Рекрутмент ивл что это
Маневр рекрутмента в условиях общей анестезии
Послеоперационные легочные осложнения представляют собой значительную проблему, как клиническую, так и экономическую. Они встречаются у 9-40% всех хирургических больных, перенесших абдоминальные операции, и приводят к более длительному пребыванию как в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так и в стационаре, увеличивая расходы на лечение.
Исследования показывают сильную корреляционную связь между ателектазированием и развитием послеоперационных легочных осложнений и инцидентов. К респираторным инцидентам относят гипоксемию (SpО2 менее 95%) и гиперкапнию (РаСО2 более 45 мм рт. ст.).
Послеоперационные легочные осложнения определяются как:
Ателектазирование, по-видимому, является одним из первичных механизмов, лежащих в основе развития послеоперационной пневмонии и ОРДС, а также основной причиной послеоперационного нарушения газообмена. Известно, что ателектазы развиваются более чем у 90% пациентов в течение анестезии и захватывают 15-20% всей легочной ткани в течение неосложненной анестезии. После абдоминальной операции эффекты ателектазирования сохраняются в течение нескольких дней.
В повседневной жизни поддержанию комплаенса легких и предотвращению развития ателектазирования способствует глубокий вздох – нормальный гомеостатический рефлекс, характеризующийся сложными взаимодействиями между блуждающим нервом и периферическими хеморецепторами. Бодрствующий взрослый человек вздыхает в среднем 9-10 раз в течение часа.
Известно, что у спонтанно дышащих пациентов легочный комплаенс снижается в отсутствие периодических вздохов и возвращается к исходному значению только после двух глубоких вздохов. Эти вздохи также сводят к минимуму альвеолярно-артериальную разницу по кислороду (Р(А-а)О2) и поддерживают уровень венозного примешивания в пределах нормального диапазона. Помимо этого, они способствуют высвобождению нового сурфактанта и его равномерному распространению на поверхности альвеол и дистальных дыхательных путей.
Что же происходит, когда пациенты интубированы, им вводят миорелаксанты и они подвергаются воздействию высоких концентраций кислорода с фиксированным дыхательным объемом (ДО)? Постоянная вентиляция со статическим ДО при отсутствии вздохов во время анестезии приводит к прогрессированию ателектазирования и шунтирования. В среднем РаО2 падает на 22%, а легочный комплаенс снижается на 15% в отсутствие вздохов. Интраоперационные эффекты ателектазов включают повышение Р(А-а)О2, увеличение легочного шунтирования и снижение SpО2. Помимо этого, ателектазирование увеличивает риск волюмотравмы в результате того, что постоянный ДО передается постепенно уменьшающемуся альвеолярному объему.
В работах многих авторов довольно часто встречается такое понятие, как «протективная» искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Данная вентиляционная стратегия предложена для улучшения функции дыхания во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде и включает применение низкого ДО, минимально необходимой фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2), позиционирование (подъем головного конца на 30°), а также применение рекрутмент-маневра (РМ) (синоним: маневр открытых легких – МОЛ) и обязательного использования положительного конечно-экспираторного давления (PEEP).
Одним из значимых элементов «протективной» ИВЛ является РМ. Во время РМ используется устойчивое повышение давления в дыхательных путях для расправления коллабированных альвеол, поддержания конечно-экспираторного объема легких, снижения выраженности ателектазов и, как следствие, улучшения артериальной оксигенации.
Существует большое количество работ, описывающих применение РМ при поврежденных легких (пневмония, ОРДС). Однако работ, описывающих применение РМ в течение анестезии, на сегодняшний день явно недостаточно. В данном обзоре мы рассмотрим исключительно РМ в условиях общей анестезии при абдоминальных операциях у пациентов с исходно не поврежденными легкими. В то же время такие особенности пациентов, как пожилой возраст, ожирение, а также техника оперативного вмешательства и его продолжительность являются независимыми факторами риска возникновения ателектазов и повышения частоты послеоперационных респираторных осложнений, что требует более пристального рассмотрения этих групп больных.
Цель обзора заключается в выявлении оптимальных способов выполнения РМ, определении необходимых временных характеристик РМ, а также в определении групп пациентов, применение РМ у которых будет особенно полезно.
Все способы выполнения РМ можно условно разделить на 4 группы:
Несмотря на различные способы выполнения, в обязательном порядке подразумевается использование PEEP после проведения РМ для сохранения достигнутых изменений и предотвращения дерекрутмента.
Интерес к эффектам РМ на систему дыхания и на исход операции в последние годы значительно увеличился, данной теме посвящено большое количество работ с разным дизайном. Стоит отметить, что большинство исследователей, работы которых представлены в данном обзоре, повторяли РМ в разное время в течение операции и отмечали, что польза от повышения РаО2 при одиночном РМ временная, в то время как повторные РМ были более эффективны.
Несмотря на предложенные различными авторами аргументы в пользу того или иного способа РМ, в литературе до сих пор нет единого мнения о наиболее приемлемых способах РМ и их преимуществах во время общей анестезии. Результаты исследований свидетельствуют об улучшении артериальной оксигенации, о влиянии на гемодинамику, однако данных об эффективности проведения РМ в плане улучшения отдаленных результатов на сегодняшний день недостаточно.
Несмотря на то что РМ проводили во время операции, его эффекты наблюдались как в интра-, так и в послеоперационном периоде.
Интраоперационные эффекты проведения рекрутмент-маневра
В течение анестезии наблюдаются следующие эффекты выполнения РМ: увеличение РаО2, индекса PaО2/FiО2, комплаенса легких и уменьшение сопротивления дыхательных путей.
Увеличение РаО2 и индекса PaО2/FiО2
При лапароскопических операциях у пациентов с ожирением W. A. Almarakbi et al. продемонстрировали увеличение РаО2 в группах с одиночным (на 10%) и повторным РМ (на 25%) с применением PEEP по сравнению с контрольной группой и группой с РМ без PEEP. Однако в группе с одиночным РМ с PEEP увеличение РаО2 было временным и в дальнейшем РаО2 снижалось до уровня контрольной группы.
В работе Е. Futier et al. у пациентов без ожирения наблюдали увеличение РаО2 после выполнения РМ на 18% по сравнению с исходными данными, а также на 25% по сравнению с группой без РМ. У пациентов с ожирением показано увеличение РаО2 после выполнения РМ на 28% по сравнению с исходными данными, а также на 29% по сравнению с группой без РМ.
Whalen et al. продемонстрировали увеличение индекса PaО2/FiО2 после выполнения PM на 50% по сравнению с контрольной группой у пациентов с избыточной массой тела. С. К. Pang et al. у больных с нормальной массой тела показали увеличение РаО2 в группе РМ после наложения пневмоперитонеума на 28% по сравнению с контрольной группой.
При обширных абдоминальных операциях у пациентов с ожирением А. Р. Souza et al. наблюдали увеличение РаО2 в группе с пошаговым РМ на 21 % и на 29% в группе с одномоментным РМ по сравнению с традиционной ИВЛ, а также увеличение индекса PaО2/FiО2 в группе с одномоментным РМ на 18% по сравнению с традиционной ИВЛ. В своей работе J. Sprung et al. также показали достоверное увеличение индекса PaО2/FiО2 в группе РМ на 47% по сравнению с контрольной группой.
При обширных абдоминальных операциях у пожилых пациентов с нормальной массой тела Т. N. Weingarten et al. продемонстрировали увеличение индекса PaО2/FiО2 через 60 мин в группе с РМ на 24%. В контрольной группе через 60 мин после начала анестезии наблюдалось снижение индекса PaО2/FiО2 на 15%. В работе И. Б. Заболотских и др. увеличение индекса PaО2/FiО2 в группе с РМ составляло 28%.
