Ревматическая полимиалгия что это за болезнь и как лечить
Ревматическая полимиалгия
Боли и скованность в различных группах мышц являются основными признаками ревматической полимиалгии. Данное заболевание поражает людей в возрасте старше 50 лет, преимущественно болезнь развивается среди женщин. Ревматическая полимиалгия является излечимым заболеванием. В Юсуповской больнице пациенты, у которых имеются признаки болезни, могут пройти диагностику и при выявлении патологии получить качественное лечение.
Ревматическая полимиалгия: код по МКБ-10
Ревматическая полимиалгия внесена в международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Данное заболевание отнесено специалистами к категории системных поражений соединительной ткани, имеющих код М35. Заболевания, относящиеся к данной категории, возникают вследствие наследственной предрасположенности и действия на организм различных факторов среды.
В международной классификации болезней, используемой при постановке диагноза специалистами Юсуповской больницы, ревматическая полимиалгия имеет код М35.3. Врачи-терапевты Юсуповской больницы совместно с другими специалистами разрабатывают для лечения пациентов с данным диагнозом комплексные программы, основанные на использовании медикаментов, методов физиотерапии и ЛФК. Использование современных методов лечения ревматической полимиалгии направлено на улучшение качества жизни пациентов и устранение болезни.
Ревматическая полимиалгия: симптомы и лечение заболевания
Ревматическая полимиалгия имеет аутоиммунную природу, поэтому при данном заболевании иммунная система воспринимает собственные клетки как чужеродные и начинает борьбу с ними, в результате чего появляются повреждения тканей. Выраженная интоксикация и лихорадка являются первыми признаками болезни.
Если у пациента развивается ревматическая полимиалгия, симптомы заболевания ярко выражены:
Признаки ревматической полимиалгии не усиливаются при смене метеоусловий, а также при воздействии тепла или холода. Кроме этого, специалистами не установлена инфекционная природа заболевания. Снятие боли и устранение симптомов заболевания является одним из направлений лечения ревматической полимиалгии. Специалисты клиники онкологии подбирают ля пациентов методы и средства, позволяющие устранить проявления заболевания в минимальные сроки.
Ревматическая полимиалгия, симптомы и лечение которой взаимосвязаны, имеет максимальные проявления через 2 месяца после появления первых симптомов. Некоторые пациенты занимаются самолечением при появлении боли и скованности мышц, чем усугубляют течение болезни. В данный период признаки болезни могут привести к полному обездвиживанию человека.
Причины развития ревматической полимиалгии
Специалистами установлено, что вероятность развития ревматической полимиалгии у женщин пожилого возраста в два раза выше, чем у мужчин. Однако причины развития патологического процесса до настоящего времени вызывают споры среди специалистов.
Согласно одной теории, развитие болезни обусловлено вирусными возбудителями, так как у больных выявляются антитела к респираторно-синцитиальному вирусу и аденовирусу. Сторонники другой теории считают, что патологический процесс обусловлен генетическими нарушениями. Ревматическая полимиалгия, симптомы и лечение при которой определяются степенью поражения тканей, может развиваться под действием факторов:
Комплексная диагностика, проводимая в клинике терапии Юсуповской больницы, направлена на установление причин патологического процесса. Эффективная терапия данного заболевания должна включать не только симптоматическое лечение, но и мероприятия по устранению причин болезни и провоцирующих факторов. Специалисты Юсуповской больницы организуют с пациентами регулярное взаимодействие для установления характера течения болезни, эффективности лечебных мероприятий.
Диагностика ревматической полимиалгии
При диагностике и лечении пациентов, у которых выявлена ревматическая полимиалгия, клинические рекомендации используются специалистами Юсуповской больницы. Высококвалифицированные врачи-ревматологи используют европейское оборудование и современные методы для выявления патологического процесса.
Диагностика ревматологической полимиалгии основывается на традиционных исследования и современных методах диагностики:
Если у пациента развивается ревматическая полимиалгия торпидное течение, то диагностика и лечение болезни являются наиболее сложными. Диагностический центр Юсуповской больницы оснащен высокоточными устройствами для обнаружения патологического процесса на начальной стадии. Специалисты имеют большой опыт выявления ревматических заболеваний и интерпретации полученных результатов, что позволяет исключить врачебную ошибку. При выявлении ревматической полимиалгии пациенту предлагается госпитализация и стационарное лечение.
