Регулон перед эко для чего
ЭКО в стимулированном цикле: показания, подготовка, схема протокола
Большое количество протоколов экстракорпорального оплодотворения проводится в циклах со стимуляцией суперовуляции. Полный гормональный контроль делает поведение организма предсказуемым, удаётся получить максимально возможное количество ооцитов (обычно около 15-20, в то время как в естественном менструальном цикле получается вырастить только 1-2).
Кому подойдет стимуляция?
Индукция овуляции назначается если:
Как подготовиться
Анализы перед ЭКО нужно сдавать и женщине, и мужчине (если в протоколе будет использоваться донорская сперма, тогда только женщине). Пациентке назначают анализы мочи, крови (на группу и резус, общий, биохимия, коагулограмма, ТОРЧ-инфекции, гормоны щитовидной железы и половые), гинекологические мазки, бакпосев, кольпоскопию, УЗИ щитовидной и молочных желез, органов малого таза, по показаниям врач может направить на гистероскопию, лапароскопию. Нужно иметь на руках флюорограмму, ЭКГ, заключение терапевта о допуске к процедуре.
За месяц или два перед вступлением в протокол может быть назначен прием гормональных препаратов. Это позволит яичникам отдохнуть перед стимуляцией и дать хороший ответ на препараты. Рекомендована диета: больше белковых продуктов и чистой воды, меньше фастфуда, бобовых, хлеба (чтобы исключить газообразование). Важен отказ от сигарет и алкоголя, вредные привычки негативно сказываются на качестве и количестве ооцитов.
Что ждёт пациентов?
Стимуляция суперовуляции начинается на 2-5 день после наступления менструации (если выбран длинный протокол, то он стартует в конце цикла). Женщине назначают гонадотропины, которые нужно вводить подкожно. Как правило, уколы делаются в жировую складку на животе шприцем с тонкой иглой или специальной ручкой. Гонадотропин вводится строго в одно и то же время. Параллельно идет прием эстрогенов, необходимых для роста эндометрия. Также могут быть прописаны препараты для разжижения крови, витамины. Рост фолликулов контролируется на УЗИ через каждые 3-4 дня.
Как только репродуктолог видит, что ооциты созрели, то есть доросли до нужного размера (у каждой пациентки показатель индивидуален, но обычно это около 20-22 мм), вводится триггер овуляции. И ровно через 36 часов назначается забор фолликулов, сдается семенная жидкость. Женщине добавляют прогестероносодержащие препараты для поддержки второй фазы цикла.
Трансфер проходит без наркоза, под контролем УЗИ. Зародыш переносится в капле жидкости, в которой развивался. Его помещают между слоями эндометрия. На этом протокол ЭКО завершается. Паре остается дождаться результатов анализа крови на ХГЧ. Он назначается на 12-14 день после эмбриотрансфера.
Как подготовиться к успешной программе ЭКО?
Проблема достижения беременности остается в мире очень острой и необходимость прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям для решения этой проблемы не снижается
Давайте разбираться, что это такое?
На сегодняшний день проблема достижения беременности остается в мире очень острой, и необходимость прибегать к ЭКО для ее решения, к сожалению, не снижается. Но сегодня эффективность лечения методом ЭКО существенно повысилась благодаря современным технологиям, новейшим питательным средам, качеству эмбриологической составляющей. Конечно, вероятность успеха ЭКО не 100% и даже не всегда достигает 50%, несмотря на все усилия специалистов. Поговорим об этом с акушер-гинекологом, репродуктологом GMS ЭКО Юлией Кикиной.
Что мешает позитивному результату?
Одним из факторов, снижающих вероятность успеха в программе ЭКО, является патология имплантации, когда внешне замечательный эмбрион по каким-то причинам не прикрепляется в полости матки. Чаще всего причиной такой проблемы является патология слизистой оболочки матки, ее хроническое воспаление (эндометрит). Оно возникает после перенесенных инфекций, о которых пациентка часто даже не подозревает, т. к. они протекают без всяких симптомов (например, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и проч.); после оперативных вмешательств в полости матки (выскабливания, гистероскопия с биопсией эндометрия); в результате ношения внутриматочной спирали; осложнений при беременности и в родах (маловодие, ручное обследование полости матки после родов и проч.). Все эти факторы приводят к выраженным изменениям в ткани слизистой, которые препятствуют нормальному прикреплению плодного яйца или мешают правильному формированию плаценты, и таким образом не дают нормально развиваться беременности. Помимо нарушения структуры клеток слизистой оболочки матки, рецепторы слизистой становятся нечувствительны к гормонам и неадекватно отвечают на их воздействие. Таким образом, слизистая оболочка неправильно растет на фоне терапии в программе ЭКО, смещается так называемое «окно имплантации» — т. е. изменения слизистой, которые должны произойти в определенный момент времени, для того, чтобы эмбрион смог прикрепится в матке.
Как «подготовить почву»?
Чтобы устранить эту проблему, врач перед протоколом ЭКО назначает курс лечения, который называется «метаболическая терапия».
Цель — усилить рецепторную активность слизистой оболочки матки, устранить воспалительные процессы на тканевом уровне и таким образом преодолеть все препятствия на пути к достижению долгожданной беременности.
Что включает в себя метаболическая терапия?
Метаболическая терапия начинается, как правило, с курса антибактериальных препаратов для устранения инфекции, поддерживающий воспаление. По данным ряда исследований, у большинства женщин с патологией имплантации наблюдаются изменения слизистой оболочки матки по типу хронического эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки), которые сопровождались высеванием из полости матки кокковой микрофлоры (фекальный энтерококк, эпидермальный стафилококк), хламидий, микоплазмы, уреаплазмы.
Поэтому очень важно накануне предполагаемой программы ЭКО провести комплексное обследование, включающее посев на микрофлору из шейки матки, посев на микоплазму и уреаплазму, а по его результатам пройти курс антибактериальной терапии.
Как правило, антибиотики назначаются коротким курсом во время менструации. Параллельно с ними обязательно применяются противогрибковые препараты и эубиотики — например, лактобактерии для восстановления нормальной кишечной и влагалищной флоры.
Следующий этап лечения для подготовки эндометрия — это подбор гормональной терапии. Выбор препаратов зависит от толщины слизистой оболочки матки (по результатам УЗИ), кровотока в слизистой оболочке матки (по результатам допплерометрического исследования сосудов малого таза), гистологической структуры слизистой оболочки матки (по результатам биопсии эндометрия):
Витамины: какие и зачем?
Метаболическая терапия при хроническом эндометрите направлена на активацию энергетических процессов в клетках, устранение последствий недостатка кислорода ткани. Для этого применяются витаминные препараты — аскорбиновая кислота, рибоксин, витамины группы В, витамины группы Е, а также антигипоксант Актовегин®. Под влиянием этих препаратов увеличивается усвоение глюкозы и кислорода клетками тканей, что положительно влияет на обмен веществ и энергии.
Фолиевая кислота, или витамин B9, является одним из самых необходимых витаминов. Это вещество отвечает за рост клеток и сохранение целостности ДНК. Она необходима для поддержания иммунитета, работы сердца и сосудов, синтеза аминокислот. Фолиевая кислота оказывает благотворное воздействие на нервную систему, а значит — на наше настроение и работоспособность. И, наконец, фолиевая кислота необходима для кроветворения — причем необходима настолько, что ее дефицит может вызвать анемию. Во время вынашивания ребенка потребность в фолиевой кислоте еще более возрастает.
Чаще всего недостаток фолиевой кислоты обусловлен неправильным питанием. Однако нередко к авитаминозу приводят дисбактериоз и заболевания кишечника, при которых этот витамин перестает всасываться, а также прием некоторых лекарственных средств, в том числе гормональных контрацептивов.
Дефицит витамина B9 (фолиевой кислоты) может привести к снижению количества эритроцитов в крови и нарушению их функции — переноса кислорода, а также к нарушению развития сосудистой сети в матке и формирования плаценты. Повышается риск выкидыша на раннем сроке, преждевременных родов, отслойки плаценты, недоношенности и врожденной патологии плода. Поэтому прием фолиевой кислоты должен быть обязательно включен в курс подготовительной терапии во время беременности. Оптимальная суточная доза фолиевой кислоты для взрослых составляет 400 мкг в сутки, беременным женщинам нужно до 600 мкг/сут.
