Ррп диагноз у детей что
Травма привязанности
Детские травмы значительно влияют на дальнейшую жизнь человека. Сами травмы обычно не осознаются пострадавшим и выявляются только на сеансе психотерапии. Психолог помогает клиенту вспомнить и заново пережить трагедию в благоприятной обстановке. Травмой считается не только травмирующее событие, но и отсутствие какого-то важного компонента или явления. Им может быть здоровая привязанность.
Типы привязанности
Есть несколько классификаций привязанностей, но компоненты в них, несмотря на разные названия, примерно схожи по смыслу. Первые исследования начала Мэри Эйнсворт в 60-х годах. В течение трех суток наблюдатели изучали особенности взаимодействия подопытных младенцев с их матерями. Чуть позже те же дети, достигшие годовалого возраста, помещались в лабораторные условия со сменяющимися обстоятельствами: оставались с мамой, одни, с незнакомцем. М. Эйснворт фиксировала их реакции.
Изучая классификацию, важно помнить, что тип привязанности, сформировавшийся у ребенка, может измениться. Это зависит от дальнейшего опыта, который он получит. Случаются как позитивные, так и негативные тенденции. Однако в любом случае именно на этом фундаменте сформируется его личность и увлечения. Сложившиеся модели поведения повзрослевший ребенок будет переносить на других людей: детей, партнера, друзей.
Возможные формы привязанности:
Безопасная. Мама удовлетворяет потребности ребенка. С ней он чувствует себя счастливым, радуется ей, однако адекватно реагирует на расставание: сначала расстраивается, затем отвлекается на игрушки. Такие дети активные, самостоятельные, развитые. Они чувствуют себя защищенными и поэтому не беспокоятся.
Амбивалентная. Если мама рядом – ребенок встревожен, когда уходит – еще более встревожен. Когда она возвращается, он пытается причинить ей боль (укусить, ударить). Он то стремится к контакту, то избегает его. Такое поведение обусловлено непостоянством матери: она действует по настроению, может приласкать, а может обидеть. В дальнейшем ее отпрыск сохранит тревожность, будет чувствовать себя одиноким.
Избегающая. Ребенок самостоятельный, он избегает мать или игнорирует ее. Причина: неотзывчивость, холодность, сдержанность матери. В будущем ребенок не сможет выстраивать близкие отношения, за показной независимостью будет скрывать неуверенность. Главный страх – боязнь быть отвергнутым.
Дезорганизованная. Мама ушла – ребенок застыл, вернулась – убежал. Ребенок подвергается насилию, агрессии, его дальнейшая судьба непредсказуема.
Симбиотическая. Ребенок требует ежесекундного внимания матери, остро реагирует, когда она отвлекается или говорит с кем-то еще. Это значит, что мама гиперопекающая. Ребенок растет тревожным, с трудом сепарирует.
Травмы привязанности у детей
Травма привязанности – психическое отклонение, возникшее из-за отсутствия эмоционального контакта со взрослыми. В психиатрии ее обозначают как РРП (реактивное расстройство привязанности). Иногда термин применяют к неустойчивым и недостаточно близким отношениям с родителями. Эту ситуацию уместнее назвать «ненадежной привязанностью». Она встречается в 40% случаев. РРП выявляются менее чем в 1%.
Больше интересных статей и прямая связь со мной — ответы на ваши вопросы — в моем ИНСТАГРАМ! Переходите по ссылке и подписывайтесь.
Причины
Среди причин выявляют не только социальные факторы. Иногда предпосылкой к травме привязанности служат патологии нервной системы, из-за которых человек больше других подвержен к стрессу, патологическим эмоциональным и поведенческим проявлениям.
Настоящее РРП возникает у сирот и детей из неблагополучных семей. Во втором случае речь идет о зависимых родителях, склонных к агрессии и насилию, или матерей, страдающих послеродовой депрессией. Также это касается нежеланных детей.
Расстройство формируется из-за того, что ребенок не смог сформировать позитивные отношения с родителями. Например, он кричит от голода, но отец в ответ повышает голос, не исправляя ситуацию. Младенец чувствует опасность. Его доверие к миру подорвано.
Признаки
Количество проявлений зависит от тяжести травмы. Это может быть только один или несколько признаков, или весь комплекс симптомов (когда речь идет о РРП). Также проявления зависят от типа привязанности. Можно заподозрить травму привязанности, если ребенок:
не смотрит в глаза;
мало улыбается;
не радуется, когда приходит мама;
не дает приблизиться, успокоить себя;
не хочет брать игрушки, протянутые взрослыми;
равнодушен к одиночеству;
беззвучно плачет без повода;
отвергает помощь родителей, но пытается найти утешение у посторонних, познакомиться и сблизиться с ними.
Распространенный вариант последствий травмы: у младенцев замечают вялость, отсутствие или задержку лепета. Позже у ребенка запаздывает речь, нет интереса к игре. Далее интеллектуальное отставание все более заметно, возникают проблемы в школе. Дошкольник избегает прикосновений, на попытки сближения реагирует неадекватно: гневом, смехом, слезами, криком. С возрастом он продолжает дистанцироваться. Нередки истерики. Взрослые учатся контролировать агрессию, маскируют проявления агрессии, но все еще не могут рефлексировать собственные чувства и поведение.
Диагностика
Полное обследование должно включать:
Опрос. Врач спрашивает о составе семьи, поведении ребенка. Уточняет особенности взаимоотношений между всеми членами семьи, личные качества ребенка.
Наблюдение. Профессионал наблюдает за общением ребенка с родителями.
Сбор дополнительных данных. Специалист может интересоваться мнением других профессионалов: педагогов, невролога и др.;
Психодиагностика. На этом этапе важно изучить внутренний мир и состояние пациента.
Врач убеждается, что у ребенка именно расстройство привязанности, а не аутизм, гиперактивность или дефицит внимания.
Лечение
Цель – изменить взаимоотношения ребенка с родственниками. Применяются следующие виды воздействия:
Индивидуальная психотерапия. Необходимо устранить страхи, недоверие, снизить напряженность.
Семейная психотерапия. Восстанавливается эмоциональный и вербальный контакт.
Консультирование родителей.
Иногда при РРП могут также выписать медикаменты, улучшающие эмоциональный фон ребенка.
Последствия травм привязанности для взрослых
Взрослый, которого воспитывали в условиях безопасной привязанности, умеет рефлектировать и удовлетворять свои эмоциональные потребности. А вот человек с травмой привязанности оказывается постоянно неудовлетворенным. Например, мужчина не позволяет себе вступить в серьезные отношения с женщиной. Образовавшую пустоту он может заполнять рыбалкой, играми, алкоголем и т.д.
Амбивалентная привязанность перерастает в неуверенность. Человек страдает патологической ревностью, он все время думает, что его бросят и первый провоцирует расставание. Он не может завести семью, потому что постоянно меняет партнеров. Примерно также проявляется дезорганизованная. Симбиотическая привязанность проявляется в отсутствии критичности к себе и партнеру. С остальными видами сложнее предсказать типичный сценарий.
Взрослый, переживший травму привязанности, может превращать работу в сублимацию отношений. Карьера превращается в единственную жизненную цель. При этом тревога повышена. Есть вероятность неадекватного отношения к начальнику, на которого переносится родительский образ.
Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение
По просьбе фонда «Измени одну жизнь» мы перевели и предлагаем вашему вниманию обзор исследований «Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение», выполненный детскими психиатрами и педиатрами Чарльзом Зина (Charles H. Zeanah) и Мэри Маргарет Глисон (Mary Margaret Gleason) и опубликованный в марте 2015 года в Journal of Child Psychology and Psychiatry.
Аннотация
Общие сведения
Хотя в медицинской литературе расстройства привязанности упоминаются более полувека, их систематизация была проведена совсем недавно. Отчасти из-за того, что у людей та или иная привязанность присутствует повсеместно, попытки определить, когда аберрантное поведение лучше всего трактовать как расстройство привязанности, в отличие от ненадёжной привязанности, привели к некоторой путанице. В данном выборочном обзоре содержится анализ литературы о реактивном расстройстве привязанности и дезингибированном (расторможенном) расстройстве социальной активности. Описав наметившийся по ряду вопросов консенсус, мы в то же время отметили те области исследований, которые вызывают споры или остаются необъяснёнными. В нашем обзоре даны краткая история классификации вышеуказанных расстройств и рассмотрены вопросы измерения. Мы описали клиническую картину расстройств, причины и факторы уязвимости, а также клинические корреляты, включая связь расстройств с видами надёжной и ненадёжной привязанности. Помимо этого, мы выявили, о каких формах вмешательства известно очень мало и что ещё нужно о них узнать.
