Регургитация кислым что это такое

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Причины возникновения, симптомы, лечение в Мариуполе

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее рас­пространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50 % случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни.

Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в развитых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как сво­еобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ, как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи. В развитых странах мира, к которым можно отнести и Украину с Мариуполем, распространен­ность ГЭРБ может достигать 40-50 % среди всего взрослого населения.

Определение и классификация ГЭРБ

ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод, что приво­да к возникновению симптомов, ухудшающих качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пище­вода или нет.

ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в се­редине 1930-х годов, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс- эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопи­ческих изменений слизистой.

Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Традиционно осложнением ГЭРБ считают пищевод Барретта.

Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести — А, В, С и D.

Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое рефлюкс-эзофагитзначение в опреде­лении тактики и сроков их лечения.

1.Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) — около 35 % всех случаев.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

2.Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ) — около 60 % случаев.

3.Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.

Причины ГЭРБ разнооразны:

Ведущим фактором выступает нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
диафрагмальная грыжа. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами являются ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболе­ваний органов пищеварения (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, ан­тагонисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирур­гическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.

Основным фактором развития симптомов ГЭРБ и по­вреждения пищевода выступает соляная кислота. Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод.

Эрозивная и неэрозивная ГЭРБ

Как уже было сказано выше, выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и не эрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, которое распространяется вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Источник

Heather J. Chial, Michael Camilleri. Постпрандиальная регургитация желудочного содержимого и похудение у 21-летней студентки // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. –2008.–том 1.–№ 6.–с. 436–39.

Постпрандиальная регургитация желудочного содержимого и похудение у 21-летней студентки

21-летняя студентка колледжа направлена для обследования по поводу рефлюкса, рефрактерного к лечению высокими дозами ингибиторов протонной помпы, которые она принимала 2 раза в сутки на протяжении 9 мес. Симптомы возникают днем, практически после каждого приема пищи. Она описывает повторные эпизоды регургитации съеденной пищей в заднюю часть глотки, возникающие не позднее 20 мин после начала ее приема. Если пациентка сидит за столом одна, она вынуждена выходить в туалет и сплевывать пищу. Когда находится за общим столом, она ест медленнее и заставляет себя проглатывать срыгиваемую пищу. При проглатывании срыгиваемой пищи последняя на вкус горько-кислая, из-за чего пациентка предпочитает ее выплевывать, а не глотать. По этой причине, находясь в присутствии посторонних, она редко может полноценно пообедать.

Рост 162,5 см, в настоящее время масса тела составляет 45 кг. После возникновения симптоматики потеряла 13,5 кг за 9 мес. В анамнезе нарушений приема пищи нет. Пациентка осознает, что чрезмерно похудела, и тревожится по этому поводу. В последние 6 мес. менструации стали нерегулярными. Половой жизнью не живет.

Амбулаторный пищеводный рН-мониторинг без приема ингибитора протонной помпы показал, что рН в пищеводе снижался менее 4,0 в течение 8 % времени нахождения в вертикальном положении (в норме менее 6,3 %), ночного рефлюкса нет (в норме менее 1,2 %). Исследование эвакуации желудочного содержимого с радиоактивно меченным яичным завтраком проводилось в течение 90 мин, период 50%-го опорожнения желудка составил 190 мин (в лаборатории, где проводился тест, норма 90 мин).

Пациентка хочет как можно скорее избавиться от указанных симптомов, чтобы осенью поступить в медицинскую школу. Какое заболевание можно заподозрить, и как следует ее лечить? Направивший пациентку врач предполагал, что она может быть подходящей кандидаткой для проведения фундопликации по Ниссену либо электрической стимуляции желудка.

