серонегативный пациент что это значит
Серонегативный ревматоидный артрит
Серонегативный ревматоидный артрит начинается и протекает не совсем так, так типичный, серопозитивный артрит. К этому прибавляются трудности диагностики и лечения заболевания.
Но не все так страшно: в московской клинике «Парамита» умеют справляться с этой патологией.
Статистика заболеваемости
Серонегативным ревматоидным артритом (СНРА) болеет пятая часть от всех больных РА. Распространенность болезни не более 1%. Чаще болеют женщины.
Как развивается заболевание
Основной причиной развития серонегативного ревматоидного артрита является генетический фактор – семейная предрасположенность к заболеванию.
К таким факторам относятся:
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Боль в суставах в состоянии покоя
Серонегативный ревматоидный артрит начинается с того, что под воздействием перечисленных факторов в организме запускается аутоиммунный процесс, в основе которого лежит дисбаланс между цитокинами, поддерживающими и подавляющими воспаление. Цитокинами называются информационные молекулы, регулирующие физиологические процессы в клетках. Воспалительные цитокины преобладают, что является основой дисбаланса иммунной системы и длительного воспалительного процесса, развивающегося в соединительной ткани.
В первую очередь поражается соединительная ткань суставной полости: воспаляется и разрастается синовиальная оболочка, страдает хрящевая и костная ткань, нарушается суставная функция.
Соединительная ткань есть и во внутренних органах, поэтому они также могут пострадать. При длительно протекающем патологическом процессе нарушается белковый обмен и во внутренних органах откладываются белково – полисахаридные комплексы – амилоид. Амилоидоз – тяжелое осложнение, вызывающее повреждение функции внутренних органов – сердца, печени, почек, легких.
Симптомы
Симптомы и течение серонегативного ревматоидного артрита отличаются от типичных проявлений серопозитивного РА. Основным проявлением последнего является постепенное поражение мелких суставчиков кистей рук и стоп ног. Серонегативный артрит проявляется по-другому.
Первые признаки
Начало болезни, как правило, не постепенное, а острое. Внезапно появляется лихорадка. Температура может быть, как субфебрильной, так и очень высокой, с перепадами и появлением проливного пота в течение дня. Нарушается общее состояние: появляются слабость, недомогание, головная боль, головокружение характерны для начальной стадии заболевания.
Скованности движений при серонегативном артрите почти никогда не наблюдается, но болевой синдром выражен достаточно сильно. Появляется отечность и болезненность в области одного крупного сустава. Чаще всего это колени, локти или голеностопы. В начале заболевания характерно отсутствие мелких суставных поражений кисти и стопы – это является редким клиническим симптомом при данной форме болезни.
В лимфатических узлах при серонегативном артрите происходят следующие изменения: они становятся плотными, безболезненными.
Иногда с самого начала появляются признаки поражения внутренних органов. При поражении сердца – это одышка, сердцебиение.
Явные симптомы
Постепенно лихорадка сменяется нормальной или субфебрильной температурой. Через полгода воспалительный процесс при серонегативном артрите становится симметричным за счет появления воспаления в еще нескольких суставах. Еще через некоторое время процесс распространяется дальше, может присоединиться воспаление в мелких суставах пальцев кисти и стопы – развиваются признаки полиартрита. Кисти и пальцы рук принимают характерную форму.
Боли в суставах нарастают, быстро развиваются деструктивные изменения, появляются выраженные признаки анкилоза (сращения хрящей и костей), нарушения функция конечности. Достаточно часто при серонегативном ревматоидном артрите поражается тазобедренный сустав. Эрозии суставных поверхностей незначительны, но происходит быстрое разрастание соединительной ткани, закрытие суставной щели и формирование анкилоза.
Системные проявления при серонегативном РА также не заставляют себя ждать: появляются признаки поражения сердца (эндокардиты), легких (плевриты), почек (нефриты), кишечника. Увеличиваются печень и селезенка. При назначении своевременного лечения можно добиться в течении данной патологии длительной ремиссии и подавить прогрессирование заболевания. Если этого не сделать, болезнь будет прогрессировать.
