санация слуховых проходов что такое
Санация слуховых проходов что такое
При заболеваниях как наружного, так и среднего уха нередко приходится прибегать к очистке наружного слухового прохода и барабанной полости от патологического содержимого. Делается это с помощью ватничка, намотанного на кончик ушного зонда с нарезкой. Небольшой и тонкий кусочек ваты накладывают на указательный палец правой кисти.
К нижнему краю ваты прикладывают зондик так, чтобы часть ваты выходила за его кончик, и зондик с ватой прижимают большим пальцем. Движением указательного пальца сверху вниз вату накатывают на зонд в виде метелки. Кончик ватничка получается мягким и пушистым. Такой «метелкой» производят очистку слухового прохода, делая движения, похожие на движения метлы. Не рекомендуется проводить вращательных движений. Возможны движения в виде промакивания.
Если очистка при помощи ватничка невозможна, прибегают к промыванию слухового прохода. Для этого используют шприц Жанэ. В качестве жидкости чаще всего применяют розовый раствор перманганата калия. Кончик шприца помещают на нижний край вырезки ушной раковины, струю жидкости направляют в верхнюю стенку слухового прохода. Вводить кончик шприца в слуховой проход не следует, так как малейшее продвижение его вперед может привести к травме кожи слухового прохода и даже барабанной перепонки.
Этот способ с успехом может применяться медицинской сестрой для лечения группы больных хроническим гнойным средним отитом. Промывание барабанной полости проводится врачом при помощи аттиковой или штыкообразной канюли. Однако процедура может быть доверена медицинской сестре, если она владеет рефлектором и врач уверен в правильности ее проведения.
При эпитимпанитах кончик аттиковой канюли вводится в перфорацию и лекарственный раствор через резиновую трубку, соединенную со шприцем Жанэ и канюлей, подается к пораженному участку. Почкообразный тазик удерживается больным под промываемым ухом.
Таким же образом проводится промывание и при мезотимпанитах, но при этом используется штыкообразная тупая игла, кончик которой подводится к перфорации.
В обоих случаях можно соединять 10- или 20-миллилитровый шприц непосредственно с канюлей и выполнять дробное промывание. Иногда это удобнее, чем промывание с помощью шприца Жанэ.
После промывания барабанной полости в слуховой проход вводят марлевую турунду, смоченную лекарственным раствором.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ЛОР-хирургия
Хронический отит
В результате острого воспаления среднего уха (нагноения уха) барабанная перепонка может разорваться, образуется перфорация. Такая перфорация, как правило, заживает. Если этого не происходит, отмечается снижение слуха, которое часто сопровождается шумом в ухе или в голове и периодическими или постоянными выделениями из уха. Это уже хроническое воспаление среднего уха.
Проявления этого заболевания зависят от того, в какой стадии – обострения или ремиссии – оно находится, имеется или нет распространение болезни на сосцевидный отросток, имеется или нет перфорация барабанной перепонки.
Эти симптомы могут быть в виде выделений из уха, снижения слуха, ушного шума (шум в голове), головокружения, боли или, в редких случаях, нарушения мимики лица.
Нормальная барабанная перепонка
Хронический отит. Вид барабанной перепонки при различных воспалениях
Уход за ухом при хроническом отите
Если имеется перфорация, вы не должны допускать, чтобы вода попадала в слуховой проход. Для этого, когда вы принимаете душ или моете волосы, в слуховой проход необходимо положить ватный тампон, пропитанный вазелином. Купание и бассейн разрешены только в том случае, если вы сумеете исключить попадание воды в слуховой проход.
При наличии выделений из уха, помимо приема предписанных препаратов, слуховой проход должен быть очищен от гноя.
Медикаментозное лечение хронического отита
Зачастую медикаментозное лечение способствует прекращению выделений из уха. Лечение заключается в тщательной очистке уха и в регулярном закапывании ушных капель или вдувании лекарственных средств в виде порошка. В некоторых случаях назначают применение антибиотиков внутрь.
Хирургическое лечение хронического отита
В течение многих лет хирургическое лечение при хроническом среднем отите применялось, прежде всего, для санации патологического очага и предупреждения серьезных осложнений. Применение новых современных хирургических приемов сегодня в большинстве случаев позволяет также восстанавливать разрушенный механизм звукопроведения (барабанную перепонку и слуховые косточки).
Различные тканевые трансплантаты могут использоваться для замены или восстановления барабанной перепонки. Чаще всего применяются оболочка (фасция) височной мышцы и оболочка хряща козелка ушной раковины (перихондрий). Разрушенные слуховые косточки могут быть заменены искусственными трансплантатами или перемещением жизнеспособных остатков косточек самого пациента.
В случаях, когда ухо заполнено спайками и рубцовой тканью или когда разрушены все слуховые косточки, возникает необходимость в нескольких операциях. На первой операции добиваются санации воспалительного очага и создание функциональной барабанной полости. Во время второй операции производят заключительный этап восстановления слуха — оссикулопластику (протезирование слуховых косточек). Решение о поэтапном восстановлении звукопроводящего аппарата принимают во время первой операции.
После операции слуховой проход остается затампонированым в течение от 1 недели до 1 месяца. Все это время пациент должен один раз в день закапывать в слуховой проход ушные капли.
Хронический отит: основные виды операций
Большинство случаев острого воспаления среднего уха (острого среднего отита) заканчивается полным выздоровлением. Однако в некоторых случаях барабанная перепонка может не зажить и в ней образуется стойкая (постоянная) перфорация.
Мирингопластика — это операция, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки. Операция производится, когда уже больше нет воспаления в ухе и при этом слуховые косточки не разрушены. Эта операция позволяет закрыть среднее ухо и улучшить слух.
Операция, как правило, производится под местным обезболиванием, чаще через наружный слуховой проход. При обширных перфорациях используется заушный подход.
Виды разрезов
Ткани заушной области используются для закрытия дефекта барабанной перепонки.
Пластика перфорации барабанной перепонки
Пациент госпитализируется на несколько дней и может приступать к работе через 1-2 недели после выписки. Полное заживление и улучшение слуха в большинстве случаев наступает через 2-3 месяца.
Тимпанопластика
Воспалительный процесс в среднем ухе может привести к перфорации барабанной перепонки, повреждению слизистой оболочки, слуховых косточек и слухового нерва.
Тимпанопластика — это операция, направленная на ликвидацию воспалительного (гнойного) процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек. С помощью этой операции добиваются излечения уха и улучшения слуха. В случае, когда нет необходимости в восстановлении барабанной перепонки, операция обычно производится под местным обезболиванием через слуховой проход.
Большинство операций тимпанопластики производят через заушный доступ под местным или общим обезболиванием. Перфорация барабанной перепонки закрывается фасцией из заушной области. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью перемещения или замены слуховых косточек.
Пластика перфорации барабанной перепонки
В некоторых случаях невозможно одновременно восстановить и барабанную перепонку, и трансмиссионный механизм слуховых косточек. В таких случаях вначале восстанавливают барабанную перепонку, а затем, спустя 6 месяцев и более, восстанавливают трансмиссионный механизм.
Пациента обычно госпитализируют на несколько дней, а через 2-3 недели он может приступить к работе. Полное заживление наступает через 2—3 месяца. В течение нескольких месяцев пациент может не отмечать улучшения слуха.
Тимпанопластика с мастоидэктомией
Активный воспалительный процесс в некоторых случаях может стимулировать врастание кожи слухового прохода через перфорацию барабанной перепонки в среднее ухо и в сосцевидный отросток. Такая «киста» со стенками из кожи называется холестеатомой. С течением времени холестеатома может увеличиваться и разрушать прилегающую кость. При холестеатоме выделения из уха более постоянные и часто имеют неприятный запах. В большинстве случаев постоянные выделения связаны с распространением воспаления на близлежащую кость.
Когда обнаруживается холестеатома или воспаление кости, необходимо как можно раньше начать лечение. Ушные капли с антибиотиками и прием антибиотиков внутрь в большинстве случаев оказывают временный эффект. Как только лечение прекращается, выделения из уха возобновляются.
Холестеатома и хроническое воспаление уха могут протекать многие годы без каких-либо осложнений за исключением постоянных выделений и снижения слуха. Однако иногда в результате распространения процесса могут повреждаться и окружающие структуры. При этом больной ощущает давление в ухе и головную боль. Могут появиться головокружение и асимметрия лица, развиться менингит и другие внутричерепные осложнения. Если появляется один из этих симптомов, необходимо срочно обращаться к врачу. Может понадобиться и срочная операция с целью удаления очага воспаления, и предупреждения серьезных осложнений.
Когда разрушения, обусловленные холестеатомой или воспалительным процессом, достигают сосцевидного отростка, хирургическое лечение может оказаться сложным. Операцию производят заушным подходом.
Среднее ухо при холестеатоме
У большинства пациентов с холестеатомой невозможно одновременно удалить патологический очаг и восстановить слух. Во время первой операции производится санация и восстанавливается барабанная перепонка. Для санации необходимо проводить операцию на сосцевидном отростке – мастоидэктомию.
Применяют два типа операций на сосцевидном (мастоидальном) отростке: с сохранением и с удалением задней стенки слухового прохода. Решение о применении того или иного типа операции, как правило, принимают во время операции.
Более предпочтительны операции с сохранением задней стенки слухового прохода, так как ухо после таких операций (спустя 3-4 месяца) более защищено и требует меньшего ухода.
Однако в ряде случаев приходится прибегать к операциям с удалением задней стенки слухового прохода, что связано с особенностями заболевания или строения сосцевидного отростка. Заживление после таких операций более длительное. В результате пациент имеет более широкое отверстие (вход) слухового прохода, но внешне ухо практически не меняет своего вида. В дальнейшем необходимо постоянно наблюдаться и очищать мастоидальную (операционную) полость, и зачастую избегать попадания воды в ухо.
Такую операцию выполняют как правило под общим обезболиванием, и требуется госпитализация в течение 7-10 дней. Через 1-3 недели после выписки пациент может приступить к работе.
В случае необходимости проведения второй операции, ее выполняют через 6-12 месяцев с целью восстановления слуха и повторного осмотра полостей среднего уха для выявления неудаленных (оставшихся) участков патологического очага.
Тимпанопластика: запланированный второй этап — оссикулопластика
Целью этой операции является ревизия полостей среднего уха и улучшение слуха. Операция может производиться через слуховой проход или через заушный доступ. Операцию осуществляют, как правило, под местной анестезией. Полости среднего уха проверяют на наличие оставшегося очага патологии. Передача звука к внутреннему уху обеспечивается с помощью замены поврежденных слуховых косточек протезом.
Пациент госпитализируется на несколько дней и еще через 7-10 дней может приступить к работе. Слух обычно улучшается через 10 дней и зачастую с течением времени слух может и дальше улучшаться в течение трех месяцев.
Тимпанопластика с ревизией трепанационной полости
Цель этой операции состоит в попытке добиться прекращения гноетечения из трепанационной полости и в улучшении слуха у больных, которые в прошлом перенесли общеполостную операцию на ухе.
Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием заушным доступом. Мастоидальная полость после удаления патологических образований может быть запломбирована мышечной и жировой тканью из заушной области или костью. Со временем слуховой проход может быть восстановлен с помощью хряща или кости. Восстанавливается барабанная перепонка и, если это возможно, восстанавливается также передаточный механизм. Однако в большинстве случаев необходимо проведение второй операции по восстановлению слуха (см.: Тимпанопластика: запланированный второй этап).
Пациент обычно госпитализируется на несколько дней и может приступить к работе через 1-3 недели после выписки. Полное заживление полости внутри уха наступает через 4 месяца.
Прогноз операции
Выделения из уха: закрытие перфорации барабанной перепонки эффективно более чем в 90% случаев, в результате достигается закрытое и сухое ухо.
Слух: улучшение слуха в результате операции зависит от многих факторов, прежде всего, от степени разрушения структур среднего уха и наличия условий, способствующих нормальному заживлению уха.
Бывает, что для улучшения или сохранения слуха необходимо произвести две операции, причем слух между первой и второй операциями может быть несколько хуже, чем он был до операции.
Какие последствия может иметь операция
Любая операция на ухе может привести к появлению следующих симптомов.
Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта. Нарушение вкусовых ощущений и сухость в полости рта встречаются довольно часто после операций на ухе и проходят спустя несколько недель после операции. Однако у некоторых пациентов эти нарушения остаются на более продолжительное время.
Шум в ухе. Шум в ухе (шум в голове) часто имеется у пациента до операции и, как правило, имеется кратковременный шум после операции. Он может продолжаться в течение 1-2 месяцев и постепенно будет уменьшаться по мере улучшения слуха. При этом, если слух не будет улучшаться или ухудшится, шум может также сохраниться либо усилиться.
Онемение уха. Временное снижение чувствительности кожи в ухе и вокруг него — частое последствие операций на ухе. Онемение может охватить все ухо и продолжаться около 6 месяцев.
Дренажи позади уха. Во время операции хирург может вывести за ухо дренажные трубки. Необходимость в этом приеме не всегда очевидна перед операцией. В тех случаях, когда это необходимо, трубки выводятся через кожу в заушной области и после операции через них вводятся лекарственные препараты в течение 1-10 дней.
Операционный риск и осложнения. К счастью, при операциях на ухе по поводу хронического гнойного среднего отита серьезные осложнения встречаются редко.
Воспаление уха. Как правило, после операции имеет место асептическое воспаление уха с выделениями из него, отеком и болью. Иногда это может привести к медленному заживлению раны и плохому приживлению трансплантата. В некоторых случаях может понадобиться повторная операция для устранения воспаления.
Ухудшение слуха. В 3% случаев в оперированном ухе может происходить дальнейшее ухудшение слуха, связанное с дальнейшим прогрессированием заболевания или с осложнением в процессе заживления уха. Очень редко случается полная потеря слуха на оперированное ухо. В большинстве случаев для улучшения слуха и полного удаления патологического очага необходимо проведение двухэтапной операции. При этом слух после первой операции, как правило, бывает хуже, чем до операции.
Паралич лица. Путь лицевого нерва проходит через ухо. Он находится рядом со слуховыми косточками, и залегает в стенке барабанной полости и сосцевидного отростка. Редким послеоперационным осложнением вмешательства на ухе является кратковременный паралич одной половины лица. Это может произойти, если лицевой нерв проходит в несвойственном для него месте или при отеке, который обычно развивается спонтанно, особенно при нарушении целостности стенки канала лицевого нерва. В очень редких случаях лицевой нерв может быть поврежден во время операции или может возникнуть необходимость в его пересечении для полной санации уха.
Осложнения, связанные с мастоидэктомией. Истечение спинномозговой жидкости (жидкости, омывающей мозг) является крайне редким осложнением. В этом случае может понадобиться реоперация.
Внутричерепные (мозговые) осложнения хронического гнойного среднего отита, такие как менингит, абсцесс мозга и даже параличи, встречались часто тогда, когда еще не применялись антибиотики. Сегодня эти осложнения встречаются крайне редко.
Радикальная операция на среднем ухе
Санирующая операция среднего уха выполняется при хроническом воспалении среднего уха (хроническом гнойном среднем отите). Она проводится с целью избавления больного от хронического очага инфекции и предупреждения развития тяжелых и опасных для жизни ушных (отогенных) осложнений (как менингит, абсцесс мозга, арахноидит и др.) и с целью предупреждения вторичного кохлеарного неврита (нейросенсорной тугоухости), развивающегося вследствие проникновения во внутреннее ухо токсических продуктов воспаления среднего уха. В последние десятилетия санирующие операции стали выполнять и с целью «подготовки» среднего уха (первый этап) к слухоулучшающей операции (второй этап).
Разработано много методик санирующих операций, отличающихся между собою как хирургическим подходом (через заушный или внутриушной разрез), так и объемом удаляемой кости. Разнообразие методик операций позволяет выбрать наиболее подходящую для конкретного больного в зависимости от особенностей воспалительных изменений, степени слуховых нарушений, состояния слуховой трубы, общего состояния больного и т. д. Следует иметь в виду, что чем длительнее течение хронического среднего отита (например, несколько десятилетий), тем больше объем операции и тем меньше шансов на полное избавление больного от выделений из уха и на возможность проведения слухоулучшающей операции.
Основные показания для операции
Относительные показания
Другим показанием для санирующей операции служит тупая боль в ухе, головокружение и тугоухость. Следует отметить, что в некоторых случаях, как, например, при небольшой перфорации барабанной перепонки, при ее локализации в верхнем отделе перепонки, при сохранении слуховых косточек, слух может быть нормальным. Однако это не означает, что санирующая операция не нужна. Нередко при почти нормальном слухе развивается холестеатома, которая всегда представляет угрозу для здоровья, а потому подлежит полному удалению при операции. Иногда во время санирующей операции у таких больных удается сохранить слух. Если же откладывать операцию на отдаленное время, то холестеатома может настолько разрушить структуры среднего уха и ухудшить слух, что выполнить слухоулучшающую операцию уже не удается.
Как проводится операция
Санирующая радикальная операция заключается в создании общей костной полости с гладкими стенками, сообщающейся со слуховым проходом. Иными словами, формируется единая полость среднего уха, как бы широко открытая в слуховой проход. При операции удаляются все «поражённые» элементы среднего уха, включая изменённые слуховые косточки, даже если они частично разрушены воспалительным процессом. Обычно радикальная операция выполняется заушным путем.
При небольших разрушениях элементов среднего уха, как, например, в начальной стадии развития эпитимпанита, можно ограничиться небольшой операцией, называемой аттикотомией. Ее выполняют через наружный слуховой проход. При этой операции удаляют небольшой участок костной ткани и формируют небольшую полость. Как правило, после такой операции можно в дальнейшем произвести и слухоулучшающую операцию.
Существует еще одна операция, называемая раздельной аттикоантротомией, которая включает элементы радикальной операции и аттикотомии. Она проводится обычно при хронических гнойных мезотимпанитах, когда воспалительным изменениям в основном подвергаются слизистая оболочка среднего уха и нет холестеатомы. Одновременно проводят и слухоулучшающий этап операции (тимпанопластику). При этой операции, как и при аттикотомии, используют операционный микроскоп.
При некоторых типах операций через 8-14 месяцев может потребоваться повторная (ревизионная операция) для исключения рецидива холестеатомы. Показания к ней определяет оперирующий хирург.
Помимо указанных основных 3 видов санирующих операций существует множество модификаций.
Успех операции во многом зависит от общего состояния больного и от выполнения необходимого режима после операции.
Подготовка к операции
Перед операцией выясняют: нет ли противопоказаний к операции или какой-либо патологии в других органах, которая может повлиять на исход операции. Прежде всего не должно быть кариозных зубов и гнойного синусита. При необходимости зубы должны быть санированы. Лечению подлежит патология глотки (хронический тонзиллит), носа и около носовых пазух. Инфекция в носу и глотке может способствовать вялому послеоперационному заживлению.
Весьма существенное место занимает подготовка уха к операции, которую проводят как в поликлинике, так и в стационаре. В поликлинике проводят местное лечение (капли), иногда по показаниям смазывают мазью или инсуфлируют порошок; иногда проводят инъекции витаминов и т. д. Перед операцией в стационаре тщательно осматривают ухо под микроскопом, промывают, очищают слуховой проход от корочек и, иногда, назначают инъекции препаратов или таблетированные лекарства.
Накануне операции больной должен принять душ, так как после операции он будет лишен этого удовольствия в среднем на 7-10 дней; очистить кишечник, принять на ночь таблетку успокаивающего или снотворного препарата. В день операции с утра не следует принимать пищу и жидкости. Волосы около уха должны быть коротко подстрижены и на 2—3 см выбриты. Операция продолжается обычно 1—3 часа в положении лежа на спине; проводится она обычно под местной анестезией или под общим обезболиванием (вид обезболивания определятся индивидуально). Операцию, как правило, больные переносят легко и безболезненно.
Послеоперационный режим
Послеоперационный режим как в стационаре, так и после выписки назначается отохирургом индивидуально в зависимости от характера и особенностей операции. Обычно уже на другой день больным разрешают вставать. Ограничение ходьбы, резких движений длится 3—7 дней. Более свободный режим с прогулками по коридору, а в летнее время — на больничном дворе обычно назначают после полной перевязки, т. е. после полного извлечения из уха всех тампонов. В период пребывания в стационаре больному назначают лечение, направленное на ускорение заживления послеоперационной полости, и проводят ежедневные перевязки. Часто назначают физиотерапевтические процедуры. Лечение в стационаре продолжается от 3 до 7 дней; при вялом заживлении этот срок иногда удлиняется. Перевязки заключаются в смене тампонов в первые 7-10 дней, удалении раневого отделяемого и введении в ухо лекарственных препаратов.
При выписке из стационара отохирург в эпикризе отмечает характер операции, рекомендуемый послеоперационный режим и указывает при необходимости медикаментозное лечение, которое проводится в поликлинике по месту жительства. С учетом особенностей операции и заживления в справке отмечают также примерный срок домашнего режима с правом продления больничного листа. Обычно он продолжается 1—2 недели после выписки.
Реабилитация
В течение первых 6 месяцев необходимо избегать инфицирования уха. Не следует переохлаждаться, купаться в открытых бассейнах, а при пользовании ванной или душем, особенно при мытье головы, следует плотно закрывать слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелином.
Обычно выделения из уха прекращаются через 4 недели, почему больной в течение этого срока наблюдается врачом, который очищает ухо. Иногда выделения продолжаются более длительный срок; в этом случае сам больной может по указанию врача смазать мазью или закапать лекарства. При резкой смене погоды, изменении атмосферного давления может возникать в течение многих лет тупая боль в оперированном ухе. В этом случае следует помассировать кожу впереди козелка в заушной области.
По мере необходимости врач назначает частые или редкие посещения к нему; в первые 6 месяцев обычно больной должен осматриваться врачом 1 раз в месяц, а затем реже — 1 раз в 2—3 месяца до 1 года после операции. Весь этот период следует избегать не только переохлаждения, но и контакта с больными гриппом и простудными заболеваниями. При остром воспалении дыхательных путей и при гриппе следует обратиться к врачу.
Большое значение как до операции, так и после нее имеют общеукрепляющие процедуры, направленные на повышение защитных сил, улучшение общего кровообращения и обогащение кислородом. Правильное чередование труда и отдыха, регулярные занятия физической культурой и пребывание на свежем воздухе способствуют закаливанию организма.
В комплекс физических упражнений целесообразно включить такие, которые усиливают объем дыхания. Полезен бег или быстрая ходьба, облегченный физический труд, глубокое дыхание, повороты и вращения головы и шеи.
Питание должно быть полноценным, разнообразным с включением белковых продуктов (молока, творога, нежареного мяса) и витаминизированной пищи (овощи, фрукты, соки). Ни в коем случае нельзя употреблять спиртные напитки, включая и пиво, так как они усиливают секрецию слизи и выделения из уха. Во всяком случае этот запрет категориченв течение двух лет, даже при хорошем заживлении.
Соблюдение перечисленных рекомендаций, своевременные посещения врача способствуют надежному заживлению и полному избавлению больного от выделений из уха. Для тех больных, которым назначается вторая — слухоулучшающая операция, соблюдение отмеченных правил увеличивает шансы на ее эффективность.