Респираторная поддержка при коронавирусе что это
Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование
1 ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 40 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Для корреспонденции: Матюшков Никита Сергеевич — канд. мед. наук, заведующий отделением, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии для больных общего профиля, городская клиническая больница № 40 ДЗМ, младший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Москва, Россия; e-mail: intensive-care@yandex.ru
Для цитирования: Матюшков Н.С., Тюрин И.Н., Авдейкин С.Н., Боярков А.В., Казаков Д.Н., Костин Д.М., Средняков А.В., Проценко Д.Н. Респираторная поддержка у пациентов с COVID-19. Опыт инфекционного госпиталя в Коммунарке: одноцентровое ретроспективное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;3:47–60. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-3-47-60
Реферат
Актуальность. В условиях пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, мировое здравоохранение столкнулось с недостаточно изученным, быстро распространяющимся заболеванием с мультисистемными изменениями, имеющим высокую долю тяжелобольных. Особенности заболевания, доказательная база, сформированная на основании опыта лечения MERS-CoV и SARS-CoV, определили необходимость анализа и обобщения опыта центров компетенции в лечении новой коронавирусной инфекции. Внедрение результатов в клиническую практику должно происходить в соответствии с принципами доказательной медицины, а также требует инициации многоцентровых клинических исследований. Цель исследования. Изучение основных характеристик и исходов лечения пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции, получавших респираторную поддержку в отделениях интенсивной терапии инфекционного госпиталя в Коммунарке. Материалы и методы. В одноцентровом ретроспективном исследовании проведен анализ 451 случая респираторной поддержки, инвазивной (ИВЛ) и неинвазивной (НИВЛ) искусственной вентиляции легких у пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии госпиталя на протяжении 5 месяцев «первой волны» пандемии. Анализировались демографические данные, коморбидность и показатели интегральной оценки тяжести состояния, респираторной механики, применение экстракорпоральных методов лечения, выживаемость. Результаты. Респираторную поддержку получили 48,8 % пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, популяция сбалансирована по демографическим признакам, индекс Чарлсона составил 4,46 ± 2,6 и был выше в группе ИВЛ. 30-дневная выживаемость пациентов, получавших респираторную поддержку, составила 33,7 %, проанализирована структура летальности. Проведен анализ показателей интегральной оценки тяжести состояния, показателей респираторной механики в зависимости от модальности респираторной поддержки, изменение их и на протяжении периода исследования. Статический респираторный комплаенс на момент начала ИВЛ составил 43 (ИР 35–51) мл/см вод. ст. ИВЛ с управляемым дыхательным объемом сопровождается более высокой летальностью в сравнении с управляемым давлением. Заключение. Пациенты отделений интенсивной терапии, получающие инвазивную или неинвазивную вентиляцию легких, имеют высокий уровень коморбидности. Показания к НИВЛ могут быть расширены у пациентов с более низкими индексом Чарлсона и оценкой по SOFA, требуется раннее выявление группы высокого риска безуспешной неинвазивной вентиляции. ИВЛ с управлением объемом связана с более высокой летальностью в сравнении с управлением давлением, в отсутствие значимых различий по шкалам интегральной оценки тяжести. Необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: COVID-19, интенсивная терапия, острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, неинвазивная вентиляция легких, ретроспективный анализ
Поступила: 16.02.2021
Принята к печати: 04.09.2021
Дата онлайн-публикации: 26.10.2021
Введение
В конце 2019 г. мировая система здравоохранения столкнулась с недостаточно изученным, быстро распространяющимся заболеванием, проявляющимся мультисистемными изменениями и имеющим относительно высокую долю тяжелобольных пациентов. Всего лишь несколько месяцев спустя лавинообразное распространение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, привело к объявлению Всемирной организацией здравоохранения пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19). Первыми типичными клиническими проявлениями заболевания становятся лихорадка, миалгия, утомляемость, непродуктивный кашель; реже манифестируют гастроинтестинальные симптомы. В случае тяжелого течения прогрессирование инфекционного процесса ведет к нарастанию дыхательной недостаточности, сопровождается рентгенологической картиной, аналогичной таковой при вирусной пневмонии, развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), прогрессирует полиорганная недостаточность [1]. Ссылаясь на анализ данных обширной когорты больных COVID-19, Berlin et al. указывают на тяжелое течение заболевания у 14 % пациентов, в то время как на долю критически больных приходится около 5 %. В указанной группе риск развития тяжелой полиорганной недостаточности наиболее высок, летальность же достигает 50 % [2].