Ревматическая полимиалгия: лечение
Пациентам Юсуповской больницы, у которых выявлена ревматическая полимиалгия, лечение предлагается в условиях стационара. Кроме этого опытные врачи-ревматологи оказывают качественную амбулаторную помощь и проводят реабилитационные мероприятия. Лечение заболевания проводится по нескольким направления:
Врачи-ревматологи Юсуповской больницы рекомендуют пациентам при данном заболевании придерживаться специальной диеты, при которой не рекомендуется употреблять жирные продукты животного происхождения, сладости и другую пищу, богатую углеводами.
После лечения в клинике терапии ревматической полимиалгии пациенты забывают о дискомфорте и скованности движений и возвращаются к активной жизни. Записавшись на прием к врачу-ревматологу по телефону Юсуповской больницы, в ходе консультации Вы можете получить ответы на интересующие вопросы и направление на диагностику.
Лечение ревматической полимиалгии
РПМ – это патология воспалительного характера, проявляющаяся мышечными болями неясного происхождения в области плечевого и тазового поясов, локализующимися, как правило, в плечевой, шейной, позвоночной, а также бедренной и ягодичной зонах. К болевым ощущениям могут добавляться ограничение движений, лихорадка и значительное снижение веса. Точной этиологии болезни до нынешнего момента не выявлено. Общая клиническая картина может сопровождаться симптомами темпорального артрита. Как правило, заболеваемость наблюдается у людей в возрасте 50 – 75 лет. Недуг этот намного чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. Форма течения его – преимущественно доброкачественная.
Для такого рода полимиалгии специфическая диагностика не предусмотрена, а лечение её – в основном, фармакологическое.
Этиология и патогенез
Точно определить, по каким причинам возникает РПМ, невозможно, но, согласно статистическим данным, обычно появление заболевания провоцируется следующими факторами:
Итак, преимущественно факторами риска можно считать перенесённые вирусные инфекции, так как при обследовании у больных ревматической полимиалгией выявляется наличие повышенных титров антител к аденовирусам и респираторно-синцитиальным вирусам. Возможными причинами возникновения патологии также могут быть: заражения, вызванные вирусами парагриппа и гигантоклеточный темпоральный артериит (т.н. болезнь Хортона).
Симптомы
Течение заболевания характеризует острое начало с резким развитием фебрильной или субфебрильной лихорадки и ярко выраженной интоксикацией. Затем начинают формироваться множественные миалгии в шейной плечевой, позвоночной, бедренной и ягодичной областях. Выраженность их интенсивная, характер – режущий, тянущий или дергающий. Боль наблюдается постоянно – она усиливается с утра и после длительного отсутствия движений. Причём, миалгии возникают не только в движущихся мышцах, но и в подверженных исключительно статической нагрузке, поэтому больной вынужден постоянно изменять положение. Симптоматика РПМ не зависит от погодных условий, в частности – от перегрева или переохлаждения.
Ревматическая полимиалгия характеризуется следующими проявлениями:
При ослабленном иммунитете и слабом здоровье пациента РПМ может сопровождаться дополнительными симптомами:
Риск осложнений
Сам по себе недуг не угрожает жизни больного. Но если своевременно не обратиться за помощью к специалисту и не начать лечение на ранних стадиях, возможно развитие разного рода последствий. Наиболее часто РПМ осложняется следующими патологиями:
Несколько подробнее. Самым грозным последствием заболевания является развитие височного артериита (или ВА, иначе называемого гигантоклеточным или темпоральным) – воспаления дуги аорты, которое поражает височную артерию и другие крупные сосуды шеи и головы. Причиной болезни служит закупоривание сосудистого русла вследствие скапливания в нём аномальных гигантских клеток. Недуг сопровождают отечность и болезненность в височной зоне и в области волосистой части головы. Другими симптомами гигантоклеточного артериита являются: перманентная или эпизодическая общая гипертермия (повышение температуры тела до 38 – 39 градусов); частые головные боли (например, при расчесывании волос); снижение или даже полная потеря аппетита; тупая боль в мышцах и/или суставах; нарушение ночного сна; дискомфорт в лицевой зоне – болевые ощущения, покалывания, онемение, жжение во время беседы или принятия пищи. Также происходит уплотнение и покраснение височных и теменных артерий, возникновение в них болезненности. Воспалительный процесс начинает затрагивать органы зрения – изображение становится нечётким, появляются «туман» перед глазами и диплопия, происходит опущение верхнего века. Вся вышеуказанная симптоматика проявляется по прошествии нескольких месяцев от начала возникновения височного артериита. Это заболевание опасно тем, что вследствие него возможно развитие частичной или полной слепоты, инсульта, инфаркта. Общий прогноз, тем не менее, благоприятен, так как смертность от ВА не превышает средних показателей для прочих «возрастных» болезней.
