Ренопротективное действие что это

Ингибиторы РААС и ренопротекция

В последние годы немало говорится об органопротекторных свойствах антигипертензивных препаратов и их положительном влиянии на прогноз у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Однако существуют данные, что наличие доказанных органопротекторных свойств не всегда коррелирует с клинически значимым снижением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти пациентов. Именно такая проблема была обнаружена при изучении ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Несмотря на доказанные ренопротективные влияния, преимущества этих препаратов относительно влияния на прогноз у пациентов остаются неоднозначными.
О проблеме ренопротекторных свойств ингибиторов РААС на симпозиуме «Артериальная гипертензия как основной фактор риска в сердечно-сосудистом континууме. Адекватная терапия и органопротекция» рассказал доктор медицинских наук кафедры госпитальной терапии №1 Запорожского государственного медицинского университета Александр Евгеньевич Березин.

О парадигме прогрессирования нефропатий
Как известно, с ухудшением функции почек развиваются различные нарушения – как гемодинамические (внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация), так и метаболические (гипергликемия, гиперурикемия, дислипидемия). Нефропатия прогрессирует в хроническую болезнь почек, а та – в хроническую почечную недостаточность. Эти изменения имеют достаточно четкую корреляцию с повышением альбуминурии и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Микроальбуминурия – независимый фактор риска кардиоваскулярных заболеваний. В исследовании Gerstein и соавт. (2001) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом (СД) и хотя бы одним фактором риска сердечно-сосудистой патологии наличие микроальбуминурии достоверно повышало риск сердечно-сосудистых событий, смерти от всех причин и госпитализации по поводу прогрессирования сердечной недостаточности (СН) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией. Согласно данным исследования UKPDS эволюция нефропатии и прогрессирование сахарного диабета в наибольшей степени коррелировали с микроальбуминурией (и в меньшей степени – с макроальбуминурией и уровнем креатинина).
Ухудшение СКФ не менее четко ассоциировано с сердечно-сосудистым риском. В исследовании HOT (Ruilope et al., 2001) снижение СКФ 2 обусловливало повышение относительного риска инфаркта миокарда, инсульта, существенное возрастание риска крупных сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смертности, общей смертности. В другом исследовании Anavekar и соавт. (2004) обнаружили, что риск кардиоваскулярных событий (инсульта, инфаркта, СН, сердечно-сосудистой смерти, необходимости реанимационных мероприятий) обратно пропорционально зависит от уровня СКФ, при этом снижение СКФ 2 ассоциировалось с наибольшим риском сердечно-сосудистых событий.

Нефропротекция: лечение и профилактика патологии почек
Закономерен вопрос: существует ли стратегия лечения, направленная на предотвращение прогрессирования нефропатий? Рекомендации по ведению больных с хронической болезнью почек (Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification), опубликованные Национальной почечной ассоциацией (National Kidney Foundation) в 2002 г., определяют место ренопротекции в терапии этого заболевания. Согласно этим рекомендациям при хронической болезни почек необходимы адекватный контроль уровня глюкозы при наличии СД и уровня артериального давления (АД) при наличии АГ, применение адекватных доз ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II для осуществления ренопротекции на додиализной стадии, а также соблюдение диеты.
Необходимость применения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II обосновывается прежде всего ролью локальной РААС в прогрессировании нефропатии. По выражению B.M. Brenner (2000), РААС – не только известный фактор риска, но и приоритетная цель терапевтических вмешательств, направленных на улучшение течения, прогноза и исхода хронических заболеваний почек. Локально продуцируемый в почках ангиотензин II способен повышать внутриклубочковое давление и обусловливать синдром гиперфильтрации, стимулировать интерпозицию и пролиферацию мезангия, а также прогрессирование нефросклероза, снижать синтез оксида азота и усиливать ишемизацию нефронов, повреждать структуру базальной мембраны почечных капилляров, индуцировать протеинурию, стимулировать синтез различных факторов роста (тромбоцитарного фактора роста, фибронектина, RAF-липидного медиатора воспаления, бета-трансформирующего фактора роста). Соответственно ингибирование ангиотензина II препятствует этим патологическим процессам, останавливает прогрессирование поражения почек.
На сегодняшний день доказано, что и антагонисты рецепторов ангиотензина II, и ингибиторы АПФ препятствуют прогрессированию диабетической нефропатии. Впервые о ренопротективных свойствах ингибиторов АПФ заговорили после публикации результатов исследования EUCLID, в котором была установлена способность лизиноприла уменьшать экскрецию альбумина с мочой, особенно у пациентов с микроальбуминурией, в то время как в группе плацебо экскреция альбумина возрастала. Позже была показана эффективность другого ингибитора АПФ – беназеприла – для снижения риска нарастания креатининемии более чем в 2 раза и потребности в проведении гемодиализа у больных с мягкой и умеренной хронической почечной недостаточностью. Существует много других исследований, посвященных ренопротективным свойствам различных ингибиторов АПФ.
Доказательная база ренопротекторных свойств антагонистов рецепторов ангиотензина II в последние годы также активно пополняется. Так, в исследовании MARVAL выявлено достоверное уменьшение (почти в 2 раза) альбуминурии на фоне терапии валсартаном у больных с диабетической нефропатией, сопровождавшейся микроальбуминурией, по сравнению с терапией амлодипином (Viberti et al., 2002). В исследовании RENAAL (Brenner et al., 2001) лосартан способствовал снижению скорости возрастания концентрации креатинина в сыворотке крови у больных с макропротеинурией при диабетической нефропатии.
В похожем исследовании IDNT (Lewis et al., 2001) ирбесартан сравнивали не только с плацебо, но и с амлодипином, при этом установлены преимущества относительно замедления роста уровня креатинина (в то время как в группе амлодипина скорость возрастания концентрации креатинина превышала этот показатель в группе плацебо). Была доказана дозозависимость эффекта сартанов в отношении ренопротекции (исследование IRMA).
Ренопротекторный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II, оцениваемый по СКФ, был подтвержден в исследованиях RENAAL (лосартан), IRMA2 (ирбесартан), IDNT (ирбесартан), DETAIL (телмисартан). Способность поддержания СКФ на определенном уровне описана для многих сартанов, но следует отметить, что телмисартан – единственный препарат этой группы, в результате терапии которым возможно сохранение функции почек у пациентов с диабетической нефропатией начальных стадий (DETAIL).
Существуют данные о том, что комбинированная терапия ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II обеспечивает дополнительные преимущества: результаты исследования CALM (Mogensen et al., 2000) подтвердили эффективность применения комбинации кандесартана и лизиноприла в отношении контроля уровня систолического АД и соотношения альбумин/креатинин (по сравнению с монотерапией кандесартаном и лизиноприлом).
Таким образом, эксперты из разных стран пришли к выводу, что прием ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II обеспечивает возможность на несколько лет замедлять прогрессирование хронических заболеваний почек на додиализной стадии (независимо от их этиологии) и ограничивать возникновение терминальной хронической почечной недостаточности у больных с предсуществующей данной патологией. Препараты этих групп, по общему соглашению, составляют основу ренопротективной терапии даже при отсутствии АГ.

Данные метаанализа (Lancet, 2005; 366: 2026-2033) подтвердили, что ни ингибиторы АПФ, ни антагонисты рецепторов ангиотензина II не способствовали реализации положительного влияния ренопротекции на первичные и вторичные конечные точки ни у пациентов с диабетической нефропатией, ни у больных с недиабетическими хроническими заболеваниями почек. Авторы этого метаанализа сделали вывод о том, что преимущества исследуемых препаратов, выявленные в плацебо контролируемых исследованиях, вероятно, были обусловлены антигипертензивным действием. Дополнительное влияние ренопротекции на исходы не доказано, что не дает оснований считать изученные препараты средствами выбора у пациентов с диабетической нефропатией и недиабетическими заболеваниями почек. Выбор антигипертензивного препарата по-прежнему следует обосновывать его антигипертензивной эффективностью, безопасностью и стоимостью.
Есть ли перспектива доказать однозначные преимущества ренопротективного эффекта каких-либо средств, ингибирующих РААС, в отношении влияния на прогноз у пациента? Большие надежды возлагаются на новый антагонист рецепторов ангиотензина II телмисартан.

Телмисартан – козырная карта ингибиторов РААС
Прежде всего следует отметить, что из различных способов ингибирования РААС предпочтительнее те из них, которые действуют избирательно, строго селективно, т. е. на уровне АТ₁-рецепторов ангиотензина II. Угнетение АТ₂-рецепторов ангиотензина II нежелательно, так как посредством этих рецепторов реализуются такие важные функции, как вазодилатация, ингибирование клеточного роста и дифференцировки тканей, регенерация нейронов, контроль апоптоза, модификация внеклеточного матрикса, рост фетальных тканей. Если антагонисты рецепторов ангиотензина II действуют селективно на уровне АТ₁-рецепторов, то ингибиторы АПФ угнетают синтез ангиотензина II, тем самым препятствуя реализации всех его эффектов – и нежелательных, связанных с АТ₁-рецепторами, и благоприятных (АТ₂-ассоциированных). Поэтому антагонисты рецепторов ангиотензина II в целом представляются более перспективными препаратами, чем ингибиторы АПФ.
Кроме того, такой представитель антагонистов рецепторов ангиотензина II, как телмисартан, осуществляет не только селективную блокаду АТ₁-рецепторов, но и стимуляцию АТ₂-рецепторов, а также оказывает стимулирующее влияние на еще один тип рецепторов – PPARγ, что приводит к дополнительным метаболическим эффектам. За счет стимуляции PPARγ-рецепторов телмисартан способствует стимуляции липолиза и снижению содержания триглицеридов в плазме крови, повышает чувствительность тканей к инсулину за счет увеличения синтеза транспортных белков GLUT-4, снижает активность глюконеогенеза в печени, увеличивает утилизацию глюкозы в мышечной ткани.
Таким образом, синергизм взаимодействия телмисартана с АТ₁-, АТ₂— и PPARγ-рецепторами обусловливает совокупность гемодинамических, нейрогуморальных и метаболических эффектов, которые обеспечивают ренопротекцию, способствуют улучшению клинических исходов, повышению качества и продолжительности жизни.
По своему антигипертензивному действию и наличию дополнительных метаболических свойств телмисартан выгодно отличается от других сартанов и имеет столь значимые клинические преимущества, что позволяет надеяться на обнаружение не только существенного ренопротекторного действия, но и положительного влияния на прогноз у больных. На сегодня уже не только установлена великолепная переносимость, отличный профиль безопасности, низкая частота клинически значимых побочных эффектов и высокая приверженность больных к лечению, но и доказано рено- и церебропротективное действие телмисартана, одна из наиболее высоких в классе антигипертензивных средств способность вызывать реверсию ремоделирования миокарда и артерий, благоприятное влияние на качество жизни больных.
Считается, что наиболее целесообразно этот препарат назначать пациентам с высоким риском возникновения кардиоваскулярных событий; больным СД 2 или 1 типа с 10-летним риском кардиоваскулярных событий более 50% или с непереносимостью ингибиторов АПФ; пациентам с АГ, перенесшим инсульт или субарахноидальное кровоизлияние, а также имеющим более двух ТИА в год; лицам с манифестной или скрытой СН; лицам с изолированной диастолической СН; пациентам с АГ и когнитивным дефицитом; больным с АГ и метаболическим синдромом; больным пожилого возраста, в т. ч. с изолированной систолической АГ. Однократный прием препарата обеспечивает эффективный контроль АД на протяжении суток, в том числе и в утренние часы.
В настоящее время мы располагаем доказательствами того, что применение телмисартана у лиц с АГ, помимо снижения системного АД, способствует повышению почечной сосудистой резистентности, улучшению почечного плазмотока и кровотока, повышает или, по крайней мере, не снижает СКФ. Телмисартан также обеспечивает уменьшение микроальбуминурии у лиц с сахарным диабетом 2 типа в большей степени, чем лизиноприл, а при их совместном применении этот эффект усиливается. Наконец, телмисартан снижает уровень протеинурии у пациентов с диабетической нефропатией и у больных с первичным гломерулонефритом.
Согласно доказательным данным телмисартан замедляет снижение СКФ, уменьшает микроальбуминурию у больных с АГ (Redon et al., 2004), макропротеинурию у больных с мягкой и умеренной АГ (Cupisti et al., 2003; Rysava et al., 2004). По влиянию на экскрецию альбумина с мочой телмисартан превосходил гидрохлортиазид у пациентов с изолированной систолической АГ (Vogt L. et al., 2002), а при совместном назначении телмисартана с лизиноприлом повышалась эффективность влияния на экскрецию альбумина с мочой у больных СД 2 типа (Ucak et al., 2002). Ренопротекторные свойства телмисартана у больных с диабетической нефропатией были также показаны в 5-летнем рандомизированном контролируемом многоцентровом международном исследовании A.H. Barnett и соавт. (2004).
Обращают на себя внимание данные исследований, изучавших преимущества назначения телмисартана у больных с нарушениями функции почек. Hannedouche и соавт. еще в 2001 г. показали, что телмисартан снижает АД у пациентов с почечной недостаточностью лучше, чем эналаприл. В этом же исследовании отмечена более низкая частота побочных эффектов на фоне приема телмисартана. В исследовании ESPRIT (2003) телмисартан обеспечивал эффективное снижение АД у пациентов с почечной недостаточностью (легкой, умеренной, тяжелой, в том числе у больных на программном гемодиализе). Согласно данным Cice и соавт. (2004) телмисартан более эффективно, чем лосартан, снижал систолическое и диастолическое АД у больных, находящихся на программном гемодиализе в связи с терминальной хронической почечной недостаточностью.
Остается выяснить, оказывают ли ренопротективные свойства телмисартана дополнительное влияние на конечные клинические точки. Причем важно доказать влияние препарата на множество различных факторов риска, что позволило бы максимально улучшить прогноз в целом, снизить риск инфаркта миокарда, инсульта, СН и других осложнений. С этой целью в рамках крупномасштабного проекта PROTECTION запланирована целая программа исследований. Некоторые из этих исследований сегодня уже завершены или заканчиваются, предварительные результаты дают основания говорить о том, что в скором времени в арсенале врачей может появиться мощный препарат с доказанными дополнительными преимуществами.
При успешном завершении программы органопротекция станет клинически результативной, позволит снижать совокупный кардиоваскулярный риск. Это обозначает, что у нас появится возможность проводить эффективную антигипертензивную терапию и осуществлять клинически значимую органопротекцию (в том числе и ренопротекцию) с прогнозируемым снижением сердечно-сосудистого риска.

Подготовила Ирина Старенькая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Респіраторні вірусні інфекції є наймасовішими захворюваннями, що посідають провідне місце в структурі інфекційних хвороб. Так, вірус грипу А – ​один з найпоширеніших інфекційних збудників, пов’язаний зі значною захворюваністю та смертністю [18]. Широке розповсюдження і високу інтенсивність епідемічного процесу при вірусних інфекціях зумовлює надзвичайна активність механізму передачі.

Із розвитком імуноцитологічних, імуногістохімічних та інших методів молекулярної діагностики значно розширилися терапевтичні можливості лікування онкологічної та онкогематологічної патології, у тому числі хронічної лімфоцитарної лейкемії (ХЛЛ). Визначення деяких факторів ризику дозволяє оптимізувати терапію та обрати ту терапевтичну опцію, яка матиме найбільшу користь для конкретного пацієнта.

Источник

Лекарства от высокого давления для пожилых

Артериальное давление считается одним из главных показателей состояния организма, так как оно отражает работу сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, почек, кроветворения. Повышение давления может быть эпизодическим или стойким. Универсальных лекарств от высокого давления у пожилых людей не бывает — препараты должны назначаться врачом, с учетом клинической картины и индивидуальных особенностей пациента.

первичной, когда она высокое давление является ведущим симптомом;

вторичной, когда она сопровождает заболевания почек, эндокринной и нервной системы. В этом случае повышенное давление — один из симптомов.

Гипертония относится к числу хронических заболеваний, которые могут прогрессировать, поэтому требует постоянной терапии. Чтобы поддерживать давление в пределах нормы, нужен хороший препарат. Выбрать его можно только после диагностики, по рекомендациям специалиста.

Причины повышенного давления у пожилых

почек и надпочечников;

стенозе (коарктации) аорты и атеросклерозе.

Факторами риска считаются также употребление большого количества соли, нервные перегрузки, наследственность, вредные привычки.

Пациентам старше 60 лет рекомендуется обращаться к врачу, если есть хотя бы один из следующих симптомов:

головная боль, локализованная в области затылка и сопровождающаяся головокружением;

чувствительность к перемене погоды;

повышенная утомляемость, общая слабость, нарушения памяти;

ощущение удушья, боли в груди;

повторяющиеся приступы тошноты.

Виды препаратов

Лекарства от повышенного давления для пожилых людей можно разделить на:

Антагонисты кальция

Артериальные сосуды сохраняют тонус в норме, благодаря ионам кальция. Средства с их содержанием способствуют расслаблению сосудистых стенок, из-за чего снижается артериальное давление. Из побочных действий отмечается учащенное сердцебиение, периодическое головокружение.

Дилтиазем

Препарат назначается при диагностировании серьезных патологий сердца, вызванных прогрессирующей гипертонией.

наличие артериальной гипертензии;

профилактические меры при загрудинных болях (приступы стенокардии);

предупреждение развития аритмии, представленной наджелудочковыми пароксизмами, экстрасистолией, трепетаниями и мерцаниями предсердий.

Источник

Органопротективные свойства гипотензивной терапии как профилактика развития «сосудистой» коморбидности

Изучено влияние ранней фармакологической органопротекции на течение основного заболевания, качество жизни и прогноз больных артериальной гипертензией 1–2 степеней. Определены эффективность и безопасность фиксированной низкодозовой комбинации эналаприла, м

Influence of early pharmacological organoprotection on the clinical course of the main disease was studied, as well as quality of life, and forecast for patients with arterial hypertension 1–2 degrees. Efficiency and safety of fixed low-dosage combination of enalapril, metoprolol tartrate, indapamide and vinpocetine were defined.

Повреждение органов-мише­ней в результате длительного повышения артериального давления (АД) является самостоятельным и независимым от степени артериальной гипертензии (АГ) фактором, который способствует развитию заболеваний, сопутствующих ей, а также их кумулятивных неблагоприятных исходов.

Сценарий течения АГ (влияние заболевания на качество жизни и прогноз больного; наличие осложнений и т. д.) зависит от многих факторов, в том числе от своевременно начатой фармакологической органопротекции, которая способна комплексно влиять на основные звенья патогенеза АГ (ренин-ангиотензин-альдостероновую, симпатоадреналовую, калликреин-кининовую системы, а также на натрий-зависимый механизм повышения АД).

На ранних стадиях АГ у пациентов с высоким риском развития ее осложнений для длительной терапии логично выбирать гипотензивные препараты, обладающие достаточным гипотензивным эффектом уже при назначении низких доз (профилактика гипотонии и минимизация нежелательных явлений лечения), а также максимально выраженными органопротективными свойствами. При этом предпочтение следует отдавать низкодозовым фиксированным комбинациям, которые, несомненно, повышают комплайенс и дисциплину больных.

Основными принципами комбинирования гипотензивных препаратов являются: потенциирование гипотензивного эффекта одного вещества другим; расширение спектра органопротекции, так актуальной в связи с поражением при АГ ряда органов-мишеней; синергизм плейотропных влияний; а также максимально полное торможение фундаментальных «китов» патогенеза АГ, а именно: симпатической нервной системы (СНС), ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и натрий-объем-зависимого механизма повышения АД [1].

Помнить о приверженности к лечению следует с первого контакта с больным, так как задатки адекватного комплайенса должны быть сформированы в сравнительно молодом возрасте, когда пациенты еще не считают нужным регулярно принимать медикаменты и уверены, что справятся с начальными проявлениями своих заболеваний (так называемыми «факторами риска») посредством отказа от вредных привычек, ведения спортивного образа жизни и силы воли.

Несомненными преимуществами разносторонних фиксированных комбинаций в терапии коморбидных больных являются, прежде всего, ощутимое повышение приверженности пациента к лечению, улучшение его переносимости и возможность привнести в него дополнительные медикаментозные агенты за счет уменьшения числа таблеток и прочих лекарственных форм, принимаемых пациентом в течение суток.

Кроме того, применение фиксированных комбинаций, содержащих в своем составе сбалансированные дозы лекарственных веществ, не взаимодействующих между собой на различных уровнях, освобождает врача от очевидных сомнений в правильности своих назначений с позиции безопасного сочетания данных медикаментов.

Закономерно, что подобные высокоорганопротективные фиксированные комбинации должны присутствовать в лекарственных формулярах лечебно-профилактических учреждений и предназначаться больным как с начальными проявлениями АГ, так и пациентам с высоким риском развития ее осложнений.

Одним из современных многокомпонентных низкодозовых отечественных лекарственных средств, направленных на повышение комплайенса больных АГ 1-й и 2-й степени, является препарат Гипотэф.

Неподдельный интерес исследователей и врачей к данному препарату связан прежде всего с его уникальным составом и способностью к комплексной цито- и органопротекции.

Влияние ранней Фармакологической Органопротекции на Развитие оСложнений Артериальной гипертензии в условиях низкой приверЖенности к лечению (ФОРСАЖ)

Целью исследования было определить влияние ранней фармакологической органопротекции на течение основного заболевания, качество жизни и прогноз больных артериальной гипертензией 1–2 степеней.

Материалы исследования

Авторы провели ретроспективный анализ медицинской документации 517 амбулаторных пациентов трудоспособного возраста (средний возраст 51,8 ± 4,3 года) с верифицированным диагнозом АГ 1-й и 2-й степени и дополнительными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (в т. ч. избыточная масса тела, дислипидемия, частые стрессы на работе и дома, малоподвижный образ жизни, курение и т. д.).

Данные пациенты не переносили кардио- и цереброваскулярных катастроф (инсульт, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака, острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочных артерий), а также хирургических вмешательств на сосудах; не имели тяжелых декомпенсированных заболеваний, хронических привычных интоксикаций (кроме курения), а также признаков активной инфекции, включая гнойные процессы, туберкулез и инфекционный эндокардит.

Согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [2] и Российского кардиологического общества (РКО) [3] подобным пациентам следует заниматься модификацией своего образа жизни, а также коррекцией и устранением факторов, предрасполагающих к развитию ССЗ. С целью первичной профилактики ССЗ им рекомендуется ежедневно получать плановую консервативную терапию АГ, в составе которой должны быть современные эффективные и безопасные антигипертензивные препараты, обладающие органопротективными и плейотропными свойствами (как в режиме монотерапии, так и в виде комбинаций (в т. ч. фиксированных)).

Так, из 517 человек 284 пациента (54,9%) некоторое время назад начали получать гипотензивные препараты в режиме монотерапии, а 233 пациента (45,1%) — в виде комбинаций. Из 233 человек, находящихся на комбинированной терапии, 113 пациентов (48,5%) лечились комбинациями раздельных препаратов, а 120 пациентов (51,5%) — фиксированными комбинациями. Детализация основных классов гипотензивных препаратов представлена в табл. 1.

В наблюдаемую группу (группа 1) вошли дополнительные 70 пациентов (40 мужчин (57,1%) и 30 женщин (42,9%), средний возраст 52,6 ± 3,9 года), которые получали фиксированную низкодозовую комбинацию Гипотэф, включающую 5 мг эналаприла; 25 мг метопролола тартрата; 0,75 мг индапамида и 2,5 мг винпоцетина). Данная фиксированная комбинация была назначена пациентам их лечащими врачами на свое усмотрение до включения в настоящую неинтервенционную программу.

Для изучения эффективности и безопасности терапии, проводимой у пациентов группы 1, из пациентов, вошедших в ретроспективный анализ (n = 517), была сформирована такая же по численности группа сравнения (группа 2), в которую вошли больные (n = 70), сопоставимые с пациентами из группы 1 по возрасту (средний возраст 50,1 ± 4,2 года), полу (33 мужчины (47,1%) и 37 женщин (52,9%)), степени тяжести АГ, набору и выраженности факторов риска, а также спектру, давности и тяжести сопутствующих заболеваний (p > 0,05).

Дальнейшее наблюдение авторы проводили за 140 больными: 70 пациентами группы 1 (комбинированная гипотензивная терапия 5 мг эналаприла, 25 мг метопролола тартрата, 0,75 мг индапамида и 2,5 мг винпоцетина) и 70 пациентами группы 2 (стандартная комбинированная гипотензивная терапия в средних дозах один раз в день) (табл. 2).

Сравнение факторов риска и соматического статуса у наблюдаемых пациентов представлено в табл. 3.

После сопоставления тяжести коморбидной патологии с опросником CIRS суммарный балл для пациентов группы 1 составил 9,6, а пациентов группы 2 — 10,8 (p 0,05) (табл. 4).

Среднее количество международных непатентованных наименований (МНН), принимаемых одним больным в группе 1 дополнительно к лечению основного заболевания, составило 2,7, а в группе 2 — 2,4 (p > 0,05).

Таким образом, начиная с молодого и среднего возраста у большинства пациентов присутствует ряд факторов риска, которые не воспринимаются ими в качестве начальных проявлений неосложненного течения их потенциальных заболеваний, а также имеются множественные предпосылки для появления феноменов, сопровождающих будущую коморбидную патологию (полипрагмазия, низкий комплайенс, бесконтрольный прием медикаментов, отсутствие самоконтроля симптомов заболеваний).

Методы исследования

Оценку клинических (частота сердечных сокращений (ЧСС)); уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления; приверженность к терапии) и лабораторных (общий и биохимический анализ крови) параметров проводили исходно, а также через 6 месяцев (180 дней) и 12 месяцев (360 дней) после подписания информированного согласия. Оценку инструментальных (основные показатели эхокардиографии (ЭХО-КГ); системной артериальной жесткости (индекс CAVI); ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) магистральных артерий головы; суточного мониторирования АД (СМАД)) параметров проводили исходно, а также через 12 месяцев (360 дней) после подписания информированного согласия.

Синопсис наблюдательной программы представлен в табл. 5.

Скрининговые процедуры подразумевали общеклинический осмотр больного, сбор жалоб и анамнеза, выявление АГ 1-й и 2-й степени на фоне общепринятых факторов риска (курение, дислипидемия, стрессы, склонность к тахикардии, малоподвижный образ жизни и т. д.), а также получение письменного информированного согласия пациента на участие в настоящем наблюдательном исследовании, включающего указание на минимальную нагрузку на больного.

Сбор информации о нежелательных явлениях начинался с момента подписания пациентом информированного согласия.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программах Microsoft Excel и Statistica (version 6.0) с применением следующих статистических методик: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента, построение диаграмм и гистограмм.

Различия между группами считали достоверно значимыми при p 0,05).

Как следует из рис. 2, в группе 1 ДАД снизилось на 10,3% (p 0,05).

Для более полной оценки гипотензивного эффекта сравниваемых комбинаций дважды за год всем пациентам было проведено СМАД, результаты которого представлены в табл. 6.

Как следует из табл. 6, в обеих наблюдаемых группах отмечалось достоверное снижение дневного и ночного САД, ночного ДАД, пульсового АД (ПАД), суточного индекса (СИ) САД и ДАД, индекса времени (ИВ) САД и ДАД, а также дневной вариабельности САД (p 0,05).

Таким образом, комбинация эналаприла, индапамида, метопролола тартрата и винпоцетина при правильном режиме дозирования, титрации дозы и соблюдении комплайенса пациентами показала гипотензивный эффект, сопоставимый с таковым большинства современных комбинаций (в т. ч. фиксированных).

Возвращаясь к режиму дозирования, исходно данную комбинацию 56 человек получали в виде приема один раз в день, а 14 пациентов — дважды в день. К 180-му дню было отмечено, что удвоение дозы препарата потребовалось еще 23 больным, а к 360-му дню — еще 21 пациенту. В итоге к завершению наблюдения Гипотэф дважды в сутки принимали 58 (82,9%) из 70 больных, при этом ни у одного мониторируемого пациента не было отмечено резкого или избыточного снижения АД, а также случаев гипотонии, что свидетельствует о безопасности данной комбинации в терапии АГ.

Из 70 пациентов группы 2 к 360-му дню назначенную один раз в день комбинированную гипотензивную терапию пришлось видоизменять 48 больным (68,6%): усиливать утренний прием введением дополнительного приема одного из компонентов терапии вечером и/или делить фиксированную комбинацию на отдельные компоненты, при этом в группе 2 констатировано 3 случая гипотонии (p > 0,05), не повлекших отказ от назначенной терапии, но потребовавших коррекции режима ее дозирования и кратности приема.

Учитывая данные результаты, следует сделать вывод о мягком гипотензивном эффекте препарата Гипотэф, который обусловлен низкими дозами его составляющих, а также, вероятно, об его недостаточной эффективности в качестве препарата выбора у больных, нуждающихся в усилении ранее назначенной гипотензивной терапии, в т. ч. у пациентов с плохо контролируемой, рефрактерной и тяжелой АГ 3-й степени.

Говоря о приверженности к лечению, к 360-му дню наблюдения регулярного приема ранее назначенные гипотензивные препараты продолжали исправно принимать 106 из 140 пациентов с АГ 1-й и 2-й степени. Значит, от проводимой терапии полностью (самостоятельная отмена препарата и/или замена препарата лечащим врачом) или частично (пропущен очередной прием лекарства) в общей сложности отказались 34 пациента: 15 человек (44,1%) из группы 1 и 19 человек (55,9%) из группы 2 (рис. 3).

Как следует из рис. 3, четырехкомпонентная фиксированная комбинация сохраняла комплайенс пациентов на высоком уровне на 11,8% эффективнее большинства двойных комбинаций (p 0,05).

Как видно из табл. 6, за время наблюдения пациенты обеих групп отмечали снижение ЧСС, однако более отчетливым оно было в группе 1, получавшей Гипотэф (рис. 4).

Как видно из рис. 4, в группе 1 динамика снижения ЧСС составила 13,5% (p 0,05). Различие степени снижения ЧСС между наблюдаемыми группами составило 7,2% (p 0,05), увеличение на 3,5% в группе 2 (p > 0,05)), так и ММЛЖ (уменьшение на 0,8% в группе 1 (p > 0,05), уменьшение на 0,6% в группе 2 (p > 0,05)).

Таким образом, фиксированная низкодозовая комбинация эналаприла, индапамида, метопролола тартрата и винпоцетина продемонстрировала собственные кардиопротективные свойства (контроль АД, нормализация вариабельности АД, контроль ЧСС, уменьшение числа экстрасистол, замедление прогрессирования ремоделирования левого желудочка, профилактика систолической дисфункции), сопоставимые с таковыми у основных рациональных гипотензивных комбинаций, доступных для назначения в настоящее время.

В дополнение к инструментальным методам обследования всем пациентам дважды с помощью измерения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) была оценена динамика системной артериальной жесткости (рис. 7).

Как видно из кривых на рис. 7, у пациентов с АГ 1-й и 2-й степени и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, исходные значения индекса CAVI были повышены незначительно. На фоне модификации образа жизни и комбинированной гипотензивной терапии, включающей в себя блокаторы кальциевых каналов, тиазидоподобные диуретики и прочие препараты, способные уменьшать сосудистую жесткость, данный показатель уменьшился в течение года в обеих группах. Так, в группе 1 системная артериальная жесткость снизилась на 22,1% (p 0,05).

Таким образом, фиксированная комбинация эналаприла, индапамида, метопролола тартрата и винпоцетина показала способность к опосредованной нефропротекции (повышение скорости клубочковой фильтрации), сопоставимой с таковой у широкого круга современных гипотензивных лекарственных средств.

В то же время следует помнить, что почками осуществляется элиминация 20% неизмененного эналаприла (+ до 40% его метаболитов), 5% неизмененного индапамида (+ до 80% его метаболитов) и лишь 5% метопролола тартрата, что, с одной стороны, требует индивидуального подбора и титрации их доз (кроме метопролола тартрата) при лечении больных с почечной дисфункцией, а, с другой стороны, исходно низкие дозы ингредиентов в составе препарата Гипотэф могут являться дополнительным аргументом в пользу его почечной безопасности.

Выводы

У больных среднего (трудоспособного) возраста АГ 1-й и 2-й степени, имеющих множественные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, стартовая терапия фиксированной комбинацией, содержащей низкие дозы эналаприла, индапамида, метопролола тартрата и винпоцетина (в составе препарата Гипотэф, принимаемого внутрь один или два раза в день), [4] обеспечивает должную приверженность к лечению; эффективно и мягко снижает артериальное давление; обладает высоким профилем безопасности в отношении липидного, углеводного и водно-электролитного профилей; а также характеризуется рядом органопротективных свойств, способствующих:

Литература

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ГП № 6 ДЗМ, Москва

Источник