Регургитация что это такое пищевод
Регургитация что это такое пищевод
Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Яшина А.В., Караулов С.А.
ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ, Москва
Ранее понятие “диспепсия” (диспепсический синдром, от греческого – “плохое пищеварение”) включало комплекс симптомов, за исключением боли, который свидетельствовал о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). В настоящее время в понятие диспепсии включены и синдром функциональной диспепсии, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) первично функциональной природы, которые в Международной классификации болезней 10-го пересмотра получили шифр К 30.
В норме процесс пищеварения в ЖКТ не сопровождается какими либо неприятными ощущениями. Исключением являются чувство полноты в эпигастрии после приема избыточного количества пищи и газированных напитков и кратковременная физиологическая отрыжка воздухом, снижающая внутрижелудочное давление за счет сбрасывания (регургитации) воздуха из газового пузыря желудка. Данный механизм связан с физиологическим процессом аккомодации желудка на прием пищи и не свидетельствует о наличии патологии. Вместе с тем, если появляются такие симптомы, как тяжесть в эпигастрии после приема обычного объема пищи, сопровождающаяся отрыжкой воздухом или содержимым желудка (отрыжка пищей, кислым, горьким, тухлым), и чувство ускоренного насыщения, это свидетельствует о патологических процессах в верхних отделах пищеварительного тракта, так или иначе связанных с нарушением моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Причиной возникновения большинства клинических симптомов, которые мы привыкли называть диспепсическими, является нарушение моторики ЖКТ – дискинезия. При этом моторные нарушения пищевода и желудка могут приводить к появлению регургитационных симптомов (изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты) и симптомов желудочного дискомфорта (постпрандиального дистресс-синдрома): тяжесть в эпигастрии, чувство раннего насыщения, вздутия, распирания живота. Возникновение моторных нарушений неразрывно связано с этиопатогенезом заболеваний ЖКТ.
Наиболее часто встречаются следующие причины диспепсических явлений органического характера:
Болезни органов пищеварения:
— язвенная болезнь желудка и ДПК;
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
— заболевания печени и билиарного тракта;
— острый и хронический панкреатит;
— заболевания, протекающие с синдромами мальдигестии и мальабсорбции;
Лекарственные средства:
— нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
— препараты калия, железа.
Другие причины:
— нарушение функции щитовидной железы;
— нарушения водно-электролитного баланса;
— ишемическая болезнь сердца;
Чаще диспепсические жалобы предъявляют больные язвенной болезнью желудка и ДПК. У пациентов, длительное время страдающих язвенной болезнью желудка с выраженным рубцовым стенозом привратника и стойкой задержкой эвакуации желудочного содержимого, а также при локализации язвы в субкардиальном и кардиальном отделах желудка имеет место резкое угнетение сократительной деятельности желудка, нарушение ритма желудочных сокращений, гипокинезия вплоть до акинезии, выраженное замедление желудочной эвакуации. Язвенная болезнь ДПК в трети случаев сочетается с хронической дуоденальной непроходимостью. Данное сочетание нередко ведет к замедлению эвакуации, появлению антиперистальтической активности ДПК, стазу желудочно-кишечного содержимого (функциональному дуоденостазу) и дуоденогастральной регургитации, что приводит к появлению симптомов диспепсии.
Другим распространенным вариантом диспепсии является диабетический гастропарез, возникающий, когда диабетическая невропатия распространяется на нервный аппарат стенки желудка. Системные заболевания соединительной ткани также часто сопровождаются диспепсической симптоматикой, обусловленной поражением мышечных волокон и сосудов стенки желудка.
Следует иметь в виду, что если патологический процесс, в т. ч. органической природы (воспаление, язва, опухоль), локализованный в органах пищеварения, не сопровождается нарушением моторной функции, то клинических симптомов, указанных выше, может не наблюдаться. Болезнь может протекать скрытно, латентно, а манифестировать подчас грозными осложнениями (перфорацией, кровотечением, малигнизациией и др.). И наоборот, если первично имеет место нарушение моторной функции того или иного органа ЖКТ, заболевание будет проявляться комплексом симптомов, а объективно, с помощью дополнительных инструментальных и лабораторных исследований врач патологии не обнаруживает. В последнем случае ставится диагноз функциональной патологии методом исключения. В частности, для подобной ситуации как раз и принят указанный выше термин “функциональная диспепсия” (ФД).