Ревматическая полимиалгия может осложниться также и такими суставными патологиями как: артрит, бурсит, синовит. Воспалительный процесс при этом угасает по излечении первичного заболевания (РПМ).
Прочие потенциальные осложнения могут возникать из-за лечения глюкокортикоидами. С целью их предотвращения медиками дополнительно назначаются лекарственные средства во избежание таких последствий как: катаракта; сахарный диабет; остеопороз; артериальная гипертензия; стероидные язвы желудка; гипокалиемия.
Как мы уже говорили, болезнь не несёт в себе угрозы для жизни человека, тем не менее, ее терапия по времени весьма продолжительна. Ослабление двигательной функции при этом заболевании вызвано не болями, а мышечной атрофией. В ряде случаев больные не в состоянии сами даже умыться и одеться, что существенно снижает уровень их жизни. Кроме того, следует уточнить, что болевой синдром в суставах может проявляться не сразу, поэтому, если вы заметили хотя бы некоторые из вышеуказанных признаков, вам надлежит немедленно обратиться за консультацией к специалисту-ревматологу.
Методы диагностирования
Диагностика РПМ достаточно проста, поскольку на основании одной только симптоматики её сложно перепутать с каким-либо другим заболеванием. После общего опроса и осмотра пациента, для определения этиологии болезни специалист назначает следующие лабораторные анализы крови:
При ревматической полимиалгии показатели наличия воспалительного процесса в организме пациента (повышенное СОЭ и лейкоцитоз) ясно видны в анализе крови, кроме того, имеется ряд параметров изменений в структуре мышц, что также указывает на развитие данной болезни.
Лечение РПМ в нашей клинике
Основная цель фармакотерапии – достижение лекарственной ремиссии, а также предупреждения риска коморбидных заболеваний.
Лечение ревматической полимиалгии подразделяется на несколько стадий: начальную (глюкокортикоидоами), поддерживающую (снижение ГК) и период отмены.
Стероидосберегающие препараты: цель их применения – сократить продолжительность приема глюкокортикоидов и тем самым снизить риск нежелательной реакции.
После завершения терапии пациентам рекомендуется периодически посещать специалиста (ревматолога) с целью проведения необходимых профилактических мероприятий, способных предотвратить повторное развитие болезни.
Ревматическая полимиалгия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Было обнаружено, что ежегодная заболеваемость ревматической полимиалгией на 100 000 населения в возрасте старше или равного 50 годам составляет от 58 до 96 среди преимущественно белого населения. Показатели заболеваемости увеличиваются с возрастом до 80 лет. [2], [3] PMR считается вторым по распространенности воспалительным аутоиммунным ревматическим заболеванием после ревматоидного артрита в некоторых преимущественно белых группах населения. Ревматическая полимиалгия гораздо реже встречается у чернокожего, азиатского и латиноамериканского населения.
Причины ревматической полимиалгии
Этиология ревматической полимиалгии недостаточно изучена.
Семейная агрегация PMR предполагает генетическую предрасположенность. [4] Аллели HLA класса II связаны с PMR, и среди них наиболее часто коррелирует аллель HLA-DRB1 * 04, наблюдаемый до 67% случаев. [5] Генетический полиморфизм рецепторов ICAM-1, RANTES и IL-1 также, по-видимому, играет роль в патогенезе PMR в некоторых популяциях. [6]
Были сообщения о повышении заболеваемости PMR наряду с GCA во время эпидемий микоплазменной пневмонии и парвовируса B19 в Дании, что указывает на возможную роль инфекции в этиопатогенезе. [7] Вирус Эпштейна-Барра (EBV) также был предложен в качестве возможного триггера для ревматической полимиалгии. [8] Однако несколько других исследований не подтвердили гипотезу инфекционной этиологии. [9],[10]
Имеются также сообщения о связи между PMR и дивертикулитом, что может свидетельствовать о роли изменения микробиоты и хронического воспаления кишечника в иммунопатогенезе заболевания. [11]
Также существует серия случаев у ранее здоровых пациентов, у которых развивались GCA / PMR после вакцинации против гриппа. [12] Адъюванты вакцины могут вызывать аутоиммунные реакции, вызывающие аутоиммунный / воспалительный синдром, индуцированный адъювантами (ASIA), которые могут иметь клинические признаки, сходные с ревматической полимиалгией.
