Рса логопедия что это
Алалия и РАС: чем различаются?
Расстройства аутистического спектра — это большая группа нарушений, имеющих различное происхождение. И четко прослеживается мировая тенденция к отказу от дифференциальной диагностики внутри группы.
В американской классификации DSM-5 все виды аутизма объединили в один диагноз «РАС» (хотя в предыдущей редакции было разделение). В нашей МКБ-10 не существует нозологической единицы «РАС», то есть на данный момент это синдром, а не диагноз. Но уже в МКБ-11 ситуация кардинально поменяется, и будет лишь «РАС» с указанием того, есть ли нарушение интеллекта и функционального языка.
В то же время медицинские классификаторы служат не для лечебных целей, а скорее, для административных, ведь укрупнение группы стирает различия в механизмах развития патологии.
В США подход к реабилитации – адаптация к дефекту семьи и социальной среды, а также самого ребенка. Это и отражено в классификации, потому что слишком дорого для госбюджета копаться в причинах, выявлять механизм нарушения и подбирать индивидуальную терапию. Намного проще свалить всё в кучу, назвать это «РАС» и смириться. Сейчас постепенно и наша страна переходит к западной модели (хотя многие отечественные специалисты всё же придерживаются мнения, что «истинный аутизм» близок по происхождению к шизофреническому спектру).
В последнее время детей с диагнозом «РАС» стало очень много, но на практике «настоящего» аутизма не прибавилось. Статистика искажается за счет гипердиагностики и изменений в классификациях. Из тех детей, кого вижу я лично, истинных аутистов мало. У остальных детей с подозрением на РАС есть нарушения слухоречевого гнозиса, неврологические проблемы, алалия, генетика, умственная отсталость, а нарушение контакта – вторичные. И называть ли это расстройством аутистического спектра, зависит от подхода специалиста.
Многие интересуются различиями в развитии речи при РАС и алалии. Предполагаю, это связано с тем, что многим ставят эти диагнозы через запятую, что создает еще большую путаницу.
Итак, при сенсомоторной алалии (СМА) и слуховой речевой агнозии действительно часто встречается аутоподобный фасад, который обусловлен непониманием речи. А если прибавить неврологические проблемы уровня среднего мозга (ходьба на цыпочках, возбудимость, аффективные вспышки), то многие врачи ставят «РАС». Гиперактивность как симптом при РАС и алалии часто обусловлена отсутствием внутренней речи, которая после 3 лет должна выполнять регулирующую функцию. Указательный жест появляется достаточно поздно в обоих случаях, развитие сюжетной игры также задерживается (при РАС и то, и другое появляется сравнительно позже, но и при СМА часто развитие этих навыков происходит не по норме). В том случае, если невербальные функции нарушены так же, как и вербальные, то мы получаем вариант умственной отсталости (с РАС или без него). Нарушения сенсорной обработки встречаются во всех вариантах, поэтому их имеем ввиду, но не опираемся при диагностике.
Различия РАС и сенсомоторной алалии
В случае сенсомоторной алалии/слухоречевой агнозии:
При аутизме:
Не можете разобраться, какое нарушение у вашего ребенка? Запишитесь на консультацию по телефону (812) 642-47-02 или заполните форму на сайте.
Рса логопедия что это
Объектом исследования были дети, у которых при обучении не удалось сформировать дискриминацию учебных задач.
Бесплатные занятия с логопедом
Стереотипные или повторяющиеся формы поведения и движений в детской семиотике психических заболеваний квалифицируют по-разному – как обсессии (двигательные навязчивости), защитные двигательные ритуалы, формы регрессивного поведения, патологические привычные действия или аутостимуляционные формы поведения. Аутостимуляции ассоциированы с расстройствами спектра аутизма (РСА), но могут встречаться и при ряде других психических заболеваний, в том числе при умственной отсталости.
При РСА специфической особенностью стереотипных форм поведения является демонстрация различных форм повторяющихся действий, не несущих функциональной нагрузки. Аутостимуляции часто встречаются как у высокофункциональных детей с синдромом Аспергера, так и при более тяжелых РСА (синдром Каннера). Повторяющееся поведение и двигательные стереотипии относятся к числу наиболее стигматизирующих проявлений РСА. Детям со стереотипными формами поведения труднее удерживаться в общественных местах, не привлекая к себе негативного и фрустрирующего внимания окружающих.
Стереотипные движения, наряду с нарушениями внимания, рассматриваются в качестве специфических особенностей синдрома Каннера; первоначально они были описаны еще в 40-х гг. ХХ ст. [8]. Эти стереотипные формы поведения характеризуются главным образом их циклической и ритмической природой [9]. Позднее они были задокументированы и изучены в других выборках, а именно среди пациентов в домах престарелых и наркозависимых людей [10, 11].
Наряду со стереотипиями, бихевиористы обычно анализируют другие, ритмические формы поведения, связанные с сенсорными предпочтениями, такие как атипичные позы тела, рассматривание света, в рамках более широкой категории перцепторных нарушений – стимулирующего поведения. Такое поведение не всегда носит патологический характер. Примером не патологического стимулирующего поведения являются дриблинг мяча в баскетболе и раскладывание пасьянса как культурно приемлемые формы релаксации [12].
У детей с РСА из-за чрезмерности, частоты, необычного характера проявлений стимулирующее поведение практически всегда является социально стигматизирующим, которое затрудняет инклюзию ребенка в естественные социальные, профессиональные и образовательные сообщества. Аутостимуляции создают значительные препятствия для обучения и социализации лиц, страдающих РСА, и без адекватной коррекции могут существенно влиять на адаптивное поведение и в более позднем возрасте.
Исследования, проведенные в 1968 г. Т. Рислей, демонстрируют, что увеличения приобретенных навыков, познавательной деятельности и адаптивности поведения можно достичь путем подавления стимулирующего поведения в рамках поведенческой терапии [1]. В начале 1970-х гг. Р. Когел в ряде экспериментов провел функциональный анализ взаимосвязи обучения и самостимулирующего поведения при тяжелых формах РСА [2]. Объектом исследования были дети, у которых при обучении не удалось сформировать дискриминацию учебных задач.
Активную дискуссию у исследователей вызывал вопрос о том, является ли подавление аутостимулирующего поведения фактором повышения эффективности формирования желаемого поведения, а также наблюдается ли спонтанное сокращение частоты аутостимуляций без внешнего подавления в процессе формирования навыков. Навыки не могут быть сформированы на фоне запрещений и подавления аутостимуляций. Так, установлена обратная зависимость между количеством правильных ответов и интенсивностью самостимуляции.
Работы Р. Когела и соавт. продемонстрировали, что подавление самостоятельного стимулирующего поведения влечет развитие соответствующей игры без использования внешних подкреплений [3]. Кроме того, был обнаружен тот факт, что прекращение внешнего воздействия на испытуемых с целью подавления аутостимуляций влечет за собой возвращение к повторяющемуся поведению. В ряде исследований показано, что стереотипные и аутостимулирующие формы поведения предусматривают собой обеспечение и регулировку приема сенсорной информации от окружающей среды. Такое поведение, предположительно, служит эффективным блоком во время чрезмерных или неприятных стимуляций и может обеспечить сенсорное восприятие в период подпороговых стимуляций.
Ловаас и соавт. разработали теорию «подкрепления восприятия», в которой они рассматривали аутостимулирующее поведение как врожденную потребность для всех организмов, а проявление этих форм поведения у детей с РСА вследствие отсутствия соответствующих альтернативных форм поведения – для доступа к таким стимуляциям [4]. Ловаас предположил, что каждый человек, имеющий РСА или нет, нуждается в определенном количестве и видах стимуляций. Основное различие между обычными людьми и лицами с РСА заключается в том, каким образом они получают стимуляции: обычные люди – в первую очередь через словесные, социальные, рабочие виды деятельности и отдыха (формы проведения досуга), тогда как аутистические лица – через простые формы поведения, многие из которых повторяются и носят, по сути, стереотипный характер [12]. Было установлено, что удаление специфических сенсорных раздражителей приводит к уменьшению проявления аутостимулирующего поведения.
A. Ринковер и коллеги исследовали роль сенсорных раздражителей в поддержке аутостимуляций [5]. Целью было установление взаимосвязи между предпочтением конкретного сенсорного стимула и использованием его с целью облегчения и уменьшения проявлений при игре игрушками. В данном исследовании принимали участие четверо детей с аутизмом. Проявления их сенсорных предпочтений и форм поведения были классифицированы по разным сенсорным модальностям. Сенсорные предпочтения и ассоциированное с ними аутостимулирующее поведение определялись для каждого ребенка индивидуально. Как пример, один ребенок пытался постоянно вращать пластинку на твердой поверхности, наклоняясь к ней, чтобы слушать звук. Для него на ровную поверхность было разложено ковровое покрытие, которое не мешало вращению пластинок, но при этом поглощало звук. Подобные процедуры были проведены и для остальных детей с учетом их сенсорного предпочтения. Редукция повторяющегося поведения наблюдалась после удаления сенсорных подкреплений у всех пациентов.
На втором этапе исследования A. Ринковер и соавт. установили, что определенные сенсорные подкрепления можно использовать при формировании игры с игрушками, используя механизм подражания сенсорным предпочтениям [5]. Так, в случае с одним из детей удалось использовать музыкальные игрушки, которые обеспечивали стимуляцию слухового анализатора. Сформированные навыки игры оставались без изменения в течение нескольких месяцев и не нуждались в дополнительном использовании внешних подкреплений или подавлении аутостимуляций.
Исследования Кеннеди и коллег были направлены на определение функциональной значимости аутостимуляций [6]. Установлено, что стимуляции редуцируются в ответ на проявление внимания окружающих и увеличиваются при нарастании социального дискомфорта. В результате авторы выделили несколько функций аутостимуляции и повторяющегося поведения:
Мы провели исследование, цель которого состояла в изучении условий формирования аутостимуляций, определении возможностей их коррекции, уменьшении дезадаптивного влияния на поведение детей с РСА.
В наблюдении принимали участие 276 детей с РСА. Контрольную группу составили 150 детей без нарушений психического развития. Дети проходили обследования в условиях специализированной поликлиники Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины. Для диагностики РСА применяли полуструктурированный опросник для диагностики аутизма, адаптированный вариант для родителей (ADI-R) [13]. Уровень и силу проявлений стереотипных движений и стереотипных форм поведения определяли с помощью домена «С» ADI-R. Шкалу сенсорных процессов использовали для определения сенсорных нарушений и связанных с ними групп аутостимуляций.
Типичный аутизм (F84.0) диагностирован у 118, синдром Аспергера (F84.5) – у 18, атипичный аутизм (F84.1) – у 80 детей. Стереотипные формы поведения имели место у 92% рандомизированных пациентов. Стереотипии выступали как изолированные формы поведения или проявлялись в виде набора двигательных и поведенческих феноменов различной модальности. Основные формы стереотипий, связанные с теми или иными сенсорными модальностями и причинно-следственными взаимоотношениями, и частота встречаемости разномодальных нарушений у рандомизированных пациентов представлены в таблице 1.
 |
При РСА стереотипные движения, особенно множественные и относящиеся одновременно к разным модальностям, наблюдались значительно чаще, чем у детей контрольной группы. Не удалось выявить зависимость между интенсивностью стереотипных форм поведения и уровнем когнитивного функционирования детей с РСА.
Проведенный анализ показал, что интенсивность аутостимуляций при синдроме Аспергера является не менее, а то и более выраженной, чем у низкофункциональных аутистов. По-видимому, повторяющиеся формы поведения при аутизме являются не целенаправленной деятельностью, а ассоциированы с сенсорными интересами, проявляющимися стереотипными движениями (хлопками руками, раскачиваниями из стороны в сторону, перебиранием руками ниток, механическим перелистыванием страниц книг и журналов) и вокализациями (эхолалиями).
Исследование продемонстрировало, что поведение ребенка с яркими проявлениями аутостимулирующего поведения не может сочетаться с успешным обучением. Отдельные дети показали способность к спонтанному снижению уровня аутостимулирующего поведения в условиях отсутствия внешнего влияния. Для остальных внешнее подавление аутостимулирующего поведения было необходимым условием для формирования новых навыков.
В детской психиатрии достаточно часто используются попытки медикаментозной коррекции аутостимулирующего поведения. При обосновании такой терапевтической стратегии двигательные стереотипии трактуются как тикозные или компульсивные клинические феномены. У рандомизированных пациентов с этой целью наиболее часто использовали нейролептики (рисперидон, арипипрозол, тиапридал, тиоридазин).
Другим подходом к терапии аутостимулирующего поведения при РСА являются антидепрессанты. Такая практика распространена в США, где клиницисты назначают данные препараты, чтобы помочь пациентам с повторяющимся поведением. По некоторым оценкам, в этой стане до 40% детей, страдающих РСА, получают терапию антидепрессантами. Наиболее часто назначаются сертралин, флуоксетин и флувоксамин, все они применяются у детей в возрасте старше 7 лет [6]. По данным ряда исследователей, использование антидепрессантов может быть эффективным для снятия тревоги, обсессивно-компульсивной симптоматики, клинические проявления которых похожи на некоторые виды поведения при аутизме, например повторяющееся поведение, эхолалии (манера повторять определенные слова/действия или одержимо пунктуально выполнять все по расписанию) [7].
Современные контролируемые исследования у детей и подростков не подтвердили целесообразность лечения антидепрессантами повторяющихся форм поведения при РСА. Объектами испытаний были флуоксетин, флувоксамин и фенфлурамин. В настоящее время антидепрессанты не могут быть рекомендованы для лечения аутостимулирующих и стереотипных форм поведения у детей с РСА. Тем не менее, установлена эффективность терапии повторяющегося поведения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у взрослых [7].
В некоторых исследованиях соли лития изучали как средство для лечения аутостимулирующего поведения у детей c РСА. В отдельных случаях препарат был эффективен. Существует необходимость определения уровня лития в крови через регулярные интервалы времени в целях предупреждения токсических побочных эффектов (развития гипофункции щитовидной железы, увеличения объема мочи, тремора).
Коррекция перцепторных нарушений с использованием методов сенсорной интеграции в нашем исследовании оказалась эффективной для детей возрастной группы от 1,5 до 4 лет. Для пациентов постарше действенной оказалась терапия, направленная на коррекцию нарушений внимания (терапия атомоксетином, метилфенидатом). Кроме того, была выделена еще одна функция стереотипного поведения, варианта уклоняющегося поведения как способа избегания реабилитационных тренингов.
Таким образом, усиление аутостимуляций при тренингах, навязывающих ребенку формирование навыков и социально приемлемых форм поведения через механизм отрицательного подкрепления, может приводить к фиксации этих форм повторяющегося поведения.
В таблице 2 продемонстрирована эффективность применения различных терапевтических стратегий при двигательных стереотипиях у детей с РСА.
 |
Терапия рисперидоном, метилфенидатом, сенсорная интеграция и поведенческая терапия эффективны при коррекции стереотипных форм поведения и стереотипных движений у детей с РСА. Для более целенаправленного изучения влияния различных терапевтических стратегий и выработки рекомендаций относительно их последующего применения для коррекции аутостимулирующих форм поведения у детей различного возраста необходимы дополнительные исследования.
В результате проведенных исследований было установлено, что насильно прерываемые аутостимуляции, путем наказаний, не способствуют ускорению или улучшению формирования навыков. Установлена обратная связь между частотой наказаний при аутостимулирующем поведении и скоростью формирования конкретного навыка.
После анализа полученных данных были разработаны рекомендации, направленные на эффективное формирование навыков у детей с самостимулирующим поведением, которые основаны на переключении деятельности ребенка и позитивном подкреплении сформированных навыков.
Таким образом, целью терапии детей с двигательными стереотипиями и повторяющимся поведением является не одномоментная полная элиминация самостимулирующего поведения, а уменьшение дезадаптивного влияния аутостимуляций на поведение ребенка с последующей постепенной элиминацией дезадаптивных форм поведения, что позволяет повысить эффективность и уменьшить затраченное время и ресурсы на формирование у ребенка навыков.
Артикуляционная диспраксия
Диспраксия – «модный» сейчас термин, хотя ничего принципиально нового он не несет. Это изолированная несформированность произвольных предметных действий на высшем, корковом уровне организации двигательного акта. Такое простое определение, но не все его понимают. На уровне коры – это означает, что все «нижние отделы» являются сохранными. Если у ребенка ДЦП, повреждение спинного мозга, грубые нарушения иннервации мышечного аппарата – это НЕ диспраксия. Это первичные (элементарные) двигательные нарушения. Таким образом, диспраксия – это нарушение при отсутствии парезов, параличей, атаксии, нарушений тонуса, а также физических нарушений самого артикуляционного аппарата.
Ранее нарушение артикуляции, обусловленное дисфункцией на уровне коры, называлось корковой дизартрией (сейчас этот термин также встречается).
Артикуляционную диспраксию можно разделить на кинетическую (динамическую) и кинестетическую.
В первом случае в процесс вовлечена премоторная кора левого полушария (заднелобные отделы), и нарушение будет проявляться трудностями в переключении с одного звука, слога на другой, пропуском звуков и слогов, нарушением слоговой структуры слова, неправильной постановкой ударения («пречатка» вместо «перчатка»).
При кинестетической артикуляционной диспраксии задействована нижнетеменная кора левого полушария, и нарушается так называемый артикуляторный уклад, то есть мозгу «сложно усвоить» то, как именно должен действовать артикуляционный аппарат в момент произнесения звуков. При этом физически ребенок в состоянии выполнить данные движения и непроизвольно сам их иногда делает. Поэтому ребенок с кинестетической артикуляторной диспраксией в одном слове может произносить требуемый звук, а в другом (даже с такой же слоговой структурой) – нет.
Это один из диагностических критериев дизартрии и диспраксии: при последней нарушен именно произвольный, сознательный акт (при дизартрии как нарушении более нижнего уровня ребенок не произносит звук в любых обстоятельствах). При этом диспраксия может сочетаться с дизартрией.
Артикуляционная диспраксия часто сочетается с другими видами диспраксии: оральной (это нарушение движений рта, не связанные с произнесением звуков речи, например, надуть щеку, сделать губы трубочкой, подуть), лицевой (произвольные движения лицом, например, показать удивление), мануальной (нарушение произвольной моторики пальцев и кисти, также делится на кинетическую и кинестетическую).
Очень много дискуссий на тему того, как связаны между собой моторная алалия и артикуляционная диспраксия. У исследователей есть несколько взглядов по этому вопросу. Я придерживаюсь следующего: артикуляционная диспраксия входит в состав алалии как компонент. Алалия – более широкое понятие, которое включает несформированность языкового навыка (то есть нарушение и фонематического компонента, и артикуляционного, и лексического, и грамматического). И если рассматривать ее в спектре праксиса, то мне близок термин Чарльза Ньокиктьена «вербальная диспраксия» (что шире, чем одна артикуляция).
Коррекция артикуляционной диспраксии
Но можно долго спорить о терминах, гораздо важнее вопрос реальной практической помощи детям. А здесь также ничего принципиально нового не изобрели. Вся коррекционная нагрузка ложится на логопеда. Важно понимать, что при кинетической диспраксии логопедический массаж бесполезен. При кинестетической – массаж используется как вспомогательное средство для развития непосредственно кинестетического компонента движения. При сочетании с дизартрией логопедический массаж необходим. Также при диспраксии необходима артикуляционная и пальчиковая гимнастика. В нашем центре также используется методика Т.С. Резниченко, которая прекрасно подходит для преодоления диспраксического компонента при алалии.
Для записи на консультацию нейропсихолога или логопеда звоните по телефону (812) 642-47-02 или заполните форму на сайте.
Что такое РСА. С чем можно перепутать. Способы медицинского обследования. Структура занятия.
Структура занятия при РСА
Написание данной работы было связано с тем, что все чаще логопеды сталкиваются с этим нарушением, но, к большому сожалению не все могут его распознать и не все знают, как с ним работать, я бы хотела вкратце рассказать о структуре одного занятия, какие симптомы встречаются при данном нарушении, с чем его можно спутать, с помощью каких медицинских обследований можно определить наличие данного нарушения.
Структура занятия при данном нарушении требует систематического подхода и соблюдения этапов работы.
Речевая слуховая агнозия – это нарушение слухового восприятия. Это неспособность распознавать звуки: шум дождя, звон колокольчика, интонацию, тембр, схожие слова. Страдает фонематический слух – способность слушать и слышать звуки речи при сохранном физическом слухе. Ребенок часто слышит, не понимая, чего от него хотят окружающие. Например, команду «возьми ложку и положи ее в кружку» он может услышать как «оми ку ложи ее кру » и не понять.
Ø Нарушения понимания обращенной речи
Ø Не типичное искажение звука или его замены
Ø Снижение речеслуховой памяти
Ø Снижение слухового внимания
На данный момент довольно часто у детей наблюдается данное нарушение, которое требует коррекционной работы со стороны логопеда.
Ø Зрительная агнозия
Ø Сенсорная алалия
Иногда РСА может идти в сочетании с вышеперечисленными нарушениями
РСА в классификации речевых нарушений
РСА= сенсорная алалия РСА (легкая форма)=ФФНР
РСА (тяжелая форма)= ОНР
Существует определенная структура по которой строится логопедическая коррекция, задания могут меняться в зависимости от цели. Ниже приведу пример одного занятия.
2. Артикуляционная гимнастика
3. Узнавание гласных и пропевание их парами
4. Раскладывание ритмического ряда 1:1 с одномоментным проговариванием слогов
5. При уборке разложенного ритма меняем слоги и проговариваем их одномоментно с уборкой ритма
6. Распознавание не речевых шумов. Используем три музыкальных инструмента, предлагаем ребенку их послушать, затем повторить, после чего прячем музыкальные инструменты за ширмой, просим ребенка послушать, какой инструмент играет, и повторить, для усложнения задания играем цепочку звуков и ребенку необходимо их повторить в той же последовательности.
7. Объединение музыкальных инструментов со слогами. Берем два музыкальных инструмента, задаем каждому из них по слогу и просим ребенка, поиграть на том инструменте, которому соответствует заданный слог, затем педагог может играть на инструменте, а ребенок должен вспомнить соответствующий слог.
8. Раскладывание ритма в пространстве. Берем небольшие обручи и балансиры, показываем ребенку последовательность ритма и просим продолжить заданный ритм, затем демонстрируем ребенку, что нужно сделать. Например: в обруч прыгаем и хлопаем, на балансир присаживаемся, после того как ребенок выполнил это задание, добавляем слоги (в обруч прыгаем, хлопаем в ладоши и говорим ПА, на балансир присаживаемся и говорим ТА)
В конце можно попросить ребенка убрать предметы и вспомнить, какие слоги говорили на определенном предмете.
Для занятия с данным нарушением можно подбирать любые игры, но последовательность структуры необходимо соблюдать.