Еще один важный витамин группы В — В8, или инозитол. Он оказывает влияние на многие органы и системы, в том числе улучшает работу мозга, препятствует развитию атеросклеротических изменений сосудов. Но для подготовки к беременности особенно важно его влияние на репродуктивную систему. Особенно это касается такой проблемы, как синдром поликистозных яичников. Инозитол приводит к увеличению выработки прогестерона, восстановлению овуляции, повышению качества яйцеклеток и, следовательно, увеличению шансов на достижение беременности и рождение здорового малыша.
При подготовке к беременности часто применяют комплексные витаминные препараты, состав которых подбирается таким образом, чтобы компоненты оказывали синергетическое действие (т. е. усиливали действие друг друга). Например, процессам кроветворения и профилактике анемий способствует совместное действие фолиевой кислоты/метафолина (витамин В9), цианокобаламина (витамин В12) и аскорбиновой кислоты (витамин С), которые содержатся в поливитаминах в адекватно подобранных дозах. Также приветствуется наличие в составе комплекса макро- и микроэлементов, которые способствуют оздоровлению организма в целом, активно включаясь в обменные процессы. Врач поможет подобрать вам один препарат для решения многих проблем.
Еще одним важным компонентом метаболической витаминотерапии является комплекс омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Омега-3 жирные кислоты входят в состав мембран всех клеток организма. Особенно велика их роль в формировании внутренней стенки сосудов. При недостатке этих липидов в крови эндотелий сосуда, нуждающийся в постоянной регенерации, формируется неполноценно, подвергаясь постоянному воспалению и образованию атеросклеротических бляшек. Благодаря выраженному влиянию на рост здоровых сосудов, омега-3 жирные кислоты в настоящее время рассматриваются в качестве основной добавки для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Не менее важны эти липиды и в обеспечении формирования и нормального функционирования центральной нервной системы, напрямую влияя на уровень интеллекта, стрессоустойчивость, когнитивные способности человека. Очень важное свойство омега-3 — это воздействие на все звенья иммунитета, которые обеспечивают нормальное созревание иммунных клеток. Для подготовки эндометрия очень важен его противовоспалительный эффект и влияние на свертывающую систему крови, что в комплексе оказывает необходимое воздействие на слизистую оболочку матки.
Дозировка может варьировать в зависимости от целей. Для обеспечения базовой потребности достаточно употреблять около одного грамма омега-3 кислот в сутки. Понижают свертываемость крови и обладают свойством предотвращать инсульты и инфаркты 2 грамма липидов. Для достижения противовоспалительного действия уже необходимо принимать более 3 грамм в сутки. Суточную дозу можно принять однократно во время еды, а можно разбить на несколько приемов. Необходимо учитывать, что при приеме избыточного количества омега-3 могут развиться побочные реакции в виде расстройства работы желудочно-кишечного тракта, снижения артериального давления, повышенной кровоточивости.
Помимо витаминов, в комплексе метаболической витаминотерапии применяются препараты для улучшения кислородного обмена в тканях. Это могут быть спазмолитики, которые, снижая тонус спазмированных сосудов, способствуют быстрому восстановлению кровообращения. Также бывает необходим прием препаратов, влияющих на свертывание крови, для улучшения кровотока в микрососудах слизистой оболочки матки. Это оказывает немаловажное влияние не только на подготовку эндометрия, но в дальнейшем — на вынашивание беременности. Это малые дозы аспирина, антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины. Все эти лекарства применяются под обязательным контролем свертываемости крови.
Подведем итог
Таким образом, суть метаболической терапии при подготовке к беременности заключается в комплексном применении препаратов, направленных на улучшение кровоснабжения тканей матки и яичников, на устранение агрессивного влияния вероятных инфекционных агентов, на коррекцию иммунного ответа, на восстановление естественного баланса гормональной регуляции организма женщины. В целом это позволяет не только «получить» беременность, но и способствует ее благополучному вынашиванию и рождению здорового малыша.
Стимуляция при ЭКО
Одним из основных аспектов искусственного оплодотворения является стимуляция овуляции. Именно благодаря этому этапу у женщины появляется возможность забеременеть.