Патогенез
Пациенты с ревматической полимиалгией имеют меньшее количество циркулирующих B-клеток по сравнению со здоровыми взрослыми. Количество циркулирующих В-клеток обратно коррелирует с СОЭ и СРБ. Это измененное распределение В-клеток, возможно, способствует ответу IL-6 в PMR. [16] Аутоантитела, играющие важную роль в патогенезе, не являются признаком ревматической полимиалгии. У пациентов с PMR снижено количество клеток Treg и Th1 и увеличено количество клеток TH 17. [17] Повышенная экспрессия толл-подобных рецепторов 7 и 9 в моноцитах периферической крови также предполагает роль врожденного иммунитета в патогенезе. [18]
Симптомы ревматической полимиалгии
Ревматическая полимиалгия характеризуется симметричной болью и ригидностью в плечах и вокруг них, шее и тазобедренном поясе. Боль и скованность усиливаются по утрам, а также усиливаются после отдыха или длительного бездействия. Ограниченный диапазон движений плеча является обычным явлением. Пациенты часто жалуются на боль и скованность в предплечьях, бедрах, бедрах, верхней и нижней части спины. Симптомы появляются быстро, обычно от одного дня до 2 недель. Это влияет на качество жизни, так как боль может ухудшать сон в ночное время и повседневные рутинные действия, такие как вставание с постели или стула, принятие душа, расчесывание волос, вождение автомобиля и т. д.
Периферическое поражение также часто встречается при артрите у четверти пациентов. Могут присутствовать другие периферические признаки, такие как синдром запястного канала, отек дистальной конечности с точечным отеком и дистальный теносиновит. Артрит не приводит к эрозиям, деформациям или развитию ревматоидного артрита. [22] Припухлость дистального отдела конечности с точечным отеком быстро реагирует на глюкокортикоиды. [23]
При физикальном осмотре диффузная болезненность обычно проявляется через плечо без локализации в конкретных структурах. Боль обычно ограничивает диапазон активных движений плеча, а диапазон пассивных движений может быть нормальным при тщательном осмотре. Ограничение движений шеи и бедер из-за боли также является обычным явлением. Может присутствовать болезненность мышц шеи, рук и бедер. Даже если пациент может жаловаться на неспецифическую слабость, мышечная сила обычно остается неизменной при более тщательном обследовании.
Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия
PMR и GCA часто сопутствующие заболевания, и у 20% пациентов с PMR диагноз GCA будет поставлен позже. При гигантоклеточном артериите, подтвержденной биопсией, признаки ревматической полимиалгии присутствуют до 50% случаев.
В исследовании, проведенном среди пациентов с ревматической полимиалгией с сохранением классических симптомов, но без краниальных GCA-подобных симптомов, ПЭТ / КТ-сканирование было положительным для васкулита крупных сосудов у 60,7%. Воспалительная боль в пояснице, тазовом поясе и диффузная боль в нижних конечностях также были предикторами положительного результата ПЭТ / КТ-сканирования у этих пациентов. [24] В другом исследовании среди пациентов, которым требовались более высокие дозы стероидов, или пациентов с атипичными признаками, такими как субфебрильная температура и потеря веса среди прочего, 48% имели васкулит крупных сосудов при ПЭТ / КТ. Было обнаружено, что повышенные значения CRP коррелируют с васкулитом крупных сосудов. [25]
В исследовании, в котором была отобрана случайная выборка из 68 пациентов с «чистой» ревматической полимиалгией, гистологические исследования биоптатов височной артерии выявили воспалительные изменения только у трех пациентов (4,4%). [26]
Формы
2012 Предварительные критерии классификации ревматической полимиалгии: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии [30]
Пациенты в возрасте 50 лет и старше с двусторонней болью в плече и аномальными концентрациями C-реактивного белка или СОЭ плюс не менее четырех баллов (без УЗИ) или пяти или более баллов (с УЗИ):
«Оценка = 4 имела 68% чувствительность и 78% специфичность для различения всех сравниваемых субъектов от ревматической полимиалгии. Специфичность была выше (88%) для различения состояний плеча от PMR и ниже (65%) для дифференцирования ревматоидного артрита от ревматической полимиалгии. Добавление ультразвука, оценка = 5 повысила чувствительность до 66% и специфичность до 81%. Эти критерии не предназначены для диагностических целей». [27]
Осложнения и последствия
Пациенты с ревматической полимиалгией имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний от 1,15 до 2,70 по данным различных исследований. Преждевременный атеросклероз в результате хронического воспаления является наиболее вероятной причиной преждевременной ИБС. [28]
Пациенты с ревматической полимиалгией имеют более высокие шансы на развитие воспалительного артрита. Было обнаружено, что особенности синовита мелких суставов, более молодой возраст и положительная анти-CCP положительность у пациентов с PMR связаны с риском развития воспалительного артрита. [31]
Диагностика ревматической полимиалгии
Диагноз ревматической полимиалгии возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными признаками (онкопатология, ревматоидный артрит и др.).
Лабораторные исследования
Возможны нормоцитарная анемия и тромбоцитоз. Иногда повышается уровень печеночных ферментов и особенно щелочной фосфатазы. Серологические тесты, такие как антинуклеарные антитела (ANA), ревматоидный фактор (RF) и антитела против цитруллинированного белка (Anti-CCP AB), отрицательны. Значение креатинфосфокиназы (КФК) находится в пределах нормы.
Визуальные исследования
Ультразвук полезен при диагностике и мониторинге лечения путем оценки степени субакромиального / субдельтовидного бурсита, тендосиновита длинной головки двуглавой мышцы и плечевого синовита. В одном исследовании сигнал Power Doppler (PD) в субакромиальной / субдельтовидной сумке наблюдался у трети пациентов с ревматической полимиалгией. Положительный сигнал PD при диагностике коррелировал с увеличением частоты рецидивов, но стойкость результатов PD не коррелировала с рецидивами / рецидивами. [37] Критерии классификации ACR / EULAR PMR 2012 включают ультразвук.
МРТ помогает диагностировать бурсит, синовит и тендосиновит так же, как и УЗИ, однако он более чувствителен к результатам исследования тазобедренного и тазового пояса. [38] МРТ таза часто выявляет двустороннее околосильное усиление сухожилий тазового пояса и иногда синовит бедра низкой степени тяжести. Увеличение проксимального происхождения прямой мышцы бедра, по-видимому, является высокоспецифичным и чувствительным открытием. [39]
ПЭТ-сканирование показывает поглощение ФДГ плечами, седалищными бугорками, большими вертелами, плечевыми и грудинно-ключичными суставами у пациентов с ревматической полимиалгией. [40] Роль ПЭТ в диагностике васкулита крупных сосудов описана ниже при обсуждении гигантоклеточного артериита.
Дифференциальная диагностика
Ревматическая полимиалгия имеет неспецифические особенности, которые могут имитировать многие другие заболевания. Другие нозологические единицы должны быть исключены из исследования, если это необходимо по клиническим подозрениям, до постановки диагноза PMR. Некоторые важные отличия перечислены ниже: [41]
К кому обратиться?
Прогноз
Когда диагноз поставлен вовремя и начато соответствующее лечение, у ревматической полимиалгии благоприятный прогноз. Смертность среди людей с ревматической полимиалгией не увеличивается значительно по сравнению с населением в целом.
Лечение ревматической полимиалгии
В клинических испытаниях использовался метотрексат в пероральных дозах от 7,5 до 10 мг в неделю. Исследование показывает, что лефлуномид является эффективным стероидсберегающим средством, которое также можно использовать при ревматической полимиалгии. [43] Это может быть альтернативой, если пациент не может принимать метотрексат по разным причинам. Существуют скудные данные по азатиоприну для лечения ревматической полимиалгии, и его использование может быть вариантом в случаях с противопоказаниями для метотрексата. [44] Рекомендации EULAR-ACR 2015 не рекомендуют использовать анти-TNF агенты.
Серия наблюдений и открытые исследования показали, что тоцилизумаб (TCZ) полезен при ревматической полимиалгии с рецидивом или недостаточным ответом на ГК. [45] Открытое исследование показало, что при использовании у вновь диагностированных пациентов с ревматической полимиалгией, безрецидивная ремиссия без лечения ГК была достижима через 6 месяцев. [46] Необходимы рандомизированные контролируемые испытания, чтобы оценить, приносит ли TCZ рутинную пользу некоторым пациентам с PMR.
Рекомендуется тщательное наблюдение. Руководства, опубликованные BSR и BHPR, рекомендуют последующее наблюдение на неделях 0,1–3 и 6, затем на 3, 6, 9 и 12 месяцах первого года жизни (с дополнительными посещениями при рецидивах или побочных эффектах). [48] Представляется разумным наблюдать за пациентами каждые 3 месяца до ремиссии, а после этого каждые 6 месяцев ежегодно для отслеживания рецидива. Рецидивы часто влекут за собой повышение СОЭ и СРБ и возвращение симптомов. Установлено, что повышенный риск рецидива коррелирует с более высокой начальной дозой используемых стероидов, быстрым снижением дозы стероидов, HLA-DRB1 * 0401 и постоянно высокими маркерами воспаления. [49], [50]
Ревматическая полимиалгия что это за болезнь и как лечить
В практике врача встречаются клинические синдромы и симптомокомплексы, которые не вписываются в рамки сложившихся стереотипов, вызывая серьезные затруднения в постановке диагноза. К их числу в полной мере можно отнести ревматическую полимиалгию — довольно редкое заболевание, уникальность которого определяется исключительно клиническими проявлениями.
Юлия Рожко, врач-эксперт ГП № 4 Гродно. Ревматическая полимиалгия (РП) — воспалительное заболевание периартикулярных тканей и синовиальной оболочки преимущественно плечевых и тазобедренных суставов, развивающееся исключительно у лиц пожилого возраста и в большинстве случаев излечивающееся глюкокортикостероидными гормонами (ГКС); часто сочетающееся с гигантоклеточным артериитом (ГКА).
Следует отметить, что название заболевания «ревматическая полимиалгия» отражает традиции англоязычной литературы обозначать болевые синдромы, связанные с поражением опорно-двигательного аппарата, термином «ревматизм» и не имеет никакого отношения к острой ревматической лихорадке.
Особенность РП состоит и в невыясненной до сих пор ее взаимосвязи с ГКА. По данным литературы, при РП в 16–21 % случаев выявляется ГКА, а у 40–60 % пациентов с ГКА имеется РП.
Эпидемиология
Распространенность РП в разных странах колеблется в пределах 4,9–11,1 случая на 100 тысяч жителей или 12,7–68,3 случая на 100 тысяч населения в возрасте 50 лет и старше. Наиболее высокая заболеваемость — в странах Северной Европы и Скандинавии.
РП можно считать заболеванием пожилых людей. Описаны лишь единичные случаи дебюта болезни в возрасте 45–50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.
Клиническая картина
Складывается из комбинации признаков поражения опорно-двигательного аппарата и изменений лабораторных показателей воспаления, которые наблюдаются у всех пациентов. Также подключаются общие (конституциональные) нарушения, возникающие часто, но не постоянно.
Для заболевания характерно острое начало на фоне полного здоровья. Иногда клиническим проявлениям заболевания предшествует повышение СОЭ или длительная лихорадка. У части пациентов полная развернутая клиническая картина РП развивается не сразу, а через несколько дней и даже недель от начала заболевания. Возможен дебют с вовлечением области только одного сустава или шеи.
Признаки поражения опорно-двигательного аппарата
Выделяют характерный для всех пациентов проксимальный болевой синдром с вовлечением шеи. Реже встречаются дистальные клинические проявления. Проксимальный болевой синдром проявляется болями в области плечевых суставов и прилегающих (проксимальных) отделах плеч, области шеи, тазобедренных суставов, ягодиц и проксимальных отделах бедер. У всех пациентов имеется 100 % симметричность поражения. При РП в процесс должны быть вовлечены не менее двух из трех областей: плечевого, тазового поясов и шеи. Боли при РП, как правило, постоянные и сильные, усиливаются при нагрузке и уменьшаются в покое.
Имеется несоответствие между выраженностью болевых ощущений у пациентов и весьма скудными данными объективного обследования. При пальпации мышц болезненность не выявляется или выражена незначительно. Отсутствуют уплотнение или атрофия мышц. При данной патологии также характерно ощущение скованности, возникающее не только после утреннего пробуждения, но и после любого периода покоя. Боли и скованность при РП сопряжены с нарушением движений в плечевых, тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника.
Из дистальных клинических проявлений РП выделяют периферической артрит с вовлечением лучезапястных, коленных, грудино-ключичных суставов, мелких суставов кистей и стоп, изолированно или в сочетании. Как правило, встречается моно- или олигоартрит, чаще несимметричный. Выраженность артрита обычно небольшая. Рентгенологические изменения со стороны суставов отсутствуют. Лишь в отдельных случаях может наступать хронизация процесса. Характерна высокая эффективность терапии ГКС.
Присутствуют конституциональные симптомы: субфебрилитет, усталость, астения, анорексия, потеря массы тела более 10 % отмечается у 40–50 % пациентов. Но заболевание может протекать и без конституциональных симптомов.
Лабораторные признаки воспаления
Облигатным признаком РП, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является СОЭ выше 40 мм/ч. Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РП: уровня С-реактивного белка, фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6. Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер.
Диагноз
Наиболее широко используются критерии, разработанные Европейской группой по изучению РП. Классическими считаются критерии, предложенные в 1979 году A. Bird и соавт.:
Диагноз РП достоверен при наличии не менее 3 любых признаков.
В ряде случаев диагностика затруднительна, особенно в дебюте РП, когда еще нет развернутой клинической картины болезни. Иногда проксимальному болевому синдрому предшествуют длительная лихорадка или бессимптомное повышение СОЭ.
Важно помнить, что при постановке диагноза РП необходимо исключить целый ряд заболеваний, протекающих со схожими болевыми синдромами: ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, ремиттирующий серонегативный симметричный синовит, множественные миофасциальные синдромы, полимиозит, паранеопластический синдром при скрыто протекающих опухолях.
Выделяют следующие варианты течения РП:
Лечение
Если имеющийся клинико-лабораторный симптомокомплекс отвечает критериям диагноза РП, пациенту назначается системная терапия КГС с последующей оценкой эффекта лечения, обычно через 2–3 недели. Хороший результат ГКС позволяет, с одной стороны, избежать ряда дополнительных инструментальных обследований, с другой — подтвердить истинность РП.
Лечение РП системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) разделяется на период подавляющей терапии с достижением клинико-лабораторной ремиссии и период медленного снижения дозы с полной отменой ГКС.
В первый период суточная доза составляет 15 мг из расчета на преднизолон. При мягком течении заболевания суточная доза может составлять 10 мг. Пациенты с РП, как правило, хорошо отвечают на терапию ГКС. Однако если через 3 недели не удается добиться клинико-лабораторной ремиссии, дозу препарата увеличивают на 5 мг/сут. Крайне редко требуется назначение ГКС в дозе 25–30 мг/сут.
Цель второго периода лечения — сохранение достигнутой клинико-лабораторной ремиссии на фоне постепенного снижения приема ГКС вплоть до полной их отмены. Доза преднизолона уменьшается чрезвычайно медленно, по 1/4 таблетки в 1–2 недели под контролем лабораторных маркеров (СОЭ, СРБ). Грамотность врача заключается в умении сохранить баланс между темпом снижения дозы ГКС и возможностью обострения РП. Общая длительность приема ГКС с их постепенной отменой обычно не превышает 2 лет.
В настоящее время накапливается опыт комбинированного применения ГКС и цитостатических препаратов или биологических агентов. Однако полученные результаты не позволяют однозначно судить о преимуществе сочетанного использования этих лекарственных средств.
Прогноз для жизни при РП благоприятный. Ремиссия возникает у всех пациентов в результате терапии ГКС спонтанно. Однако сочетание с ГКА существенно ухудшает исход заболевания.
Пациентка (70 лет). С 2016 года жаловалась на боли в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся при движениях. Принимала НПВС. В 2020 году самочувствие ухудшилось, предъявляла жалобы на боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах, припухлость, ограничение движений в суставах, скованность по утрам около часа, боли в мышцах плечевого пояса, бедер, выраженную слабость в мышцах, утомляемость. На фоне приема метилпреднизолона 16 мг/сут отмечала положительную динамику, уменьшились боли в суставах.
Обследования проходила в амбулаторно-поликлических условиях: