Редукция плода при двойне что это
Редукция плода при двойне что это
Выявление беременности двойней, при которой отмечается полный пузырный занос одного плодного яйца в сочетании с развивающимся плодом в другом плодном яйце, характеризуется высокой вероятностью возникновения злокачественного течения тро-фобластической болезни, поэтому это состояние необходимо отличать от частичной формы простого пузырного заноса.
Тремя частыми формами спонтанной потери плодов при многоплодной гестации являются: 1) самопроизвольная редукция, которая наблюдается в первом триместре; 2) «бумажный» плод, который формируется во втором триместре; 3) мертворожденный, если гибель плода наступает в третьем триместре.
Самопроизвольная редукция является формой потери одного из плодов при многоплодной беременности, которая характерна для первого триместра гестации. По опубликованным данным частота возникновения двоен составляет 3,29%, из которых в 21,2% возникает самопроизвольная редукция одного плода. Редуцированное плодное яйцо обычно практически полностью резорбируется.
При ультразвуковом исследовании размеры одного плодного яйца будут значительно меньше нормы, и развитие этого плода будет отставать от другого, кроме того, у него не будет определяться сердечная деятельность. Спектр наблюдаемых признаков может варьировать от пустого плодного яйца в форме полумесяца, прилежащего к нормально развивающемуся плодному яйцу (в сроки 10-14 нед), до уже сформированного, но погибшего плода (который становится «бумажным» во втором триместре).
Эхографическую картину при редукции плодного яйца следует дифференцировать от скопления крови в полости матки вследствие кровотечения при имплантации. При этом вокруг гематомы не будет обнаруживаться трофобластической ткани в виде характерного кольца. Эхо графическое обследование при жалобах на кровяные выделения в течение ранних сроков беременности часто приводит к установлению диагноза самопроизвольной редукции, и по-видимому, кровотечение является единственным осложнением, связанным с исчезновением одного плода из двойни на этих сроках. Подвергшийся редукции плод не оказывает неблагоприятного воздействия на развитие сопутствующей одноплодной беременности.
В связи с этим проведение точной дифференциальной диагностики между гематомой вследствие имплантационного кровотечения и редуцирующимся плодным яйцом может представлять особый интерес только с научной точки зрения.
Дифференциальный диагноз включает в себя: имплантационные кровотечения на ранних сроках беременности; особенности ультразвуковой картины, обусловленные артефактами; несовершенность техники сканирования; низкий технический уровень используемого ультразвукового оборудования, а также кисты плаценты (во втором триместре беременности). J. Tomko и О. Baltarowich отметили, что внутриматочные синехии также могут создавать впечатление наличия редуцирующегося плодного яйца в полости матки.
Нередко формируется «бумажный» плод (возникающий в результате мацерации после гибели), который рождается вместе со здоровым плодом из двойни и обычно располагается между плодными оболочками.
Редукция эмбрионов: что это такое и когда проводят?
Экстракорпоральное оплодотворение направлено на максимальное повышение шансов женщины на успешное зачатие. Одна из мер для достижения этой цели – подсадка большего (3 вместо 1-2) числа эмбрионов. Статистически в подавляющем большинстве случаев успешно приживается только 1 зародыш, который и дает начало новой жизни. Однако, бывают и такие ситуации, когда в матке успешно имплантируются все или большая часть подсаженных эмбрионов. В таких случаях врачи могут назначить проведение редукции эмбрионов – процедуру умерщвления и удаления лишних из них. Есть ли в ней необходимость, какие именно медицинские показания для нее существуют и несет ли она какие-либо риски для здоровья будущей матери? Эти вопросы часто волнуют женщин, решившихся на ЭКО, поэтому в данной статье рассмотрим их подробнее.