На ранних этапах развития пандемии выработана стратегия лечения, основанная на опыте эпидемий ближневосточного респираторного синдрома, вызываемого вирусом MERS-CoV (2012 г.), атипичной пневмонии, возбудителем которой является коронавирус SARS-CoV (2002 г.). Таким образом, исходная доказательная база во многом основывалась на опыте лечения вышеупомянутых заболеваний [1], происходила экстраполяция клинических, биохимических и патофизиологических закономерностей течения первичного или вторичного ОРДС вследствие состояний, не связанных с COVID-19. Дальнейшее изучение новой коронавирусной инфекции выявило механизмы, ответственные за системный характер прогрессирования заболевания, и вывело понимание его патогенеза за рамки «типичного» ОРДС. Немаловажную роль в изучении играет обобщение данных, полученных отдельными центрами, специализирующимися на помощи пациентам с COVID-19.
Инфекционный госпиталь в Коммунарке принял первых пациентов 2 марта 2020 г. Готовность к массовому поступлению пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью в случае развития в Москве пандемии по сценарию, аналогичному итальянскому, потенциальная возможность мобилизации врачей и медицинских сестер смежных специализаций для работы в отделениях интенсивной терапии потребовали разработки единого респираторного протокола, установки контрольных точек для принятия решений о начале или эскалации респираторной поддержки (РП) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Внедренная на этапе первого контакта с пациентом система сортировки («triage») сделала возможной быструю маршрутизацию наиболее тяжелых пациентов, что позволило минимизировать время их пребывания вне отделений реанимации. Опыт раннего пронирования пациентов с явлениями гипоксемической или гиперкапнической дыхательной недостаточности, связанной с COVID-19, в т. ч. на этапе транспортировки за пределами отделений интенсивной терапии, позволил в условиях массового поступления на пике заболеваемости добиваться оптимизации респираторной функции пациентов, а следовательно — предоставил возможность рационального распределения человеческих и материальных ресурсов ОРИТ.
Стартовый респираторный протокол госпиталя в Коммунарке (основные шаги представлены в табл. 1) включал в себя быструю эскалацию РП от оксигенотерапии в прон-позиции к двухчасовому тесту с неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ), а в случае безуспешности такового — к интубации трахеи и началу эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Клиническими критериями эскалации служили высокая работа дыхания, признаки общего дистресса, лабораторными — соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови и фракции вдыхаемого кислорода (PaO2/FiO2) 30 в мин
Гиперкапния с pH 30 см вод. ст.
Гиперкапния с pH 30 см вод. ст.
Гиперкапния с pH 2
На рис. 1 представлена структура случаев РП за анализируемый период. Обращает на себя внимание стабильная доля пациентов на НИВЛ, находящихся в отделениях. Вместе с тем необходимо отметить устойчивую тенденцию к снижению количества случаев безуспешных попыток НИВЛ (рис. 2).
Рис. 1. Изменение структуры респираторной поддержки на протяжении периода наблюдения
Fig. 1. Respiratory support structure changes during the observation period
Рис. 2. Изменение количества и доли пациентов, которым проводилась НИВЛ, а также доли безуспешных попыток НИВЛ в структуре случаев респираторной поддержки
Fig. 2. Temporal alteration of portion of noninvasively ventilated patients and failed attempts of noninvasive ventilation
Различные виды РП, представленные в табл. 2, получала практически половина пациентов, находившихся в отделениях интенсивной терапии. Сравнительная характеристика всех случаев РП, разделенных на группы инвазивной и неинвазивной ИВЛ, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика групп ИВЛ и НИВЛ
Table 3. Comparative characteristics of invasive and non-invasive mechanical ventilation groups
Респираторная поддержка при коронавирусе что это
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
Особенности респираторной поддержки пациентов с COVID-19
Понимание особенностей патофизиологии и гистопатологии COVID-19 принципиально важно для установления типа и времени начала респираторной поддержки, преследующей цель поддерживать постоянство газообмена у пациентов (жизнь-сберегающая терапия). Респираторная поддержка объединяет методы неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) через маски или шлемы, а также варианты кислородотерапии:
«Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [5].
