сердечное апноэ что это
Сонное апноэ: как обнаружить и что с ним делать?
Рассказываем, чем так опасно сонное апноэ — остановка дыхания во сне. И почему нужно срочно лечить апноэ, если у вас или ваших родных есть симптомы.
Люди часто не принимают всерьёз храп или внезапные пробуждения среди ночи. Однако их причина — сонное апноэ, или остановка дыхания — весьма опасна и может привести к тяжёлым последствиям.
Что такое сонное апноэ?
Апноэ — это приостановка дыхания. Она может происходить в самых разных условиях. Например, после быстрых глубоких вдохов. Однако сонное апноэ выделяют в отдельное заболевание.
Дыхание у больного может останавливаться до сотни раз за один час. Если сложить все секунды приступов за ночь, может набраться до 4 часов сна без поступления кислорода.
Есть две основных разновидности апноэ во время сна:
Симптомы остановки дыхания
Главные признаки болезни, которые вы можете заметить, если спите рядом с больным: громкий храп и периодическое прекращение вдохов. После «затишья» секунд на десять человек внезапно начинает громко храпеть и ворочаться во сне.
В бодрствующем состоянии можно начать подозревать сонное апноэ, если обратить внимание на:
Слабое течение болезни не всегда требует вмешательства. Но стоит точно обратиться к врачу, если громкий храп нарушает покой близких. Или сонливость днём настолько сильная, что вы дремлете даже за рулём.
Что происходит в организме при приступе апноэ?
В состоянии бодрствования мы можем осознанно задержать дыхание на 1-2 минуты, а потом по своей воле его возобновить. Например, при плавании. Во сне же организму приходится самостоятельно решать эту проблему.
Во время приступа в мозг подаются сигналы, что уровень кислорода в крови слишком низок. В результате человек мгновенно просыпается. У него резко повышается давление, из-за чего появляется риск стенокардии и инсульта. А ткани при недостатке кислорода становятся менее восприимчивы к инсулину — гормону, контролирующему уровень сахара. Именно поэтому в организме ощущается недостаток сил.
Остановка дыхания негативно влияет на все части нашего организма. Без воздуха мы можем прожить не более десяти минут. И чем дольше длятся приступы сонного апноэ, чем чаще они происходят во время отдыха, тем тяжелее будут последствия для больного.
Чем опасно сонное апноэ при отсутствии лечения
У трудностей с дыханием во время сна масса последствий. От относительно безопасных, вроде сухости во рту и головной боли, до инвалидности и даже летального исхода от долгой остановки дыхания без пробуждения. Больной без лечения рискует заработать:
Кто поможет в диагностике?
Если вы или ваши близкие заметили такие симптомы, как громкий храп и прерывистое дыхание во сне, желательно как можно скорее проконсультироваться у специалиста. Если попасть к врачу-сомнологу не удалось, стоит обратиться к неврологу и отоларингологу. Они смогут установить и устранить причину апноэ.
Близкие люди помогут измерить продолжительность пауз в дыхании. А на общем осмотре проверят давление и выяснят состояние сердца.
Самые верные способы диагностики — полисомнография, суточное ЭКГ и пульсометрия. Они отслеживают все изменения тела: дыхание, сердцебиение, активность нервов и электрические импульсы.
Профилактика может снизить риски
Лечение апноэ напрямую связано с его причиной. Поэтому распространённые методы: удаление помех в носовых путях и коррекция носовой перегородки. Также применяют устройства, которые поддерживают органы ротовой полости и горла в правильном положении.
Профилактика совпадает с терапией самой лёгкой формы. Необходимо прийти к здоровому образу жизни, снизить вес до нормы, прекратить употребление алкоголя и табака. Поможет тренировка мышц горла: игра на духовых музыкальных инструментах или пение. Привычка спать на боку намного снижает симптомы и облегчает дыхание. И, разумеется, придётся своевременно лечить все ЛОР-заболевания.
Сердечное апноэ: откуда берется и как его лечить?
То, что заболевания сердца оказывают существенное влияние на сон, медицина давно доказала. Пациенты с сердечной недостаточностью обычно рассказывают, что им трудно заснуть или поддерживать нормальный сон, так как у них укороченное дыхание.
Кроме того, зачастую усиливается одышка, когда больной ложится, ведь в таком положении крови к сердцу притекает интенсивнее, в основном от нижних конечностей. Для здоровых людей это не проблема, а вот нездоровое сердце с перекачкой крови не справляется.