Что представляет собой редукция эмбрионов
Современной медициной многоплодная беременность рассматривается как аномалия и осложнение. Даже для здоровой женщины она означает повышенную нагрузку на организм, а при наличии у будущей матери каких-либо заболеваний такое состояние может нести серьезную угрозу здоровью и жизни. Многоплодная беременность может привести к следующим негативным последствиям:
Многоплодная беременность не обязательно сопровождается такими осложнениями, но их риск в таком состоянии существенно возрастает. Связано это с тем, что эволюционно женская репродуктивная система предназначена для вынашивания 1 ребенка, поэтому наличие сразу 2 и более эмбрионов чревато негативными последствиями. Из-за ограниченности ресурсов материнского организма вероятно неравномерное развитие одного из плодов (вплоть до его абсолютной нежизнеспособности после рождения) или недоразвитие всех эмбрионов до нормального физиологического состояния.
Редукция эмбрионов – процедура искусственного умерщвления и извлечения «лишних» зародышей с целью создания благоприятных условий для развития 1 оставшегося и снижения рисков для будущей матери. Показаниями к ее проведению являются:
Дополнительным показанием к проведению этой процедуры является наличие у женщины различных заболеваний – в частности, расстройств сердечно-сосудистой системы, патологий половых органов, эндокринных нарушений. Также существенной причиной к назначению редукции эмбрионов являются имевшиеся ранее неудачные беременности, закончившиеся выкидышем, преждевременными родами или рождением ребенка с аномалиями развития.
Как проводят редукцию эмбрионов?
Данная процедура является добровольной – для ее проведения необходимо письменное согласие женщины. При отсутствии такового врачи обязаны сделать все необходимое для сохранения жизни самой матери и всех эмбрионов, но ответственность за риски при многоплодной беременности она в этом случае несет сама.
Редукция эмбрионов возможна на сроке от 2 до 13 недели (оптимальный вариант – до 8-9 недели) беременности. Перед процедурой пациентка проходит комплексное медобследование, включающее:
При наличии у женщины каких-либо патологий ей назначаются дополнительные обследования, цель которых – минимизировать риски для ее здоровья и жизни при проведении редукции эмбрионов. После этого врач приступает к выявлению зародышей, подлежащих удалению, для чего выполняет их картирование (выявление расположения в матке). В зависимости от способа проведения редукция эмбрионов может быть:
Важной особенностью первых двух способов является то, что умерщвленные зародыши остаются внутри маточной полости и постепенно растворяются в ней под действием ферментов. Именно поэтому важно соблюдать сроки редукции эмбрионов – ткани могут просто не рассосаться, если она проводится позже 8-9 недели.
Осложнения после проведенной редукции эмбрионов
Несмотря на развитие медицинских технологий, после этой процедуры у примерно 60% женщин возрастает риск самопроизвольного прерывания беременности. Из этого числа у около половины женщин случается выкидыш с гибелью всех эмбрионов. Такие осложнения возможны в следующих случаях:
Беременность после редукции эмбрионов также может вызвать тяжелый психологический стресс у матери. Поэтому перед принятием решения о ее проведении пациентка должна вместе с врачом взвесить преимущества и риски этой процедуры.
Редукция плода при двойне что это
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Беларусь, 220053
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства Здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Беларусь
Селективная редукция плода с наследственной и врожденной патологией при многоплодной беременности
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(1): 67-73
Прибушеня О. В., Плевако Т. А., Хурс О. М. Селективная редукция плода с наследственной и врожденной патологией при многоплодной беременности. Проблемы репродукции. 2016;22(1):67-73.
Pribushenia O V, Plevako T A, Khurs O M. Selective reduction of fetus with congenital malformations in multifetal pregnancy. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(1):67-73.
https://doi.org/10.17116/repro201622167-73
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
Представлен обзор литературы о методах, сроках и результатах проведения селективной редукции плода с наследственной и врожденной патологией при многоплодной беременности. Описаны собственные результаты проведения селективной редукции плодов в I триместре беременности (средний срок 12,6±0,70 нед) с использованием хлорида калия. Во всех случаях беременности завершились родами в срок. Средний срок родоразрешения составил 39,0 (38,0—40,0) нед, средняя масса новорожденных 2920,7±633,22 г. Подробно изложена информация о выполнении селективной редукции плода с синдромом Дауна во II триместре беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения. Процедура выполнена в сроке 20 нед путем лазерной коагуляции пуповины. Обсуждаются тактика медико-генетического консультирования семьи и ведения беременности, необходимость выполнения контрольного анализа кариотипа редуцированного плода для исключения ошибки процедуры. Селективная редукция является эффективным методом, применяемым для уменьшения количества плодов, что улучшает перинатальные исходы многоплодной беременности.