Инфекционный контроль при респираторной поддержке
Вирусный агент SARS-CoV-2 имеет диаметр 60140 нм, основным путем его передачи признается аэрогенный (воздушно-капельный). Риск воздействия на медицинского работника выдыхаемого инфицированным человеком аэрозоля считается реальной проблемой терапии пациентов с COVID-19. Критически важно соблюдать санитарные нормы и персональную защиту специалистов в области респираторной медицины. Каждого пациента с COVID-19 при проведении респираторной поддержки следует изолировать: 1) в помещении с отрицательным давлением с 12-кратным воздухообменом в час; 2) в помещении с естественной вентиляцией не менее 160 л/с на пациента. Медицинский персонал должен использовать максимум средств индивидуальной защиты (СИЗ) с фильтрующими респираторами/масками FFP3 N-95 и средствами защиты глаз (защитный щиток или очки защитные). Гигиена рук водой с мылом или дезинфицирующими средствами на спиртовой основе, надевание двух пар перчаток остаются чрезвычайно важным методом защиты и должны быть стандартной практикой во всех медицинских учреждениях. Другие стратегии инфекционного контроля включают сведение к минимуму числа необходимых контактов респираторных специалистов с пациентами COVID-19 с прекращением контактов для лиц, непосредственно не участвующих в уходе за пациентом [17, 18].
Особенности проведения кислородотерапии
Оксигенотерапия в различных ее формах рекомендована в качестве терапии первой линии для лечения респираторного дистресса и гипоксии, вызванных COVID-19. Цель оксигенотерапии – устойчивое поддержание уровня SpO2 >90%. Для беременных пациенток с COVID-19 необходимый показатель SpO2 составляет 93–95% [2–5].
Носовая канюля. Оксигенотерапия, проводимая посредством носовой канюли, позволяет создавать поток кислорода на уровне 5–6 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 45%. Фактический показатель FiO2 может существенно изменяться в зависимости от скорости пикового потока вдоха больного. Более того, сопротивление системы подачи газовой смеси и регламентированные утечки не позволяют создавать высокие концентрации кислорода при любых настройках оборудования. Важно адекватное увлажнение подаваемого кислорода, необходимое для поддержания мукоцилиарного клиренса [19]. Доставка кислорода может вызывать значительное рассеивание выдыхаемого пациентом «облака» с максимальным расстоянием рассеивания частиц 30 см при скорости потока 1 л/мин и 40 см при скорости в 5 л/мин [20].
Носовая маска. Кислородные маски позволяют создавать поток кислорода с уровнем 5–10 л/мин, что увеличивает фракцию O2 в газовой смеси (FiO2) лишь до 55%. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 40 см при скорости потока 10 л/мин [20].
Маска «Вентури». Кислородные маски «Вентури» обеспечивают доставку кислорода на уровне 24–60% посредством специальных «трубок Вентури», позволяя точно дозировать FiO2. При этом скорость потока кислорода варьируется от 2 до 15 л/мин. Такая доставка вызывает рассеивание частиц на 33 см при FiO2 40% и на 40 см при FiO2 24% [20].
1. World Health Organization. (2020). Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV2) infection is suspected: interim guidance, 28 January 2020. World Health Organization. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/ 330893.
2. CDC. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. 2020. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcare-facilities/dialysis.html
3. Минздрав РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика, и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 07 от 03.06.2020).
5. Общероссийская Общественная Организация «Федерация aнестезиологов и pеаниматологов». Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические Рекомендации. 2020.
6. Zhang H., Penninger J.M., Li Y., et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Version 2. Intensive Care Med. 2020;46(4):586–90. Doi: 10.1007/s00134-020-05985-9.
7. Lescure F.X., Bouadma L., Nguyen D., et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):697–706. Doi: 10.1016/S1473-3099(20)30200-0.
8. Huang C., Wang Y., Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
9. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054–62. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
10. Joob B., Wiwanitkit V. Pulmonary Pathology of Early Phase 2019 Novel Coronavirus Pneumonia. J Thorac Oncol. 2020;15(5):e67. Doi: 10.1016/j.jtho.2020.03.013.