Методы
Мы провели поиск литературы с помощью баз данных PubMed, PsycINFO и Кокрейновской библиотеки (Cochrane Library), используя при этом поисковые термины «реактивное расстройство привязанности», «расстройство привязанности», «неразборчивое поведение», «неразборчивое дружелюбие», «неразборчивое социально расторможенное реактивное расстройство привязанности», «расторможенное расстройство социальной активности» и «расторможенное социальное поведение». Кроме того, мы общались с исследователями, имеющими публикации на эти темы.
Полученные данные
Нередко авторы научных публикаций о детях, за которыми не было надлежащего ухода, дают оценку детского поведения, выявляя признаки предполагаемых нарушений привязанности. Число таких публикаций растёт, а вот работ, посвящённых исследованию категориально определённых нарушений привязанности, стало меньше. В большом количестве представлены данные, относящиеся к двум разным видам расстройства: к реактивному расстройству привязанности (оно проявляется у детей, не имеющих никаких привязанностей, несмотря на способность формировать их) и к расторможенному расстройству социальной активности (его фиксируют у детей, которым явно недостаёт соответствующей их возрасту сдержанности при общении с незнакомыми взрослыми и которые нарушают социально санкционированные границы).
Выводы
Хотя на многие вопросы ещё предстоит ответить, особенно в отношении того, какими должны быть вмешательства, за последние десять лет мы сумели узнать о расстройствах привязанности очень много нового.
Ключевые слова:
привязанность, расстройство привязанности, реактивное расстройство привязанности, расторможенное расстройство социальной активности, неразборчивое поведение, психопатология
Вступление
В настоящее время подавляющее большинство специалистов согласно с тем, что в раннем детстве расстройства привязанности возникают в результате неадекватного ухода за детьми и охватывают два клинических паттерна: эмоционально отстранённый/заторможенный фенотип и неразборчиво социальный/расторможенный фенотип. Для целей данного обзора мы будем использовать при описании этих клинических случаев термины DSM-5 «реактивное расстройство привязанности» (РРП) (reactive attachment disorder, RAD) и «расторможенное расстройство социальной активности» (РРСА) (disinhibited social engagement disorder, DSED).
Наш обзор начинается с описания клинической феноменологии РРП и РРСА, включая историю изменения концептуального восприятия данных расстройств и обоснование происходивших изменений. Далее мы рассмотрим недавние исследования протекания и корреляции расстройств привязанности. Наконец, мы подвергнем анализу ограниченные данные о формах вмешательства и наметим возможные новые пути исследований с целью улучшить наше понимание данных расстройств.
Клиническая картина: классификация и измерение
Исследование нарушений привязанности у детей раннего возраста проводилось путём оценки признаков с помощью непрерывных количественных измерений и путём категориальной диагностики РРП и РРСА у тех детей, с которыми плохо обращались, и тех, которые пребывают или ранее пребывали в детских домах. Основными характеристиками РРП у маленьких детей являются отсутствие сосредоточенного поведения привязанности, направленного на предпочтительное лицо, осуществляющее уход, неспособность, испытывая стресс, искать средства успокоения и реагировать на утешение, редуцированная способность социально и эмоционально взаимодействовать и разбалансированность эмоционального регулирования поведения, к которой относятся слабость положительных переживаний и необъяснимый страх или раздражительность. Основные поведенческие особенности РРСА включают в себя неуместное отношение к незнакомым взрослым, отсутствие осторожности при общении с незнакомцами и готовность идти с ними куда угодно. Кроме того, при РРСА в поведении детей отсутствуют релевантные социальные и физические ограничители. Такие дети взаимодействуют с взрослыми незнакомцами чересчур плотно (это воспринимается взрослым как назойливость) и напрашиваются на тесный физический контакт. В предшкольном возрасте могут оказаться размытыми границы вербального общения. В этом случае ребёнок задаёт слишком навязчивые и слишком фамильярные вопросы незнакомым взрослым. О таком поведении сообщалось во многих исследованиях, и оно входит в состав комплекса объективно определённых взаимосвязанных признаков расстройства (O’Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 2002).
Всё же за прошедшие годы произошли некоторые изменения в описании и определении данных расстройств, и теперь мы перейдём к краткому обзору этих изменений и предложенных для них объяснений.
Исторический фон
По меньшей мере с середины ХХ века в описательных исследованиях крайне обездоленных институализированных (помещённых в детские дома) детей чётко выступают формы поведения, характерные для двух различных типов расстройства привязанности (Goldfarb, 1945; Levy, 1947; Spitz, 1945; Provence and Lipton, 1962). Несколько позже в исследованиях социального поведения детей, с которыми плохо обращались, также были представлены сходные модели необычного социального и эмоционального поведения (Gaensbauer & Sands, 1979; Gaensbauer & Harmon, 1982; George & Main, 1979).
Наибольший вклад в формирование критериев современной нозологии внесла работа Барбары Тизард (Barbara Tizard) и её коллег, исследовавших маленьких детей, содержавшихся в детских домах Лондона (Tizard, 1977). В этих учреждениях на одного воспитателя приходилось меньше воспитанников, чем во многих более ранних исследованиях, проводившихся в детских домах. Кроме того, группы состояли из детей разного возраста и имели в наличии достаточное количество книг и игрушек. Тем не менее, воспитатели, стремясь формировать у своих воспитанников привязанность, приходили в отчаяние. Таким образом, нищета, создававшая помехи в предшествовавших исследованиях институализированных детей, отсутствовала, и отношения между воспитателем и ребёнком — переменную, представляющую наибольший интерес при изучении привязанности, — можно было изучать в чистом виде.
Исследователи изучали детей, брошенных при рождении и воспитанных в специализированных учреждениях. Из 26 детей, остававшихся в детских домах в течение первых четырёх лет жизни, восемь были охарактеризованы как эмоционально замкнутые и неотзывчивые в социальном плане, 10 других — как неразборчиво социальные, назойливые и липнущие ко всем, включая незнакомых взрослых, а остальные восемь — как те, у которых сформировалась выборочная привязанность к воспитателям (Tizard & Rees, 1975). Два фенотипа расстройства привязанности в исследовании Тизард — эмоциональная замкнутость и неразборчивая социальность — позже были включены в критерии всех вариантов формальной нозологии, выделяющих две основные клинические формы проявления расстройства привязанности у маленьких детей.
Между критериями типов расстройства привязанности DSM-IV и ICD-10 имеет место конвергенция. К общим чертам относятся кросс-контекстное аберрантное социальное поведение, вызванное крайне неадекватным уходом, и два клинических фенотипа: ингибированные (заторможенные) и дезингибированные (расторможенные) модели поведения. Тем не менее, ICD-10 рассматривает эти клинические подтипы как два различных расстройства: реактивное расстройство привязанности (РРП), сходное с эмоционально замкнутым/заторможенным типом РРП в DSM-IV, и дезингибированное (расторможенное) расстройство привязанности (ДРП), сходное с неразборчиво социальным/расторможенным типом РРП в DSM-IV. DSM-5 последовал примеру ICD-10, выделяя два расстройства — РРП и РРСА.
Обоснование изменений критериев в DSM-5
Одно расстройство или два?
Возникло неявное противоречие: в DSM-IV два вышеуказанных фенотипа — это подтипы одного и того же расстройства, а, например, в ICD-10 — это два разных расстройства. Исходное толкование этих фенотипов как подтипов унитарного расстройства обосновывалось, в частности, тем, что оба они описывают отсутствие у детей, за которыми плохо ухаживали, адекватной привязанности: при заторможенном РРП привязанность вообще не проявляется, а при расторможенном РРП она проявляется неизбирательно. В результате, показалось разумным сгруппировать два синдрома вместе как часть широко представленного расстройства привязанности.
Реактивное расстройство привязанности
В DSM-5 критерии для РРП наиболее подробно рассматривают отсутствующее или аберрантное поведение привязанности в разных условиях, отодвигая на второй план социальное поведение, которое шире описывается в более ранних образцах нозологии (см. для контраста DSM-IV и ICD-10). Это изменение критериев вызвано тем, что, согласно данным многочисленных исследований, посвящённых детям, находящимся или ранее находившимся в детских домах (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al. 2005), в чужих семьях (Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), а также детям из бедных семей, подверженным риску аберрантного родительского поведения (Boris et al., 2004), отсутствие поведения привязанности является основным дефицитом при данном расстройстве и это отсутствие поведения привязанности, направленного на предполагаемых основных лиц, осуществляющих уход, представляет собой патогномоничный симптом. Наблюдать за ребёнком, взаимодействующим только с незнакомым взрослым, не зная, как этот ребёнок взаимодействует с лицом, осуществляющим уход, недостаточно, чтобы выяснить, присутствует ли в наблюдаемом поведении РРП.
Кроме того, DSM-5 требует, чтобы когнитивный возраст ребёнка составлял не менее 9 месяцев. Это должно ограждать детей от диагностирования у них расстройства привязанности, когда их возраст не позволяет им демонстрировать сосредоточенную привязанность.
Расторможенное расстройство социальной активности
В DSM-5 на основе ныне существующих знаний фенотип РРСА описывается с упором на аберрантное социальное поведение. Обоснование для определения в DSM-5 фенотипа неразборчивого поведения как РРСА, в отличие от дезингибированного расстройства привязанности (ДРП) в ICD-10, заключается в том, что, согласно научным фактам, основной дефицит данного расстройства — это не неизбирательное поведение привязанности, а, скорее, немодулированное поведение и неразборчивое социальное поведение, особенно при первой встрече с незнакомыми взрослыми и при взаимодействии с ними. Произведённое изменение подкрепляется оценкой неразборчивого поведения в многочисленных исследованиях, посвящённых детям, находящимся в детских домах (Soares et al., 2014; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al., 2002, Zeanah et al., 2005), постинституализированным (покинувшим детские дома) (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Smyke et al., 2010; Lawler et al., in press), а также детям, которые живут в чужих семьях и при этом испытывают лишения (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Zeanah et al., 2004). В данных исследованиях расторможенным считается лишь поведение детей с незнакомыми взрослыми, а не со своими предполагаемыми фигурами привязанности, для которых эти дети могут демонстрировать целенаправленное поведение привязанности и предпочтительный запрос на утешение.
DSM-5 указывает на то, что РРСА включает в себя социально расторможенное поведение, которое следует отличать от импульсивности, сопровождающей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), так как некоторые данные свидетельствуют о наличии у СДВГ и РРСА сходных признаков. Тем не менее, очевидно, что у детей может быть СДВГ без социально неразборчивого поведения или социально неразборчивое поведение без СДВГ, но нередко имеют место довольно сильные корреляции между двумя этими профилями симптомов (Gleason et al., 2011; Roy, Pickles & Rutter, 2004). Вместо того чтобы делать СДВГ исключающим критерием для РРСА, представляется более целесообразным обратить внимание на отличие второго от первого.
Привязка фенотипа РРСА к крайне неадекватному уходу была сохранена в DSM-5 по той важной причине, что дети с синдромом Вильямса — синдромом делеции седьмой хромосомы — даже при адекватном уходе демонстрируют поведение, фенотипически сходное с характерным для РРСА (Dykens, 2003). Данный критерий гарантирует, что у детей с известной биологической аномалией не будет диагностировано РРСА.
Проблемы измерения
Исследования с использованием непрерывных количественных показателей (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Smyke et al., 2012; Zeanah et al., 2005) и с использованием категориальных показателей (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004) неоднократно демонстрировали, что эмоционально замкнутую/заторможенную и неизбирательно социальную/расторможенную модели поведения можно надёжно выявлять у подвергавшихся жестокому обращению, институализированных и бывших институализированных детей. Исследования, посвящённые приёмным детям из других стран, в основном фокусировались на неразборчивом поведении, но исследования детей, воспитываемых в учреждениях (Zeanah et al., 2005), и детей, подвергавшихся жестокому обращению в чужих семьях (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), в неменьшей степени учитывали признаки РРП. В целом, данные исследования подтверждают свою концептуальную валидность, но измерение указанных расстройств вызвало ряд существенных вопросов.
Ещё более убедительные доказательства конвергенции получены при сравнении сообщений лиц, осуществляющих уход, и поведения, закодированного в процедурах наблюдения. Например, при осуществлении Бухарестского проекта раннего вмешательства (Bucharest Early Intervention Project, BEIP) Зина и его коллеги (2005) оценили степень детской привязанности к лицам, осуществлявшим уход, взаимодействуя с этими людьми в ходе процедуры «странная ситуация» (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978). Как и предполагалось, у детей в возрасте от 12 до 31 месяца многие признаки РРП оказались в отношении обратной корреляции со степенью развития привязанности.
Что касается РРСА, то Глисон и её коллеги (Gleason et al., 2011) продемонстрировали существенные уровни согласованности между показателем неразборчивого поведения, измеряемым в ходе интервью, и процедурой наблюдения, предназначенной для оценки готовности маленького ребёнка «уйти» с незнакомцем. Также неразборчивое поведение с незнакомым взрослым было продемонстрировано во время SSP — как у маленьких детей, находившихся в чужих семьях (Lyons-Ruth et al., 2009), так и у детей, находившихся в детских домах. При этом полученные данные сошлись с сообщениями лиц, осуществлявших уход (Oliveira et al., 2012). У детей, усыновлённых (удочерённых) не из чужих семей и не из детских домов, показатели наблюдений и родительских сообщений тоже оказались довольно сходными (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009).
В ходе недавнего краткосрочного лонгитюдного исследования была использована структурированная лабораторная процедура для наблюдения за поведением маленьких детей, поступивших в приёмные семьи из 13 разных стран в возрасте 16—36 месяцев, а затем проведена оценка через 1—3 месяца и 8—11 месяцев после усыновления (удочерения) (Lawler et al., in press). Как часть более широкого протокола оценки осуществлялось кодирование поведения детей во время 10-минутного взаимодействия с взрослой незнакомкой. В три исследованные группы входили дети, поступившие в приёмные семьи из детских домов, из чужих семей, а также неусыновлённые (неудочерённые) дети. По условию эксперимента матери надлежало поработать с бумагами, не общаясь с ребёнком и не комментируя действия незнакомки. Ребёнку была предоставлена книжка с картинками. Войдя в игровую комнату, незнакомка через заранее определённые промежутки времени с растущей интенсивностью совершала попытки наладить с ребёнком социальное общение. Факторный анализ детского поведения в каждый из двух предусмотренных сценарием моментов времени позволил выявить нефизический фактор социальной активности (e.g., больше ответов на предложения незнакомки, меньше задержка при сближении), одинаково проявившийся во всех группах, и физический фактор социальной активности (e.g., больше физической близости с незнакомкой и меньше задержка при прикосновении), который в группах усыновлённых (удочерённых) детей проявился иначе, чем в группе неусыновлённых (неудочерённых). Исследователи пришли к выводу, что, по-видимому, суть РРСА отражается в физической социальной активности. Конечно, физическая активность в данном контексте является социальной и более навязчивой, чем нефизическая активность, поэтому вывод исследователей может отражать более экстремальную коммуникабельность, большее нарушение социальных границ или большее отсутствие ожидаемой сдержанности при сближении. Конечно, эта физическая и социальная активность осуществлялась в лабораторных условиях в присутствии матери ребёнка. Контекст, в котором осуществляется социальная активность, несомненно, имеет отношение к тому, что означает детское общительное поведение, и может влиять на степень, в которой его можно считать чрезмерным или девиантным.
Хотя существуют некоторые различия между наборами критериев и показателями, применяемыми для оценки РРП и РРСА, эти различия представляются скромными. Кроме того, по мере накопления знаний определения, конечно же, будут уточняться. Тем не менее, большинство имеющихся на сегодняшний день фактов говорит о том, что оба фенотипа являются устойчивыми и что проводимые в разных местах, на разных выборках и разными группами учёных исследования выявляют сходные конструкции. Вот почему в данном обзоре мы уделяем мало внимания нюансам различий между количественными показателями и вместо этого берём их сходство как позволяющее учитывать результаты и тех исследовательских работ, в которых ставилась задача чётко определить расстройства привязанности, и тех, в которых такой задачи не ставилось. Мы включили в свой обзор исследования, изучавшие посредством интервью с родителями или наблюдений за детьми, во-первых, «неразборчивое» и, во-вторых, «заторможенное» поведение: первые — чтобы описать признаки РРСА, вторые — чтобы описать признаки РРП.
За пределами раннего детства
Хотя данный обзор в основном посвящён РРП и РРСА в раннем детстве, где они лучше всего изучены, мы отмечаем, что другие исследователи проводили исследования детей школьного возраста и подростков. Из-за важных фенотипических различий между расстройствами в раннем детстве и в более поздние детские годы, мы упоминаем работы, посвящённые этим годам, с оговоркой, что такие работы являются исключением из упомянутого выше общего консенсуса в отношении измерения.
Например, Кей (Kay) и Грин (Green) (2013), оценив состояние трудных подростков (с историями пренебрежительного отношения, эмоционального и сексуального насилия) и подростков контрольной группы, обнаружили у трудных подростков значительно больше признаков неразборчивого поведения с расстройствами. Выступая за более широкий фенотип, исследователи в дополнение к неразборчивому поведению, описанному в DSM-5, выявили факторы, характерные для поведения, направленного на поиск внимания, и для поверхностных отношений. Хотя Кей и Грин предположили, что более широкий фенотип возник в результате изучения выборки, составленной из детей, никогда не живших в детских домах (но, тем не менее, подвергавшихся жестокому обращению), картина остаётся неясной. Поскольку фенотип РРП и РРСА, описанный в DSM-5, был выявлен у маленьких детей, живущих в чужих семьях (без истории размещения в детских учреждениях), более широкий фенотип может отражать различия, возникающие у детей старшего возраста.
Миннис (Minnis) и её группа провели серию перекрёстных (cross sectional) исследований, основанных на различных комбинациях родительских сообщений, стандартизированного наблюдения и структурированных психиатрических интервью, чтобы выявить РРП у детей школьного возраста (Millward et al., 2006; Minnis et al., 2007; Minnis et al., 2009; Minnis et al., 2013). Эти исследования продемонстрировали надёжную идентификацию РРП для среднего детского возраста, но показатели, которые использовались при определении РРП, относятся к более широкому фенотипу и имеют неясную связь с показателями, применяемыми для оценки РРП в раннем детстве. Поэтому остаётся неясным, применима ли к интересующим нас фенотипам информация о том, что распространённость РРП среди населения неблагополучного района составляет 1,4% (Minnis et al., 2013), или данные о высокой наследуемости заторможенных и расторможенных типов, полученные в большом исследовании близнецов (Minnis et al., 2007).
Учитывая, что РРП в исследованиях Миннис определяется существенно иначе, чем в DSM-5 и ICD-10, неясно, означает ли это, что в среднем детстве и подростковом возрасте характер РРП и РРСА меняется или что имеют место совершенно разные расстройства. Лонгитюдные исследования с охватом всех периодов детства могут решить этот вопрос.
Причины и риск
Наряду с другими расстройствами, связанными с травмами и стрессом, расстройства привязанности включают в себя критерии этиологии. Соответственно, социальное пренебрежение рассматривается как необходимое условие для постановки диагноза, хоть и не является достаточным.
Формы среды ухода за детьми
У детей, уход за которыми осуществлялся крайне плохо, с вопиющей небрежностью, выявлен существенно более высокий риск развития РРП и РРСА по сравнению с детьми, которые не жили в неблагоприятных условиях ухода (Boris et al., 2004; Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Smyke et al., 2002; Ven den Dries et al., 2010; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005).
Например, одно исследование показало, что увеличение количества признаков РРП и РРСА было связано с резким ухудшением условий ухода. Были сопоставлены две группы маленьких детей, находившихся в детском доме. У детей, живших в специальном отделении и ежедневно общавшихся с меньшим количеством лиц, осуществляющих уход, признаков обоих типов РРП было значительно меньше, чем у маленьких детей, живших в стандартном отделении того же учреждения. Таким образом, более плохой уход в стандартном отделении оказался связанным с большим количеством признаков РРП и РРСА (Smyke et al., 2002).
Возможно, что для появления признаков этих расстройств нужно достичь порога пренебрежительного отношения, но необходимы более подробные оценки условий ухода, чтобы определить, какие его компоненты влияют особенно неблагоприятно. В связи с этим Зина и другие (2005) исследовали в рамках BEIP взаимодействия в естественных условиях между воспитателями учреждений и маленькими детьми, проведя рандомизированное контролируемое исследование ухода в чужой семье как альтернативы уходу в детском доме (Zeanah et al., 2003). Составная переменная качества ухода оказалась связанной с признаками РРП даже после учёта других характеристик ребёнка и окружающей его среды. В этом же исследовании, однако, не выявлено никакой связи между качеством ухода и признаками РРСА после помещения в приёмную семью.
На самом деле, данные о связи между качеством ухода в конкурирующих условиях и признаками РРСА у маленьких детей неоднозначны. Доброва-Крол (Dobrova-Krol) и другие (2010) обнаружили высокий уровень позитивного ухода у детей с неразборчивым поведением, воспитанных в детских домах, тогда как в контрольной группе детей, воспитанных в семьях, эта связь имела противоположный характер. В другом перекрёстном исследовании китайские девочки, чьи приёмные матери проявляли большую заботу, демонстрировали менее неразборчивое поведение (Van Den Dries et al., 2012). Исследуя постинституализированных малышей, Гарвин (Garvin) и другие (2012) обнаружили, что начало совместного внимания в 18 месяцев отрицательно коррелировало с неразборчивым поведением у постинституализированных малышей в возрасте 30 месяцев, если у приёмных родителей был низкий уровень эмоциональной доступности. Однако на более высоких уровнях эмоциональной доступности родителей взаимосвязь между совместным вниманием и неразборчивым поведением не выявлена.
Лайонс-Рут (Lyons-Ruth) и коллеги (2009), с другой стороны, показали, что неразборчивое поведение присутствовало у домашних детей из зоны высокого риска, только если они подвергались жестокому обращению или если их матери проходили лечение в психиатрической клинике. Также установлено, что расстроенное эмоциональное взаимодействие матерей с младенцем опосредовало связь между низким качеством ухода и неразборчивым поведением.
Оливейра и его коллеги (Oliveira et al., 2012) в исследовании малышей, воспитанных в детских домах Португалии, обнаружили, что опыт, предшествовавший институционализации, позволяет предсказывать неразборчивое поведение. В частности, совокупный балл материнского пренатального риска, операционализированный как наличие физического заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, ограниченная пренатальная помощь и преждевременные роды, предсказал неразборчивое поведение, а также эмоциональное пренебрежение. Кроме того, исследователи показали, что пренебрежение опосредует связь между материнским пренатальным риском и неразборчивым поведением. Та же самая группа продемонстрировала, что наличие предпочтительного лица, осуществляющего уход, предсказывает неразборчивое поведение в дополнение к пренатальным и семейным характеристикам (Soares et al., 2014).
Пирс (Pears) и другие (2010), изучая детей, которые воспитываются в чужих семьях, обнаружили, что признаки РРСА связаны с количеством нарушений размещения, а не с уровнем жестокого обращения. Это соответствует включению в DSM-5 повторных смен лиц, осуществляющих уход, в качестве одного из видов недостаточного ухода.
Факторы уязвимости детей
Для развития РРП или РРСА необходимы серьёзные недостатки ухода, но их явно недостаточно (Bakersman-Kranenberg et al., 2011; Soares et al., 2013; Zeanah & Smyke, in press). Хотя большинство детей, подвергавшихся жестокому обращению, и дети, которые воспитываются в детских домах, имеют ненадёжную или дезорганизованную привязанность к биологическим родителям или воспитателям (Carlson et al., 1989; O’Connor et al., 2003; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005), у большинства детей расстройства привязанности не развиваются (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004). Это поднимает вопрос об уязвимости и закрепляющих факторах, которые могут делать некоторых людей более восприимчивыми к последствиям депривации или к более продолжительным социальным трудностям в будущем.
Большинство исследований, посвящённых усыновлению (удочерению) показало, что признаки РРСА связаны с продолжительностью времени, в течение которого ребёнок жил в институциональной депривации (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Rutter et al. al., 2007). В исследовании «Английские и румынские приёмные дети» (English and Romanian Adoptees Study, ERAS) получены данные об особо чувствительном по отношению к адекватному уходу периоде, поскольку 27 из 29 детей, у которых в течение 15 лет проявлялось постоянное неразборчивое поведение, были взяты в приёмные семьи после шести месяцев (Rutter et al., 2010).