Причины апноэ при сердечной недостаточности
Люди, у которых прогрессирует сердечная недостаточность, намного больше остальных подвержены расстройствам сна. У них быстро развивается апноэ сна, лечение которого крайне важно для здоровья.
Главная причина проблемы – задержка жидкости в области гортани и в зоне легких. Это один из распространенных побочных эффектов, появляющийся при сердечной недостаточности. В свою очередь беспокойный сон намного усугубляет заболевания сердца, даже вызывает риск смертельного исхода.
Когда воздух не поступает – приходит кислородное голодание. Но, попытки вдохнуть не только остаются, они усиливаются. И в это время понижается, причем резко, внутригрудное давление. От этого к сердцу приток крови увеличивается, и возросший объем вызывает перегрузку. Кроме того, повышается еще и артериальное давление.
Такой комплекс негативных факторов постоянно перегружает сердечную мышцу. А это «прекрасные» условия для усугубления сердечной недостаточности.
Признаки сердечного апноэ
При данном заболевании пациенты испытывают различные симптомы. К частоповторяюшимся признакам хронической недостаточности (слабости, отекам, сердцебиению, хроническому сухому кашлю, одышке) присоединяются и другие проблемы.
Как лечить сердечное апноэ? Мониторирование, СИПАП-терапия
Все перечисленные негативные дополнения к заболеванию сердца, что проявляются в расстройстве дыхания в ночное время, требуют диагностики и специальной помощи. Без специальной терапии возврат к нормальному сну практически невозможен.
Для здорового сердца необходима диета, установление нормальной массы пациента, посильные физические упражнения. Одним из важных условий результативного лечения сердца является адекватный и полноценный сон.
Не менее важно, мониторирование пациентов с СН на предмет выявления типа апноэ. Если больные с ОАС чаще всего грузные, то при центральном виде апноэ пациенты обычно худые. Кроме того, они могут не страдать храпом.
Эффективным диагностическим тестом среди современных технологий является полисомнография. После ее результатов врач подбирает подходящий способ лечения с учетом СН.
Сегодня многим назначается СИПАП-терапия, польза которой доказана несколькими серьезными исследованиями и практикой. У пациентов существенно улучшались функциональные возможности, повышалось качество жизни, контроль над сердечной недостаточностью осуществлялся намного легче.
Помните, что своевременная терапия сонных расстройств обеспечит улучшение работы сердца. Поэтому при малейших подозрениях на сердечное апноэ не откладывайте визит к врачу и не занимайтесь самолечением!
Апноэ во сне, заболевания сердца и другие проблемы со здоровьем, связанные с недостатком сна
Мы не должны недооценивать преимущества хорошего ночного сна, поскольку он важен как для нашего эмоционального благополучия, так и для физического здоровья.
У всех нас бывают бессонные ночи, вызванные тем, что в конце дня мы выпиваем слишком много кофе или беспокоимся о детях, семье, работе, финансах или по любым другим причинам. На следующий день мы можем почувствовать усталость, раздражительность или неспособность сосредоточиться на работе. К счастью, для большинства из нас эпизоды бессонницы относительно редкие. Однако, для других недостаток сна является хроническим заболеванием, которое может иметь серьезные последствия для здоровья.
Апноэ во сне
Недостаток сна может быть вызван множеством факторов, как внешних, так и внутренних; однако наиболее частой причиной хронического нарушения сна является апноэ во сне. Апноэ сна – это НЕ безобидное нарушение сна, которое мешает вам полноценно отдыхать ночью, оно может привести к серьезным осложнениям для здоровья. Заболевание характеризуется многократной остановкой дыхания в течение ночи, вызванной полной или частичной обструкцией верхних дыхательных путей. Это состояние часто связано с громким храпом, который является одним из наиболее очевидных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС – это широко распространенное заболевание, от которого страдают миллионы людей во всем мире. Данные нарушения сна часто приводят к тому, что вы громко храпите, на какое-то время перестаете дышать, пока спите, и испытываете чрезмерную сонливость в течение дня.
Апноэ во сне не просто вызывает сонливость – если ваш сон постоянно прерывается из-за остановок дыхания, риск возникновения целого ряда проблем со здоровьем гораздо выше: снижение иммунитета, ожирение, депрессия, проблемы с памятью… Если не лечить апноэ сна, оно также может способствовать развитию сердечных заболеваний, диабета и других рисков для здоровья.
Процесс сна имеет решающее значение для здоровья сердечно-сосудистой системы. Сон дает организму время, необходимое для его восстановления. К сожалению, сердечные заболевания (часто называемые сердечно-сосудистыми заболеваниями) не редкость в современном мире, но мы не всегда осознаем, что апноэ во сне и сердечные заболевания связаны друг с другом
Почему апноэ и нарушения сна приводят к проблемам с сердцем?
Ваше сердце также находится в опасности. Если у вас апноэ во сне, вы попадаете в категорию повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, даже если в остальном вы здоровы. По статистике, за последние 15 лет сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности во всем мире, а нарушения дыхания во сне связаны с рядом сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертонию, инфаркт миокарда и ишемию, застойную сердечную недостаточность…
Пациенты, страдающие от апноэ сна, имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, даже если они молоды, находятся в отличной форме, придерживаются здоровой диеты, регулярно занимаются спортом.
Ученые не совсем уверены, зачем нам нужен сон, чтобы поддерживать здоровье сердца. Тем не менее, они смогли установить, что когда мы часто просыпаемся ночью или регулярно испытываем недостаток сна, определенные биологические функции нашего организма нарушаются. Данные нарушения (например, если вы перестаете дышать во время сна) ведут к возникновению гормонального и химического дисбаланса, что способствует высокому кровяному давлению, снижению уровня кислорода в крови, изменению в метаболизме сахара, ожирению. Вместе эти изменения закладывают основу для развития сердечных заболеваний.
При возникновении многократных пауз дыхания во время сна, уровень кислорода в крови падает, ваше тело сообщает сердцу биться чаще и сильнее, чтобы обеспечить кислородом жизненно важные органы, и, в результате, артериальное давление повышается. Считается, что такое частое снижение уровня кислорода повреждает кровеносные сосуды, кровоснабжающие сердце. Также, нагрузка на сердце из-за тяжелого обструктивного апноэ может привести к увеличению размеров сердца, что ведет к дефициту кислорода, поскольку увеличенное сердце не может эффективно перекачивать кровь.
Исследование 2015 года, опубликованное в журнале Canadian Journal of Cardiology, показало, что СОАС гораздо чаще встречается у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, чем среди населения в целом. Апноэ во сне может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности.
Отсутствие лечения СОАС может привести к связанным состояниям, таким как ожирение, диабет, инсульт…
Наиболее распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы:
Во время сна ваше кровяное давление обычно снижается примерно на 10-20%. Когда вы перестаете дышать, уровень кислорода падает. Ответом мозга на недостаток кислорода является высвобождение адреналина, а также сужение кровеносных сосудов, чтобы увеличить приток кислорода к жизненно важным органам, таким как сердце и мозг, что ведет к повышению кровяного давления. Т.е., апноэ во сне вызывает постоянный скачок высокого артериального давления, повышая его на 10-20% выше нормы. Постоянный всплеск повышенного артериального давления может продолжаться и в часы бодрствования, что приводит к развитию гипертонии.
Т.е., когда сила крови, текущей по сосудам, постоянно слишком высокая, система кровообращения может получить повреждения, которые могут привести к сердечному приступу, инсульту….
Обструктивное апноэ во сне может способствовать возникновению аритмий из-за:
Является второй ведущей причиной смерти во всем мире. Также, является основной причиной длительной нетрудоспособности. Недостаток сна, вызванный обструктивным апноэ сна, в значительной степени связан с риском инсульта даже при отсутствии других факторов риска, включая возраст, пол, расу, статус курения, употребление алкоголя, диабет или гипертонию.
Чем тяжелее симптомы СОАС, тем выше риск инсульта, в частности у людей среднего и пожилого возраста, и особенно у мужчин. Ученые предполагают, что разница в риске между мужчинами и женщинами может быть связана с тем, что мужчины более склонны к развитию апноэ во сне в более молодом возрасте и, следовательно, не лечат СОАС в течение более длительного периода времени, чем женщины.
Другие заболевания, связанные с нарушением сна
Диабет может привести к серьезным осложнениям, таким как сердечно-сосудистые заболевания, повреждение почек, глаз и множество других проблем со здоровьем. Диабет 2-го типа является наиболее распространенной формой и чаще встречается у взрослых старше 40 лет, особенно при наличии избыточного веса.
Известно, что СОАС является фактором риска развития диабета 2 типа. Некоторые исследования показывают, что СОАС может играть причинную роль в развитии диабета; однако, другие исследования предполагают, что связь между этими двумя заболеваниями может быть вызвана наличием ожирения при обоих заболеваниях. Исследование 2014 года выявило, что СИПАП-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях), являющаяся основным видом лечения апноэ сна, значительно улучшает метаболизм глюкозы у пациентов с диабетом; предполагается, что лечение СОАС также может уменьшить симптомы диабета 2 типа.
Распространенность депрессии у пациентов с апноэ сна гораздо выше, чем в общей популяции. Диагностика и лечение СОАС и депрессии у одного и того же человека может быть осложнена тем фактом, что симптомы обоих расстройств (усталость, беспокойство, капризность, раздражительность и т.д.) могут пересекаться. В некоторых случаях лечение депрессии антидепрессантами может ухудшить течение СОАС за счет снижения мышечного тонуса верхних дыхательных путях и, соответственно, увеличения частоты и продолжительности эпизодов апноэ. Исследования показали, что среди пациентов с диагнозом СОАС и депрессия в некоторых случаях СИПАП-терапия также облегчает симптомы депрессии, исходя из предполагаемой связи между этими двумя состояниями.
Это лишь некоторые из многих неблагоприятных последствий для здоровья, связанных с хроническим недостатком сна и апноэ во сне. Несмотря на то, что какие-то из данных факторов риска являются генетическими или анатомическими, другие можно контролировать – с помощью изменений в образе жизни (снижение веса, физические упражнения, отказ от курения/употребления алкоголя…), СИПАП-терапии апноэ сна.
Начав лечение апноэ во сне, вы не только окажете услугу своему партнеру, положив конец храпу, но и сведете к минимуму риск сердечных и других заболеваний, связанных с апноэ сна.
Опасная связь между апноэ во сне и сердечными заболеваниями
Связь между апноэ во сне и сердечными заболеваниями
Апноэ во сне является серьезной проблемой здравоохранения, которая затрагивает миллионы людей по всему миру. Недавние исследования показали, что 1 из 5 взрослых в США имеет по крайней мере слабое ОСА, а дополнительные исследования показали сильную связь между апноэ во сне и сердечными заболеваниями. Проводя лечение апноэ во сне, вы не только принесете пользу своему партнеру, избавившись от храпа, но также сможете минимизировать риск сердечных заболеваний и сердечных приступов.
Итак, как связаны между собой апноэ во сне и сердечные заболевания?
Обструктивное апноэ сна (ОСА) способствует повышенному риску сердечных заболеваний следующими способами:
Эпинефриновые выбросы: во время приступа ОСА, уровень кислорода в организме падает в результате затрудненного дыхания и ослабленного потока воздуха. Организм естественным образом реагирует на выброс адреналина (также известного как эпинефрин) в кровь. Выброс этого гормона стресса приводит к увеличению кровяного давления и может способствовать возникновению проблем сердечно-сосудистой системы, если уровни адреналина/эпинефрина повышены на регулярной основе. Продолжающиеся проблемы сердечно-сосудистой системы могут привести к сердечному приступу.
Нерегулярное сердцебиение: те, кто страдает апноэ во сне, склонны замечать увеличение частоты и тяжести мерцательной аритмии, или нерегулярное сердцебиение. В то время как здоровые люди могут наблюдать время от времени небольшое нерегулярное сердцебиение, пациенты страдающие апноэ во сне имеют гораздо более высокую вероятность развития хронической фибрилляции предсердий, что является предвестником будущих сердечно-сосудистых расстройств.
Вопросы, касающиеся избыточного веса: Люди с избыточным весом подвергаются большему риску страдания от ОСА, но апноэ во сне само по себе на самом деле может вносить вклад в набор веса и ведения нездорового образа жизни. Пациенты страдающие апноэ во сне часто просыпаются и проводят весь день как в тумане. Это может приводить к принятию неверных решений и к появлению вредных привычек, включая переедание, употребление нездоровой пищи, курение и алкоголь. Избыточный вес уже является фактором, способствующим появлению болезней сердца и сердечных приступов, а апноэ во сне еще больше усугубляет эту проблему.
Повышенный сердечный ритм: апноэ во сне напрямую влияет на частоту сердечных сокращений человека при эпизодах ОСА. Эти приступы могут вызывать долгосрочное увеличение частоты сердечных сокращений во время отдыха, даже вне эпизодов апноэ во сне. Каков итог? Сердце фактически работает сверхурочно (когда это не нужно), и это может мешать нормальному функционированию желудочков сердца. Повышенный пульс может привести к гипоксии (недостатку кислорода достигающего тканей организма), пульсаций в потоке крови и других потенциально опасных нарушений.
Статистика ошеломляет. Около 610 тысяч человек умирают от болезней сердца каждый год в США, и по оценкам, около 42 миллионов взрослых американцев страдает из-за какого-либо нарушения дыхания во время сна. Что действительно страшно? Подавляющее большинство этих людей не искали лечения от ОСА. Но это не должно быть так. Мы можем спасти множество жизней через использование СИПАП терапии и индивидуальные планы лечения. Применяя сегодня ведущие СИПАП аппараты и делая простые изменения в образе жизни, существует еще много вещей, которые могут улучшить жизнь страдающих от апноэ во сне, чтобы подарить себе здоровый ночной сон.
Сердечное апноэ что это
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Центральное апноэ сна у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4-2): 99-104
Сорокина К. В., Пальман А. Д., Бровко М. Ю., Полтавская М. Г. Центральное апноэ сна у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(4-2):99-104.
Sorokina K V, Brovko M Yu, Poltavskaya M G, Central sleep apnea in patients with chronic heart failure. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(4-2):99-104.
https://doi.org/10.17116/jnevro201911904299
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
В статье рассматривается связь дыхания Чейна—Стокса — одной из форм нарушения дыхания во сне и хронической сердечной недостаточности (ХСН) с низкой фракцией выброса левого желудочка. Описываются симптомы заболевания, уровень смертности, варианты лечения. Подробно представлено влияние СиПАП-терапии, БиПАП, адаптивной сервовентиляции на пациентов с дыханием Чейна—Стокса и ХСН. Как альтернативный вариант терапии дыхания Чейна—Стокса рассматривается диуретик ацетазоламид, подавляющий у больных ХСН центральное апноэ сна и уменьшающий связанные с ним дневные симптомы.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
О том, что нарушения дыхания во время сна характерны для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), клиницистам известно давно. Впервые такой специфический вариант нестабильного патологического дыхания, сопровождавшегося эпизодами апноэ, был описан врачами J. Cheyne [1] и W. Stokes [2] еще в XIX веке и в дальнейшем получил свое название в честь этих исследователей.
На сегодняшний день под дыханием Чейна—Стокса подразумевают специфическую респираторную патологию, которая является частным случаем синдрома центрального апноэ сна. Заболевание характеризуется чередованием циклов, состоящих из периода постепенного нарастания легочной вентиляции и последующего ее убывания вплоть до возникновения апноэ или гипопноэ. Продолжительность такого респираторного цикла обычно составляет от 60 до 90 с (рис. 1). 
Рис. 1. Респираторная полиграфия во время сна у пациента с ХСН и дыханием Чейна—Стокса (фрагмент записи длительностью 5 мин). Регистрируется специфический веретенообразный рисунок дыхания с характерным чередованием периодов гипервентиляции, гиповентиляции и апноэ. Отсутствие дыхательных движений грудной клетки во время эпизодов апноэ говорит о их центральном характере (наблюдение авторов). Диагностическими критериями этого варианта периодического дыхания являются наличие 5 и более центральных апноэ или гипопноэ за час сна и характерный веретенообразный рисунок дыхания при наличии у пациента тяжелых сердечно-сосудистых или неврологических заболеваний [3, 4].
По данным разных авторов [5—7], дыхание Чейна—Стокса наблюдается у 15—37% пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). Обычно этот вариант патологического дыхания возникает только во время сна, и лишь у отдельных наиболее тяжелых больных может наблюдаться и в состоянии бодрствования [4]. Напротив, среди больных с умеренной дисфункцией ЛЖ центральные нарушения дыхания во время сна — относительно редкое явление.
Дыхание Чейна—Стокса часто приводит к микропробуждениям — коротким мозговым активациям в фазу гипервентиляции, которые большей частью не сохраняются в памяти пациента, но вызывают фрагментацию сна, а также к ассоциированной с дыхательными паузами гипоксемии. Клинически это может быть представлено жалобами на поверхностный неосвежающий сон, периодические пробуждения с чувством нехватки воздуха и дневную разбитость. Избыточная дневная сонливость также возможна, но менее характерна по сравнению с обструктивным апноэ сна. Следует подчеркнуть, что во многих случаях субъективная симптоматика может вообще отсутствовать или маскироваться схожими симптомами ХСН [3].
К основным предикторам возникновения дыхания Чейна—Стокса во время сна можно отнести пожилой возраст пациентов, мужской пол, низкий уровень РаСО2 в бодрствовании, фибрилляцию предсердий и значимую систолическую дисфункцию Л.Ж. При этом абсолютная величина фракции выброса ЛЖ не является фактором, напрямую определяющим риск возникновения дыхания Чейна—Стокса при ХСН [5, 8]. Кроме того, результаты исследования M. Zilberman и соавт. [9] показали достоверную связь между уровнем гемоглобина и тяжестью центрального апноэ сна у пациентов с ХСН. Таким образом, анемия при ХСН также может играть самостоятельную роль в возникновении центральных нарушений дыхания во время сна.
Механизмы, ответственные за развитие дыхания Чейна—Стокса, до настоящего времени обсуждаются специалистами (рис. 2). 
Рис. 2. Патогенез и физиологические последствия дыхания Чейна—Стокса (по [11]). Симпатическая НС — симпатическая нервная система; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление. Полагают, что дыхание Чейна—Стокса характеризуется чередованием повышенной и пониженной респираторной стимуляции в зависимости от колебаний РаСО2 относительно значения, являющегося пороговым для возникновения апноэ. Периодическое дыхание возникает в том случае, когда близки значения концентрации углекислого газа в крови и порога возникновения апноэ, так как в таком случае даже небольшие изменения вентиляции легких приводят к колебаниям уровня PaCO2 выше или ниже того уровня, который необходим для нормального дыхания или возникновения апноэ [10]. Кроме того, у пациентов с ХСН появление дыхания Чейна—Стокса может быть связано с нарушением работы системы контроля дыхания в результате застойных явлений в легких, гиперчувствительности центральных и периферических хеморецепторов, сниженного церебрального кровотока и, возможно, ряда других факторов. Также предполагают, что низкий сердечный выброс приводит к увеличению времени циркуляции крови между легкими и центральными хеморецепторами, что, в свою очередь, может провоцировать возникновение апноэ центрального генеза за счет замедления ответа на изменения PaCO2 [11].
Прогностическое значение ночного дыхания Чейна—Стокса для пациентов с ХСН остается предметом дискуссии. Спорным остается вопрос: являются ли центральные нарушения дыхания во время сна просто показателем тяжести течения ХСН, вызывают независимые негативные последствия или вообще носят компенсаторный характер. Исследования, посвященные этому вопросу, зачастую ограничены по числу пациентов, значительно различаются дизайном, диагностическими критериями и терапевтическими подходами. Потому их результаты оказываются предсказуемо противоречивы и их достаточно трудно сравнивать.
Ряд авторов [12, 13] пришли к заключению об отсутствии связи между центральным апноэ сна и смертностью пациентов с ХСН. Так T. Roebuck и соавт. [13] наблюдали 78 больных с тяжелой ХСН, у которых рассматривался вопрос о пересадке сердца. Дыхание Чейна—Стокса отмечалось почти у ½ из них. Тем не менее наличие дыхательных нарушений во время сна у пациентов даже со столь тяжелой ХСН не коррелировало с показателями смертности. В недавно опубликованной работе M. Naughton суммирует накопленные в литературе данные и приходит к заключению, что дыхание Чейна—Стокса при ХСН способствует приросту сердечного выброса, обеспечивает периоды отдыха дыхательной мускулатуре и в целом оказывает кардиопротективный эффект [14]. В итоге своих рассуждений автор делает вывод, что дыхание Чейна—Стокса при ХСН является компенсаторным механизмом и не требует лечения.
Другие специалисты [15—17], напротив, сходятся во мнении, что дыхание Чейна—Стокса является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности при ХСН. При этом вероятность летального исхода напрямую коррелирует с числом патологических респираторных событий, возникающих у пациента во время сна, и значимо возрастает при индексе апноэ/гипопноэ более 20—30 эпизодов в час. Например, P. Lanfranchi и соавт. [15] при обследовании 62 пациентов с ХСН обнаружили, что в подгруппе с дыханием Чейна—Стокса смертность была выше, причем вероятность летальности оказалась прямо пропорциональной тяжести дыхательных нарушений во время сна. Аналогично, в работе S. Javaheri и соавт. [17] на примере 88 пациентов было установлено, что дыхание Чейна—Стокса независимо ассоциировано с худшей выживаемостью больных ХСН. В рамках продолжающейся дискуссии S. Javaheri и соавт. [18] обращают внимание на тот факт, что дыхание Чейна—Стокса при ХСН запускает целый ряд патологических процессов и в том числе приводит к повышению адренергической активности. Это значительно ухудшает прогноз и делает периодическое дыхание при ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ независимым предиктором смерти.
Таким образом, большинство специалистов на сегодняшний день сходятся во мнении, что наличие дыхания Чейна—Стокса является независимым фактором, значимо увеличивающим риск смертности у пациентов с ХСН. Это скорее всего связано с провоцируемой дыхательными нарушениями избыточной активацией симпатической нервной системы (рис. 2), но не исключено, что также могут быть задействованы и иные, не известные еще механизмы [11].
Согласно актуальным международным рекомендациям [19—21], стандартом лечения центрального апноэ сна на фоне ХСН являются оптимизация фармакотерапии сердечной недостаточности, назначение неинвазивной вентиляционной поддержки положительным давлением, оксигенотерапия, а также медикаментозная коррекция нарушений дыхания во время сна.
Данные большого числа исследований [22, 23] выявили, что эффективное лечение ХСН сопровождается значительным уменьшением тяжести центральных нарушений дыхания во время сна. Тем не менее современные исследования продолжают наблюдать высокую встречаемость дыхания Чейна—Стокса во время сна у больных ХСН, находящихся на оптимальной терапии, соответствующей текущим рекомендациям. Так, в исследовании O. Oldenburg и соавт. [24], включавшем 700 пациентов со стабильной ХСН, центральное апноэ сна было выявлено более чем у 1/3 больных. Таким образом, распространенность дыхания Чейна—Стокса при ХСН остается высокой, несмотря на успехи современной медицины в лечении таких пациентов.
На сегодняшний день терапией первого выбора при лечении центрального апноэ сна и дыхания Чейна—Стокса у пациентов с ХСН зарубежные эксперты [19, 21] по умолчанию считают неинвазивную вентиляцию с постоянным положительным давлением — СиПАП. Механизмы, благодаря которым СиПАП-терапия может устранять центральные апноэ сна, не до конца ясны. Возможно, это связано с нормализацией РаСО2 во время сна у пациентов, исходно склонных к гипокапнии [25], а также благодаря возрастанию фракции выброса ЛЖ [26].
Наши современные представления о роли СиПАП-терапии при лечении дыхания Чейна—Стокса у пациентов с ХСН основываются на результатах наиболее крупного и длительного многоцентрового исследования CANPAP [27]. Согласно полученным результатам, СиПАП значительно уменьшает тяжесть центрального апноэ сна при ХСН, улучшает показатели оксигенации крови во время сна и снижает активность симпатической нервной системы, что приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ и увеличивает переносимость физических нагрузок, но не влияет на выживаемость этих пациентов. Однако проведенный в дальнейшем дополнительный анализ итогов CANPAP [28] показал, что конечный эффект лечения значительно отличается в зависимости от того, каков был исходный ответ на СиПАП-терапию. Было установлено, что выживаемость пациентов, у которых СиПАП-терапия эффективно устраняла дыхание Чейна—Стокса, достоверно выше по сравнению как с контролем, так и с больными, не ответившими на лечение положительным давлением. Продолжение СиПАП-терапии при сохраняющемся на фоне проводимого лечения центральном апноэ сна, напротив, ухудшает прогноз в отношении выживания. Таким образом, применение СиПАП-терапии для лечения дыхания Чейна—Стокса у пациентов с ХСН остается методом выбора, но лишь при условии адекватного терапевтического ответа на начатое лечение, которым следует считать остаточный индекс апноэ/гипопноэ менее 15 патологических респираторных эпизодов в час. Только в этом случае СиПАП-терапия положительно сказывается на прогнозе выживания у таких пациентов. С учетом сравнительной простоты и доступности этого терапевтического вмешательства СиПАП следует рассматривать в качестве стандартного способа коррекции дыхания Чейна—Стокса, но при ее неэффективности или непереносимости следует выбирать другие методы лечения.
Неинвазивная респираторная поддержка в режиме адаптивной сервовентиляции (АСВ) наиболее корректно взаимодействует с собственным дыхательным рисунком пациента, позволяет не только компенсировать периоды гиповентиляции и апноэ, но и нивелировать гиперпноэ. Это обеспечивает высокую эффективность и хорошую переносимость такого лечения. В ряде исследований [29, 30] было обнаружено преимущество АСВ по сравнению с СиПАП-терапией и другими методами, применяемыми для лечения дыхания Чейна—Стокса. Однако в ходе масштабного многоцентрового исследования SERVE-HF [31], включавшего 1325 пациентов с систолической сердечной недостаточностью и центральным апноэ сна, было установлено, что применение АСВ у этих больных эффективно устраняет нарушения дыхания, но ведет к возрастанию сердечно-сосудистой летальности. С учетом вновь полученных данных концепция применения АСВ у этой группы пациентов была радикально пересмотрена: АСВ в настоящее время не рекомендуется для лечения больных дыханием Чейна—Стокса и ХСН с низкой фракцией выброса ЛЖ [20].
Неинвазивная вентиляция двумя уровнями положительного давления (БиПАП) с контролем фоновой частоты дыхания (режим ST) продемонстрировала высокую эффективность при лечении центральных нарушений дыхания у пациентов с ХСН [29]. Однако в свете результатов исследования SERVE-HF [31] можно говорить о том, что длительная многоуровневая респираторная поддержка при ХСН оказалась скомпрометирована, так что и этот метод лечения следует применять с большой осторожностью.
По результатам ряда исследований [32, 33] было установлено, что малопоточная оксигенотерапия существенно уменьшает тяжесть центрального апноэ сна при ХСН и в значительной степени предотвращает гипоксемию, ассоциированную с остаточными респираторными событиями. Также было показано, что кислородная поддержка во время сна приводит к повышению фракции выброса ЛЖ, возрастанию толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни таких больных [32, 34]. Однако есть данные [35], что применение кислородной поддержки у пациентов с ХСН и исходно нормальным насыщением крови кислородом может иметь ряд негативных гемодинамических последствий, включая ухудшение сократительной функции Л.Ж. Таким образом, использование оксигенотерапии во время сна у пациентов с дыханием Чейна—Стокса, которое не ассоциировано со значимой гипоксемией, представляется неоправданным.
Назначение теофиллина также позволяет значимо уменьшить тяжесть центрального апноэ и улучшить оксигенацию крови во время сна у пациентов с ХСН [36]. Основным фактором, лимитирующим такое лечение, является наличие у препарата проаритмических свойств, что обусловливает риск опасных нарушений сердечного ритма у этой категории пациентов.
Показано, что диуретический препарат ацетазоламид уменьшает количество центральных респираторных событий и улучшает оксигенацию крови во время сна у больных ХСН и дыханием Чейна—Стокса. Клинически это проявляется улучшением качества сна, уменьшением дневной утомляемости и сонливости. Каким образом ацетазоламид может подавлять дыхание Чейна—Стокса, не до конца ясно. Высказывается предположение, что в первую очередь это происходит за счет развивающегося при его приеме метаболического ацидоза. В результате изменяется чувствительность периферических хеморецепторов и возрастает разница между текущей величиной PаCO2 и его нижним пороговым значением, необходимым для возникновения центрального апноэ, что и приводит к стабилизации дыхания. Одновременно положительный эффект ацетазоламида может реализовываться непосредственно через его диуретическое действие, что приводит к уменьшению застойных явлений и улучшает течение сердечной недостаточности в целом [37, 38].
ХСН различного генеза остается частым основанием для госпитализации и ведущей причиной смерти больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Средняя выживаемость после появления первых симптомов сердечной недостаточности за последнее десятилетие не изменилась, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении этих больных.
Центральное апноэ сна при ХСН является актуальной проблемой, которая пока недооценена отечественными практическими врачами. Высокая встречаемость дыхания Чейна—Стокса среди пациентов с ХСН и накопленный массив данных о негативном влиянии центрального апноэ сна на выживаемость этих больных обусловливают необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения этой респираторной патологии.
В большинстве современных руководств в качестве наиболее эффективных и безопасных способов лечения дыхания Чейна—Стокса рассматриваются СиПАП-терапия и кислородная поддержка. Из них только для СиПАП-терапии существует достаточная доказательная база, подтверждающая факт снижения сердечно-сосудистой смертности при лечении дыхания Чейна—Стокса. Однако следует иметь в виду, что, по данным проведенных исследований, только ½ пациентов с ХСН способны адаптироваться к ночной вентиляции положительным давлением и нормально переносят это лечение. И только ½ из тех, кто в итоге получают СиПАП-терапию, демонстрируют адекватное уменьшение индекса апноэ/гипопноэ до необходимой целевой величины. Таким образом, ¾ пациентов с ХСН и центральным апноэ сна в итоге нуждаются в альтернативном лечении. Кислородотерапия, напротив, хорошо переносится больными и достаточно эффективна, но смысл ее назначения пациентам без значимых гипоксемических эпизодов во время сна представляется сомнительным.
Назначение ацетазоламида уменьшает тяжесть дыхания Чейна—Стокса и одновременно патогенетически оправданно с точки зрения оптимизации фармакотерапии ХСН, при этом препарат безопасен и, что немаловажно, такое лечение наименее затратно с финансовой точки зрения. Применение ацетазоламида представляется перспективным, но необходимы дополнительные исследования, которые позволят объективно оценить влияние такого лечения на сердечно-сосудистые риски и прогноз у пациентов с ХСН и дыханием Чейна—Стокса.
Поддерживается Проектом повышения конкурентоспособности ведущих российских университетов среди ведущих мировых научно-образовательных центров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.