11. Zhou M., Zhang X., Qu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical update. Front Med. 2020;14(2):126–35. Doi: 10.1007/s11684-020-0767-8.
12. Siddiqi H.K., Mehra M.R. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5):405–7. Doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012.
13. Pfeifer M., Ewig S., Voshaar T., et al. Position Paper for the State-of-the-Art Application of Respiratory Support in Patients with COVID-19. Respiration. 2020 Jun 19:1–21. Doi: 10.1159/000509104.
14. Argyropoulos K.V., Serrano A., Hu J., et al. Association of initial viral load in sars-cov-2 patients with outcome and symptoms. Am J Pathol. 2020 Jul 3:S0002-9440(20)30328-X. Doi: 10.1016/j.ajpath.2020.07.001.
15. Tang D., Comish P., Kang R. The hallmarks of COVID-19 disease. PLoS Pathog. 2020;16(5):e1008536. Doi: 10.1371/journal.ppat.1008536.
16. Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P., et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Version 2. Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1099-1102. Doi: 10.1007/s00134-020-06033-2.
17. Rational Use of Personal Protective Equipment for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) World Health Organization, 2020URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf.
18. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 апреля 2020 г. № 02/6673-2020-32 «О направлении рекомендаций по применению СИЗ для различных категорий граждан при рисках инфицирования COVID-19».
19. Guan L., Zhou L., Zhang J., et al. More awareness is needed for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2019 transmission through exhaled air during non-invasive respiratory support: experience from China. Eur Respir J. 2020;55(3):2000352. doi: 10.1183/13993003.00352-2020.
20. Kumar A., Kumar A., Kumar N., et al. Modified oxygen therapy device for prevention of aerosol dispersion in COVID-19 patients. J Clin Anesth. 2020;65:109884. Doi: 10.1016/j.jclinane.2020.109884.
21. Agarwal A., Basmaji J., Muttalib F., et al. High-flow nasal cannula for acute hypoxemic respiratory failure in patients with COVID-19: systematic reviews of effectiveness and its risks of aerosolization, dispersion, and infection transmission. Can J Anaesth. 2020 Jun 15:1–32. Doi: 10.1007/s12630-020-01740-2.
Принципы респираторной поддержки, специфичные для взрослых пациентов с COVID-19
Консенсусное заявление Австралийского общества защиты дыхательных путей
Вспышка коронавирусной инфекции в городе Ухань (Китай) в 2019 году привела к пандемии под кодовым названием — «COVID-19». Более 80 % подтвержденных случаев заболевания протекали в легкой форме, однако в 17 % случаев инфекция сопровождалась развитием тяжелого поражения легких — ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома взрослых): 4 % больных нуждались в проведении ИВЛ, у 4 % развивался сепсис. У пациентов с COVID-19, с осложнениями в виде развившегося ОРДС, как и в других группах пациентов с ОРДС, первично рассматривается вариант со срочной интубацией трахеи и переводом на ИВЛ с целью поддержания газообмена в легких и предоставления времени для восстановления функций легких и улучшения исхода лечения.
По последним данным, полученным в городе Ухань и Северной Италии, по крайней мере 10 % больных с подтвержденной COVID-19 инфекцией требуют перевода в отделения интенсивной терапии с целью наблюдения и лечения, части этих больных показана быстрая последовательная интубация с последующей ИВЛ для коррекции остро развившейся гипоксии на фоне ОРДС.
По мере роста заболеваемости в популяции повышается количество больных со слабо выраженными или вообще отсутствующими симптомами. Являясь переносчиками COVID-19, такие больные экстренно могут попасть на операционный стол, что имеет важное значение для экстренной хирургии.
Риски для медицинских работников
Основной механизм передачи COVID-19 — воздушно-капельный. Передача вируса может происходить как напрямую при близком контакте, так и опосредованно через аэрозоль (вирус может оставаться активным в течение многих часов и дней). Так, кашель и некоторые процедуры, основанные на воздушно-дыхательном потоке (ВДП), (см. табл. 1) могут приводить к образованию устойчивых мелкодисперсных аэрозолей, содержащих в себе частички вируса, которые могут переноситься по воздуху на большие расстояния, тем самым увеличивая риск передачи COVID-19.
Процесс ухода за тяжелыми пациентами с COVID-19 и выполнение процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей с частицами вируса, представляет повышенный риск инфицирования медицинских работников.
Таблица 1 | Факторы риска аэрозолизации при оказании респираторной поддержки
Во время вспышки атипичной пневмонии в Канаде в 2002 году половина всех случаев заражения пришлась на медицинских работников. Болезнь и последующие карантинные мероприятия лишают систему здравоохранения самого главного ресурса — медработника в период высокого спроса. В настоящее время коронавирус COVID-19 классифицируется как инфекционное заболевание высокой степени тяжести (HCID), что подчеркивает значительный риск как для работников здравоохранения, так и для системы здравоохранения в целом.
Неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением через лицевую маску или через надгортанные воздуховоды ввиду неполной герметичности неизбежно приводит к возникновению высокоскоростного воздушного потока, сопровождающегося образованием аэрозолей, в отличие, например, от ИВЛ через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) при раздутой манжетке.
В противоположность вышеописанному опосредованное образование аэрозолей может происходить при процедурах, не связанных с потоком газа. Ларингоскопия, интубация трахеи или бронхоскопия напрямую не влияют на образование аэрозолей (табл. 1). Однако, при проведении ларингоскопии, например, с целью интубации трахеи в сознании или бронхоскопии с целью санации трахео-бронхиального дерева (ТБД) может возникнуть кашель, который, в свою очередь, будет сопровождаться образованием аэрозоля. При проведении «спасительного вмешательства» в экстренных случаях — крикотиреотомии или трахеостомии — также могут образовываться аэрозоли ввиду того, что данные процедуры могут проходить одновременно с респираторной поддержкой высокоскоростными потоками. Подводя некий итог, правильная подготовка больного к инвазивным вмешательствам (быстрая последовательная индукция, нейромышечная блокада), избегание процедур, провоцирующих образование описанных выше потоков, способствуют профилактике образования аэрозолей.
Процесс управления дыхательными путями представляет собой период повышенного риска (с точки зрения передачи аэрозолей) по следующим причинам:
Крайне важно во время оказания респираторной поддержки минимизировать риск развития событий, связанных с образованием аэрозолей. В таблице 2 представлены факторы риска образования аэрозолей и связанные с ними защитные стратегии, которые могут быть приняты для их предотвращения.
Таблица 2 | Меры профилактики рисков аэрозолизации
Неинвазивная вентиляция (НИВЛ) и высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNOT, HFNT)
Имеются ограниченные данные об эффективности и безопасности НИВЛ и HFNOT в контексте вирусных пандемий. Опыт лечения гриппа А (H1N1) показал, что у 57–85 % больных НИВЛ не справилась с возложенной на нее задачей, смертность в группе НИВЛ была выше по сравнению с больными, находящимися на традиционной ИВЛ. Схожие результаты были получены в городе Ухань у больных с COVID-19. Из 29 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, 22 (76 %) нуждались в ИВЛ. Смертность пациентов на НИВЛ и ИВЛ была сопоставима (79 % и 86 % соответственно). В целом, было высказано предположение, что применение НИВЛ следует избегать. Во время вспышки атипичной пневмонии (SARS) поступали сообщения о значимости «вторичной» передачи вируса при проведении НИВЛ. Использование НИВЛ небезопасно по нескольким причинам:
Было обнаружено, что в целом у пациентов в критическом состоянии в ОРИТ HFNOT снижает потребность в проведении неотложной интубации трахеи при острой гипоксемической дыхательной недостаточности по сравнению с традиционной кислородотерапией через носовые канюли, не влияя при этом на общую смертность. Ценность HFNOT при вирусных пандемиях неизвестна. Небольшое когортное исследование пациентов с гриппом А показало, что использование HFNOТ позволило избежать интубации у 45 % пациентов, хотя почти все пациенты в конечном итоге были переведены на ИВЛ. СМИ сообщают, что НИВЛ и HFNOТ широко используются в группе пациентов COVID-19 с легкой формой заболевания, однако точных данных нет. Данные методы найдут свое место в случае дефицита аппаратов ИВЛ. Потенциальные преимущества использования HFNOТ и НИВЛ в этих случаях, однако, должны быть сбалансированы в отношении риска образования вирусных аэрозолей. Опыта на манекенах показывают, что рассеивание жидкости при HFNOТ со скоростью потока 60 л/мин значительно меньше, чем при кашле и чихании, но при условии, что носовые канюли хорошо приспособлены под конкретного больного.