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Беларусь, 220053
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства Здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Беларусь
Частота многоплодия как во всем мире, так и на территории СНГ в последние десятилетия значительно возросла, и в настоящее время увеличение числа многоплодных беременностей в первую очередь определяется двумя тенденциями [1].
Одной из основных причин является применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и методик индукции овуляции. Среди циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) диагностируется 31% двоен и более 3% троен [2]. A. Kulkarni и соавт. [3] провели оценку частот многоплодия и взаимосвязи с ВРТ, выбрав в качестве группы сравнения все многоплодные беременности, зафиксированные в США в период с 1962 по 1966 г., до начала эры искусственного оплодотворения. Группа исследования анализировалась начиная с 1971 и до 2011 г. Установлено, что частота беременности двойней увеличилась в 1,9 раза в период с 1971 по 2011 г., а частота беремености тремя плодами и более в 6,7 раза с 1971 по 1998 г. Поскольку уже более 10 лет в США законодательно ограничено количество переносимых при ЭКО эмбрионов, то стала наблюдаться тенденция снижения количества беременностей тремя и более плодами, и их частота снизилась на 29% (от 1,9 до 1,37‰) с 1998 по 2011 г. при устойчиво высокой встречаемости двоен [3, 4].
Второй основной причиной роста числа многоплодия является увеличение среднего возраста рожающих женщин [3]. Процент возрастных женщин среди беременных в разных странах варьирует и может достигать 17—25%. Во многих развитых странах Западной Европы этот показатель связан с особенностями социально-экономической жизни общества, и наблюдается неуклонный рост числа женщин старше 35 лет, принимающих решение о деторождении [5]. В возрасте 45—49 лет частота многоплодия в 3 раза выше по сравнению с многоплодием у женщин 35—39 лет. В возрасте 50—54 года каждые третьи роды являются родами двойней. Аналогичная тенденция типична и для беременности тройней. Вероятность рождения тройни у женщины 45—49 лет выше в 100 раз по сравнению с юными и в 4 раза по сравнению с 35—39-летними женщинами [6].
Все женщины старшей возрастной группы имеют более высокий риск по хромосомным болезням (ХБ) плода и нуждаются в иной тактике ведения беременности, проведении пренатальной диагностики и специфических пренатальных процедур в случае диагностики врожденных пороков развития (ВПР) у плода.
Медико-генетическое консультирование (МГК) при подозрении на наличие наследственной и врожденной патологии у плода при многоплодной беременности является непростой задачей и включает оценку рисков ХБ по данным комбинированного скрининга, результатам ультразвукового исследования (УЗИ), определение зиготности и хориальности, консультирование относительно проведения диагностической инвазивной пренатальной процедуры с последующим выбором пренатальной и акушерской тактики.
При диагностике ВПР или ХБ у одного из плодов при многоплодной беременности семейной паре при МГК предлагается три варианта ведения:
• продолжение беременности без каких-либо вмешательств;
• проведение селективной редукции (СР) пораженного плода.
Для пациентов, долго и безуспешно боровшихся с бесплодием, прерывание беременности часто становится неприемлемым. В то же время продолжение беременности и ожидание рождения заведомо больного ребенка являются тяжелым шагом для многих пациентов программ ЭКО. В подавляющем большинстве случаев такие семьи выбирают альтернативный путь — проведение СР.
Выполнить процедуру СР возможно после диагностики ВПР и, как правило, это срок не ранее 10 нед и не позднее 22 нед беременности, т. е. в те сроки, когда в той или иной стране законом разрешено прерывание беременности. В III триместре беременности СР проводится только в ограниченном числе стран, например, во Франции, Израиле и в некоторых штатах США [7].
На сегодняшний день наиболее часто СР выполняют по методике, описанной R. Berkowitz и соавт. [8]. При этой методике проводится введение хлорида калия в грудную клетку плода до остановки сердцебиения. Концентрация хлорида калия зависит от срока гестации и подбирается в каждом случае индивидуально.
Ключевым моментом при планировании МГК по поводу СР с использованием хлорида калия является определение хориальности. Во II триместре беременности при УЗИ плодов определение хориальности может вызывать затруднения. Пол плодов может быть одинаковым, и в таком случае для определения зиготности выполняется ДНК тестирование [9, 10]. Успешное проведение СР с благоприятным акушерским исходом при использовании хлорида калия возможно в случаях для многоплодия с раздельными хорионами. Одним из наиболее частых осложнений СР является самопроизвольный аборт (СА).
Частота СА до 24 нед гестации после проведения СР с использованием хлорида калия составляет от 4,0 до 7,1% и увеличивается до 11,1% при исходном количестве плодов 3 и более и/или СР более чем одного плода [11, 12]. При дальнейшем течении беременности частота преждевременных родов и осложнений со стороны матери низкая, а средний срок родоразрешения составляет от 35,7 до 37,1 нед [11, 12]. По мнению ряда авторов [12], частота СА и преждевременных родов возрастает при увеличении срока гестации на момент проведения СР и составляет 5,4% в сроке 9—12 нед беременности, 8,7% — в 13—18 нед, 6,8% — в 19—20 нед, 9,1% — в 25 нед и более. Другие исследования указанную зависимость не подтверждают [11].
Описан факт увеличения частоты СА при проведении СР до 20 нед гестации по сравнению с СР после 20 нед гестации (5,9% против 1,3%) [12].
Так, M. Evans и соавт. [12] при анализе 403 случаев СР (8 центров, 4 страны) показали, что при двойне СР одного плода выполнена 345 раз, при тройне — до двух плодов — 39 раз, при четверне — до двух или трех плодов — 18 раз. Во всех случаях СР использовался хлорид калия, при этом рождением одного или более детей завершилось 90% беременностей. Частота С.А. после СР составила 6,6% при диагностике ВПР, 7% — при ХБ, 10% — при моногенных болезнях у плода. Достоверных различий в частоте СА в зависимости от показаний к СР не установлено.
Важным вопросом является возможность проведения СР в III триместре беременности. S. Lipitz и соавт. [7] проанализировали исходы беременности при проведении СР после 24 нед гестации у 36 дихориальных (ДХ) двоен. Показаниями для СР были ВПР в 63,9% случаев, ХБ — в 36,1%. Средний срок диагностики патологии у плода составил 24,1±1,9 нед, средний срок проведения СР — 25,5±2,0 нед (доверительный интервал 24—33 нед). Частота преждевременных родов до 34 нед — 13,8%. Средний срок родоразрешения — 36,9±2,9 нед. В одном случае развился амнионит с последующей гибелью здорового плода. Авторы пришли к мнению, что СР в опытных руках может быть выполнена в любом сроке беременности, а также делают вывод о безопасности СР, проведенной в III триместре беременности, и необходимости предоставления информации о возможности подобной тактики ведения беременности, если законодательством страны это предусматривается [7].
Среди других техник СР, применяемых во II триместре беременности, описаны введение тромбообразующих препаратов в пуповину путем чрескожной пункции спинальной иглой с использованием ультразвукового контроля, биполярная и лазерная коагуляция пуповины и др.
«Золотым стандартом» СР в настоящее время считается биполярная коагуляция пуповины, техника которой была описана J. Deprest и соавт. [13]. Процедура относится к малоинвазивным операциям, связана с минимальными акушерскими осложнениями, позволяет использовать единственный порт и может применяться в сроке беременности более 21 нед [13, 14]. Среднее время операции составляет 17—20 мин [13—15].
Методика лигирования пуповины описана D. Lemery и соавт. [15] и выполняется с использованием форцепсов для биопсии ворсин хориона (БВХ). Данная операция иногда применяется в клинической практике и в настоящее время [15, 16].
D. Gallot и соавт. [16] описали СР путем компрессии пуповины пораженного плода. Согласно методу, под пуповину через спинальную иглу 18 G подводится лигатура, пуповина захватывается и прижимается к стенке матки, а концы лигатуры фиксируются на передней брюшной стенке женщины (см. рисунок). Кровоток по сосудам пуповины прекращается, и лигатура снимается не позднее чем через 24 ч после операции [15].
Схема, демонстрирующая компрессию пуповины, проводимую при ультразвуковом контроле [16].
Особой проблемой является СР при монохориальной (МХ) двойне, так как при наличии анастомозов в плаценте существует риск трансфузии токсинов от погибшего при СР плода к близнецу и гемодинамических изменений у выжившего плода после снижения давления в сосудистом русле у замершего плода [17]. При диагностике ВПР или ХБ у одного из МХ-близнецов во II и III триместрах беременности можно рекомендовать СР с использованием альтернативной технологии, например, окклюзии пуповины пораженного плода. Возможные технические подходы включают биполярную коагуляцию пуповины, радиочастотную абляцию, фотокоагуляцию сосудов пуповины, лазерную коагуляцию пуповины, окклюзию пуповины путем лигирования [14]. Окклюзия пуповины с использованием лазера является часто применяемой процедурой в сроке беременности 15—20 нед, особенно до 17 нед гестации. Использование в более поздние сроки беременности ограничено диаметром пуповины и размером (отек) вортонова студня.
C. Rossi и соавт. [18] провели анализ 427 случаев (8 публикаций) СР при МХ-двойне за период 2009—2014 гг. Выживаемость здорового плода составила 80%, неонатальная смертность — 3%, «неблагополучное» внутриутробное состояние плода — 15%. Прерывание беременности пришлось выполнить в 1% случаев. Преждевременное излитие околоплодных вод было у 18% пациенток. Радиочастотная абляция проведена у 151 (35%) пациентки, выживаемость плода составила 81%. Биполярная коагуляция пуповины выполнена у 276 (65%) женщин, выживаемость плода 80%. У 4 пациенток выполнялась и биполярная коагуляция пуповины, и радиочастотная абляция [18].
Проведение СР при МХ моноамниотической (МА) двойне также имеет свои особенности. Поскольку помимо рисков, связанных с гибелью здорового плода за счет наличия анастомозов в плаценте и сброса токсинов или гемодинамических нарушений, существует высокая вероятность запутывания пуповины и наличия узла при МА-двойне. При проведении СР путем лазерной коагуляции пуповины пораженного плода возникает высокий риск странгуляции пуповины здорового плода пуповиной редуцированного при их запутывании. J. Middeldorp и соавт. [19] описали три клинических наблюдения МХ-МА-близнецов с установленным узлом пуповины и с ВПР у одного из них. Во всех случаях проведена СР с использованием лазерной коагуляции пуповины и последующим ее рассечением. В одном наблюдении у пациентки с сахарным диабетом вся передняя стенка матки была занята плацентой и технического доступа для вхождения фетоскопом не было. В сроке беременности 16 нед 4 дня была выполнена лапаротомия, матка выведена в рану и через заднюю стенку матки осуществлен вход фетоскопа в амниотическую полость. Проведена успешная лазерная коагуляция пуповины протяженностью 15 мм с последующим рассечением данного участка. Беременность завершилась родами в срок 38 нед путем кесарева сечения. Родился здоровый ребенок массой 4044 г [19].
Важным вопросом при окклюзии пуповины при МХ-двойне является оценка состояния выжившего близнеца. Согласно современным взглядам, рекомендуют проводить магнитно-резонансную томографию головного мозга выжившего плода в течение 24—72 ч после окклюзии пуповины. Исследования показали, что около 25—30% плодов имеют изменения головного мозга, такие как ишемические инсульты, внутричерепные кровоизлияния, лизис тканей мозга, нарастающая гидроцефалия и др., что влечет за собой прерывание беременности по показаниям со стороны выжившего МХ-близнеца [20, 21].
Материал и методы
Выполнены УЗИ на аппарате VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Инвазивные манипуляции проведены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени с использованием УЗ-аппарата Medison Accuvix V10 с трансабдоминальным конвексным датчиком 5 МГц. Процедуры редукции в I триместре беременности выполнены по методике, описанной R. Berkowitz и соавт. [8] в собственной модификации. Процедуры селективной лазерной коагуляции сосудов пуповины проведены фетоскопом фирмы «KarlStorzGmbH» (Германия) с набором миниатюрных жестких эндоскопов прямого видения 0° диаметром 1 мм, длиной 20 см с аппертурным углом 70°, оптикой переднебокового видения 30°, тубусом фетоскопии диаметром 1,3 мм с двумя изолированными каналами для лазерных зондов диаметром 600 мкм. Использован хирургический лазерный аппарат ФОТЭК ЛК-50 (Беларусь) с длиной волны 1064 мкм, мощностью 60 Вт с импульсным режимом работы, частотой повторения импульсов 50 Гц, длительностью импульсов 150—250 мкс и световодом диаметром 600 мкм.
Биохимические и цитогенетические исследования выполнены в генетических лабораториях ГУ РНПЦ «Мать и дитя». Пренатальный хромосомный анализ проведен на препаратах дифференциально (GTG-banding) окрашенных метафазных хромосом, полученных из культивированных амниоцитов плода по стандартной методике. Выделение некультивированных амниоцитов из образца амниотической жидкости, полученной при СР, и приготовление препарата интерфазных ядер выполнены согласно методикам, описанным B. Rautenstrauss и соавт. [22]. Молекулярно-цитогенетическое исследование (метод интерфазной FISH) проведено по стандартному протоколу. Для анализа использована локусспецифическая ДНК-проба LSI 21 (21q22.13—q22.2: D21S259, D21S341, D21S342) SO (Vysis-Abbott Mol. Inc.).
Результаты
В период 2009—2014 гг. СР была проведена у 20 беременных женщин, 19 операций в I и одна во II триместрах. В результате ЭКО наступило 8 беременностей, 12 оказались самопроизвольными.
В нашей клинической практике СР при мультихориальности мы выполняем преимущественно в I триместре беременности с использованием хлорида калия [8]. Показанием для проведения СР в I триместре во всех 19 случаях были пороки развития или гигрома шеи у одного плода из многоплодной беременности:
• дефекты нервной трубки (анэнцефалия — в 4 случаях, спинномозговая грыжа — в 1);
• ХБ у плода, установленные до СР (синдром Дауна — в 2 случаях, синдром Эдвардса — в 1);
• гигрома шеи плода (3 случая);
• изолированные ВПР (омфалоцеле — в 2 случаях, артрогрипоз — в 1);
• множественные ВПР (LBWC, limb body wool complex — в 2 случаях, пентада Кантрелла — в 1, неклассифицируемый комплекс множественных ВПР — в 2).
Спектр пороков развития, послуживших показанием для проведения СР, отражает те нозологические формы ВПР, которые визуализируются при УЗИ в сроке беременности 11—13 нед. Наличие Х.Б. у плодов было установлено в результате предшествующего анализа кариотипов клеток ворсин хориона.
Факт диагностики ХБ у одного из плодов имеет особое значение для выбора акушерской тактики ведения многоплодной беременности. Выбор зависит от многих факторов: типа хромосомной патологии (летальная или нет), возможных акушерских осложнений в случае пролонгирования беременности с ХБ, бесплодия в анамнезе и применения ВРТ с целью наступления беременности, наличия или отсутствия видимых пороков развития у плода, срока беременности и многого другого. При проведении МГК перед выполнением диагностических инвазивных пренатальных процедур (БВХ или амниоцентеза) консультант сообщает супружеской паре информацию о самой инвазивной процедуре и о лабораторном анализе полученного биологического материала. Информация, обсуждаемая генетическим консультантом, должна включать:
• риски, связанные с процедурой;
• как, когда и кем будет проведена процедура;
• анализ и последующее хранение образцов в лаборатории;
• какие результаты возможно получить благодаря процедуре;
• точность и достоверность лабораторных тестов, которые будут выполняться;
• частоту методических сбоев (в результате отсутствия роста культуры клеток и др.);
• возможность получения неоднозначного результата;
• время получения результата;
• способ, каким пациент получит результаты тестирования.
Помимо устного общения с супружеской парой все материалы относительно инвазивной процедуры необходимо предлагать в письменном виде (памятки, информированное согласие на проведение процедуры с описанием рисков и т. п.).
При проведении диагностических инвазивных пренатальных процедур (БВХ или амниоцентеза) очень важным и обязательным является подробная оценка и документирование числа плодов, плодных мешков, плацент и их расположения, описание мест впадения пуповины для корректной идентификации плода при выявлении ХБ и последующего проведения С.Р. Видеозапись и схематическое изображение проведения диагностических инвазивных пренатальных процедур являются залогом успешных тестов при многоплодии и снижения риска ошибочной редукции здорового, а не пораженного плода при отсутствии видимых пороков [23]. При наличии нескольких плодов в матке для оценки хориальности и плацентации важным моментном является УЗИ при пустом мочевом пузыре во избежание возможных диагностических ошибок [17].
Характеристика группы женщин с СР в I триместре, сроков проведения процедуры и исходов беременности представлена в таблице. Среди 19 беременных было 2 случая тройни, поэтому общее число плодов составило 40, а новорожденных 21.
Характеристика группы женщин с СР в I триместре беременности (n=19)
В 3 случаях гигромы шеи у плодов после проведения СР дополнительно были выполнены хромосомные анализы амниоцитов, полученных в ходе процедуры. По результатам кариотипирования были установлены синдром Тернера у 2 плодов, синдром Эдвардса — у 1. Считаем необходимым проводить анализ амниотических вод после СР во всех случаях диагностики ВПР у плода как для исключения ошибочной редукции здорового плода, так и для возможности оценить прогноз потомства при последующем МГК.
СР во II триместре беременности применяется не часто, что связано с медицинскими и психологическими сложностями и требует индивидуального подхода в каждом случае.
Клиническое наблюдение: СР плода с синдромом Дауна во II триместре беременности, наступившей в результате ЭКО. Пациентка Ш., белоруска, 39 лет, направлена в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Минска для проведения комбинированного скрининга I триместра и расчета риска по ХБ плода. Настоящая беременность третья. Первые две беременности наступили в первом браке и завершились вакуум-аспирацией. Во втором браке в течение 5 лет наблюдалось бесплодие. Настоящая беременность наступила в результате ЭКО.
При УЗИ диагностирована ДХ-ДА-двойня: четко определялись два хориона, расположенные раздельно по задней стенке матки слева и справа. Межамниотическая мембрана толстая — 3 мм, λ-признак положительный. Фетометрический срок беременности 12 нед 2 дня. Копчиково-теменной размер у первого плода — 53 мм, у второго — 60 мм. Толщина воротникового пространства у первого плода — 1,7 мм (1,5 МоМ), у второго — 1,2 мм (1,96 МоМ). ХГ у первого плода — 2,17 МоМ, у второго плода — 1,87 МоМ, РАРР-А (ассоциированный с беременностью протеин А) — у первого плода — 0,30 МоМ, у второго плода — 0,28 МоМ. Риск синдрома Дауна для первого плода составил 1:112, для второго — 1:720. При МГК предложено провести БВХ в I триместре с возможностью последующей С.Р. Однако учитывая, что беременность наступила в результате ЭКО, и опасаясь СА, семья отказалась от БВХ. В 16 нед выполнен диагностический амниоцентез. Учитывая возраст беременной (39 лет) и невозможность определить, который из плодов ранее имел риск, воды аспирированы из обоих амниотических мешков методом единственного укола. При кариотипировании у одного плода из двойни был установлен синдром Дауна (47,ХХ,+21). Кариотип второго плода нормальный — 46, Х.Х. Семье изложены результаты исследования, и, учитывая срок 18 нед, обсуждены три варианта ведения беременности:
— пролонгирование беременности, зная, что один плод имеет синдром Дауна;
— прерывание беременности, зная, что второй плод здоров и беременность наступила в результате ЭКО;
— проведение СР во II триместре путем лазерной коагуляции пуповины.
Семья приняла решение о проведении СР. В ходе МГК обсуждались риски СА до 10%, неуспешной процедуры до 5% (учитывая срок беременности более 17 нед и отсутствие технической возможности для проведения биполярной коагуляции пуповины), ошибочной редукции здорового плода до 5% (так как пол плодов совпал и никаких видимых пороков развития у плода с ХБ не было). В 20 нед беременности выполнена процедура окклюзии пуповины плоду с синдромом Дауна. Выбор плода сделан на основании протокола амниоцентеза, в котором было подробно описано расположение плацент и последовательность забора амниотической жидкости. Ориентиром послужило расположение плаценты по правой боковой стенке. Из амниотической полости редуцированного плода забраны амниотические воды для проведения контрольных цитогенетических исследований.
На первом этапе в связи с отсутствием на тот момент возможностей для проведения молекулярно-генетического тестирования анеуплоидий для экспресс-подтверждения хромосомной патологии у плода, подвергшегося редукции, выполнено молекулярно-цитогенетическое исследование некультивируемых амниоцитов с помощью метода интерфазной FISH. По результатам анализа 144 интерфазных ядер было идентифицировано три локусспецифических флуоресцентных сигнала LSI 21: nuc ish 21q22.13—q22.2 (D21S259×3,D21S341×3,D21S342×3) [144]. Это свидетельствовало о наличии в кариотипе трисомии хромосомы 21, ассоциированной с синдромом Дауна. Таким образом, данный молекулярно-цитогенетический метод — интерфазная FISH на препарате некультивированных амниоцитов, может быть использован для быстрого подтверждения хромосомной патологии, ранее обнаруженной у плода при стандартном цитогенетическом исследовании.
Вторым этапом явилось культивирование амниоцитов редуцированного плода с последующей оценкой метафазных пластинок. Получен кариотип 47, ХХ,+21.
Беременность завершилась родами в срок через естественные родовые пути здоровой девочкой массой 3920 г с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов.
Таким образом, во всех 20 случаях после процедуры СР плода наблюдались положительные исходы беременности. Мы не имели СА, преждевременных родов и каких-либо клинически значимых акушерских осложнений.
Заключение
Специфические инвазивные процедуры, применяемые при многоплодии для уменьшения количества плодов, улучшают перинатальные исходы многоплодной беременности. При проведении СР плода с ХБ в любом сроке беременности целесообразно осуществлять кариотипирование амниоцитов или лимфоцитов крови редуцированного плода для исключения возможной ошибки процедуры С.Р. Проведение С.Р. при МХ-двойне сопровождается необходимостью динамической оценки состояния выжившего плода с использованием таких методов диагностики, как МРТ и диффузно взвешенные исследования (diffusion weighted imagine — DWI) для исключения ишемических и геморрагических кровоизлияний в головной мозг, отека мозга и нарастающей гидроцефалии у плода.
Морально-этические и психологические проблемы, связанные с СР, приводят к необходимости оказания дополнительной психологической помощи семьям, однако с точки зрения здоровья и качества жизни потомства, несомненно, оправданы.