При синдроме руминации эпизоды регургитации возникают во время большинства приемов пищи. Его описывают как поведение «жуем, глотаем, отрыгиваем, жуем и так день за днем». Повторные эпизоды регургитации желудочного содержимого обычно возникают через несколько минут после начала приема пищи и могут длиться 30 мин и более после его завершения. Напротив, у лиц с парезом желудка рвота возникает позже (обычно через час после окончания приема пищи) и симптоматика у них редко проявляется ежедневно. Регургитация при синдроме руминации непроизвольна, без позывов к рвоте и может сопровождаться отрыжкой, возникающей непосредственно перед регургитацией и поступлением пищи в глотку. Отрыгиваемый материал состоит из частично узнаваемой, непереваренной пищи и вначале имеет обычный не неприятный вкус недавно принятой пищи. Как правило, пациенты предпочитают выплевывать срыгнутую пищу, как только она становится горькой или кислой, что обычно возникает через 30 мин от начала переваривания. Пациенты способны принять сознательное решение, что делать со срыгнутой пищей, попавшей в глотку, в зависимости от ситуации и времени возникновения регургитации, ее объема и вкуса.

За исключением похудения, прочие широко распространенные осложнения синдрома руминации относительно легки и непостоянны. К ним относятся проявления витаминной и минеральной недостаточности, болезни зубов, в т. ч. кариес и разъедание эмали желудочным соком. К счастью, при правильном лечении большая часть этих явлений обратима.

В целом данные пищеводной рН-метрии у пациентов с синдромом руминации неинформативны, поскольку выявляемые при ней изменения пищеводного рН являются скорее следствием, а не причиной присущих ему проявлений. У многих пациентов выявляется «патологический» желудочно-пищеводный рефлюкс, поскольку результаты амбулаторного пищеводного рН-мониторинга часто демонстрируют отклонения от нормы. Однако тщательное обследование показывает, что такой кислотный рефлюкс обычно возникает в течение первого часа после еды, что соответствует времени регургитации внутрижелудочного содержимого. При синдроме руминации отсутствует либо наблюдается незначительный кислотный заброс в положении лежа или ночью. Другой важный для диагностики синдрома руминации момент заключается в том, что, несмотря на повторные изменения рН, общее время, в течение которого пищеводный рН 4,0.

В целом медикаментозное лечение, включающее антисекреторные препараты, прокинетики, противорвотные средства, холиноблокаторы, транквилизаторы и антидепрессанты, не приносит существенного облегчения симптоматики у пациентов с синдромом руминации. O’Brien et al. продемонстрировали, что в клинической практике в открытых исследованиях испытывалось множество подобных средств, но ни одно из них не оказалось эффективным.

При синдроме руминации эффективность фундопликации не доказана. Считается, что явное замедление опорожнения желудка обусловлено в большей степени стереотипом регургитации, а не гастропарезом, поэтому пациентам с синдромом руминации не рекомендованы вживление желудочного водителя ритма или его электростимуляция.

В целом пациентам с синдромом руминации рекомендуют придерживаться сбалансированной диеты, хотя обычно благоразумнее бывает в течение 1-2 нед. ограничить плотную пищу, поскольку, пока пациент привыкает к диафрагмальному дыханию, эпизоды регургитации все еще могут сохраняться. После поведенческой терапии потеря массы тела и нарушения питания должны подвергнуться обратному развитию.

Синдром руминации, осложненный коморбидными медицинскими, психологическими или психическими состояниями, может требовать дополнительных лечебных воздействий, в т.ч. направления пациента к психологу или психиатру.

Многие вопросы, касающиеся синдрома руминации, остаются без ответа. Каковы распространенность и частота синдрома руминации? Кого следует относить к группе риска? У какой части пациентов имеется нарушение расправления желудка, и связано ли оно с развитием симптоматики? Каков механизм нарушения расправления? Каков механизм повышения внутрибрюшного давления, которое проталкивает пищу к полости рта? Как диафрагмальное дыхание приводит к облегчению симптоматики у пациентов? Наконец, будет ли эффективно применение других методик модификации с использованием биологической обратной связи?