Уровень рассеивания жидкости от пациентов и, следовательно, риск аэрозолизации вируса для медицинских работников остается неясным. Риск аэрозолизации при проведении HFNOТ будет зависеть от многих факторов, включая продолжительность использования, скорость потока, кашель пациента и комплаенс, а также качество и пригодность СИЗ персонала. Другими факторами, влияющими на выбор между HFNOТ и интубацией, являются: сопутствующие заболевания пациента, прогноз, ресурсные факторы (такие как наличие аппаратов ИВЛ и другого сопутствующего оборудования), а также наличие персонала, обладающего компетенциями для проведения интубации и ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ.
До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, следует предполагать, что НИВЛ и HFNOТ являются аэрозоль образующими процедурами. Пациенты, которым проводится данная разновидность респираторной поддержки, должны находиться в изолированных комнатах с отрицательным давлением, а персонал должен носить полную экипировку СИЗ (включая маски N95/P2) во время пребывания в палате.
Из имеющихся доказательств становится очевидно, что НИВЛ и HFNOТ не следует использовать у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, а также в клинических ситуациях, где неизбежна ИВЛ. В таких обстоятельствах пациента следует незамедлительно перевести от традиционной оксигенотерапии через лицевую маску к интубации с последующей инвазивной вентиляцией легких.
Руководство SAS
В последние недели появилось небольшое количество статей, руководств и диаграмм для помощи в ведении респираторной поддержки у пациентов с COVID-19, основанных главным образом на недавнем опыте Китая, Гонконга и Италии.
В частности, Австралийское общество защиты дыхательных путей рекомендует:
Общий подход позволит проводить обучение и имитационное моделирование на ранних этапах для всего персонала. Раннее обучение имеет первостепенное значение для улучшения соблюдения техники, особенно использования СИЗ. Последовательный подход, предполагающий сотрудничество между клиницистами из разных отраслей, также улучшит безопасность и эффективность оказания респираторной поддержки.
Следует признать трудности, с которыми сталкивается медицинский персонал, занимающийся ведением дыхательных путей у пациентов с COVID-19. Примеры приведены в таблице 3.
Таблица 3
Общие комментарии
Существуют общие рекомендации по интубации пациентов в критических состояниях. Соответствующие рекомендации должны выполняться в тех случаях, когда они не противоречат частным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.
Существуют общие методики для облегчения ведения дыхательных путей и перехода к сценарию «не могу интубировать, не могу вентилировать» (CICO). Многие из этих алгоритмов схожи по содержанию. Этих алгоритмов следует придерживаться в тех случаях, когда они не противоречат конкретным рекомендациям для группы пациентов с COVID-19, изложенным ниже.
Существуют чек-листы по интубации пациентов в критических состояниях. Их использование не запрещено, но следует рассмотреть возможность использования контрольного списка, который был бы специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
Ранняя интубация должна быть рассмотрена с целью предотвращения дополнительного риска для персонала, проводящего ее, во время тяжелой гипоксии или остановки сердца/дыхания, а также с целью предотвращения длительного использования НИВЛ и HFNOТ.
Для оптимизации безопасности персонала и пациентов при подготовке к осуществлению респираторной поддержки пациентам из группы COVID-19 требуется значительное административное участие. В дополнение к врачам и среднему/младшему медперсоналу в отделениях интенсивной терапии, операционных залах и отделениях неотложной помощи потребуется обширное взаимодействие с другими службами стационара, включая службы инфекционного контроля, инженерного обеспечения, стерилизации и утилизации оборудования, отдела закупок и обучения.
Принципы ведения дыхательных путей, изложенные ниже, должны быть одинаковыми как для группы пациентов с легким или бессимптомным течением, требующим срочного хирургического вмешательства, так и для тяжелобольных пациентов с ОРДС.
Руководящие принципы
Эти рекомендации были разработаны в соответствии с нижеописанными принципами с целью поддержания безопасности персонала при одновременном обеспечении своевременной, эффективной и результативной респираторной поддержки.
Таблица 4
«Стандартизированная практика» удовлетворяет следующим критериям:
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19
Обстановка для оказания респираторной поддержки:
Оборудование, мониторинг и медикаменты
Оборудование для доставки кислорода и вентиляции перед интубацией
Доставка кислорода и вентиляционное оборудование во время преоксигенации
Оборудование для доставки кислорода и вентиляции после интубации
Оксигенация и механическая вентиляция могут быть проведены с помощью анестезиологических наркозных аппаратов операционной или дыхательных аппаратов в ПИТ или ОНП. Хотя и те и другие имеют свои преимущества и недостатки, выбор, скорее всего, будет зависеть от их доступности и места оказания помощи пациенту, а не от их индивидуальных особенностей.
Оборудование для осуществления респираторной поддержки
Для того, чтобы основная интубационная тележка находилась вне палаты пациента, мы рекомендуем иметь заранее подготовленную «Интубационную укладку COVID-19» или специальную «Интубационную тележку COVID-19» (см. табл. 5).
Таблица 5
** С целью оптимизации процесса поддержания проходимости дыхательных путей в европейских странах и США распространены интубационные тележки. Ящики подобной тележки имеют внешнюю маркировку для уменьшения количества времени необходимого для сборки той или иной укладки в экстренной ситуации. Рекомендованы DAS и внесены в алгоритмы ведения трудных дыхательных путей от 2015 г. Подробнее можно ознакомиться по ссылке.
В тех случаях, когда есть показания для использования надгортанных воздуховодов с целью ведения дыхательных путей, рекомендуется использовать устройства второго поколения ввиду лучшей их герметичности, что в условиях вентиляции с положительным давлением снижает риск аэрозолизации вируса.
Общепризнанно, что видеоларингоскопы очень ограниченный и дорогой ресурс.
После интубации пациента следует использовать закрытые системы санации, чтобы свести к минимуму аэрозолизацию вируса.
Для измерения давления в манжете интубационной трубки необходимо иметь в наличии специальный манометр, чтобы свести к минимуму утечки и риск аэрозолизации вируса.
Оборудование вне помещения
Команда
При формировании «интубационной бригады» вам следует:
Мы рекомендуем следующий состав команды (см. рис. 1):
«Интубационные бригады» в целом могут быть наняты определенными больницами. Подобное решение будет зависеть от числа подтвержденных случаев и кадровых ресурсов. Это может повысить осведомленность персонала, приемлемость и эффективность процессов, связанных с управлением дыхательными путями в группе пациентов с COVID-19, включая надлежащее надевание/снятие СИЗ среди персонала. Доказательств в пользу этой стратегии пока нет
Рисунок 1 | Респираторная поддержка при COVID-19 (скачать)
Планирование
Коммуникация
Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию.
Методические пособия
Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).
Средства индивидуальной защиты (СИЗ)
Процесс оказания респираторной поддержки
Чтобы максимизировать успех интубации с первой попытки, быстро обеспечить безопасность ВДП пациента и минимизировать риски для персонала, следует отдавать предпочтение знакомым, надежным методикам.
Рисунок 2 | Правильное положение рук (V-E) при вентиляции лицевой маской
Вентиляция через лицевую маску
Если требуется вентиляция при помощи маски, необходимо принять следующие меры предосторожности:
В ситуации CICO («Не могу интубировать, не могу вентилировать») рекомендовано использование техники скальпель-буж для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.
После проведения интубации
Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов COVID-19, изложенным ниже. В идеале пациенты не должны быть инфицированными при проведении экстубации, но это, скорее всего, будет невыполнимо, так как ресурсы системы здравоохранения истощаются. Однако там, где это достижимо, применяются стандартные процедуры экстубации. В ситуациях, когда пациент все еще подвержен риску вирусной передачи, следует соблюдать следующие рекомендации:
Обучение
Особые условия
Уход в отделении интенсивной терапии после интубации.
Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19
Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.
Внеплановое оказание респираторной поддержки (сюда входит и управление дыхательными путями на догоспитальном этапе)
Эти сценарии представляют большой риск для персонала, особенно во время остановки сердечной деятельности. Некоторые рекомендации уже были предложены к использованию в Великобритании. Мы рекомендуем:
Рисунок 3 | Алгоритм поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов COVID-19 (скачать)