симбалта или амитриптилин что лучше

Сравнение эффективности и переносимости 12 антидепрессантов нового поколения: результаты метаанализа

A.Cipriani, Toshiaki A.Furukawa, G.Salanti, J.Geddes, J.Higgins, R.Churchill, N.Watanabe, A.Nakagawa, Ichiro M.Omori, H.McGuire, M.Tansella, C.Barbui

Проведенные предыдущие традиционные метаанализы эффективности антидепрессантов II поколения показали противоречивые результаты. В данной работе авторы использовали метаанализ множественных препаратов, благодаря этому появилась возможность анализировать как результаты прямых сравнительных исследований, так и косвенные данные. Это позволило оценить эффективность и переносимость 12 антидепрессантов последнего поколения при терапии большой депрессии. В анализ были включены 127 рандомизированных контролируемых исследований (25 928 пациентов), проведенных за период с 1991 по 2007 г. Сравнивались результаты терапии пациентов (возраст 18 лет и старше) в остром периоде униполярной большой депрессии. Анализировали результаты терапии ряда антидепрессантов в терапевтических дозах, таких как бупропион, циталопрам, дулоксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, сертралин и венлафаксин. При анализе использовался ITT-подход.

Миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин были значительно более эффективными, чем дулоксетин (1,39; 1,33; 1,30 и 1,27 соответственно), а также чем флувоксамин (1,41; 1,35; 1,30 и 1,27 соответственно), пароксетин (1,35; 1,30; 1,27 и 1,22 соответственно) и ребоксетин (2,03; 1,95; 1,89 и 1,85 соответственно). Ребоксетин оказался значительно менее эффективным, чем все остальные исследованные антидепрессанты. Эсциталопрам и сертралин показали наилучший профиль переносимости, т.е. пациентам, получавшим эти препараты, реже отменяли терапию, чем больным, получавшим дулоксетин, флувоксамин, пароксетин, ребоксетин и венлафаксин. Выявлены важные клинические различия по параметрам эффективности и переносимости ряда антидепрессантов, говорящие в пользу большей эффективности и лучшей переносимости сертралина и эсциталопрама. В то же время сертралин имеет наиболее благоприятный баланс между клиническим эффектом, переносимостью и расходами на лечение и поэтому может быть рекомендован как препарат выбора для терапии умеренной или тяжелой большой депрессии у взрослых больных.

Введение

Прогресс в последние 20 лет привел к тому, что на фармацевтический рынок был внедрен ряд новых препаратов для лечения депрессии. Многие из этих лекарственных средств имеют сходную химическую структуру и обладают одинаковыми механизмами действия на предполагаемые мишени. Чем эти препараты отличаются один от другого в плане эффективности и безопасности, не всегда ясно. Аналогичная ситуация сложилась в кардиологии со статинами, не всегда очевидны преимущества того или иного препарата из этой подгруппы, используемой для профилактики заболеваний сосудов. Кроме того, некоторые из так называемых новых препаратов химически идентичны существующим с истекающими патентами и не являются новинками в плане своих терапевтических возможностей. Некоторые различия в эффективности антидепрессантов II поколения были подчеркнуты в проведенных систематических обзорах. В данной публикации представлен обзор всех рандомизированных контролируемых исследований эффективности и переносимости 12 антидепрессантов нового поколения в терапии большого депрессивного расстройства. В работе использовался метод метаанализа множественных препаратов, также известный как метод метаанализа смешанных схем лечения, или сетевой метаанализ. Метод позволяет интегрировать данные прямых сравнительных исследований (при сравнении препаратов в одном рандомизированном исследовании), а также проводить непрямые сравнения (если объединяются данные эффективности препаратов, полученные в разных исследованиях, и сопоставляются с эффективностью общепринятого препарата сравнения). Целью данного метаанализа столь большой группы препаратов являлось получение данных, которые служили бы подспорьем врачу при выборе конкретной терапевтической стратегии.

Методы

Отбор исследований и сбор данных

На начальном этапе данного проекта был создан рабочий вариант протокола исследования, который был выложен в открытый доступ на публичный веб-сайт. Кроме того, к моменту публикации данной статьи все данные также будут доступны для ознакомления. При проведении данного анализа учитывались только рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали любые из 12 антидепрессантов нового поколения (бупропион, циталопрам, дулоксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, милнаципран, миртазапин, пароксетин, ребоксетин, сертралин и венлафаксин), использовавшиеся в виде монотерапии для купирования обострения у взрослых пациентов с униполярной большой депрессией. Из анализа исключали пациентов из плацебо-групп, а также рандомизированные в контролируемые исследования, проведенные у женщин с послеродовой депрессией. Поиск соответствующих исследований проводился по базе данных общества Cochrane в регистре контролируемых исследований депрессии, тревоги и неврозов (исследования и ссылки CCDANCTR), проведенных до 30 ноября 2007 г.

В фармацевтические компании, регуляторные органы и исследовательские центры были разосланы запросы для получения дополнительной информации. Исследования подвергались оценке на возможность потенциального включения в анализ. Оценку проводила команда из 2 человек, которые независимо друг от друга просматривали найденные ссылки и резюме, изучали полноту данных и качество проведения исследований. Для того чтобы унифицировать эту оценку, использовалась специальная структурированная форма. При необходимости получения дополнительной информации (в случае ее отсутствия в публикациях) осуществлялась связь с непосредственными исследователями. Качество проведенного исследования оценивалось по следующим градациям: адекватное, неясное или неадекватное (в соответствии с адекватностью проведения процедур рандомизации и «ослепления»). В анализ включались только исследования с оценкой «адекватное» и «неясное».

Для оценки эффективности и переносимости препарата считалась длительность терапии обострения, равная 8 нед. В случае если данные за 8 нед терапии отсутствовали, использовались результаты за период от 6 до 12 нед (предпочтение отдавалось длительности, предусмотренной оригинальным исследованием для оценки эффективности терапии). В качестве основного критерия эффективности использовали процент больных, достигнувших терапевтического ответа и прекративших прием препарата, и пациентов, выбывших из исследования. Оба показателя отражают эффективность и переносимость препарата, наиболее часто использующиеся для оценки результатов терапии острого периода. В данном исследовании терапевтический ответ определялся как доля пациентов, у которых через 8 нед отмечалось по крайней мере 50% снижение баллов по шкале депрессии Гамильтона (HDRS) или по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), либо пациент должен был иметь оценку по шкале общего клинического впечатления (CGI): «значительное улучшение» или «очень значительное улучшение». В тех случаях, когда в исследованиях имелись данные по всем трем шкалам, для анализа использовались результаты по шкале HDRS. В качестве показателя, отражающего переносимость терапии, использовалась доля пациентов, преждевременно завершивших исследование, которая в данном анализе определялась как число больных, досрочно вышедших из исследования вне зависимости от причин в течение первых 8 нед лечения.

Выбор использовавшихся в данном метаанализе дихотомических параметров эффективности имеет под собой клинические причины. Число пациентов, как ответивших на терапию, так и выбывших из исследования, является четким показателем эффективности и переносимости лечения. Использование частоты терапевтического ответа вместо оценки динамики баллов симптоматики для анализа эффективности призвано облегчить интерпретацию результатов для клиницистов. В случае если среди данных исследований отсутствовали необходимые дихотомические показатели эффективности, однако указывались баллы и стандартные отклонения по шкалам оценки депрессии (например, HDRS или MADRS) на момент начала и завершения исследования, число пациентов, ответивших на лечение через 8 нед (в диапазоне от 6 до 12 нед), высчитывалось с помощью валидной методики. Число пациентов, ответивших на терапию, рассчитывалось на основе «пролеченной популяции пациентов» или общем числе рандомизированных пациентов независимо от того, как проводился анализ результатов в оригинальном исследовании. Для того чтобы анализ соответствовал клинической практике, использовался консервативный подход, т.е. в случае если на каких-либо участников исследования отсутствовали данные, то они вносились в анализ исходя из предположения, что у них не наступило терапевтического ответа.

Сначала был проведен метаанализ в парах на базе модели со случайными эффектами, в рамках которого производилось совмещение исследований, в которых сравнивались одни и те же препараты. Данный вид анализа позволял учесть предположение, согласно которому в разных исследованиях оценивались разные, но связанные друг с другом терапевтические эффекты. Статистическая гетерогенность данных и величина I2-статистики оценивались визуально по графикам. Анализ проводился с помощью программы «Stata 9». Затем с помощью программы «WinBUGS» (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK) в рамках Байсовского анализа проводился анализ на модели случайных эффектов с использованием модели Маркова и методики Монте-Карло. Для каждой терапевтической группы каждого исследования были смоделированы бинарные результаты и вычислены соотношения рисков (OR) для исследований, проводивших разные сравнения. Подобный метод комбинирует как прямые, так и косвенные показатели для каждой изучаемой пары препаратов. Тест на достоверность учитывался при значении p

Источник

Фармакотерапия хронического болевого синдрома неракового происхождения

Н.В. Стуров
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Хронический болевой синдром (ХБС) является компонентом клинической картины многих заболеваний, что предопределяет его высокую распространённость: только в США ХБС страдают приблизительно 86 млн. человек, а ежегодные социально-экономические потери, связанные с терапией ХБС и утратой трудоспособности, оцениваются в 90 млрд. долларов [1, 2]. Знание патофизиологических механизмов ХБС и более широкое использование при этом состоянии некоторых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и антидепрессантов (АД) позволят оказывать больным более качественную медицинскую помощь [2].

Виды болевых синдромов

При проведении дифференциальной диагностики болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли, Острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой. Хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне (нейропатическая боль). Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства, воздействующие на систему нейротрансмиттеров (АД и ПЭП) [3].

Пациенты с нейропатическим болевым синдромом предъявляют жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения. Характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами. Боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках.

При установлении ХБС неракового происхождения необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Причины хронического болевого синдрома неракового происхождения [4]

Механизм действия ТЦА и ПЭП

Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров, а также лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов. Норадреналин, серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи. Антидепрессанты и противоэпилептические препараты облегчают болевой синдром путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы (табл. 2).

Таблица 2. Механизмы действия АД и ПЭП при ХБС [5]

Примечание: ТЦА – трициклические антидепрессанты.

ТЦА воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов. Агонизм в отношении Н₁-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА. Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью [6].

ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина. Вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина. Третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием [2].

«Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы, в том числе не обладают холинолитическим действием. Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца) [2].

ПЭП угнетают возбуждение в нейронах и усиливают процессы торможения. Эти препараты воздействуют на вольтаж-зависимые (натриевые и кальциевые) и лиганд-зависимые ионные каналы, на специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата, а также возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы (табл. 3) [7]. Некоторые сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Антидепрессанты и ПЭП, применяемые при ХБС [7]

Примечание. 1 – препараты, одобренные в США для лечения нейропатической боли.

Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

Нейропатическая боль

Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях. Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии. Так, неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли. Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов [8]. Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием [9]. Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.

Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии тригеминальной [10] и постгерпетической невралгии [11], а также болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии [12]. Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях [13,14].

ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией [15] и постгерпетичекой невралгией [16]. Аналогичными свойствами обладает прегабалин [17, 18].

Ламотриджин продемонстрировал эффективность при тригеминальной невралгии [19], невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией [20] и постинсультном болевом синдроме [21]. Препарат неэффективен у пациентов с неспецифической рефрактерной нейропатической болью [22]. Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп [23]. Данные различных мета-анализов при сравнении АД и ПЭП рознятся от достоверных различий до отсутствия таковых при терапии нейропатической боли [24, 25]. Например, в одном из двойных слепых рандомизированных исследований не было выявлено отличий в эффективности и переносимости между габапентином и амитриптилином [26].

Ненейропатическая боль

В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени) [27], остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией. Сравнительный анализ различных схем лечения фибромиалгии затруднен из-за несоответствия критериев оценки клинического результата. Во многих исследованиях демонстрируется сравнимость эффектов большинства АД, транквилизаторов, циклобензаприна и НПВС, но обращает на себя внимание высокая активность амитриптилина [28].

Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут [29]. Циклобензаприн (миорелаксант, являющийся по структуре трициклическим соединением) обладает при фибромиалгии слабо выраженным действием [30].

Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин [31] и прегабалин [32].

АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли [33]. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

Вопрос об эффективности АД и ПЭП при других ненейропатических состояниях (в том числе остеоартрите, ревматоидном артрите) требует дальнейшего изучения. Имеются данные небольших исследований с методологическими издержками, согласно которым, при использовании этих препаратов у 26–68% пациентов наблюдается половинная редукция выраженности болевого синдрома [34].

Источник

Симбалта или амитриптилин что лучше

Симбалта (дулоксетин) является представителем новейшей генерации антидепрессантов. Этот препарат может быть отнесен к пятой генерации антидепрессантов. Антидепрессанты “родом” из туберкулеза, т. к. в 1940–е гг. было отмечено эйфоризирующее действие гидрозида изоникотиновой кислоты у тяжелых больных туберкулезом с кровотечением. В дальнейшем было показано, что подобный эффект обусловлен необратимой блокадой моноаминооксидазы (МАО), фермента, разрушающего биогенные амины (в т. ч. серотонин) в синаптической щели. Следующим этапом стало открытие трициклических антидепрессантов (ТЦА), которое можно лишь в определенной степени считать случайным. В дальнейшем новые поколения антидепрессантов создавались благодаря знанию этапов жизни медиатора [2]:

Следует учесть, что биогенные амины – дофамин, норадреналин, серотонин – имеют много общего как в вышеописанных этапах жизни медиаторов (включая общие ферментные системы разрушения), так и с точки зрения значения в патогенезе многих неврологических и психиатрических заболеваний.

Было показано, что ТЦА являются ингибиторами обратного захвата серотонина, дофамина и норадреналина. Они оказались гораздо эффективнее и безопаснее в лечении депрессии, чем необратимые блокаторы МАО, и в течение многих десятилетий являлись “золотым антидепрессантным стандартом”. Появление ТЦА привело к тому, что блокаторы МАО ушли из клинической практики и вернулись в нее только после открытия обратимых блокаторов МАО, таких как моклобемид. Более того, эти препараты стали рассматриваться как селективные ингибиторы МАО типа А, в основном участвующей в разрушении серотонина.

Идеология ТЦА получила развитие в селективных ингибиторах обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты обладают несомненными достоинствами, такими как высокая эффективность, достаточная безопасность, отсутствие необходимости титрования дозы и синдрома отмены. Все это сделало их очень востребованными не только в психиатрической, но и в общетерапевтической практике. Было также показано, что СИОЗС высокоэффективны в лечении тревожных расстройств и это привело к их использованию для лечения генерализованной тревоги и панических расстройств.

Еще одной группой препаратов стали антидепрессанты, воздействующие на рецепцию путем блокады постсинаптических или пресинаптических рецепторов. К их числу, в частности, относятся миансерин – антагонист

a2–адренорецепторов и серотониновых рецепторов (5НТ1А и 5НТ2С), и тразодон – блокатор 5НТ2–рецепторов.

Таким образом, до середины 1990–х гг. основной тенденцией в развитии антидепрессантов была их селективность в отношении моноаминовых медиаторов. Однако в дальнейшем было показано, что дополнительные терапевтические возможности скрываются в сочетании ингибиции обратного захвата серотонина и норадреналина, позволяющем ускорить наступление антидепрессантного эффекта и воздействовать на боль [8]. Все это привело к созданию антидепрессантов двойного действия, селективно блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина. Первым представителем этого класса стал венлафаксин. Симбалта (дулоксетин) – новый представитель класса антидепрессантов двойного действия.

По механизму действия Симбалта – сбалансированный и мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина [12]. Препарат относится к числу антидепрессантов с наиболее сильным сродством (аффинитетом) к транспортным субъединицам серотонина и норадреналина. Сбалансированность означает приблизительно одинаковое связывание транспортных субъединиц, осуществляющих обратный захват указанных медиаторов.

Коэффициент К аффинитета оценивается in vitro в виде концентрации лекарства, требующейся для ингибиции 50 % от максимума мест связывания, определяемых радиолигандным методом. Чем меньше значение коэффициента К, тем меньшее количество лекарства нужно для ингибирования мест связывания и тем сильнее аффинитет препарата к транспортным субъединицам. По этому показателю Симбалта в 3 раза превосходит венлафаксин [12].

Восстановление с помощью Симбалты баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией играет важнейшую роль в лечении депрессии и боли с учетом роли дисбаланса этих медиаторов в формировании эмоциональных и болевых расстройств.

Симбалта практически не обладает эффектом в отношении блокады обратного захвата дофамина и не вступает во взаимодействие с холинергическими и гистаминергическими рецепторами.

Фармакокинетика Симбалты линейна и зависит от дозы. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6 часов, а после приема пищи – через 10 часов [11]. Период полужизни препарата в плазме составляет 12 часов. Симбалта метаболизируется в печени посредством изоферментов 2D6 (первичный путь метаболизма) и 1А2 системы цитохрома Р450. Симбалту относят к умеренным ингибиторам изофермента 2D6. Более 90 % препарата связывается с белками, и это следует учитывать при совместном назначении Симбалты с субстанциями, которые могут составить ей конкуренцию за это связывание. Симбалту необходимо с осторожностью сочетать с ТЦА (ингибиция 2D6) и антиаритмическими средствами. Симбалта не ингибирует изоферменты 1А2 и ЗА4, которые опосредуют метаболизм большинства лекарственных препаратов. Поэтому в неврологической практике применение Симбалты практически не ограничивает использования других лекарственных средств. Метаболиты Симбалты неактивны и на 70 % выводятся с мочой. Возраст и пол мало влияют на фармакокинетику препарата, в силу чего не требуется коррекции дозировки в зависимости от этих показателей.

Клиническая эффективность Симбалты в отношении депрессии можно считать вполне изученной, т. к. проведены плацебо–контролируемые и сравнительные исследования по применению этого препарата у взрослых пациентов с диагнозом большого депрессивного расстройства (в соответствии с критериями DSM–IV) [9]. Уже на первой неделе лечения с использованием Симбалты в дозе 60 мг наблюдалось значимое улучшение самочувствия пациентов по шкале глобального клинического впечатления (CGI) в сравнении с группой плацебо [3, 4]. Уровень депрессии по шкале Гамильтона под влиянием Симбалты начал достоверно уменьшаться со второй недели лечения. По завершении терапии эффект Симбалты в 1,5 раза превысил эффект плацебо.

Несомненно, важнейшим показателем для любого лекарственного средства является его безопасность. В рамках проведенных исследований Симбалту получали более 11 500 больных. Начальная доза Симбалты, как правило, равна терапевтической и составляет 60 мг/сут (однократный прием) [4, 5]. Для уменьшения выраженности побочных эффектов в первую неделю применения возможен прием препарата в дозе 30 мг/сут. Симбалта назначается пациентам старше 18 лет. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии каких–либо различий по эффективности и переносимости Симбалты у пожилых и молодых пациентов. Не рекомендуется использовать препарат у больных с тяжелой почечной и печеночной патологией [11].

В целом Симбалта хорошо переносится, спектр ее побочных эффектов близок к профилю безопасности других современных антидепрессантов. В клинических исследованиях чаще всего отмечались следующие побочные явления [3, 10]:

Как правило, именно тошнота была причиной прекращения приема препарата, которое имело место в 1 % случаев. Применение Симбалты по 30 мг в течение первой недели уменьшает вероятность развития этого побочного явления.

С учетом норадренергической активности Симбалты самое серьезное внимание при ее изучении уделялось деятельности сердечно–сосудистой системы. Показано, что препарат не вызывает негативных кардиоваскулярных эффектов: частота сердечных сокращений повышалась на два удара в минуту по сравнению с плацебо, не отмечалось связи между повышением артериального давления и дозой Симбалты. Тем не менее рекомендуется контролировать артериальное давление в начале лечения. Существенных сдвигов в ЭКГ не отмечалось.

Несомненно, в неврологии депрессия играет очень важную роль и встречается при самых разных заболеваниях. Депрессия, сопутствующая соматическим или неврологическим заболеваниям, еще более ухудшает качество жизни больных и труднее поддается лечению [1, 6]. Более того, депрессия может существенно модифицировать течение основного заболевания, и применение антидепрессантов как бы “очищает” его клиническую картину.

У больных инсультом при депрессии возрастают риск инвалидизации и смертность [1]. Больные хроническими неврологическими заболеваниями в целом более подвержены депрессии, чем пациенты с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны [1, 2]:

Список можно продолжить, и при этом существует несомненная закономерность: чем длительнее и тяжелее неврологическое заболевание, чем больше степень инвалидизации пациента, тем выше риск депрессии и ее выраженность.

Следует также подчеркнуть, что продепрессантной активностью обладает целый ряд лекарственных средств:

Исходя из вышесказанного, совершенно очевидно, что Симбалта как препарат с доказанным быстронаступающим эффектом и возможностью сочетания с другими лекарственными средствами, используемыми в неврологической практике, получит значительное распространение. Важно подчеркнуть наличие у Симбалты выраженного терапевтического действия в отношении болевых синдромов, ассоциированных с депрессией, что было показано в большом количестве клинических исследований. Во многих из них тестировалась динамика интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику соматических симптомов (Somatic Symptom Inventory – SSI). Симбалта продемонстрировала высокую эффективность в отношении боли по обеим шкалам (ВАШ и SSI). Например, интенсивность боли в спине под влиянием Симбалты достоверно уменьшилась уже на первой неделе лечения и значительно регрессировала на 2–3–й неделе терапии [3]. По завершении лечения выраженность практически всех болевых синдромов уменьшилась, за исключением головной боли [6]. Анальгетический эффект не зависел от снижения эмоциональных расстройств и на 50 % являлся прямым эффектом Симбалты.

Симбалта оказалась удивительно эффективной при нейропатической боли. До конца механизм этого явления не ясен, но можно предполагать, что анальгетическое действие препарата связано с повышением активности антиноцицептивных (противоболевых) систем, в результате чего ослабляется восприятие боли. К настоящему времени завершены два исследования по изучению анальгетической эффективности Симбалты при диабетической нейропатии [6]. Персистирование боли при сахарном диабете объясняется развитием “центральной сенситизации” за счет триггерной активности пораженных периферических сенсорных нейронов. Центральная сенситизация влечет за собой изменения в ноцицептивных проводящих путях ЦНС, результатом чего являются гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым стимулам), аллодиния (ощущение неболевых стимулов как болевых) и ощущение боли при отсутствии стимуляции.

В указанных исследованиях в течение 12 недель применялся препарат Симбалта в дозе 60 мг/сут. По сравнению с плацебо на фоне приема Симбалты боль достоверно регрессировала, причем улучшение наблюдалось уже в первую неделю лечения и сохранялось на протяжении всего периода приема препарата. При этом не было вывялено достоверных различий между Симбалтой и плацебо по показателям обмена глюкозы.

Таким образом, Симбалта – это новый высокоэффективный и достаточно безопасный антидепрессант, который, несомненно, займет важное место в неврологической практике, обладая не только антидепрессантной, но и противоболевой активностью, особенно в ситуации труднокурабельной нейропатической боли.

Литература

Источник