Ревматоидный полиартрит что делать
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – тяжелое, с трудом поддающееся лечению заболевание. Причины развития его установлены не полностью, тем не менее, при проведении правильно назначенного комплексного лечения качество жизни пациента может быть вполне удовлетворительным. Но это при условии неукоснительного выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.
Специалисты клиники «Парамита» в Москве имеют большой опыт в лечении ревматоидного артрита.
Что такое ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное прогрессирующее заболевание, проявляющееся в виде воспаления в основном мелких суставов. Связано оно не с инфекцией, а с поломкой иммунной системы. Поражается соединительная ткань, поэтому данное заболевание называется системным. Патологический процесс часто распространяется и внутренние органы (сердце, сосуды, почки) – это внесуставные проявления болезни.
Всего в мире ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Заболеть можно в любом возрасте, но чаще это случается в 35 – 55 лет у женщин и немного позже (в 40 – 60 лет) у мужчин. Ревматоидный артрит у женщины диагностируют в три раза чаще, чем мужчины.
Причины
Точные причины начала данного заболевания не установлены. Но известны основные причинные факторы:
В результате целого комплекса причин клетки синовиальной оболочки начинают выделять воспалительные цитокины – белковые молекулы, инициирующие и поддерживающие воспаление. Развивается длительно протекающий воспалительный процесс, происходит разрушение хрящевой и костной суставной ткани, деформация конечности. Хрящевая ткань заменяется соединительной, появляются костные разрастания, нарушается функция сустава. Очень часто причиной развивающегося аутоиммунного поражения суставов является герпетическая инфекция – вирусы простого герпеса 1, 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр (вызывает мононуклеоз) и другие возбудители, например, микоплазмы.
Предрасполагающие (запускающие, триггерные) факторы:
Симптомы
Заболевание протекает волнообразно, в виде периодов обострений (рецидивов) и ремиссий.
Как начинается ревматоидный артрит
Начало в большинстве случаев подострое и имеет связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, травмой или нервным перенапряжением, беременностью, родами.
В большинстве случаев при ревматоидном артрите поражается сначала небольшое количество суставов стоп и кистей. На ранней стадии могут также поражаться коленные суставы. Поражения симметричны. При подостром течении первые признаки нарушений появляются через несколько недель, при медленном, хроническом – через несколько месяцев.
Острое начало, высокая активность патологического процесса и системные проявления характерны для ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков. Он может начинаться с высокой температуры, изначального поражения сразу нескольких суставов и признаков поражения внутренних органов.
Симптомы разгара заболевания
Ревматоидный артрит сопровождается признаками общей интоксикации. Это слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, головные боли. Нарушается аппетит, больной теряет массу тела.
Суставной синдром. Поражаются сначала мелкие суставы кисти (число их увеличивается), а затем и крупные суставы (плечевые, коленные). Они опухают, становятся очень болезненными, постепенно теряют свою функцию, обездвиживаются. Длительное обездвиживание приводит к выраженной атрофии (уменьшению в объеме) мышц. Ревматоидный артрит характеризуется также тем, что поражения разных суставов могут быть неодинаковыми: в одних могут преобладать признаки воспаления (отек), в других – пролиферации (разрастания соединительной ткани с деформацией и нарушением функции).
Появляются подкожные ревматоидные узелки – небольшие, умеренно плотные, безболезненные образования, располагающиеся на поверхности тела, чаще всего на коже локтей.
Поражается периферическая нервная система. Из-за поражения нервов больные ощущают онемение, жжение, зябкость в конечностях.
При ревматоидном васкулите происходит поражение различных мелких и частично средних кровеносных сосудов. Часто это проявляется в виде точечных очагов некроза в области ногтей или безболезненных язв в области голени. Иногда васкулит может проявляться в виде микроинфарктов.
Когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью
К врачу следует обращаться при появлении следующих симптомов:
Локализации процесса
При ревматоидном артрите вначале обычно поражаются мелкие суставы кистей, пальцев рук и стоп. Внешний вид верхних х конечностей:
Подробнее про артрит суставов пальцев читайте здесь.
Что такое полиартрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Полиартрит (Polyarthritis) — это воспаление нескольких суставов. В отличие от олигоартрита, при котором поражается 2–4 сустава, диагноз полиартрита ставится при воспалении четырёх и более суставов. Они могут воспаляться одновременно или последовательно.
Основными симптомами полиартрита является боль, припухлость и ограничение движений в нескольких суставах. Сначала движения ограничиваются из-за боли. Если болезнь прогрессирует, то суставы постепенно деформируются, возможны их разнонаправленные подвывихи, остеолиз суставной поверхности (рассасывание костной ткани) и костные анкилозы (неподвижность суставов из-за сращения костей).
Хронический артрит вызывает атрофию (уменьшение размеров) мышц в области воспалённого сустава, из-за этого снижается мышечная сила.
Причины полиартрита
Полиартрит — не самостоятельное заболевание. Иногда это проявление болезней суставов, таких как ревматоидный или псориатический артрит. В других случаях полиартрит является одним из симптомов других заболеваний, как ревматических, так и не ревматических [1]
Можно выделить следующие причины полиартрита:
Распространённость
Симптомы полиартрита
Для всех полиартритов характерна триада симптомов: боль, отёчность и ограничение движений в четырёх и более суставах. При длительном течении полиартрита атрофируются мышцы, из-за чего снижается их сила.
В патологический процесс суставы могут вовлекаться постепенно, или воспаление возникает в нескольких суставах одновременно.
Второй важный признак полиартрита — припухлость суставов. Отёчность связана с воспалительными изменениями синовиальной оболочки и скоплением воспалительной жидкости в полости сустава. Синовиальная оболочка — это внутренняя поверхность суставной полости, которая вырабатывает синовиальную жидкость. При хроническом полиартрите она разрастается и грубая рубцовая ткань проникает в мягкие ткани, окружающие суставы. Из-за этого меняется форма сустава. При дальнейшем прогрессировании артрита суставы деформируются из-за разрушения суставной поверхности костей, костных разрастаний, подвывихов и костных анкилозов (сращений).
Ещё одним симптомом, сопровождающим полиартрит, является ограничение движения в суставах. Этот симптом встречается почти при всех вариантах полиартрита. Исключение составляют некоторые нейропатические артропатии (например, сифилитическая), при которых суставы сохраняют свою подвижность, несмотря на выраженные костные поражения. Это связано с тем, что пациенты с сифилисом не чувствуют боль из-за повреждения болевых рецепторов.
Для ряда заболеваний с полиартритом характерны кожные проявления: симптом «бабочки» при системной красной волчанке, псориатические бляшки и др. Кроме того, полиартриты могут сопровождаться общесоматическими проявлениями: лихорадкой, общей слабостью, симптомами интоксикации (снижением аппетита, лёгкой тошнотой, учащением сердцебиения и дыхания, апатией и др.).
Патогенез полиартрита
В развитии воспаления суставов при полиартрите основную роль играют иммунные механизмы.
Накопление провоспалительных ферментов и продуктов распада фагоцитов приводит к разрушению хрящевой и костной ткани. Из-за этого суставы деформируются и появляется костный анкилоз (сращение).
Классификация и стадии развития полиартрита
Полиартрит — это одна из разновидностей большой группы воспалительных заболеваний суставов — артритов. В эту группу также входит моноартрит (поражение одного сустава) и олигоартрит (поражение 2–4 суставов).
Классификация полиартритов по течению:
Классификация полиартритов по причине развития:
Классификация полиартритов, принятая на первом Всесоюзном съезде ревматологов в 1971 году:
К самостоятельным нозологическим формам полиартритов относятся:
К полиартритам при других заболеваниях относят:
В особую группу выделяют травматические полиартриты в связи с особенностями их возникновения, течения и лечения. Такие полиартриты возникают после травмы. Для их лечения необходимо устранить травматические повреждения, например вправить вывих, ушить связки и т. д., а также исключить травмирующий агент при хронической травме. Если не восстановить целостность сустава после травмы, лечение полиартрита не будет эффетивным.
Осложнения полиартрита
Внутрисуставные осложнения
Разрушение суставов — одно из частых осложнений полиартритов. Оно более характерно для таких заболеваний, как ревматоидный и псориатический полиартрит, но в той или иной степени встречается при любом типе артрита. Разрушается суставной хрящ с развитием остеоартроза. При остеоартрозе суставной хрящ постепенно разрушается и истончается, суставная щель сужается, а по краям суставов появляются патологические наросты.
В кости под суставным хрящом могут наблюдаться кистовидные изменения, остеопороз, единичные или множественные эрозии суставных поверхностей, остеонекроз и разрушение эпифизов (концевых отделов) костей. Это приводит к суставным осложнениям полиартритов — подвывихам и вывихам суставов, разнонаправленным костным деформациям, костным сращениям. В результате функциональная способность суставов резко снижается: на 60–90 % уменьшается амплитуда движения в суставах (т. е. их невозможно согнуть или разогнуть), в кистях рук снижается мышечная сила, нарушается их хватательная функция, страдает опорная функция стопы.
Внесуставные проявления
Полиартрит из-за тяжёлого дезадаптирующего характера является значимым психотравмирующим фактором и провоцирует развитие различных психических расстройств, преимущественно депрессивных. Причиной становится длительный хронический стресс. Нарушенный в результате хронического стресса механизм обратной связи между надпочечниками и гипоталамо-гипофизарной системы приводит к хронизации воспаления, возникновению хронической боли, усталости, тревожных и депрессивных расстройств.
Диагностика полиартрита
При подозрении на полиартрит необходимо обратиться к ревматологу или терапевту. Диагностика полиартрита основывается на клинической картине заболевания, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях.
Жалобы и осмотр
Пациент жалуется на боль, припухлость и ограничение движения в четырёх и более суставах.
Лабораторная диагностика
Методы лабораторной диагностики широко используются как для дифференциального диагноза полиартрита (чтобы отличить его от других болезней), так и для определения степени его активности.
Анализ крови чаще всего используется в клинической практике для диагностики артритов. Существуют специфические маркеры аутоиммунного поражения суставов:
При инфекционных и инфекционно-аллергических полиартритах в анализах крови иногда выявляются антитела к возбудителям инфекции. Для выявления антител выполняется специальный иммунологический анализ крови.
Для определения активности процесса используют показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Лейкоцитарная формула необходима как диагностический критерий: лейкопения и тромбоцитопения (снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов) наблюдаются при системной красной волчанке, тромбоцитоз и небольшой лейкоцитоз (увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов) — при ревматоидном артрите.
Инструментальная диагностика
При использовании методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование суставов (УЗИ), рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ), могут быть видны признаки дегенерации и разрушения хряща, остеопороза, эрозий суставных поверхностей костей, костных разрастаний, синовитов (воспаления синовиальной оболочки) и поражения сухожильно-связочного аппарата. Для некоторых заболеваний характерна типичная рентгенологическая картина, например изменения по типу «карандаш в стакане» при мутилирующем псориатическом артрите.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики полиартрита важное значение имеет локализация патологического процесса, особенно вначале заболевания. Например, ревматоидный артрит чаще всего начинается с проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев кисти и характеризуется их симметричным поражением. Исключение — суставы мизинца: они никогда не поражаются при ревматоидном артрите. При дистальной форме псориатического артрита обычно сначала поражаются дистальные (т. е. самые удалённые) межфаланговые суставы кистей и стоп.
Лечение полиартрита
Большинство полиартритов (ревматоидный, псориатический, полиартриты при системных заболеваниях соединительной ткани и др.) требует многолетней или пожизненной терапии. Лечение полиартритов можно условно разделить на «симптом-модифицирующее» и «болезнь-модифицирующее».
Симптом-модифицирующее лечение
Направлено на уменьшение симптомов (боли и скованности суставов) и улучшение качества жизни пациентов. Оно включает в себя:
2. Глюкокортикоиды (ГК), например Метипред, Преднизолон. Эти сильные противовоспалительные препараты применяются в качестве терапии первого ряда при активных формах системной красной волчанки, ревматоидном артрите с системными проявлениями, системных васкулитах и др. При реактивных артритах назначаются в случае неэффективности НПВП.
Болезнь-модифицирующее лечение
Влияет на механизмы развития болезней, а в ряде случаев (при инфекционных или реактивных полиартритах) — и на причину заболевания.
1. Цитостатики (иммуносупрессоры) являются базисными препаратами при ревматоидном и псориатическом полиартритах. К ним относятся Метотрексат, Азатиоприн, Циклоспорин, Арава (Лефлуномид) и др. Эти препараты избирательно снижают активность некоторых иммунных клеток. Также цитостатики подавляют рост клеток синовиальной оболочки и фибробластов. В результате улучшаются лабораторные показатели, уменьшаются симптомы и задерживается развитие эрозий.
Однако у цитостатиков много побочных эффектов. Очень часто возникает тошнота и рвота, иногда развивается стоматит. Цитостатики могут влиять на кроветворение и приводить к развитию анемии, снижению уровня тромбоцитов и лейкоцитов. Иногда они нарушают работу печени: возможно повышение уровня печёночных трансаминаз (АЛТ и АСТ) более чем в три раза. Это может привести к развитию нефропатии и почечной недостаточности.
Препаратом выбора является Метотрексат из-за менее выраженных побочных действий. Клинически значимый эффект от применения цитостатиков развивается относительно медленно (1 – 3 месяца), поэтому в начале лечения возможно их применение в сочетании с НПВП или глюкортикоидами. Т. е. ГК назначают на 1 – 2 месяца, пока не начнут «работать» болезнь-модифицирующие препараты: Метотрексат, Арава и др.
Методы физического модулирования
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры могут применяться для уменьшения боли и воспаления. Может использоваться электро- или фонофорез с лекарственными препаратами, воздействие токами различной частоты, магнитами и магнитолазером.
Прогноз. Профилактика
Профилактика полиартритов
Для полиартритов с иммунным механизмом развития (ревматоидного, псориатического и др.) мер первичной профилактики не существует, так как неизвестны их точные причины.
Первичная профилактика возможна для инфекционных и инфекционно-аллергических артритов. Чтобы не допустить их развития, рекомендуется:
Пациентам с избыточным весом, особенно в сочетании с артериальной гипертонией и нарушением углеводного обмена, необходимо проводить первичную профилактику подагрического артрита. Она заключается в нормализации обмена мочевой кислоты за счёт снижения массы тела и низкопуриновой диеты. При необходимости применяются лекарственные средства, которые уменьшают образование мочевой кислоты или увеличивают её выведение с мочой.
Ревматоидный полиартрит причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Ревматоидный полиартрит — заболевание воспалительного характера, которое поражает соединительную ткань сустава. Патология затрагивает внутренние органы, мелкие и крупные суставы суставные ткани. Воспалительный процесс сопровождается ограничением движения, ухудшением качества жизни.
Симптомы ревматоидного полиартрита
Выделяют несколько признаков развивающегося воспаления:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 13 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Точные причины прогрессирования болезни изучены не до конца. Чаще развивается при нарушении работы иммунной системы. Выделяют несколько факторов, повышающих вероятность появления ревматоидного полиартрита:
Чаще диагностируется у представительниц женского пола. Вероятность возникновения одинакова в любое время года.
Стадии развития ревматоидного полиартрита
Выделяют 4 стадии прогрессирования артрита.
Разновидности
Выделяют следующие виды заболевания:
Ювенильный ревматоидный полиартрит
Характеризуется распространением воспалительного процесса только на суставные ткани, другие структуры не поражаются.
Системный ревматоидный полиартрит
Характеризуется распространением воспалительного процесса на внутренние органы больного.
Диагностика
Своевременная диагностика позволит избежать осложнений. Для обнаружения полиартрита требуется пройти лабораторные процедуры. Пациенту назначают ультразвуковое исследование по методу Доплер. Для определения поражения сочленений на поздних стадиях используют рентгенографию. Магнитно-резонансную томографию назначают для диагностики полиартрита на ранней стадии. Также больного направляют на сдачу анализов крови. В сети клиник ЦМРТ для диагностики применяют следующие процедуры:
Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает
Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.
Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.
Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.
Лечение ревматоидного артрита
Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:
Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.
В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.
Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.
Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.
Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.
Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.
Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:
Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.
При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.
Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].
Классические БПВП обладают следующими свойствами.
БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.
БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.
К БПВП первого ряда относятся следующие.
БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.
БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.
При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:
В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.
Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.
К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:
Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.
К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:
Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.
Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.
В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.
Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.
До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.
Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.
Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.
Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.
Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.
Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.
Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.
Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.
Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.
Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.
Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.
В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.
Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.
НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.
Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.
Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.
Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.
Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.
К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:
Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.
Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.
Общие принципы ведения больных РА
Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.
Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.
Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.
Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).
Лечение резистентного к терапии РА
Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:
С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].
Литература
Д. Е. Каратеев, доктор медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва