отдельный шифр.
В дословном переводе «панкреонекроз» означает отмирание поджелудочной железы. На патофизиологическом уровне этот процесс обычно описывают как переваривание панкреатическим соком вещества самой железы; как бы мрачно это ни звучало, речь идет о «попытке самоубийства» со стороны данного органа. Существует ряд классификаций панкреонекроза (одни отталкиваются от преимущественной локализации и/или масштабов поражения, другие от характера развития и протекания, третьи от этиопатогенеза, и т.д.); в разных гастроэнтерологических школах разнятся также представления о механизмах и причинах, об оптимальной терапевтической стратегии и пр. Известно, однако, что начавшийся панкреонекроз является одним из самых тяжелых, требующих экстренного вмешательства состояний. После относительно короткой «стерильной» фазы клеточного отмирания, когда присоединяется инфекционный компонент, вероятность летального исхода резко возрастает, достигая, по некоторым оценкам, 80-90% (другие источники приводят данные о 10% летальности для асептической стадии и 30% для инфекционной). Причиной является высокая вероятность гнойного воспаления, абсцесса, перитонита, попадания продуктов распада и инфекционных токсинов в кровь, – с последующим поражением других органов (включая центральную нервную систему, почки, печень и пр.) и развитием, в наиболее тяжелых случаях, полиорганной недостаточности.
Необходимо отметить, что статистика в отношении панкреонекроза неоднозначна и противоречива; в публикациях можно встретить суждения практикующих хирургов и гастроэнтерологов о том, что частота летальных исходов и глубокой инвалидизации при панкреонекрозе неоправданно маскируется путем усреднения с аналогичными показателями по панкреатиту в целом, где картина значительно благоприятней.
Панкреонекроз встречается в любом возрасте, но преимущественно – у наиболее активной и работоспособной части популяции (25-50 лет); зависимость заболеваемости от пола не установлена.
2. Причины
Как правило, среди основных причин панкреонекроза называют злоупотребление алкоголем и желчнокаменную болезнь, причем в анамнезе пациентов с установленным панкреонекрозом эти факторы встречаются в пропорции примерно 60% к 40%, соответственно. Однако было бы неверным считать эти две причины исключительными: в ряде случаев не актуальна ни первая из них, ни вторая. К прочим факторам риска относятся:
Некоторые авторы считают необходимым подчеркнуть, что на сегодняшний день могут быть известны не все причины и факторы риска развития панкреонекроза.
3. Симптоматика, диагностика
Клиническая картина в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов. Так, существенное значение имеют тип течения и темпы прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний, преимущественная локализация некротического процесса (диффузно по всей железе, с преобладанием поражения хвоста или головки ПЖЖ). Выделить универсальный, типичный симптомокомплекс достаточно проблематично, однако чаще всего присутствуют следующие симптомы (по крайней мере, какая-либо их часть или комбинация):
Существует также ряд дополнительных объективных симптомов, позволяющих опытному гастроэнтерологу предположить панкреонекроз уже при первичном клиническом осмотре.
Решающими диагностическими аргументами в пользу панкреонекроза становятся результаты томографических методов визуализации, эндоскопии (диагностической лапароскопии), лабораторных биохимических анализов.
4. Лечение
Терапия панкреонекроза требует стационарных условий, – тем более, что во многих случаях пациенты госпитализируются в неотложном порядке с приступом острого панкреатита и синдромом «острого живота». Далее все зависит от причин и динамики процесса, степени поражения и локализации. В некоторых случаях для купирования острой симптоматики достаточно медикаментозного блокирования саморазрушительной активности поджелудочной железы, однако чаще (особенно в экстренных случаях) ситуация развивается по реанимационному протоколу и требует вмешательства комплексной хирургической бригады. Прогноз, как показано выше, не всегда благоприятен: некоторые варианты панкреонекроза фатальны или, по крайней мере, смертельно опасны. В случае преодоления критической фазы необходимо длительное лечение с рядом жестких ограничений, касающихся, прежде всего, диеты.
Фактором исключительной важности является своевременность обращения за специальной помощью: говоря простыми словами, с поджелудочной железой шутки очень плохи, и при первых же симптомах ее дисфункции показаться гастроэнтерологу следует немедленно и обязательно.
Панкреонекроз
Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.
Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.
Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью. Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.
На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения. В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани. Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.
Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу. При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах. На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.
Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу. Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые. Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма. Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют. При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте. Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.
Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания. Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу. Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.
При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя. Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях. Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.
Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу. В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной. Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде. Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе.
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
К данной подрубрике отнесены состояния, различающиеся как по морфологическим признакам, так и по этиологии и патогенезу. Чаще всего они связаны с острым или хроническим панкреатитом (включая алкогольный хронический панкреатит), но не ограничиваются ими.
* Образный термин, введенный в 1887 г. по визуальной аналогии поражения поджелудочной железы с циррозом печени.
** Термин «панкреатонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве клинического диагноза не совсем верно. Под термином «тотально-субтотальный панкреонекроз» понимается деструкция поджелудочной железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.
Этиология и патогенез
Атрофия поджелудочной железы является следствием (стадией) хронического панкреатита (в том числе обструктивного, некалькулезного и калькулезного хронического панкреатита). Атрофия может сочетаться с фиброзом ПЖ.
Также атрофия или фиброз ПЖ могут возникать вследствие следующих причин:
— атеросклероз;
— старческие изменения ПЖ;
— сахарный диабет;
— оперативные вмешательства на ПЖ;
— нарушения питания.
Патологическая и физиологическая атрофия отличаются по этиологии и качественным особенностям. В основе атрофии лежит преобладание процессов диссимиляции над процессами ассимиляции, что связано со снижением активности цитоплазматических ферментов.
Недоразвитие (инфантилизм) поджелудочной железы (клинический синдром Кларка-Хэдфилда) является врожденной формой недостаточности секреции гормонов ПЖ, включая инсулин. Этиология доподлинно неизвестна. Страдают дети младшего возраста.
Панкреонекроз протекает в нескольких видах:
Публикации в СМИ
Панкреатит острый
По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко
Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Этиология • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) • Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища • Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы • Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) • Тяжёлые аллергические реакции • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография • Вирусные инфекции (эпидемический паротит) • ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, ГК и вальпроевая кислота) • Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия • Трансплантация почки.
Патогенез • Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов • Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.
Клинико-морфологическая классификация • Отёчная форма панкреатита • Жировой панкреонекроз • Геморрагический панкреонекроз.
Клиническая картина • Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой • Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут • Положительные симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений • Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная • При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания • При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторные исследования • ОАК — лейкоцитоз (10–20109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Биохимический анализ крови •• Повышенное содержание -амилазы — 95% случаев (при панкреонекрозе снижается) •• Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1–4% •• Повышение Ht до 50–55% •• Умеренное повышение содержания АЛТ и/или АСТ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Гипербилирубинемия — у 15–25% больных •• Повышенное содержание сывороточной липазы •• Гипергликемия при тяжёлом течении •• Гипокальциемия в первый день заболевания.
Специальные исследования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы • Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко) • УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной • КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) • Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла • Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография • Лапароскопия — очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.
Дифференциальная диагностика • Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки • Острый холецистит • Холедохолитиаз • Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт • Перфорация внутренних органов • Обтурационная кишечная непроходимость • Аневризма аорты • Рак поджелудочной железы • Острый аппендицит • Эктопическая беременность • Задний ИМ • Гематома мышц передней брюшной стенки • Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного.
Тактика ведения
• При отёчной форме панкреатита •• Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте •• В/в р-ры глюкозы, Рингера–Локка (1,5–2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) •• Литическая смесь: тримеперидин, атропин, дифенгидрамин, прокаин •• Ингибиторы протеаз: апротинин •• Умеренный форсированный диурез •• Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропин, платифиллин, дротаверин, аминофиллин •• Антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седативного действия •• Паранефральная прокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра прокаина в/в •• На 3–5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.
• При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) •• Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера–Локка, натрия гидрокарбоната, а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза •• Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики •• Цитостатики (например, фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов •• Ингибиторы протеаз (апротинин) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3–4 ч ударными дозами (например, апротинин до 80–320 тыс ЕД/сут) •• Для форсирования диуреза — в/в маннитол 15% р-р 1–2 г/кг или фуросемид 40 мг •• При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии •• Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия •• УФ лазерное облучение крови (по 15 мин, 2–10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию •• Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада •• Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов •• В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.
Хирургическое лечение проводят при • Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия • Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости • Симптомах разлитого перитонита • Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом • Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня • Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.
Осложнения • Токсические •• Панкреатический шок •• Делирий •• Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность • Постнекротические •• Абсцесс поджелудочной железы •• Флегмона забрюшинной клетчатки •• Перитонит •• Эрозивные кровотечения •• Кисты и панкреатические свищи.
Прогноз • Признаки, выявляемые при поступлении •• Возраст старше 55 лет •• Количество лейкоцитов в периферической крови более 16109/л •• Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л •• Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л •• Содержание АСТ более 25 МЕ/л • Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления •• Падение Ht более чем на 10% •• Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л •• Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л •• рaО2 ниже 60 мм рт.ст •• Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л •• Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л • При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1%, 3–4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99% • 85–90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3–5%.
МКБ-10 • K85 Острый панкреатит • K90.3 Панкреатическая стеаторея
Код вставки на сайт
Панкреатит острый
По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко
Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Этиология • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) • Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища • Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы • Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) • Тяжёлые аллергические реакции • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография • Вирусные инфекции (эпидемический паротит) • ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, ГК и вальпроевая кислота) • Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия • Трансплантация почки.
Патогенез • Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов • Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.
Клинико-морфологическая классификация • Отёчная форма панкреатита • Жировой панкреонекроз • Геморрагический панкреонекроз.
Клиническая картина • Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой • Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут • Положительные симптомы Щёткина–Блюмберга, Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений • Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная • При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания • При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторные исследования • ОАК — лейкоцитоз (10–20109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Биохимический анализ крови •• Повышенное содержание -амилазы — 95% случаев (при панкреонекрозе снижается) •• Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1–4% •• Повышение Ht до 50–55% •• Умеренное повышение содержания АЛТ и/или АСТ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе •• Гипербилирубинемия — у 15–25% больных •• Повышенное содержание сывороточной липазы •• Гипергликемия при тяжёлом течении •• Гипокальциемия в первый день заболевания.
Специальные исследования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы • Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот (редко) • УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной • КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) • Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла • Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография • Лапароскопия — очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.
Дифференциальная диагностика • Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки • Острый холецистит • Холедохолитиаз • Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт • Перфорация внутренних органов • Обтурационная кишечная непроходимость • Аневризма аорты • Рак поджелудочной железы • Острый аппендицит • Эктопическая беременность • Задний ИМ • Гематома мышц передней брюшной стенки • Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного.
Тактика ведения
• При отёчной форме панкреатита •• Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте •• В/в р-ры глюкозы, Рингера–Локка (1,5–2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) •• Литическая смесь: тримеперидин, атропин, дифенгидрамин, прокаин •• Ингибиторы протеаз: апротинин •• Умеренный форсированный диурез •• Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропин, платифиллин, дротаверин, аминофиллин •• Антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, дифенгидрамин) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седативного действия •• Паранефральная прокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра прокаина в/в •• На 3–5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.
• При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) •• Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера–Локка, натрия гидрокарбоната, а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза •• Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики •• Цитостатики (например, фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов •• Ингибиторы протеаз (апротинин) подавляют активность трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3–4 ч ударными дозами (например, апротинин до 80–320 тыс ЕД/сут) •• Для форсирования диуреза — в/в маннитол 15% р-р 1–2 г/кг или фуросемид 40 мг •• При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии •• Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия •• УФ лазерное облучение крови (по 15 мин, 2–10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию •• Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада •• Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3–5 сеансов •• В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.
Хирургическое лечение проводят при • Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия • Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости • Симптомах разлитого перитонита • Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом • Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня • Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.
Осложнения • Токсические •• Панкреатический шок •• Делирий •• Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность • Постнекротические •• Абсцесс поджелудочной железы •• Флегмона забрюшинной клетчатки •• Перитонит •• Эрозивные кровотечения •• Кисты и панкреатические свищи.
Прогноз • Признаки, выявляемые при поступлении •• Возраст старше 55 лет •• Количество лейкоцитов в периферической крови более 16109/л •• Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л •• Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л •• Содержание АСТ более 25 МЕ/л • Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления •• Падение Ht более чем на 10% •• Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л •• Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л •• рaО2 ниже 60 мм рт.ст •• Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л •• Потери жидкостей в третье пространство — более 6 л • При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1%, 3–4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99% • 85–90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3–5%.
МКБ-10 • K85 Острый панкреатит • K90.3 Панкреатическая стеаторея