Увеличение комплаенса легких
При лапароскопических операциях в работе W. A. Almarakbi et al. показано увеличение комплаенса легких у пациентов с ожирением в группах с одиночным (на 14%) и повторным (на 25%) РМ с применением PEEP по сравнению с контрольной группой и группой с РМ без PEEP. F. X. Whalen et al. у пациентов с избыточной массой тела также наблюдали увеличение комплаенса легких после выполнения РМ на 40% по сравнению с контрольной группой, однако через 30 мин после выполнения РМ наблюдалось снижение комплаенса до исходного уровня.
При обширных абдоминальных операциях у пациентов с ожирением J. Sprung et al. показали увеличение комплаенса легких в группе РМ на 35% по сравнению с контрольной группой.
При обширных абдоминальных операциях у пациентов с нормальной массой тела S. Ffemmes et al. продемонстрировали увеличение комплаенса легких в группе с РМ на 27% по сравнению с группой с низким PEEP. Однако в работе Р. Severgnini et al. не обнаружено достоверных различий в величине комплаенса легких между пациентами с РМ и пациентами, которым РМ не проводили.
При обширных абдоминальных операциях у пожилых пациентов с нормальной массой тела Т. N. Weingarten et al. показали увеличение комплаенса легких на 36% в группе с РМ. Сходные данные были получены в работе И. Б. Заболотских и др.
Уменьшение сопротивления дыхательных путей
При лапароскопических операциях F. X. Whalen et al. выявлено уменьшение сопротивления дыхательных путей у пациентов с ожирением в группе РМ на 34% по сравнению с контрольной группой.
При обширных абдоминальных операциях у пациентов с ожирением в работе J. Sprung et al. показано уменьшение сопротивления дыхательных путей в группе РМ на 20% по сравнению с контрольной группой. Т. N. Weingarten et al. у пожилых пациентов с нормальной массой тела также наблюдали снижение сопротивления дыхательных путей на 21% в группе с РМ.
Таким образом, проведение РМ достоверно улучшает оксигенацию и механику дыхания в интраоперационном периоде, тем самым предотвращая возникновение респираторных инцидентов.
Отрицательные эффекты проведения РМ
Выполнение РМ в интраоперационном периоде, помимо положительных, может приводить и к отрицательным последствиям.
Наиболее частым осложнением РМ, по данным различных авторов, является гипотензия. Однако нет однозначных данных о влиянии РМ и PEEP на параметры гемодинамики. Часть исследователей сообщает о полной стабильности центральной гемодинамики после проведения РМ и применения PEEP даже у пожилых людей и у пациентов с ожирением.
Так, в исследовании Т. N. Weingarten et al. частота применения вазопрессоров в группе без РМ была сопоставима с группой с РМ. Для коррекции гипотензии использовалось болюсное внутривенное введение эфедрина 5 мг и фенилэфрина 100 мкг. Общая доза эфедрина в группе без РМ составляла 23 мг, в группе с РМ – 33 мг. Общая доза эпинефрина 910 и 783 мкг соответственно.
Severgnini et al. у 54% пациентов группы протективной ИВЛ наблюдали развитие гипотензии после выполнения РМ, которая не требовала применения вазопрессоров. В группе с традиционной ИВЛ у 33% пациентов развивалась гипотензия, не связанная с РМ, причем в 4% случаев требующая применения вазоактивных препаратов. J. Sprung et al. показали стабильность гемодинамики в обеих группах, однако в контрольной группе наблюдалось увеличение сердечного индекса (СИ) на 16% по сравнению с группой РМ. W. A. Almarakbi, Е. Futier et al. отмечают сопоставимую частоту осложнений у пациентов с применением и без применения РМ.
Другая часть авторов, напротив, отмечает увеличение количества используемых вазопрессоров после выполнения РМ. F. X. Whalen et al. сообщают о большей частоте использования вазопрессоров (на 50%) в группе РМ по сравнению с контрольной группой, однако СИ и среднее артериальное давление достоверно не различались между группами в течение всей операции. Для коррекции гипотензии использовали болюсное внутривенное введение фенилэфрина 100 мкг. Общая доза эфедрина в группе без РМ составляла 80 мкг, в группе с РМ – 300 мкг. Выполнение РМ не требовало дополнительного назначения вазопрессоров у пациентов.
Hemmes et al. также выявили большую частоту развития гипотензии (46%) и большую потребность в вазопрессорах (62%) в группе РМ по сравнению с группой без РМ (36 и 51% соответственно). В данном исследовании также наблюдалось развитие десатурации у 8% пациентов группы с низким PEEP (34 пациента) и лишь у 2% пациентов группы РМ (11 больных).
Хорошо известно, что сохранение стабильности сердечно-сосудистой системы при больших значениях положительного давления в дыхательных путях зависит не только от его уровня, но и от того, в каком функциональном состоянии находится кардиореспираторная система. Результаты ряда исследований показали, что приложение положительного давления вызывает снижение СИ, не оказывает при этом существенного влияния на АД вследствие компенсаторного увеличения общего периферического сосудистого сопротивления.
Однако этот механизм, как показывают экспериментальные модели, функционирует только в условиях сохранности нейрорефлекторной регуляции кардиореспираторной системы. Когда же эта регуляция нарушена, наблюдается критическое падение гемодинамики в ответ на вентиляцию с положительным давлением. Тем не менее подобная стратегия ИВЛ может усугублять ее неблагоприятные гемодинамические эффекты, связанные с увеличением постнагрузки на правый желудочек, увеличением внутригрудного давления, что в итоге приводит к снижению СИ и АД.
В настоящее время известно, что традиционная механическая вентиляция с высоким ДО во время общей анестезии может способствовать возникновению волюмотравмы с последующим развитием реакций иммунной системы в виде высвобождения провоспалительных цитокинов (интерлейкинов – ИЛ), являющихся маркером повреждения паренхимы легких: ИЛ-1; ИЛ-6; ИЛ-8; фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а) (т. е. развитию биологической травмы).
Применение РМ во время протективной интраоперационной ИВЛ не только не увеличивает, но и достоверно снижает концентрацию в плазме провоспалительных цитокинов по сравнению с традиционной ИВЛ без РМ, как в экспериментальных исследованиях на животных, так и у пациентов. В работе Т. N. Weingarten et al. сообщается об увеличении послеоперационных уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 в обеих группах, однако достоверно значимого различия между этими категориями пациентов не обнаружено.
Экспериментальные исследования, встречающиеся в мировой литературе, сообщают о том, что выдыхаемый оксид азота (eNO) является маркером повреждения мелких дыхательных путей. Поскольку большая часть eNO в легких производится эпителием мелких дыхательных путей, снижение уровня eNO может быть использовано в качестве маркера степени повреждения респираторного эпителия вследствие циклического открытия и закрытия мелких дыхательных путей во время ИВЛ.
Так, в работе Y. Cui et al. было показано, что проведение РМ в сочетании с низким ДО и установкой PEEP во время абдоминальной операции у пожилых пациентов вызывало достоверно меньший темп снижения eNO в послеоперационном периоде, чем у пациентов, которым не применялся РМ, что также свидетельствует о безопасности РМ.
Таким образом, выполнение РМ во время анестезии вполне безопасно для пациентов. Однако отрицательное влияние РМ на гемодинамику требует более осторожного его выполнения у пациентов с высоким риском возникновения гемодинамических инцидентов и своевременной их коррекции.
Эффекты проведения РМ в послеоперационном периоде
Эффекты выполнения РМ наблюдаются не только во время анестезии, но также и в послеоперационном периоде. После операции у пациентов наблюдаются динамические изменения РаО2 и SpО2, а также снижение частоты послеоперационных респираторных осложнений и длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре.
Динамика РаО2 и SpО2
При лапароскопических операциях W. A. Almarakbi et al. установили, что у пациентов, которым выполняли повторные РМ, наблюдалось увеличение SpО2 в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами с одиночным РМ и у пациентов без РМ.
При обширных абдоминальных операциях у пациентов с нормальной массой тела Р. Severgnini et al. сообщили о статистически значимом снижении РаО2 и SpО2 у пациентов без РМ в первый и третий послеоперационные дни.
При обширных абдоминальных операциях у пожилых пациентов с нормальной массой тела в работе Т. N. Weingarten et al. не обнаружено различий в величине индекса PaО2/FiО2 между группами пациентов. В работах С. К. Pang, F. X. Whalen, J. Sprung et al. не продемонстрировано достоверной разницы в величине РаО2 и SpО2 между группами пациентов с РМ и без него.
Незначительные различия в послеоперационной РаО2 и SpО2 у пациентов различных категорий объясняются тем, что применение РМ в первую очередь влияет на частоту развития послеоперационных осложнений у пациентов высокого риска, в то время как частота возникновения послеоперационных респираторных инцидентов в раннем послеоперационном периоде была сопоставима среди пациентов с и без РМ.
Послеоперационные легочные осложнения и длительность пребывания в стационаре
При лапароскопических операциях у пациентов с ожирением в работе Р. Р. Remistico et al. в контрольной группе в 40% случаях наблюдались ателектазы, в 20% – гидроторакс. В группе с РМ в 13% случаях развивался гидроторакс. По данным автора, риск развития послеоперационных респираторных осложнений в контрольной группе был на 78% выше. W. A. Almarakbi et al. было установлено, что у пациентов, которым выполняли повторные РМ, срок пребывания в стационаре был достоверно меньше, чем у пациентов с одиночным РМ и у пациентов без РМ.
Futier et al. сообщили о достоверном снижении респираторных осложнений с 28 до 11% и количества пациентов, которым требовалась продленная послеоперационная ИВЛ, с 17 до 5% при проведении РМ. Длительность пребывания в больнице пациентов этой группы также была достоверно ниже. Однако F. X. Whalen et al. не обнаружили различий в течении послеоперационного периода между группами пациентов.
При обширных абдоминальных операциях у пациентов с нормальной массой тела S. Ffemmes et al. отметили развитие послеоперационных респираторных осложнений в течение первых пяти дней послеоперационного периода у 174 пациентов группы с высоким PEEP (40%) и у 172 пациентов группы с низким PEEP (39%). Также не обнаружено различий в характеристике послеоперационных инцидентов и осложнений: наиболее часто встречаемым инцидентом являлась гипоксемия (24% в группе РМ и 21% в группе без РМ). Среди осложнений: гидроторакс встречался у 21% пациентов каждой группы, ателектазы – у 12%. Также авторами не обнаружено различий в длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре.
Severgnini et al. сообщили о более высоком проценте возникновения послеоперационных легочных осложнений в первый послеоперационный день у пациентов, которым не выполнялся РМ (у 27% пациентов), по сравнению с пациентами протективной группы (4%). Наиболее частыми респираторными инцидентами у пациентов с традиционной ИВЛ являлись повышенная секреция дыхательных путей (46% наблюдений), кашель (27%) и одышка (12%). При этом авторы не обнаружили никакого существенного различия в течении дальнейшего послеоперационного периода, хотя 20% пациентов группы РМ (по сравнению с 40% в контрольной группе), все еще находились в больнице на 14-й день после операции. На 28-й послеоперационный день 15% пациентов со стандартной ИВЛ и 7% с протективной ИВЛ находились в стационаре. На рентгенограммах в первый послеоперационный день у 4 пациентов группы традиционной ИВЛ были обнаружены признаки ателектазирования, у 7 – на третий день, в то время как в группе с протективной ИВЛ ателектазы были выявлены у 2 пациентов.
При обширных абдоминальных операциях у пожилых пациентов с нормальной массой тела Т. N. Weingarten et al. не обнаружили различий в длительности пребывания в ОРИТ и стационаре между группами пациентов. Так, у 8 пациентов, которым проводили традиционную ИВЛ, и у 5 пациентов с РМ были выявлены послеоперационные легочные осложнения, наиболее встречаемыми среди которых были ателектазы.
Применение РМ у пациентов с высоким риском развития осложнений достоверно снижает частоту развития послеоперационных осложнений. Однако выполнение РМ у пациентов с невысоким респираторным риском, по данным авторов, не позволяет снизить частоту осложнений и улучшить исход операции и длительность пребывания в стационаре.
Заключение
Применение РМ в совокупности с другими элементами протективной ИВЛ во время общей анестезии у пациентов с высоким риском респираторных осложнений является эффективным и безопасным механизмом, позволяющим предупредить развитие респираторных осложнений как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде. Однако выполнение РМ у пациентов с невысоким респираторным риском, по данным авторов, не позволяет снизить частоту осложнений и улучшить исход операции и длительность пребывания в стационаре.
Отрицательное влияние РМ на гемодинамику требует более осторожного его выполнения у пациентов с высоким риском возникновения гемодинамических инцидентов и своевременной их коррекции. У данных пациентов пошаговый способ выполнения РМ, при котором увеличение давления в дыхательных путях происходит постепенно, позволяет предотвратить появление неблагоприятных гемодинамических инцидентов во время выполнения РМ, таких как снижение АД.
И. Б. Заболотских, Р. В. Вейлер, Н. В. Трембач
Чурсин В.В. Искусственная вентиляция легких (учебно-методическое пособие)
Информация
Физиология дыхания
Анатомия
Проводящие пути
Нос — первые изменения поступающего воздуха происходят в носу, где он очищается, согревается и увлажняется. Этому способствует волосяной фильтр, преддверие и раковины носа. Интенсивное кровоснабжение слизистой оболочки и пещеристых сплетений раковин обеспечивает быстрое согревание или охлаждение воздуха до температуры тела. Испаряющаяся со слизистой оболочки вода увлажняет воздух на 75-80%. Длительное вдыхание воздуха пониженной влажности приводит к высыханию слизистой оболочки, попаданию сухого воздуха в легкие, развитию ателектазов, пневмонии и повышению сопротивления в воздухоносных путях.
Трахея — основной воздуховод, в ней согревается и увлажняется воздух. Клетки слизистой оболочки захватывают инородные вещества, а реснички продвигают слизь вверх по трахее.
Бронхи (долевые и сегментарные) заканчиваются концевыми бронхиолами.
при низком давлении растяжения, уменьшает действие сил, вызывающих накопление жидкости в тканях. Кроме того, сурфактант очищает вдыхаемые газы, отфильтровывает и улавливает вдыхаемые частицы, регулирует обмен воды между кровью и воздушной средой альвеолы, ускоряет диффузию СО2, обладает выраженным антиокислительным действием. Сурфактант очень чувствителен к различным эндо- и экзогенным факторам: нарушениям кровообращения, вентиляции и метаболизма, изменению РО2 во вдыхаемом воздухе, загрязнению его. При дефиците сурфактанта возникают ателектазы и РДС новорожденных. Примерно 90-95% альвеолярного сурфактанта повторно перерабатывается, очищается, накапливается и ресекретируется. Период полувыведения компонентов сурфактанта из просвета альвеол здоровых легких составляет около 20 ч.
увеличением скорости потока (форсирование вдоха или выдоха) сопротивление дыхательных путей увеличивается.
Сопротивление дыхательных путей зависит также от объема легких. При большом объёме паренхима оказывает большее «растягивающее» действие на дыхательные пути, и их сопротивление уменьшается. Применение ПДКВ (PEEP) способствует увеличению объема легких и, следовательно, снижению сопротивления дыхательных путей.
Сопротивление дыхательных путей в норме составляет:
Острая дыхательная недостаточность
Классификация ОДН
В соответствии с вышеизложенным (с позиции оказания экстренной помощи), в первую очередь нужно классифицировать ОДН по тяжести.
Наиболее удобно в реаниматологии классифицировать все синдромы, связанные с органной недостаточностью (точнее – с функциональной недостаточностью того или иного органа) по степени компенсации – способности выполнять свои функции. Любую недостаточность можно разделить на компенсированную, субкомпенсированную и некомпенсированную.
Взяв для аналогии классификации Дембо А.Г. (1957), Rossier (1956), Малышева В.Д. (1989) можно разделить ОДН на:
— Некомпенсированную, когда при выраженных нарушениях механики дыхания не поддерживается нормальный газовый состав крови и уже абсолютно не удовлетворяются метаболические потребности организма. Клинически в состоянии покоя ЧДД более 35 в мин или брадипноэ ( 1, увеличивается физиологическое мертвое пространство, сокращается площадь реального газообмена. Как итог, прогрессирует гипоксемия и гипоксия, которые невозможно компенсировать развивающимся тахипноэ. Для ТЭЛА, кроме того, характерны выраженные гемодинамические нарушения и явления правожелудочковой недостаточности, что усугубляет ситуацию.
Искусственная вентиляция легких
Однако на практике существенное отрицательное влияние ИВЛ на функцию почек наблюдается достаточно редко. Вероятно, положительное влияние на оксигенацию адекватно проводимой ИВЛ все-таки превалирует над отрицательным антидиуретическим эффектом. И в практике автора, и по данным литературы нередки случаи, когда при развивающейся олигурии на фоне гипоксии различного генеза (ОРДС, артериальная гипотен-зия, гестозы) перевод больных на ИВЛ (в комплексе с другой терапией) сопровождался увеличением диуреза вплоть до полиурии. Надо думать, это связано с устранением гипоксии, снижением уровня катехоламинов, купированием спазма артериол и т. д. Прогрессирование олигурии чаще всего обусловлено другой причиной (например, органическими изменениями почек, нескоррегированной гиповолемией, эндогенной или экзогенной интоксикацией).
Возможное отрицательное действие ИВЛ на функцию печени и ЖКТ связано со следующими механизмами:
Принципы работы аппаратов ИВЛ
Существуют несколько способов осуществления цикличности:
— По давлению – аппарат контролирует давление в дыхательном контуре и по заданным величинам давления в конце вдоха и выдоха обеспечивает цикличную ИВЛ. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие, пока в них не поднимется давление, например до 18 см.вод.ст., после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от избыточного давления, удалив отработанную газовую смесь и снизив давление, например до 0 см вод.ст. Затем опять начинается вдох, опять до достижения 18 см.вод.ст. и т.д. Изменяя величины давления для срабатывания клапанов и производительность генератора можно менять параметры ИВЛ – ДО, ЧД и МОД.
— По частоте – аппарат контролирует время фаз дыхательного цикла – вдоха и выдоха. Зная частоту дыхания и соотношения длительности фаз, можно рассчитать длительность вдоха и выдоха. Например, ЧД – 10 в минуту, значит на один дыхательный цикл (вдох+выдох) уходит 6 секунд. При соотношении вдох:выдох (I:E) – 1:2, длительность вдоха составит 2 секунды, выдоха 4 секунды. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие в течении 2-х секунд, после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от отработанной газовой смеси в течении 4-х секунд. Изменяя ЧД (и/или I:E) и производительность генератора можно менять ДО и МОД.
— По объёму – аппарат контролирует объём газовой смеси, нагнетаемой в лёгкие пациента, обеспечивая ДО. Затем даётся время для освобождения от отработанной газовой смеси. Изменяя ДО и производительность генератора (МОД), при заданном соотношении I:E, можно изменять ЧД.
Достаточно давно появился (ещё в РО-5), но только сейчас широко используется ещё один принцип управления цикличностью:
— По усилию пациента – когда сам больной инициирует вдох и генератор нагнетает в его лёгкие заданный ДО. В этом случае такие показатели как ЧД и, соответственно МОД, определяются самим пациентом. Эти триггерные (откликающиеся) системы определяют попытки самостоятельного вдоха а) по созданию небольшого отрицательного давления в дыхательном контуре или б) по изменению потока газовой смеси.
В более современном представлении классификацию по принципу обеспечения цикличности можно представить в следующем виде:
— Аппараты или режимы ИВЛ с контролем дыхательного объёма. Работая «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат рассчитывает с какой скоростью надо доставить заданный ДО в лёгкие пациента.
— Аппараты или режимы ИВЛ с контролем давления на вдохе. Работая также «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат с определённой скоростью и до достижения установленного давления в дыхательных путях, нагнетает в лёгкие пациента ДО, измеряя его величину.