Подготовка перед гормональной стимуляцией
Стимуляция овуляции (ССО) проводится по определенному протоколу. Чтобы определить оптимальную схему ССО врачу необходимо оценить результаты анализов, установить точную причину бесплодия.
Стимуляция заключается в подавлении естественной функции выработки гормонов и замене их искусственными. Поэтому процесс проводится с помощью специальных гормональных препаратов. В зависимости от индивидуального состояния здоровья женщины репродуктолог подбирает подходящий протокол стимуляции с определенной дозировкой лекарств.
В общем случае ССО начинается на 3–4 день менструального цикла. Под действием гормонов яичники начинают усиленно работать, и ко дню овуляции формируется сразу несколько доминантных фолликулов. Это помогает повысить шансы на успех. После полного созревания проводится пункция фолликулов для извлечения яйцеклетки и ее последующего оплодотворения.
Через 3–4 дня, когда эмбрионы немного подрастут, их пересаживают обратно в полость матки. Если все пройдет удачно, через 20 дней тест покажет наличие беременности.
Протоколы стимуляции
В зависимости от здоровья женщины и причин бесплодия используют различные схемы ССО. Они отличаются сроками и дозировками препаратов. Наиболее популярны два протокола:
Помимо этого существуют ультрадлинный и ультракороткий протокол, а также естественный цикл.
Любая стимуляция проводится под строгим контролем за развитием фолликулов и уровнем гормонов. В соответствии с результатами УЗИ репродуктолог может пересмотреть протокол и повысить либо понизить дозировку, перейти на другой протокол.
Успех процедуры зависит от количества доминантных фолликулов
Главная задача — получение зрелых яйцеклеток. Чем больше фолликулов сформируется, тем выше вероятность добиться положительного результата. Существует мнение, что длинный протокол дает больше шансов забеременеть. Но это в значительной степени связано с первоначальным состоянием пациенток, так как по длинной схеме работают с женщинами с хорошим фолликулярным резервом.
Сколько длится стимуляция при ЭКО
Один и тот же протокол по-разному действует на женщин, поэтому сроки всегда варьируются. В идеале короткий протокол рассчитан на 4 недели, а сама стимуляция продолжается 10–12 дней. При этом обязательно отслеживается размер фолликулов. Они должны увеличиваться на 2 мм ежедневно.
График составляется индивидуально
При наличии заболеваний яичников женщинам требуется предварительное гормональное лечение. Длинный протокол предоставляет 30 дней подготовительного периода и 10 дней активной стимуляции.
Стоит помнить, что гормональные препараты оказывают сильное воздействие на моральное и физическое состояние. Могут появиться сильные перепады настроения, боли в области яичников, повышенный объем выделений.
Препараты для стимуляции
Обычно гормональные препараты схожи для всех протоколов. Основное отличие заключается в дозировке. Лекарства можно разделить на три группы в соответствии с этапами ССО:
Для более глубокого понимания принципа действия гормональной стимуляции предлагаем ознакомиться с основными препаратами.
Оргалутран
Сильный препарат, применяемый для полной остановки выработки гормонов ЛГ и ФСГ. Подавление функций гипофиза начинается сразу, как только вещество попадает в кровь. Обычно стимуляцию оралгутраном проводят не более 5 дней.
Клостилбегит
Чаще всего применяется в коротком протоколе ЭКО. Таблетки стимулируют созревание большого количества фолликулов, поэтому по инструкции лекарство нельзя принимать больше 6 раз за всю жизнь, иначе произойдет истощение яичников. Прием препарата дает очень хорошие результаты, но только в сочетании с другими препаратами, влияющими на рост эндометрия.
Меногон
Обладает похожим действием с клостилбегитом. Препарат стимулирует выработку гормонов ЛГ и ФСГ и вызывает хорошую реакцию яичников. В результате созревает достаточно большое количество доминантных фолликулов.
Цетротид
Обладает особым назначением — задержкой овуляции. Препарат блокирует выработку половых гормонов, при этом ничем их не заменяя. Такая функция может потребоваться при необходимости регулировки менструального цикла для полного созревания фолликулов.
Менопур
Один из самых эффективных препаратов. Средство не только стимулирует рост фолликулов, но и положительно влияет на развитие эндометрия и выработку эстрогена.
Инъекции ХГЧ
Как только фолликулы достигнут размера в 18–20 мм, женщине назначают укол ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Препараты, содержащие ХГЧ, можно использовать только спустя сутки после приема средств, подавляющих выработку половых гормонов. В качестве инъекций часто назначают Прегнил, Профази, Гонакор и другие.
Самостоятельный прием лекарств
В большинстве случаев женщины решают делать инъекции самостоятельно. Препараты вкалываются внутримышечно или подкожно. Самым простым способом является использование специального устройства — ручки-инжектора.
Отклонение от рекомендаций по приему лекарств может привести к осложнениям
Важно соблюдать указанную дозировку и ставить уколы строго через определенные промежутки времени. При введении лекарства необходимо помнить о том, что:
Осложнения стимуляции
Прием гормональных средств сопряжен с крупным риском для общего здоровья женщины. Поэтому очень важно изначально подобрать правильную дозировку и определить срок приема. Обычно врачи отслеживают три возможные патологии:
ЭКО помогает забеременеть даже с диагнозом бесплодие, поэтому главное — не отчаиваться, если не все получается с первого раза. Правильный подход к стимуляции обязательно даст свои результаты.
Видео: бесплодие — не приговор
Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики / Член Российской и Европейской Ассоциация Репродукции Человека
Криоперенос эмбриона – особенности
Одна из ступеней цикла ЭКО – криоперенос эмбриона. Эта процедура проводится в случае, если созрели и были оплодотворены порядка 4-6 здоровых яйцеклетки. Как правило, женщине переносят от двух до четырех яйцеклеток. Другие жизнеспособные эмбрионы врачи советуют замораживать. Бывает так, что приживаются все 4 эмбриона, а бывают случаи, когда все эмбрионы погибают. В таком случае пересаживают оставшиеся криогенные эмбрионы. Один из самых больших плюсов криопереноса – это то, что женщине не нужно делать повторную стимуляцию гормонами, а мужчине сдавать свой генетический материал.
Плюсы и минусы
Нацеливание себя на успех – один из основных советов будущим родителям. Криоперенос является дополнительным фактором успешности зачатия ребенка, и этот фактор сказывается на настроении будущих родителей. У криопереноса зародыша есть существенные плюсы. Самые важные из них это снижение риска того, что возникнет синдром гиперстимуляции яичников и их преждевременное старение. Другие плюсы криопереноса эмбриона:
Процесс криопереноса эмбриона
Что нужно делать после криопереноса
Для начала необходимо обеспечить женщине полный покой. Она ни в коем случае не должна волноваться и переживать. Необходимо соблюдать режим дня, хорошо спать и много времени проводить с друзьями и близкими, чтобы не дать себе зациклиться на своем положении.
В первые сутки после криопереноса не нужно принимать горячую ванну и душ. Нельзя поднимать тяжелые вещи и наклоняться, водить автомобиль. На период до контрольного теста на беременность лучше не заниматься сексом и избегать физических нагрузок. Лучше носить свободную одежду, питаться как можно более сбалансировано – пить овощные и фруктовые соки, есть нежирное мясо, включить в рацион крупы и злаки. Словом, лучше вести как можно более размеренный образ жизни. И, конечно же, необходимо быть под постоянным наблюдением специалиста. Врачи клиники Вспомогательных Репродуктивных Технологий помогут в этот волнительный период жизни справится с эмоциями и дадут четкие индивидуальные рекомендации. Специалисты ВРТ имеют многолетний опыт, который помог многим парам стать родителями. На любые вопросы по планированию семьи ответят внимательные сотрудники центра, а также проведут полное обследование организма будущих мамы и папы.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Поддержка эндометрия в программе ЭКО
Все, что вам необходимо знать о поддержке эндометрия в ходе протокола ЭКО, мы обязательно расскажем во время лечения, а также дадим почитать специальную памятку для пациентов. В этой же статье представлена более подробная информация для «отличников» или просто для «продвинутых пользователей» ЭКО. Посвящена данная статья последним научным достижениями в области медицины и их внедрению в практику ЭКО в Клинике Нуриевых.
Вопрос 1. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО
Желтое тело женщины вырабатывает два гормона: эстрадиол и прогестерон. На самом деле таких гормонов больше, но для простоты мы разберем только эти два.
Основной гормон – прогестерон. Исторически так сложилось, что прогестерон использовался в инъекциях, и кололся внутримышечно в «мягкое место» от 3 до 6 раз в сутки. Кто имел опыт «масляных уколов», тот хорошо представляет себе, что происходит с «пятой точкой» через пару недель лечения! Поэтому, когда французская фирма Besins Healthcare предложила прогестерон в виде свечей для влагалища, случался реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не меньший, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины, правда, не сразу оценили его по достоинству, да и врачей пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона («Утрожестан») эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день.
Несколько позже на рынок был выведен «Крайнон» – гель в свечах для вагинального употребления. Одна свеча «Крайнона» эквивалентна 800 мг «Утрожестана». Затем появился синтетический препарат «Дюфастон», который предлагается как в свечах, так и в таблетках. В Клинике Нуриевых применяют все три препарата.
Второй необходимый гормон – эстрадиол. Существует в двух формах: таблетки («Прогинова», «Эстрофем») и гель для накожного применения («Дивигель», «Эстрожель»).
Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3 таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов – эстрогена и прогестерона – могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens. Вот эти дозы: прогестерон 600 мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Все остальное избыточно.
«Как же так?» – спрашивает меня каждая вторая пациентка. «Можно я увеличу дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!». Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.
Препараты поддержки прогестерона со временем приводят к репродуктивным расстройствам у детей, а также с появлением гипоспадии, которая характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Тяжела форма гипоспадии – крайне неприятное заболевание, которое требует хирургического вмешательства.
Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный ДЭС, диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от ДЭС, и «не должны иметь» тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? В точности это никем не доказано. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды и назначения врача не употреблять.
Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передозировка, как и недостаток, нежелательны, поскольку отклоняют нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы входит в обязанности медсестры, а не врача. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в рутинной работе по поддержке эндометрия.
Вопрос 2. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?
Когда начинать. Наука говорит, что мы получаем максимальные результаты, если начинаем поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки. Если раньше или позже – результаты будут хуже. Чем раньше или чем позже, тем хуже.
Когда заканчивать? Это более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель. Потом до 6 недель.
Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ (хорионический гонадотропин человека, гормон беременности) положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если ХГЧ положительный (более 100 МЕ/л), то препараты можно смело отменять.
Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается. Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты?
Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.
И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя.
Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.
Вопрос 3. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?
Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается примерно за 4 дня до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться
Кровянистые выделения до ХГЧ-теста – первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности.
Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность! Потому что нежизнеспособный эмбрион вызывает кровотечение, а не наоборот.
Нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно. И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100 (!) входящих звонков на мобильный. Большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни – дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит «родного» доктора на «чужого», но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде «своих» не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.
Вопрос 4. Какие гормоны нужно мониторить?
Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему?
Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там уровень гормонов измерить затруднительно.
Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Исследование уровня прогестерона в крови – бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя сделать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения.
По прогестерону всё.
Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной. Поэтому норма эстрадиола очень размыта и вариабельна. Как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.
Так зачем же измеряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Это делается для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.
Вопрос 5. Что еще улучшает исходы? «Аспирин», «Клексан», «Фраксипарин», витамин Е, пиявки? Что-нибудь еще?
Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про «густую кровь» придуманы фармкомпаниями, выпускающими «препараты против густой крови». Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо «если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно».
От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и Провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.
Вопрос 6. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.
Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье! При этом надо помнить следующее.
• презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды – вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.
• кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав, как минимум, боль, а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете.
Постельный режим не улучшает исходов. Будьте активными. Только избегайте спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо – не лучшее время (помним про кисты яичника).
Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Это статистически доказано на большой выборке, но в точности объяснить почему это так – не может никто. Я тоже поостерегусь высказывать свои версии. Но я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться или не ложиться в больницу – это ваш выбор.
Вопрос 7 (который мне никогда не задают). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки, безопасны для меня и моего малыша?
В первом триместре лучше обходиться без препаратов вообще. Основываясь на многолетней практике, могу сказать, что токсическое влияние в этот период может иметь любой препарат. В точности прогнозировать, что именно приведет к негативному исходу сложно, поскольку контролируемые клинические исследования на беременных невозможны и запрещены по этическим соображениям.
Никто не будет давать женщине лекарство, чтобы проверить: есть ли риск для ребенка или нет. У нас нет контролируемых исследований, а есть только сообщения о возможных побочных эффектах. Сообщения не точны, потому что побочные эффекты могут быть нечастыми и отсроченными по времени. Препарат может повлиять на здоровье ребенка, но вы об этом узнаете через 18 лет, если он сдаст сперму на анализ, или через 30 лет, когда он столкнется с бесплодием.
Единственный выход из этой ситуации: принимать только те препараты, которые назначил вам врач. И никакой самодеятельности! Мы в Клинике Нуриевых относимся к женщинам настолько бережно, что под подозрением у нас любой лишний препарат. Какие же это препараты?
Фолиевая кислота. Препарат, прием которого ассоциируется с успешной беременностью, при передозировке содержит существенные риски для ребенка. Прием фолиевой кислоты в распространенной дозировке 5 миллиграмм в сутки и выше может привести к развитию аутизма. С другой стороны, дефицит фолиевой кислоты способен вызвать дефект развития нервной трубки у плода. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует дозировку 400 микрограмм, что равно 0,4 миллиграмма. Российские препараты в этой дозировке практически отсутствуют. Альтернативой могут быть препараты, содержащие 1 миллиграмм, но их нельзя принимать по 5 таблеток в сутки. В Клинике Нуриевых мы предлагаем дозировку от 0,4 до 1 миллиграмма. Но это всего 1 таблетка в сутки! Принимая эту дозировку, важно помнить, что поливитаминные комплексы тоже содержат фолиевую кислоту. А значит принимая их без согласования с врачом, мы опять рискуем получить передозировку.
Аспирин и парацетамол. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которые увеличивают риск прерывания беременности в первом триместре. В их отношении тоже важно помнить о дозировке. Одно дело, если вы выпили 1 таблетку аспирина, и совсем другое дело – если 20. Почему женщины нередко превышают допустимую дозировку? Главным образом потому, что считают эти препараты безвредными, а в любой боли видят угрозу беременности. Например, возникает тянущая боль внизу живота. Это растет эндометрий, а матка увеличивается медленнее и не успевает за эндометрием. Процесс абсолютно естественный, но женщина принимает аспирин, думая, что обеспечивает безопасность своей беременности. Эффект полностью противоположный.
Что еще небезопасно, но практикуется многими женщинами? Небезопасно продлевать поддержку после ХГЧ, как это делают беременные втайне от врачей и в надежде, что пролонгирование приема препаратов приведет к сохранению беременности. Это очень опасно. Слабые и болезненные эмбрионы с генетическими отклонениями от этой поддержки не станут развиваться. Будет замершая беременность, которая прервется позже, нанеся больший ущерб организму женщины. Одно дело выкидыш на сроке 6-7 недель, и совсем другое – на сроке 8-9 недель, когда уже нельзя обойтись без хирургического вмешательства.
Вопрос 8. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?
Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол (так исторически сложилось), был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны, и поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.
В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол (мы его называем «Протокол с антагонистами»). Для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.
Вопрос 9. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?
Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, («Прегнил», «Овитрель») стимулирует желтые тела яичников, и поэтому используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции с ним на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не более, чем пять фолликулов (на оба яичника).
Вопрос 10. Что еще мне надо знать?
Это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще! Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками Отделения ВРТ Клиники Нуриевых. Если серия препаратов некачественная (к сожалению, такое встречается), то эти препараты изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом нередко превышает 25 градусов, что критично для «Крайнона», «Утрожестана» и «Прогиновы». Не забывайте об этом. Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?
Очень часто в медицине применяется подход избыточности назначений.
– Побочные эффекты? – Потерпим!
Если бы дело было только в этих вопросах, наверное, не стоило уделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание поддержке эндометрия заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона
Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:
– какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?
– соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?
– можно ли было провести стимуляцию лучше?
– что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?
Вот, пожалуй, и все по этой теме. До встречи на переносах!
Пожалуйста, не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства. Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования.