Рубцовая беременность что это такое
Рубцовая беременность что это такое
Поиск
Рубцовая беременность — новый вид внематочной беременности
1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2 МСЧ Казанского (Приволжского) федерального университета, г. Казань 420020, ул. Чехова, д. 1а
Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected],
Фаттахова Фарида Абдулловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-290-38-16, e-mail: [email protected]
Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-621-67-51, e-mail:zamaleewa@rambler.ru
Куртасанова Елена Сергеевна — заведующая гинекологическим отделением № 1, тел. +7-917-272-89-14, e-mail: [email protected]
Хрулева Гульнара Халиулловна — заведующая гинекологическим отделением № 3, тел. +7-917-295-09-13, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты поиска исследований (данные MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library), касающихся случаев особой формы внематочной беременности – в рубце после операции кесарева сечения. В общей сложности описаны 2 037 женщин с этой патологией. В обзоре изложены существующие методы диагностики и лечения беременности в рубце после кесарева сечения, их эффективность, а также собственные наблюдения.
Ключевые слова: внематочная беременность, рубцовая беременность, диагностика, тактика ведения.
L.I. MALTSEVA 1 , F.A. FATTAKHOVA 1 , R.S. ZAMALEEVA 1 , E.S. KURTASANOVA 2 , G.Kh. KHRULEVA 2
1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Kazan (Volga) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan, Russian Federation, 420020
Scar pregnancy as a new type of ectopic pregnancy
Maltseva L.I. — Doc. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: [email protected],
Fattakhova F.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-987-290-38-16, e-mail: [email protected]
Zamaleeva R.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-919-621-67-51, e-mail:[email protected]
Kurtasanova E.S. — Head of the Gynecology Department No.1, tel. +7-917-272-89-14, e-mail: [email protected]
Khruleva G.Kh. — Head of the Gynecological Department No. 3, tel. +7-917-295-09-13, e-mail: org16.ru.
The article presents a review of MEDLINE, EMBASE and Cochrane Library data regarding the cases of a special form of ectopic pregnancy — in the scar after cesarean section. A total of 2037 women with BCS are described. The review presents existing methods of diagnosis and treatment of this kind of pregnancy, their effectiveness, and own observations of the authors.
Key words: ectopic pregnancy, scar pregnancy, diagnosis, tactics of treatment.
Внематочная беременность (ВБ) — имплантация плодного яйца вне полости матки, является одной из причин материнской смертности (МС). Так, в 2014 г. МС от ВБв России составила 1 %, в 2015 г. — возросла в 3,6 раза.
Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют снизить риск МС. Наибольшие риски несут внетубарные локализации плодного яйца, на их долю приходится 5–8,3 % всех ВБ, а течение характеризуется сложностями диагностики, массивными кровотечениями с летальным исходом. Среди редких вариантов ВБ — яичниковая, брюшная, шеечная, беременность в роге матки, интралигаментарная, стеночная, гетеротопическая и недавно появившаяся — беременность в рубце после кесарева сечения (БРКС) [1, 2].
Беременность после кесарева сечения была впервые описана в 1978 г. и до 2001 г. сообщалось только о 19 случаях [3]. С тех пор частота зарегистрированных случаев резко возросла [4]. Недавно было подсчитано, что 1 из 531 женщин с рубцом после кесарева сечения будет иметь БРКС, что составляет — 4,2 % эктопических беременностей [5].
Во всем мире растет число кесаревых сечений (КС). В 2008 г. частота операции КС в 15 странах мира составили более 30 %, причем в Бразилии она достигла 46 % [6], в России — 29 %. Именно последствием возрастающей распространенности КС становится рост частоты БРКС. Примером может быть Китай, где в последний год произошла половина зарегистрированных случаев БРКС. Количество КС в стране доходит до четырех миллионов в год [6, 7]. БРКС по-прежнему является редким диагнозом, а доступная литература в основном относится к наблюдательным или казуистическим случаям.
В течение последних двух десятилетий изменились методы хирургии матки при выполнении КС (8,5). Сегодня матку часто закрывают однорядным швом по сравнению с предыдущей двухслойной техникой [9, 10]. Все эти факторы могут играть роль в повышении распространенности БРКС [10, 14].
Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом диагностики беременности в рубце [11, 12]. БРКС характеризуется пустыми маткой и цервикальным каналом. Плодное яйцо расположено в передней стенке матки, при этом уменьшена толщина миометрия между ним и мочевым пузырем и разрыв случается в передней стенке матки, прилегающей к плодному яйцу [13]. Возможен эндогенный рост плодного яйца в сторону полости матки или экзогенный — к миометрию и серозному слою. Последний рост опаснее, будучи более склонным к разрыву матки и сильному кровотечению [14]. Нет консенсуса относительно стратегии лечения в зависимости от типа БРКС или толщины миометрия между мочевым пузырем и плодным яйцом. При неоднозначности результатов можно провести МРТ как вторую линию диагностики. Раннее проведение УЗИ или МРТ для определения локализации БРКС имеет важное значение при принятии решения об оптимальном лечебном подходе.
Биохимическим маркером ВБ является определение уровня β-ХГЧ сыворотки крови. При маточной беременности на ранних сроках прирост уровня β-ХГЧ составляет более 50 % (63–66 %) каждые 48 часов. Только в 17 % случаев ВБ прирост β-ХГЧ совпадает с нормальным (уровень доказательности IIA). Прирост уровня β-ХГЧ менее 53 % или снижение в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки свидетельствует о ВБ [15].
Пациентка с прогрессирующей внетубарной внематочной беременностью должна быть госпитализирована бригадой скорой помощи в стационар 3-го уровня, при наличии геморрагического шока — в любой ближайший хирургический стационар, а медицинский персонал стационара должен быть заранее информирован о предстоящем поступлении.
Методы лечения БРКС в настоящее время четко не регламентированы. Одна из рекомендаций — медикаментозное лечение парентеральным введением метотрексата. Метотрексат (МТХ), согласно инструкции, не показан для лечения внематочной беременности. Он может быть использован как offlabel в качестве альтернативы органоуносящей операции по решению этического комитета и только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-го уровня после получения информированного добровольного согласия пациентки. Диагноз ВБ должен быть абсолютно четким, должна быть исключена маточная беременность. RCOG (2016) рекомендует до назначения МТХ провести определение β-ХГЧ, группы крови, печеночных проб, мочевины и электролитов [16]. Уровень β-ХГЧ повторно определяют на 4-е и 7-е сутки после введения МТХ. Если уровень β-ХГЧ снизился менее, чем на 15 % к 4–7-му дню и сохранились признаки прогрессирующей ВБ, МТХ вводится повторно в дозе 50 мг/м 2 площади поверхности тела. Если снижение произошло более, чем на 15 %, то продолжают определение уровня β-ХГЧ еженедельно до достижения 15 мМЕ/мл. Применение МТХ показано в идеальном варианте при исходном уровне β-ХГЧ до 1500, но возможно и до 5000 МЕ/л. Препарат противопоказан при нестабильных гемодинамических показателях, отсутствии возможности наблюдения в динамике, повышенной чувствительности к МТХ, хронических заболеваниях печени, легких, язвенной болезни желудка и предшествующей дискразии крови, иммунодефиците [17, 18].
Существует точка зрения [19, 20], что системное введение MTX для лечения БРКС (однократная доза 50 мг внутримышечно) используется у гемодинамически стабильных пациенток без боли, при сроке беременности
Рубец на матке
Рубец на матке — гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.
Общие сведения
По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.
Причины рубца на матке
Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:
Патогенез
Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.
Классификация
Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:
При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.
Симптомы рубца на матке
Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.
Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.
Осложнения
Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.
Диагностика
Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:
Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.
Лечение рубца на матке
В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.
Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.
Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:
Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.
Прогноз и профилактика
Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.
Возможности ультразвуковой диагностики и ведения беременности в рубце на матке
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].
Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 году [4]. В период с 1978 по 2001 год в англоязычной литературе было описано только 18 случаев. Сейчас в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности [5]. Такой экспоненциальный рост является следствием увеличения количества родов путем кесарева сечения, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза [6]. Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1/1800-1/2200 беременностей [4]. Интервал времени от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 месяцев до 12 лет. Гестационный срок на момент обнаружения патологической имплантации составляет от 5 до 16 недель [1].
Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).
Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.
Предрасполагающими факторами являются:
Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.
Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].
При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:
Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].
Эхографические критерии данного состояния:
Тонкий рубец на матке после кесарева сечения. Течение беременности.
Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.
Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм – это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути. Даже при исходной толщине рубца 1 – 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).
После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов. Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию. Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца – никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда – благополучные.
Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 – 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:
— Сколько, сколько? – переспрашиваю я – 9 см?
— У Вас болит что-нибудь?
— Ребенок сколько весит?
— Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.
— Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель – мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.
— Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 – 40 недель.
Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом – милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец! К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.
А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.
Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.
Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!
Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.