Таким образом, все явления желудочной диспепсии можно разделить на симптомы диспепсии вторичного происхождения как следствие органической патологии желудка (гастрита, язвенной болезни, опухолевой патологии) и первичную функциональную диспепсию.
На последнем заседании Международной рабочей группы по изучению проблем функциональных желудочно-кишечных расстройств, известном как Римский консенсус III (2006), ФД определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастральной области, либо чувство раннего насыщения и переполнения в подложечной области), возникающих в период не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев [1]. На основании указанных жалоб и с учетом клиники выделяют два основных синдрома: эпигастральной боли (язвенно-подобная форма по Римским критериям II) и постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетическая форма по Римским критериям II).
Диагноз ФД ставится методом исключения в тех случаях, когда по данным проведенного обследования (эзофагогастродуоденоскопии [ЭГДС] и морфологического исследования) отсутствуют какие-либо органические, системные или метаболические заболевания ЖКТ, способные объяснить данные проявления [2]. На сегодняшний день ФД рассматривается как гетерогенное расстройство с многообразными этиопатогенетическими механизмами.
Согласно N.J. Talley и R.S. Choung (2009), выделяют следующие этиологические факторы развития ФД [3]:
— наличие нарушений моторной функции желудка и кишечника;
— инфекция Helicobacter pylori;
В России провоцирующими факторами развития данного заболевания, кроме указанных, являются употребление алкоголя, курение, а также прием НПВС, антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки и др.
Главную роль в формировании симптомов ФД при постпрандиальном дистресс-синдроме играют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ [4–7]. Обсуждается также роль кислотно-пептического фактора, желудочной гиперсекреции как вероятного фактора патогенеза при болевой форме ФД.
В целом симптомы желудочной диспепсии имеют как общие дискинетические механизмы возникновения, так и характерные отличия, требующие их подробного разбора. Все диспепсические симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ можно условно разделить на две группы: симптомы, связанные с регургитацией содержимого желудка в пищевод (отрыжка и изжога), и симптомы постпрандиальной диспепсии, связанные с нарушением тонуса, аккомодации и эвакуаторной функции желудка.
Отрыжка газом (воздухом), пищей (регургитация, срыгивание) обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом нижнем пищеводном сфинктере (НПС), что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта (при недостаточности верхнего пищеводного сфинктера). Данные явления могут возникать при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа, при переедании, торопливой еде и т. п. Как уже было сказано, различают физиологическую и патологическую отрыжку.
Наличие постоянного срыгивания может приводить к регургитации содержимого желудка в респираторную систему с развитием бронхообструктивного синдрома, пневмонии, а также поражению гортани, полости рта с развитием стоматита, нарушению структуры зубной эмали (кариесу) и пр.
Изжога – это жгучие, различной интенсивности и продолжительности, иногда мучительные ощущения жжения за грудиной, в области глотки, шеи, реже – в эпигастрии. Данный симптом связан с вовлечением в патологический процесс пищевода, его структур и возникает чаще всего при эзофагите, вызванном забросами (гастроэзофагеальным рефлюксом) в просвет пищевода содержимого желудка. Постоянно повторяющиеся забросы могут вызывать катаральное, эрозивно-язвенное поражение пищевода – ГЭРБ, которая при длительном течении может приводить к развитию серьезных осложнений (стеноз, рак). Изжога является кардинальным, часто единственным симптомом ГЭРБ.
Считается, что главная причина возникновения данного симптома при ГЭРБ – в длительном воздействии на слизистую оболочку пищевода кислоты и пепсина, причем решающими факторами являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных забросов (с рН
1. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466–79.
2. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. Витебск, 2006. 160 с.
3. Talley NJ, Choung RS. J. Gastroenterology and Hepathology 2009;24(3):20–8.
4. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. № 1. С. 19–25.
5. Shuster MM. Atlas of gastroentestinal motiliti in Health and Disease. Hamilton London 2002:472.
6. Smout MD, Arrermans PhD. Normal and disturbed Motility of the gastrointestinal tract. 1992: 313.
7. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Холинергическая стимуляция: ее роль в осуществлении двигательной функции пищевода и клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2011. № 4. С. 17–22.
8. Buckles DC, Sarosiek I, McMillin C, McCallum RW. Delayed gastric emptying in gastroesophageal reflux disease: reassessment with new methods and symptomatic correlations. Am J Med Sci 2004;327:1–4.
9. Маев И.В., Самсонов А.А., Одинцова А.Н., Белявцева Е.В., Задорова М.Г. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека 2009. № 2. С. 34–9.
10. Выскребенцева С.А., Алферов В.В., Ковалева Н.А., Пасечников В.Д. Нарушения моторики желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. Т. 15. № 6. С. 35–9.
11. Лапина Т.Л., Картавенко И.М. Урсодеоксихолевая кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. № 6. С. 51–7.
12. Shuster MM. Atlas of gastroentestinal motiliti in Health and Disease. Hamilton London 2002: 472.
13. Smout MD, Arrermans PhD. Normal and disturbed Motility of the gastrointestinal tract 1992: 313.
14. Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127: 1239–55.
Рефлюксная болезнь: что это, как проявляется?
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), также называемый кислотным рефлюксом, является распространенной проблемой, вызывающей изжогу.
Многие люди регулярно испытывают изжогу (или рефлюкс с кислым вкусом во рту), и обычно это не повод для беспокойства. Это не самое приятное ощущение, но оно обычно быстро проходит. Реже, после обильного приема пищи или острых, кислых блюд возникает жгучая боль в нижней части груди – это и есть рефлюкс.
При ГЭР рефлюкс возникает почти после каждого приема пищи и вызывает заметный дискомфорт. После еды люди с ГЭР ощущают жжение в груди, шее и горле. Хотя это чаще встречается у взрослых, но у детей, подростков и даже у младенцев тоже может быть гастроэзофагеальный рефлюкс.
Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?
Аббревиатурой ГЭРБ называют кислотный рефлюкс, возникающий чаще, чем два раза в неделю. Это более серьезное заболевание, чем ГЭР. Врачи обычно лечат его лекарствами. ГЭРБ может быть проблемой, если его не лечить, потому что со временем рефлюкс желудочной кислоты повреждает ткань, выстилающую пищевод, вызывая воспаление и боль. У взрослых длительная не вылеченная ГЭРБ может привести к необратимому повреждению пищевода, а иногда даже к раку.
Каковы признаки и симптомы ГЭРБ?
Часто люди с ГЭРБ замечают, что у них регулярно возникает изжога со жжением в груди или животе. Она может длиться до пары часов. Многие замечают, что изжога усиливается после еды.
Другие симптомы ГЭРБ включают:
ГЭРБ возникает, когда кислое содержимое желудка перемещается обратно в пищевод. Это трубка, по которой пища и жидкости переносятся изо рта в желудок. Он отделен от желудка небольшой мышцей (сфинктером пищевода). Эта мышца открывается и позволяет пище и жидкости попадать в желудок, затем закрывается, чтобы предотвратить утечку пищи и жидкости обратно в пищевод. ГЭР и ГЭРБ возникают, когда мышца расслабляется в неподходящее время или плотно не закрывается после глотания пищи. Это может возникать по разным причинам:
Никто точно не знает, почему люди заболевают ГЭРБ. Врачи отметили, что некоторые факторы могут ухудшить ГЭРБ, включая ожирение, употребление алкоголя и беременность.
Некоторые продукты питания, отдельные лекарства тоже могут усугубить симптомы ГЭРБ.
Например, провоцируют симптомы рефлюкса:
Как диагностируется ГЭРБ?
Нужно обратиться к врачу, если у вас изжога, которая не проходит, или какие-либо другие симптомы ГЭРБ в течение некоторого времени. Врач проведет осмотр и спросит о ваших симптомах, иногда назначает дополнительные тесты, чтобы диагностировать ГЭРБ или исключить другие возможные проблемы:
Как лечится ГЭРБ?
Все зависит от тяжести симптомов. У некоторых людей лечение может требовать коррекции образа жизни, например – диеты и питья. Остальным нужно использовать лекарства. В очень редких случаях, когда ГЭРБ особенно тяжелая, врач порекомендует операцию.
Эти изменения в образе жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ или даже предотвратить его:
Врач также может порекомендовать различные лекарства для облегчения симптомов. Антациды, отпускаемые без рецепта, нейтрализуют желудочную кислоту и могут помочь при легких симптомах. Другие лекарства, называемые блокаторами H2-рецепторов, доступны без рецепта и по рецепту. Они помогают, блокируя выработку желудочной кислоты.
Если ваш врач считает, что вам следует принимать их, он порекомендует определенные лекарства, отпускаемые без рецепта, или выпишет вам рецепт. Более мощные рецептурные препараты, называемые ингибиторами протонной помпы, также уменьшают количество кислоты, производимой желудком. Некоторые из них также продаются без рецепта. Врачи назначают их людям с более тяжелым или стойким ГЭРБ. Лекарства, относящиеся к классу прокинетиков, могут использоваться для уменьшения частоты рефлюкса за счет укрепления мышц нижнего сфинктера пищевода, а также ускорения опорожнения желудка.
Некоторым врачи советуют комбинировать лекарства, чтобы контролировать различные симптомы. Например, люди, у которых появляется изжога после еды, могут попробовать принимать как антациды, так и блокаторы H2. Антацид в первую очередь нейтрализует кислоту в желудке, а блокатор H2 действует на выработку кислоты. К тому времени, когда антацид перестанет действовать, блокатор H2 прекратит производство кислоты.
Хирургия – крайнее средство для людей с ГЭРБ. Типичное хирургическое лечение ГЭРБ называется фундопликацией. При операции врач оборачивает сфинктер пищевода плотнее вокруг желудка, чтобы не было заброса. Фундопликация используется у людей всех возрастов, даже у младенцев с тяжелой формой ГЭРБ.
Жизнь с ГЭРБ
Основное осложнение от ГЭРБ называется пищеводом Барретта. В этом состоянии клетки пищевода изменяются и становятся предраковыми, потому что они слишком долго раздражались желудочной кислотой. В конечном итоге возможна опухоль пищевода.
Поначалу может быть трудно отказаться от газированных напитков или любимой еды. Но через некоторое время многие обнаруживают, что чувствуют себя настолько хорошо, что больше не возвращаются к раздражающей пище.
Будьте здоровы и запишитесь к врачу при появлении первых симптомов рефлюксной болезни.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Понятие ГЭРБ обозначает протекающую хронически болезнь, которая проявляется постоянно повторяющимся забросом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод, вызванным расстройством функции моторики и эвакуации.
Под воздействием агрессивной соляной кислоты и ферментов, находящихся в содержимом желудка и дуоденума, на слизистую отдаленного участка пищевода в нем возникает воспаление, вероятно возникновение эрозий, приводящих к нарушению прохождения пищи.
Основным диагностическим критерием гастроэзофагеальной болезни является изжога или кислая регургитация. Считается, что наличие изжоги с периодичностью 1 и больше раз в течении недели за последние 12 месяцев является клиническим критерием диагноза ГЭРБ.
Причины гастроэзофагеальной болезни
Единичные забросы в пищевод содержимого желудка могут встречаться практически у всех людей. О болезни говорят тогда, когда рефлюксы становятся частыми и продолжительными, сопровождаются клиническими симптомами и или повреждением слизистой пищевода. В развитии заболевания играют роль ряд факторов.
Основную роль играет расстройство функции нижнего сфинктера пищевода из-за снижения его тонуса. Другой причиной может быть анатомическое изменение пищеводно-желудочного перехода, возникающее при появлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возникновению рефлюкса также способствует переполнение желудка пищей и нарушение моторики желудка. Кроме этого развитию данного заболевания могут способствовать следующие состояния:
Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Согласно современным представлениям выделяют три формы заболевания:
Клинические симптомы ГЭРБ
Клинические симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.
Пищеводные симптомы
Изжога «чувство жжения, восходящее из желудка или нижней части грудной клетки к шее». При выраженной изжоге возможно распространение этого чувства в боковые отделы груди и в область шеи, достигая нижней челюсти. Изжога может сопровождаться ощущением «подкатывания к горлу теплой волны», связанным с забросом желудочного содержимого. Изжога может появляться или усиливаться при наклонении вперед, сильном напряжении, лежачей позе и вслед за приемом пищи. В положении стоя, проглатывании слюны, нескольких глотков воды или приеме антацидов ее интенсивность может уменьшаться.
Регургитация (или срыгивание) пассивное движение содержимого желудка в пищевод и затем в ротовую полость. Нередко сопровождается чувством кислоты или горького вкуса во рту. Провоцируется или обостряется горизонтальным положением тела, наклоном туловища или увеличением внутрибрюшного давления. Срыгивание может приводить к забросу содержимого в легочные пути (аспирации) и вести к развитию ларингита, кашля, приступа удушья и пневмонии. Отрыжка это один из вариантов регургитации. Основным компонентом является не желудочной содержимое, а воздух. Она также может быть горькой или кислой. Дисфагия ощущение «застревания» пищи при проглатывании и прохождении пищевода. На начальных этапах заболевания дисфагия возникает из-за нарушения моторной функции пищевода и носит перемежающийся характер. В запущенных случаях при стриктуре пищевода дисфагия становиться стойкой.
Также к признакам заболевания относят боль и чувство дискомфорта в районе эпигастрия, боли в грудной клетке, за грудиной.
Внепищеводные проявления ГЭРБ
Симптомы заболеваний соседних органов, которые могут быть спровоцированы рефлюксом:
Варианты течения рефлюксной болезни
Классический вариант заболевания проявляется сочетанием изжоги, частота и интенсивность которой совпадает с интенсивностью воспаления и регургитации. Чаще обострения возникают 1-2 раза в год, но может встречаться и редко рецидивирующий вариант течения болезни с обострениями 1 раз в 2-3 года.
К осложнениям ГЭРБ относят эрозивно-язвенный вариант болезни, потому что на его фоне возникают кровотечения и перфорации пищевода. ссужение пищевода также являются тяжелыми осложнениями ГЭРБ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическим изменением слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющеес
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическим изменением слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющееся пищеводными и внепищеводными симптомами.
В последние годы возрастает и частота проявлений, и частота выявления этой патологии. Еще в 1999 г. отечественными учеными приводилась статистика распространенности ГЭРБ среди детей в пределах 2–4% [3]. В настоящее время истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна, колебания составляют от 8,7 до 49% [5]. Также следует отметить тенденцию к «омоложению» этой патологии.
Эволюция ГЭРБ может приводить к развитию метапластических изменений в пищеводе. Точных данных о распространенности данного состояния у детей нет, однако сам факт роста частоты пищевода Барретта у детей также не вызывает сомнений. Особое значение проблеме ГЭРБ придает высокий риск малигнизации метаплазий [6].
Непосредственной причиной, приводящей к развитию ГЭРБ, является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное затекание или заброс желудочного/желудочно-кишечного содержимого в пищевод.
Для предотвращения заброса существует «антирефлюксный» барьер, регулирующий так называемые «закрывающие» и «открывающие» механизмы [2]. Первые препятствуют рефлюксу, преобладание вторых, наоборот, создает предпосылки для его возникновения.
В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (НПС) — это кардиальное мышечное утолщение, имеющее особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторику.
Физиологическое функционирование НПС поддерживается:
С другой стороны, механизмы открытия кардии связывают с повышением внутрибрюшного давления (при кашле, запорах и др.); с дискоординацией моторики желудка и пищевода, в том числе перистальтическими и эвакуаторными функциями. Следует отметить, что нарушения эвакуаторной функции желудка у новорожденных могут быть напрямую связаны с неврологическими расстройствами, а также с созреванием этой функции спустя несколько недель после рождения.
Таким образом, в патогенезе возникновения ГЭР ведущим является дисбаланс между «закрывающими» и «открывающими» механизмами, возникающий вследствие следующих причин:
ГЭР может существовать как физиологический процесс, при этом физиология этого явления поддерживается факторами защиты: резистентностью слизистой оболочки пищевода, эффективным клиренсом (т. е. способностью к самоочищению посредством перистальтики), буферным действием слюны, своевременной эвакуацией желудочного содержимого.
Физиологический процесс может становиться патологическим под действием провоцирующих факторов:
Патологический ГЭР реализуется при нарушении равновесия между факторами защиты и факторами агрессии. В итоге увеличивается длительность экспозиции рефлюксата на слизистую пищевода. По данным отечественных исследователей, у новорожденных преобладает щелочной рефлюксат [2]. При этом повреждение слизистой пищевода происходит под воздействием лизолецитина и желчных кислот при участии трипсина. Итогом такой агрессии является чаще всего выраженный фибринозно-эрозивный эзофагит.
Соляная кислота и активированный пепсин как факторы агрессии приобретают значение в более старшем возрасте и нередко приводят к стенозированию пищевода.
Показано, что присутствие обоих рефлюксантов в полости пищевода не только способствует формированию эзофагита, но и кишечной метаплазии эпителия, т. е. пищевода Барретта [6]. Метаплазированный таким образом эпителий при определенных условиях может подвергаться дисплазии, являющейся основой для формирования аденокарциномы. Важную роль в развитии метаплазии и дисплазии эпителия играют желчные кислоты, обладающие не только повреждающим эффектом на эпителий, но также способствующие малигнизации. В частности, желчные кислоты повышают активность циклооксигеназы-2 в эпителиальных клетках слизистой оболочки пищевода, усиливая тем самым пролиферативные процессы.