Синдром руминации встречается у новорожденных и детей до 3 лет, детей и подростков, а также у взрослых с нормальным интеллектом. Римские критерии III по-разному определяют данный синдром у лиц трех указанных возрастных групп, и незначительные расхождения в клинической картине отражены в различиях критериев установления данного диагноза по клинической симптоматике. Они приведены в табл. 1.

Таблица 1. Согласованные Римские критерии III для синдрома руминации

2. Регургитация в полость рта желудочного содержимого, которое либо выплевывается, либо повторно пережевывается и снова проглатывается

3. Три или более из перечисленных критериев:

a. Начало между 3-м и 8-м месяцем жизни

b. Отсутствие ответа на лечение по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или на антихолинергические препараты, ручную поддержку в вертикальном положении после кормления, смену смеси и кормление через зонд или гастростому

с. Не сопровождаются признаками тошноты или дистресса

d. He возникают во сне и при общении малыша с окружающими

1. Повторная безболезненная регургитация и повторное пережевывание или сплевывание пищи, которое:

a) начинается вскоре после проглатывания пищи

b) не возникает во сне

c) не отвечает на стандартное лечение по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса

2. Отсутствие позывов на тошноту

3. Отсутствие признаков воспалительного, структурного, метаболического или неопластического поражения, который мог бы объяснять имеющиеся у пациента симптомы

1. Персистирующая или повторная регургитация недавно съеденной пищи в полость рта с последующим сплевыванием либо повторным пережевыванием и глотанием

2. Регургитации не предшествует позыв на рвоту

1. Перед эпизодом регургитации тошноты обычно нет

2. Прекращение процесса после того, как регургитируемый материал приобретает кислую реакцию

3. Регургитируемый материал содержит опознаваемые частички пищи с обычным не неприятным вкусом

«Руминативное» поведение выявляется также у умственно неполноценных лиц, у которых и лечение, и прогноз, и осложнения будут иными.

Пациентка прошла повторное исследование эвакуаторной функции желудка с приемом радиоактивно меченного плотного яичного завтрака, которое показало опорожнение на 25,47 и 97 % через 1, 2 и 4 ч соответственно (нормальные показатели 11-39, 40-76 и 85-98 % соответственно). Пациентке была назначена поведенческая терапия, включавшая обучение диафрагмальному дыханию во время и после еды. За 1 нед. лечения частота регургитации снизилась с как минимум 1 эпизода после каждого приема пищи до в среднем 1 эпизода регургитации в день. В течение 4 нед. частота эпизодов постепенно снижалась. Вначале пациентка получала диету с уменьшенным количеством жиров и балластных веществ, но через 2 нед. диетические ограничения были ослаблены. Удалось добиться отличного восстановления, и она более не нуждалась в дальнейшем соблюдении диетических рекомендаций и приеме лекарственных средств.

1. O’Brien M.D., Bruce В.К., Camilleri M. The rumination syndrome: clinical features rather than manometric diagnosis. Gastroenterology 1995; 108:1024-1029.

2. Khan S., Hyman P.E., Cocjin J., et al. Rumination syndrome in adolescents. J Pediatr 2000;136:528-531.

3. Chial H.J., Camilleri M., Williams D.E., et al. Rumination syndrome in children and adolescents: diagnosis, treatment, and prognosis. Pediatrics 2003;111:158-162.

4. Amarnath R.P., Abell T.L., Malagelada J.R. The rumination syndrome in adults: a characteristic manometric pattern. Ann Intern Med 1986;105:513-518.

5. Thumshirn M., Camilleri M., Hanson R.B., et al. Gastric mecha-nosensory and lower esophageal sphincter function in rumination syndrome. Am J Physiol 1998;275(Pt 1):G314-G321.

6. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D., et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-1537.

7. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., et al. Childhood functional’ gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-1526.

8. Tack J., Talley N.J., Camilleri M., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006;130:1466-1479.

9. Wagaman J.R., Williams D.E., Camilleri M. Behavioral intervention for the treatment of rumination. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:596-598.

Chial, H. J., & Camilleri, M. (2006). A Twenty-one–Year–Old College Student With Postprandial Regurgitation and Weight Loss. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 4(11), 1314–1317.

Источник

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Понятие ГЭРБ обозначает протекающую хронически болезнь, которая проявляется постоянно повторяющимся забросом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод, вызванным расстройством функции моторики и эвакуации.

Под воздействием агрессивной соляной кислоты и ферментов, находящихся в содержимом желудка и дуоденума, на слизистую отдаленного участка пищевода в нем возникает воспаление, вероятно возникновение эрозий, приводящих к нарушению прохождения пищи.

Основным диагностическим критерием гастроэзофагеальной болезни является изжога или кислая регургитация. Считается, что наличие изжоги с периодичностью 1 и больше раз в течении недели за последние 12 месяцев является клиническим критерием диагноза ГЭРБ.

Причины гастроэзофагеальной болезни

Единичные забросы в пищевод содержимого желудка могут встречаться практически у всех людей. О болезни говорят тогда, когда рефлюксы становятся частыми и продолжительными, сопровождаются клиническими симптомами и или повреждением слизистой пищевода. В развитии заболевания играют роль ряд факторов.

Основную роль играет расстройство функции нижнего сфинктера пищевода из-за снижения его тонуса. Другой причиной может быть анатомическое изменение пищеводно-желудочного перехода, возникающее при появлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возникновению рефлюкса также способствует переполнение желудка пищей и нарушение моторики желудка. Кроме этого развитию данного заболевания могут способствовать следующие состояния:

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Согласно современным представлениям выделяют три формы заболевания:

Клинические симптомы ГЭРБ

Клинические симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы

Изжога «чувство жжения, восходящее из желудка или нижней части грудной клетки к шее». При выраженной изжоге возможно распространение этого чувства в боковые отделы груди и в область шеи, достигая нижней челюсти. Изжога может сопровождаться ощущением «подкатывания к горлу теплой волны», связанным с забросом желудочного содержимого. Изжога может появляться или усиливаться при наклонении вперед, сильном напряжении, лежачей позе и вслед за приемом пищи. В положении стоя, проглатывании слюны, нескольких глотков воды или приеме антацидов ее интенсивность может уменьшаться.

Регургитация (или срыгивание) пассивное движение содержимого желудка в пищевод и затем в ротовую полость. Нередко сопровождается чувством кислоты или горького вкуса во рту. Провоцируется или обостряется горизонтальным положением тела, наклоном туловища или увеличением внутрибрюшного давления. Срыгивание может приводить к забросу содержимого в легочные пути (аспирации) и вести к развитию ларингита, кашля, приступа удушья и пневмонии. Отрыжка это один из вариантов регургитации. Основным компонентом является не желудочной содержимое, а воздух. Она также может быть горькой или кислой. Дисфагия ощущение «застревания» пищи при проглатывании и прохождении пищевода. На начальных этапах заболевания дисфагия возникает из-за нарушения моторной функции пищевода и носит перемежающийся характер. В запущенных случаях при стриктуре пищевода дисфагия становиться стойкой.

Также к признакам заболевания относят боль и чувство дискомфорта в районе эпигастрия, боли в грудной клетке, за грудиной.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Симптомы заболеваний соседних органов, которые могут быть спровоцированы рефлюксом:

Варианты течения рефлюксной болезни

Классический вариант заболевания проявляется сочетанием изжоги, частота и интенсивность которой совпадает с интенсивностью воспаления и регургитации. Чаще обострения возникают 1-2 раза в год, но может встречаться и редко рецидивирующий вариант течения болезни с обострениями 1 раз в 2-3 года.

К осложнениям ГЭРБ относят эрозивно-язвенный вариант болезни, потому что на его фоне возникают кровотечения и перфорации пищевода. ссужение пищевода также являются тяжелыми осложнениями ГЭРБ.

Источник