Самые опасные симптомы серонегативного артрита
Наиболее опасными признаками являются:
Осложнения
Если больному человеку вовремя не было назначено комплексное лечение, течение заболевания может осложниться:
Стадии болезни
Выделяют 4 стадии развития серонегативного ревматоидного артрита:
Диагностика
Диагноз ставится на основании характерных симптомов и подтверждается данным дополнительного обследования, позволяющих выявить патологический процесс на ранней стадии.
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Лечебные мероприятия
Существует ли вероятность, что серонегативный ревматоидный артрит можно вылечить? Полностью вылечить невозможно, но при лечении серонегативных форм РА, как и при лечении любого другого хронического заболевания, стараются добиться длительной ремиссии. Чем она продолжительнее, тем выше качество жизни больного.
Лечение серонегативного ревматоидного артрита должно быть комплексным и включить:
Режим, ЛФК, диета
Серонегативный ревматоидный артрит требует осознанного отношения к режиму дня и двигательной активности. Ограничение движений необходимо только во время обострений серонегативного артрита. Как только состояние больного улучшается, ему назначаются комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) с постепенно нарастающей нагрузкой. Если этого не сделать, будет нарушаться кровообращение, снизится подвижность конечности, возрастет риск развития анкилоза, мышцы утратят свою силу и уменьшатся в объеме.
Кроме ЛФК во время ремиссии рекомендовано больше ходить пешком, плавать, кататься на велосипеде. Противопоказаны травматичные движения – прыжки, футбол и т.д.
Важно правильно питаться, в рационе должно быть достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Пищу следует обогащать кальцием и витамином D (творог, сыр, кефир, рыбий жир) – это необходимо для предупреждение остеопороза.
Лекарственная терапия и средства народной медицины
Медикаментозное лечение серонегативного ревматоидного артрита начинается с применения противовоспалительных препаратов для устранения воспаления и связанной с ним боли. Больным назначают лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Нимесулид, Мелоксикам и др. Их назначают внутрь или в виде наружных средств – гелей, мазей, кремов.
При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикостероидные гормоны (ГКС) – Гидрокортизон, Бетаметазон, Дексаметазон и др. Их принимают внутрь, вводят в виде инъекций или непосредственно в суставную полость. Также их можно применять наружно в виде мазей и кремов. ГКС отлично снимают признаки воспаления, но имеют серьезные побочные действия, поэтому их назначают только по показаниям и короткими курсами на несколько дней.
Следующая группа препаратов – иммуносупрессоры – средства, подавляющие чрезмерную активность иммунитета – Метотрексат, Сульфасалазин, Циклофосфамид, Циклоспорин, Лефлуномид. Серонегативный ревматоидный артрит часто не реагирует на применение того или иного препарата, лечить его труднее, чем серопозитивный. Поэтому врачи часто используют комбинированную базисную терапию, применяя сразу несколько лекарственных препаратов, наблюдая за состояние больного и лабораторными показателями.
Самыми современными лекарствами для подавления активности серонегативного артрита считаются биологические агенты. Препараты этой группы относятся к биологически активным веществам (антитела, цитокины), воздействующим непосредственно на поломанные звенья иммунитета. К таким препаратам относятся Ритуксимаб, Тоцилизумаб, Абатацепт. Это эффективная, но достаточно дорогостоящая терапия, способная перевести лечение на более высокий уровень.
Для усиления эффекта медикаментозной терапии серонегативного артрита прием индивидуально подобранных лекарственных средств сочетают со средствами народной медицины. Это также может снизить большую лекарственную нагрузку на организм пациента.
Очищение крови
При тяжелой интоксикации и распространенном процессе можно использовать такие процедуры, как гемосорбция и плазмаферез, осищающие кровь от токсических веществ.
Физиотерапевтические процедуры
Физиолечение присоединяют на всех этапах лечения серонегативного ревматоидного артрита. Электрофорез с НПВК и ГКС помогает устранить воспаление и боль, магнито- и лазеротерапию можно использовать для подавления деструктивных процессов в тканях. Курсы физиолечения ускоряют процесс выздоровления и снижают риск развития осложнений.
Ортопедическая коррекция
Хирургические операции
Применяется редко, только если диагностируют функциональную суставную несостоятельность. Проводятся операции эндопротезирования или резекции части суставной капсулы. Операция помогает вылечить больного даже при тяжелых поражениях.
Подход к лечению заболевания в нашей клинике
В клинике «Парамита» в Москве практикуется индивидуальный подход к терапии каждого пациента. Наши врачи используют в своей практике сочетание передовых западных и традиционных, проверенных веками, восточных методов лечения серонегативного ревматоидного артрита. Перед назначением комплексной терапии обязательно проводится полное обследование пациента. Применяемые лечебные методы:
Специалистам нашей клиники удается быстро добиться ремиссии серонегативного артрита и поддерживать ее на протяжении длительного времени. Пациенты, которые выполняют все рекомендации врача и регулярно проводят противорецидивное лечение, забывают о своем заболевании и ведут обычный образ жизни.
Профилактика обострений
Серонегативный ревматоидный артрит серьезное заболевание, требующее постоянного соблюдения рекомендаций врача. Чтобы предупредить рецидив, нужно:
Суставы, Боли, Лечение без операции
Дата публикации: 09.04.2020
Дата обновления: 12.11.2020
Диагностика и лечение ревматоидного артрита (Александров)
Ревматоидный артрит – симптомы, причины, профилактика, диагностика и лечение в клинике «Парацельс», Александров
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Ревматоидный артрит (РА) – распространенное хроническое заболевание соединительных тканей у взрослых и детей, которое приводит к разрушению симметричных суставов.
В ходе воспаления пораженные участки соединительной ткани деформируются, возникают постоянные сильные боли, утрата трудоспособности и снижение качества жизни. Диагностика на ранних этапах и своевременно начатое грамотное лечение ревматоидного артрита дают возможность благоприятного исхода заболевания.
Механизм развития и причины ревматоидного артрита
Старт болезни часто сопряжен с вирусной инфекцией, травмой, нагрузкой на определенный сустав, нарушением гормонального фона, почечной недостаточностью. Повреждениям больше всего подвержены суставы коленей, ступней, запястий и пальцев. При воздействии определенных факторов иммунная система человека запускает ошибочную реакцию: она принимает нормальную часть организма за инородный объект. Вследствие этого начинают вырабатываться вещества, которые разрушают синовиальную оболочку суставов.
В настоящее время причины чрезмерной активности иммунной системы, приводящие к появлению РА, неизвестны. Основные предполагаемые причины возникновения:
Виды ревматоидного артрита
Существует несколько видов РА:
Осложнения ревматоидного артрита
РА часто приводит к серьезным осложнениям:
Ювенильный ревматоидный артрит
Ювенильный идиопатический (беспричинный) артрит (ЮИА) – детская болезнь, которая проявляется хроническим воспалением больших суставов. Встречается с частотой 1:1000 детей.
Факторы риска развития ревматоидного артрита
Спровоцировать болезнь могут частые вирусные заболевания, сильные стрессы, рабочая нагрузка на определенный сустав, физические перегрузки, некоторые хронические заболевания.
Часто РА возникает у женщин в период климактерической гормональной перестройки.
Симптомы ревматоидного артрита
РА обычно начинается с размытых симптомов, чувствуется повышенная утомляемость и слабость, затем по утрам в суставах ощущается некая скованность, исчезает к вечеру. Это уже первые тревожные признаки заболевания, которое вскоре даст знать о себе сильной болью в симметричных суставах (коленных, тазобедренных, голеностопных, челюстных). Вокруг больных суставов появляется припухлость и отечность.
При отсутствии терапии к вышеуказанным симптомам добавятся лихорадка и боли в мышцах.
Диагностика ревматоидного артрита
Симптоматика РА схожа с проявлениями ряда других заболеваний (болезнь Лайма, подагра, острый ревматизм, остеоартроз), поэтому диагностировать артрит достаточно проблематично.
На первом приеме доктор соберет клинический анамнез, проведет осмотр пациента. Затем назначит ряд анализов, тестов, снимков. Даст направление на УЗИ и компьютерную томографию. На основании всего комплекса исследований возможна постановка диагноза и назначение лечения.
Лечение ревматоидного артрита
Медикаментозное лечение
Применение лекарств, в первую очередь, направлено на устранение болевого синдрома и улучшению подвижности суставов. В качестве симптоматической терапии используют:
Хирургическое лечение
При несвоевременном лечении и запущенных видах РА придется прибегнуть к хирургическому вмешательству. Какую операцию нужно применить, зависит от каждого конкретного случая. Существует несколько методов оперативного лечения:
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры при РА принесут облегчение при выраженном болевом синдроме, сделают длиннее периоды ремиссий. В момент обострения болезни показаны:
Профилактика ревматоидного артрита
РА – очень опасная болезнь. Важно не только вовремя начать лечение, но и соблюдать все меры предосторожности, чтобы предотвратить заболевание или увеличить периоды без обострения:
Диагностика и лечение ревматоидного артрита в Медицинском центре «Парацельс»
При проявлениях ревматоидного артрита лечение должно проходить только у высококвалифицированных специалистов. Первые признаки заболевания могут быть неспецифичны, поэтому обращаться следует к терапевту или педиатру. В сети медицинских клиник «Парацельс» к Вашим услугам врачи с большим опытом и стажем, которые:
Мы не обещаем Вам моментальный результат, потому что ревматоидный артрит – это серьезное заболевание, требующее длительного лечения. Но мы гарантируем Вам оказание высокопрофессиональной медицинской помощи, которая восстановит Вашу работоспособность и улучшит качество жизни.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Серопозитивный и серонегативный варианты гранулематоза с полиангиитом: влияние АНЦА на клиническую картину и прогноз заболевания
Сравнить особенности течения и исходы заболевания у пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами гранулематоза с полиангиитом (ГПА).
Материалы и методы
В ретроспективное исследование были включены 112 пациентов с ГПА. Типирование и количественное определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА). У 59 из них были выявлены АНЦА к протеиназе-3 (ПР3), у 17 – к миелопероксидазе (МПО), у 4 – оба типа АНЦА, в то время как у 32 больных АНЦА не определялись. Медиана продолжительности наблюдения составила 75,5 [44,5;124] месяца. У всех больных рассчитывали Бирмингемский индекс активности васкулита (BVAS v.3) на момент установления диагноза и индекс повреждения (VDI) к концу наблюдения.
Группы пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами ГПА были сопоставимы по половому и возрастному составу. Локальную форму ГПА у пациентов с серонегативным вариантом заболевания диагностировали значительно чаще, чем у больных с серопозитивным ГПА (59,4% и 11,3%, соответственно; p Заключение
Серонегативный вариант ГПА ассоциирован с локальной формой заболевания и меньшей частотой поражения почек и легких, однако частота обострений заболевания сопоставимы у серопозитивных и серонегативных пациентов
АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) – это системные иммуновоспалительные заболевания, характеризующиеся поражением сосудов преимущественно мелкого калибра, а также присутствием в сыворотке антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Выделяют три основные нозологические формы ААВ: гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА). У пациентов с ГПА чаще определяются АНЦА, специфичные к протеиназе-3 (ПР-3), а при МПА и ЭГПА – к миелопероксидазе (МПО), хотя частота выявления двух типов антител варьируется в широких пределах в зависимости от региона. Например, в России МПО-АНЦА имелись только у 7% больных ГПА [1], а в Китае – у 70,9% [2].
Несмотря на высокую частоту выявления АНЦА, а также их потенциальное влияние на течение заболевание, наличие этих аутоантител формально не входит в критерии классификации ААВ [3,4]. Кроме того, у части больных ААВ, подтвержденным при гистологическом исследовании, АНЦА не определяются (АНЦА-отрицательный, или серонегативный вариант ААВ). Соответственно, отсутствие АНЦА не противоречит существующим классификационным критериям ААВ [5]. Точно оценить долю серонегативных ААВ не представляется возможным, так она зависит от надежности используемых методов определения АНЦА. По данным разных исследователей, частота серонегативных вариантов ААВ составляет от 20% [6] до 30% [7] среди всех трех ААВ. Она выше всего при ЭГПА, в то время как при МПА в большинстве случаев удается выявить АНЦА.
Различные исследователи пытались установить связь между отсутствием АНЦА и клиническими особенностями течения ААВ. Было показано, что для серонегативных форм характерно развитие ограниченных, или так называемых “локальных», форм заболевания 10. Например, J. Damoiseaux и соавт. после многократного серологического исследования диагностировали серонегативный ГПА у 12 пациентов; у всех заболевание характеризовалось формированием локализованного поражения [8]. Тем не менее, проблема серонегативных вариантов ААВ остается мало изученной. Ситуацию усугубляет тот факт, что в большинстве крупных клинических исследований отсутствие АНЦА рассматривалось как критерий исключения.
Целью исследования было сравнение особенностей течения и исходов ГПА у пациентов с серопозитивным (с антителами как к ПР3, так и к МПО) и серонегативным вариантами васкулита.
Материалы и методы
В ретроспективное исследование включали больных с достоверным диагнозом ГПА, установленным в соответствии с классификационными критериями Американской коллегии ревматологов [5], а также алгоритмом Евро пейского агентства по лекарственным средствам (EMA) [4, 13].
Количественное определение АНЦА проводили методом антиген-специфического иммуноферментного анализа (ИФА) (верхняя граница нормы 5 ЕД/мл). Пациентов считали серопозитивными при наличии ПР3-АНЦА и/или МПО-АНЦА в концентрации >5 ЕД/мл, серонегативными – при содержании АНЦА ≤5 ЕД/мл.
Активность заболевания в дебюте оценивали с помощью Бирмингемского индекса активности васкулита (Birmin gham Vasculitis Activity Score, BVAS v.3). У всех пациентов оценивали также индекс повреждения (Vasculitis Damage Index, VDI) в конце наблюдения, который отражает степень необратимого поражения органов и систем [14, 15].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ SPSS Statistics 23 (IBM, США). Для исследования достоверности различий по качественным параметрам применяли точный критерий Фишера. Нормальность распределения количественных показателей проверяли при помощи критерия ШапироУилка. Для оценки достоверности отличий количественных параметров между двумя группами при распределении, отличающемся от нормального, результаты представляли в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом [25 перцентиль;75 перцентиль] и применяли критерий МаннаУитни. Различия между группами считали статистически значимыми при p
Результаты
В исследование были включены 112 больных ГПА, в том числе 37 мужчин и 75 женщин). Медиана возраста составила 45 [31;55] лет, а медиана длительности наблюдения – 75,5 [44,5;124,0] мес. Серопозитивный ГПА диагностировали у 80 (71,4%) пациентов: у 59 из них определялись ПР3-АНЦА, у 17 – МПО-АНЦА, у 4 – АНЦА обоих типов. У 32 (28,6%) больных наблюдался серонегативный вариант ГПА. У всех этих пациентов диагноз ААВ был установлен на основании характерных клинических данных и подтвержден при гистологическом исследовании.
Группы пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами ГПА были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1). Длительность наблюдения была несколько выше у серопозитивных пациентов, однако разница между группами не достигла статистической значимости.
Клинические особенности ААВ. Наличие АНЦА ассоциировалось c более частым развитием генерализованной формы заболевания с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек (табл. 1). Локальную форму ГПА, напротив, значительно чаще диагностировали в группе пациентов, у которых отсутствовали АНЦА (59,4% против 11,3%). Наиболее частым локальным вариантом ГПА в обеих группах была псевдоопухоль орбиты, доля которой среди всех локальных вариантов составила 78,5%. Частота общих симптомов, а также поражения суставов, кожи и нервной системы достоверно не отличалась между группами больных серопозитивным и серонегативным ГПА.
| Показатели | Серопозитивный ГПА (n=80) | Серонегативный ГПА (n=32) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ЦНС – центральная нервная система, ПНС – периферическая нервная система | ||||||
| Мужчины, n (%) | 27 (33,7) | 10 (31,2) | 1,0 | |||
| Возраст дебюта, годы | 43,5 [29;55] | 49,5 [36;56] | 0,33 | |||
| Длительность наблюдения, мес | 78,0 [53;124] | 57,5 [34;114] | 0,052 | |||
| Индекс BVAS в начале заболевания | 18,5 [11;25] | 6,0 [4;9] | 2 | 72,8 [33,2;91,5] | 79,3 [69,2;92,6] | 0,13 |
| Уровень креатинина в дебюте, мкмоль/л | 89,0 [74,3;168,0] | 75,0 [68,0;86,6] | 0,0007 | |||
| БПГН, n (%) | 14 (17,5) | 0 | 0,0096 | |||
| Терминальная почечная недостаточность, n (%) | 6 (8,3) | 1 (3,2) | 0,67 | |||
| Артрит, n (%) | 15 (19,2) | 3 (16,7) | 0,26 | |||
| Поражение ЦНС, n (%) | 1 (1,3) | 0 | 1,0 | |||
| Поражение ПНС, n (%) | 18 (22,5) | 3 (9,4) | 0,18 | |||
| Псевдоопухоль орбиты, n (%) | 29 (36,7) | 26 (81,3) | 0,00002 | |||
| Поражение кожи, n (%) | 23 (28,8) | 4 (12,5) | 0,09 | |||
| Гемоглобин, г/л | 110,5 [97;125] | 136,0 [129;142] | Лекарственная терапия. Частота назначения ритуксимаба, азатиоприна и метотрексата у больных серопозитивным и серонегативным ГПА отличалась незначительно. В то же время циклофосфамид для индукции ремиссии значительно чаще применяли у серопозитивных пациентов (табл. 1). | |||
Обострения и исходы. Частота возникновения обострений в течение первого года после достижения ремиссии была сходной в обеих группах, составив в среднем 48%.
В группе больных серонегативным ГПА не было зафиксировано ни одного смертельного исхода, в то время как в группе сравнения умерли 4 больных. Тем не менее, выживаемость достоверно не отличалась между группами.
Почечная выживаемость также была недостоверно выше в группе серонегативных пациентов: прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии отмечено у 1 (3,2%) и 6 (8,3%) пациентов с серонегативным и серопозитивным ГПА, соответственно (разница не достигла статистической значимости).
Обсуждение
В многочисленных зарубежных и отечественных клинических исследованиях было продемонстрировано, что серотип АНЦА (наличие антител к ПР3 или МПО) достоверно ассоциировано с особенностями течения и исходов ААВ 16. В связи с этим неоднократно предлагалось отказаться от существующей классификации ААВ и выделять два типа системного васкулита в зависимости от типа циркулирующих антител, т.е. ПР3АНЦА- и МПО-АНЦА-позитивный варианты [7]. Применение метода полногеномного поиска ассоциаций (genome-wide association studies, GWAS) подтвердило наличие более тесной ассоциации определенных генов с типом АНЦА, а не клиническими синдромами, на основании которых выделяют различные нозологические формы ААВ [20,21]. Тем не менее, на практике попрежнему используется “старая» классификация ААВ, предполагающая выделение ГПА, МПА и ЭГПА, однако в диагнозе целесообразно указывать наличие/отсутствие АНЦА и их тип.
В то же время, проблема серонегативных вариантов ААВ, при которых не определяются ПР3-АНЦА или МПО-АНЦА, недостаточно освещена в современной научной литературе. Большой интерес представляет работа E. Miloslavsky и соавт. [22], которые анализировали ПР3-АНЦА-позитивных и серонегативных пациентов с ГПА, принимавших участие в клинических исследованиях WGET и RAVE. Отсутствие АНЦА в циркуляции ассоциировалось с женским полом и меньшим значением индекса BVAS в начале заболевания, в первую очередь из-за более низкой частоты поражения почек (20% против 62% среди пациентов с серопозитивным ГПА). В то же время достоверных различий индекса VDI между двумя группами не выявили. У пациентов с серонегативным ГПА чаще диагностировали рецидивирующее течение заболевания на момент включения в исследование, в то время как общая частота обострений за время наблюдения была сопоставимой с таковой у ПР3-АНЦА-позитивных пациентов. Следует отметить, что авторы проанализировали только 15 пациентов с серонегативным вариантом ГПА, а длительность наблюдения ограничивалась 18 мес. При этом сравнение клинических показателей и течения болезни проводилось только с ПР3-АНЦА-позитивными пациентами, а пациенты с МПО-АНЦА не были включены в исследование.
В нашем исследовании была установлена достоверная связь между наличием АНЦА и более высокой частотой развития генерализованных форм ГПА, в том числе с поражением почек и легких. При этом в исследовании Е. Miloslavsky и соавт. подобная взаимосвязь была установлена только для почечного поражения. Случаи развития БПГН и ДАК мы наблюдали практически исключительно у серопозитивных пациентов. Вероятно, высокая частота жизнеугрожающих осложнений объясняет и более частое применение циклофосфамида для индукции ремиссии у пациентов этой группы. В свою очередь, отсутствие АНЦА в сыворотке было ассоциировано с локальным вариантом ГПА, что согласуется с данными, полученными в нескольких ранее опубликованных российских и зарубежных исследованиях 9. Псевдоопухоль орбиты была самым распространенным вариантом поражения при локальной форме, что также согласуется с полученными ранее данными [23]. В отличие от Е. Miloslavsky и соавт., мы не выявили преобладания женщин среди пациентов с серонегативным ГПА. Достоверно более высокие значения индексов BVAS и VDI у серопозитивных пациентов коррелируют с вовлечением большего числа органов и систем при данном типе заболевания. Сходная закономерность в отношении BVAS была отмечена и в работе Е. Miloslavsky и соавт., хотя последние не выявили существенных различий индекса VDI между двумя группами, что может объясняться меньшей длительностью наблюдения.
Общая и почечная выживаемость в нашем исследовании были несколько выше у пациентов с серонегативным ГПА, что также согласуется с меньшей степенью выраженности клинических проявлений по сравнению с таковой у серопозитивных пациентов. Однако поскольку эти параметры достоверно не отличались между группами, а частота обострений в первый год после индукции ремиссии была сходной у больных серонегативным и серопозитивным ГПА, мы не можем рассматривать отсутствие АНЦА в качестве предиктора лучшей выживаемости или меньшего риска развития рецидивов. Возможно, это связано с тем, что при отсутствии яркой клинической картины у серонегативных пациентов увеличивается время до установления диагноза, а для индукции ремиссии назначается менее активная иммуносупрессивная терапия, что может способствовать более высокому риску ранних обострений, частота которых была сопоставимой с таковой у серопозитивных пациентов.
Важным ограничением в диагностике ААВ является технический аспект определения антител в сыворотке крови, так как результаты тестирования АНЦА во многом зависят от достоверности используемых лабораторных методов. Золотым стандартом выявления АНЦА сегодня считают антиген-специфический ИФА, позволяющий определить содержание ПР3-АНЦА и МПО Постановка реакции непрямой иммунофлюоресценции (НИФ) перед проведением антиген-специфического ИФА не является обязательным этапом определения АНЦА при подозрении на ААВ [8], хотя необходимо учитывать возможность ложноотрицательных результатов этого метода исследования [24,25]. Соответственно, при отрицательном результате антиген-специфического ИФА могут быть использованы метод НИФ [26], а также ИФА-тесты второго и третьего поколений (capture и anchor) [27]. Стандарти зованное и качественное выполнение лабораторных тестов позволяет избежать гипердиагностики серонегативных форм ААВ.
Заключение
Результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что серонегативный вариант ГПА ассоциирован с локальной формой заболевания и менее выраженными клиническими проявлениями, однако частота обострений была сопоставимой с таковой при серопозитивном варианте. Вероятно, это объясняется тем, что больные серопозитивным ГПА достоверно чаще получали более мощную индукционную иммуносупрессивную терапию, прежде всего циклофосфамидом, которая позволяет значительно улучшить течение ААВ, в том числе с угрожающими жизни проявлениями, такими как БПГН и ДАК.