Группами риска по развитию патологического ГЭР являются дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ, преимущественно мужского пола, с органической патологией гастродуоденальной зоны, вегетативной дисфункцией, очагами хронической инфекции, в т.ч. глистно-паразитарной инвазией, ожирением, мезенхимальной недостаточностью и др.
По некоторым данным, возникновению ГЭРБ может способствовать эрадикационная терапия, снижающая перистальтическую активность желудка при сохранной кислотопродуцирующей функции [4].
Клиническая картина ГЭРБ многообразна. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы.
Пищеводные симптомы: изжога (ощущение жжения за грудиной); регургитация (пассивное истечение содержимого желудка); отрыжка (попадание в полость рта воздуха, а также кислого и горького содержимого); боли за грудиной; одинофагия (боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу); дисфагия (нарушение глотания); тошнота; рвота; симптом «мокрой подушки» (как проявление регургитации).
Внепищеводные симптомы подразделяются на оториноларингологические, бронхолегочные, кардиологические, стоматологические.
Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному бронхо- или ларингоспазму.
Наиболее часто ГЭР-ассоциированными респираторными проявлениями являются бронхиальная астма (по различным данным, частота этой патологии достигает 80%), хроническая пневмония, рецидивирующий и хронический бронхит, отиты и синуситы, апноэ, синдром внезапной смерти.
Кардиологические проявления ГЭР характеризуются болями, маскирующимися как стенокардические. Такие боли возникают, как правило, в горизонтальном положении тела. Также возможно развитие аритмий. Кардиоваскулярные проявления возникают вследствие эзофагокардиального рефлекса.
Среди стоматологических проявлений описываются эрозии эмали зубов и развитие кариеса.
Следует отметить, что клинические проявления ГЭРБ зависят от возраста ребенка. У детей младшего возраста преобладают респираторные расстройства, синдромы срыгиваний и рвоты. У детей старшего возраста отмечаются выраженные «пищеводные» жалобы.
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых и др.
Для оценки воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В.Ф.Приворотского с соавторами, по которой выделяется четыре степени эзофагита, а также три степени нарушения моторной функции.
I степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см, снижение тонуса НПС.
II степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардиального жома (НКЖ), тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
III степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.
IV степень. Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
Следует подчеркнуть, что нередко в педиатрической практике повреждение пищевода при ГЭРБ может быть эндоскопически неразличимым. В этой связи в последнее время широко стали использоваться термины «эндоскопически негативная» или «эндоскопически позитивная» ГЭРБ.
Так, по данным отечественных исследователей [6], из 473 детей с диагностированной ГЭРБ клинико-эндоскопические признаки присутствовали у 89%, только эндоскопические признаки — у 7%, а у 4% детей имелись только клинические проявления.
Гистологическое исследование у детей проводится по следующим показаниям [5]:
Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков, а также лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и полнокровием сосудов подслизистого слоя.
Выявить ГЭР позволяет суточная внутрижелудочная рН-метрия, в ходе которой определяются общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР считается частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения. В оценке результатов рН-метрии используются нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (1993).
Контрастная рентгенография с барием в настоящее время стала реже применяться в диагностике собственно ГЭР. В то же время она остается весьма информативным исследованием для выявления аномалий ЖКТ, нарушающих его моторику. В связи с этим на сегодняшний день контрастная рентгенография рассматривается как метод выявления органической причины ГЭР и решения вопроса о возможности и целесообразности ее устранения, в т.ч. хирургическим путем.
Манометрия пищевода — наиболее точный метод исследования функции НПС. Он позволяет регистрировать давление в различных отделах пищевода, во время дыхания и глотания, а также оценивать характер перистальтических волн. Давление в пределах 15–30 мм рт. ст. соответствует норме, снижение менее 10 мм рт. ст. свидетельствует о грубой патологии НПС, от 10 до 15 мм рт. ст. — о недостаточности НПС, а выше 30 мм рт. ст. — об ахалазии пищевода [2].
Билиметрия — метод, основанный на спектрофотометрии рефлюксата; позволяет проводить 24-часовое мониторирование дуодено-гастроэзофагеальных рефлюксов.
Интраэзофагеальная импедансометрия позволяет выявить рефлюкс, его высоту, продолжительность и агрессивность (AR), а также скорость и эффективность пищеводного клиренса (CL). Патологический рефлюкс регистрируется при AR > 10%. Значение CL
А. А. Коваленко
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва