симптом мюсси что это
Медицинские интернет-конференции
Языки
Прецедентные имена в медицине: «Синдром Мюссе»
Айрапетян М.И., Бакытжанова А.Е.
Научные руководители:д.ф.н.проф.Прокофьева Л.П., к.м.н.доц.Субботина В.Г.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ
В докладе дается общее представление о синдроме Мюссе, получившем название по имени известного французского поэта ХIХ века. Приводятся сведения из истории его болезни и данные о клинических проявлениях симптома.
В настоящее время описано около 1500 синдромов, большинство из которых названо по имени врачей, впервые или наиболее полно их описавших. Особое место в справочниках занимают прецедентные имена, связанные с представителями творческих профессий, литературных и мифологических героев, географических мест и т.д. (Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь. Киев, 1984).
Нас заинтересовал симптом, названный в честь известного французского поэта и прозаика позднего романтизма Альфреда де Мюссе. Впервые его заметил брат Поль в 1842 году. Сам Мюссе называл свое патологические состояние «чрезмерно живым биением сердца». Поэт с детства обнаруживал крайнюю нервность, доводившую до припадков. Жизнь его была очень напряжённой: возвращаясь домой далеко за полночь, он нередко садился за письменный стол и до утра лихорадочно работал. На следующий день он изнемогал и, чтобы вернуть утраченную бодрость и силу, пристрастился к возбуждающим средствам – сначала к вину, а затем и к водке.
Сущность симптома заключается в ритмическом толчкообразном подёргивании головы, синхронном с пульсом. На шее легко заметна пульсация сонных артерий, синхронная с ритмичными качаниями головы, а в терминальной стадии сонные артерии даже выступают над кожными покровами. Такую картину наблюдают при недостаточности клапана аорты, обусловленной резким изменением кровенаполнения артерий головы вследствие расширения корня аорты. Длительные и тяжёлые случаи заболевания проявляются высоким пульсом, выраженной пульсацией сонных артерий, качанием головой при каждой систоле, выраженной пульсацией подногтевых капилляров, признаком Хилла и шумами Дюрозье. Помимо этого больные жалуются на болевые ощущения в области сердца, сердцебиение и одышку. Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется головокружениями и обмороками.
Хронический холецистит
Хронический холецистит является воспалительным заболеванием желчного пузыря, сочетающимся с моторно-тоническими сбоями в работе желчевыводящей системы. Заболеваемость составляет 6−7 больных на 1000 человек. Встречается она во всех возрастных группах, однако им преимущественно страдают люди среднего возраста (40–60 лет). Заболевание встречается чаще у женщин (в 3−4 раза). Холецистит распространен в развитых с экономической точки зрения странах.
Причины
Врачи связывают патогенез заболевания с нарушением нормальной циркуляции желчи, ее застоем и загустеванием. Впоследствии присоединяется инфекция, провоцирующая воспалительный процесс. Хронический холецистит характеризуется медленным развитием, вялым течением. Он в некоторых случаях может постепенно переходить на желчевыводящие пути со стенок желчного пузыря. Длительному течению свойственны: деформации пузыря, спайки, сращения с органами, находящимися рядом, формирование свищей.
Развитие хронического холецистита может быть спровоцировано следующими факторами:
Симптомы
Болевой синдром. Является основным симптомом хронического холецистита. Болевые ощущения локализуются в правом подреберье, иногда в эпигастральной области, они иррадиируют в правую лопатку, плечо, ключицу, левое подреберье. Возникновение болевого синдрома и его усиление зачастую являются следствием нарушения диеты, стресса, физической нагрузки, переохлаждения, сопутствующей инфекции. Боль может быть различной в зависимости от течения воспалительного процесса (ноющая, интенсивная, постоянная, тянущая и т. д.).
Диспепсический синдром. Его проявления – отрыжка горечью или постоянный горький привкус во рту. Зачастую пациенты отмечают чувство распирания в верхней части живота, нарушение стула, вздутие кишечника. Реже поступают жалобы на тошноту, рвоту горечью.
Повышение температуры тела. Отмечается при обострении холецистита. Как правило, лихорадка субфебрильная, фебрильные значения достигаются редко. Сильный озноб, выраженная потливость всегда являются следствием гнойного воспаления.
Желтуха. При хроническом холецистите встречается редко, зачастую при затруднении оттока желчи вследствие скопления эпителия, слизи или паразитов в желчном протоке или при холангите.
Диагностика
Анализ крови. В результатах пробы крови во время обострения нередко обнаруживается увеличение показателей СОЭ, эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Осложненные формы сопровождаются увеличением в крови уровня холестерина, билирубина, трансаминаз.
Дуоденальное зондирование. Выраженность воспалительного процесса характеризуют результаты анализов желчи, полученной из организма при дуоденальном зондировании. Как правило, в таком случае желчь мутная, в ней наблюдаются хлопья, значительная примесь слизи, клеточного детрита, цилиндрического эпителия.
Бактериологическое исследование. Анализу подвергаются все порции желчи. Это дает возможность определить этиологию воспалительного процесса и восприимчивость микрофлоры организма к антибиотикам.
УЗИ и рентген. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные признаки морфологических или функциональных изменений желчного пузыря или прочих органов пищеварения. Контрастное исследование желчного пузыря (холангиография, холецистография) дает возможность выявить нарушения концентрационной способности, нарушения двигательной функции, деформацию.
Радиоизотопный метод. Изучение состояния желчевыводящих путей и анализ поглотительно-выделительной функции печени могут проводиться радиоизотопным методом. Более точная диагностика достигается в сочетании с фракционным многокомпонентным дуоденальным зондированием. Более детальное изучение желчного пузыря и протоков возможно радиорентгенохромодиагностическим методом. С помощью УЗИ удается установить отсутствие конкрементов, а также дать оценку сократительной способности и состоянию стенки желчного пузыря (признаком хронического холецистита является ее утолщение на 4 мм и более).
Лечение
Медикаментозное. Лечение хронического холецистита почти всегда проводится гастроэнтерологом консервативно. В период обострения оно направлено на ликвидацию острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции при помощи антибиотикотерапии (используются для этого препараты широкого спектра действия, зачастую они относятся к группе цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (введение растворов хлорида натрия, глюкозы), восстановление нормальной пищеварительной функции (различные ферментные препараты). Обезболивание и снятие воспаления при лечении достигаются препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и его протоков снимается спазмолитиками. Устранение застоя желчи осуществляется при помощи препаратов, способствующих усилению перистальтики желчных путей (оливкового масла, облепихи, магнезии). Холеретики используются редко.
Оперативное. Хронический калькулезный холецистит является показанием к хирургическому удалению желчного пузыря, который является источником образования конкрементов. Операция не является экстренной мерой и назначается планово. Применяются лапароскопическая операция или холецистэктомия. Ослабленным и пожилым пациентам показана чрескожная холецистостомия.
Нехирургическое. При наличии противопоказаний к операции используют нехирургическое дробление камней (экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию), однако в скором времени, как правило, происходит их повторное формирование.
Чтобы записаться в клинику «ABC-Медицина» для лечения хронического холецистита, позвоните по телефону +7 (495) 223-38-83.
Публикации в СМИ
Холецистит острый
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.
Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.
Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.
Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.
Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.
• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.
Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).
Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.
Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.
Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.
Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.
Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.
Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.
Код вставки на сайт
Холецистит острый
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.
Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.
Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.
Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.
Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.
• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.
Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).
Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.
Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.
Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.
Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.
Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.
Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.
Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с прободением (K28.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По клиническому течению:
Этиология и патогенез
Этиология прободения гастроеюнальной язвы связана с влиянием желудочного сока на зону анастомоза и истощением защитных (протекторных) факторов, действующих в просвете кишечника, к которым в том числе относятся секреты поджелудочной железы и желчь.
Определенную роль играют такие факторы, как хеликобактерная инфекция, белково-энергетическая недостаточность, прием некоторых медикаментов, сопутствующие заболевания и травмы, курение, алкоголь, несоблюдение рекомендаций врача и прочие.
В связи с крайней редкостью расположения язв анастомоза в культе желудка, речь, как правило, идет о прободении язв тощей кишки или собственно зоны анастомоза. Более характерна перфорация язвы в свободную брюшную полость, реже наблюдаются прикрытые перфорации в изолированную спайками полость, в малый сальник или забрюшинное пространство.
Область распространения желудочно-кишечного содержимого при перфорации язвы зависит от расположения желудка и перфоративного отверстия, от анатомического строения боковых каналов живота, а также от формы и расположения поперечно-ободочной кишки.
Атипичные перфорации язв могут отмечаться при перфорации язв задней стенки анастомоза, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости. Такой спаечный процесс может наблюдаться в случае повторных перфораций ранее неоперированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или после других операций на органах брюшной полости (например, после холецистэктомии).
При атипичных перфорациях гастродуоденальное содержимое попадает в ограниченное сращиванием пространство, вследствие чего отмечается маловыраженная клиника заболевания.
Атипичные перфорации язв возможны у пожилых больных при снижении реактивности организма.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Соотношение полов(м/ж): 5
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Типичная клиника гастроеюнальной язвы с прободением
Стадия абдоминального шока (4-6 часов после прободения):
1. В некоторых случаях прободению предшествует однократная рвота. В дальнейшем рвота носит рефлекторный характер (если бывает).
При перкуссии:
— исчезновение печеночной тупости (до 86% случаев);
— наличие жидкости и газа в брюшной полости (в ряде случаев).
Атипичная форма
Атипичная форма гастроеюнальной язвы с прободением регистрируется так же часто, что и типичная. Это связано с тем, что язвы анастомоза, как правило, наблюдаются у пациентов пожилого возраста, страдающих истощением и имеющих спаечный процесс в брюшной полости, который отграничивает распространение процесса. В этом случае перфорационное отверстие прикрывается соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем), фибрином, частицей пищевых масс.
При перфорации язвы в соседние органы наблюдается их реактивное воспаление (панкреатит, холецистит, холангит) с развитием соответствующей клиники и «маскировкой» основных симптомов прободения.
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Перфорацию гастроеюнальной язвы в ранний период дифференцируют от заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота.
1. Перфорация опухоли желудка имеет аналогичные перфорации язвы клинические проявления. Характерные особенности перфорации опухоли:
— как правило, наблюдается у больных старше 50 лет;
— снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит ;
— у больного иногда прощупывается опухоль в верхней части живота;
— выявление опухоли при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.
2. Перфорация язв кишечника, развившихся вследствие других заболеваний (инфекционных и неинфекционных), например, туберкулезная язва тонкой кишки, дизентерия, брюшной тиф и т.д.
3. Острый холецистит:
— чаще отмечается у женщин с избыточной массой тела;
— постоянная боль, сопровождающаяся многократной рвотой, не приносящей облегчения;
— возникновение боли связано с приемом жирной и жареной пищи;
— боль локализуется в правом подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча;
— повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Приступ острого холецистита с самого начала сопровождается высокой температурой тела, лейкоцитозом.
При пальпации определяется напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота (менее выраженное, чем при перфорации язвы); в некоторых случаях выявляются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.
4. Острый панкреатит:
— начало заболевания характеризуется резкой постоянной болью опоясывающего характера в верхней половине живота;
— возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя;
— отсутствует доскообразное напряжение мышц брюшной стенки;
— отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника;
— болезненное прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.
5. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика затруднена, если во время перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Необходимо иметь в виду, что при перфорации язвы наиболее сильные боли и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.
Сходство клинических проявлений перфоративной язвы и острого аппендицита может приводить к постановке ошибочного диагноза острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Во время операции подозрение на язву должно возникнуть при неизмененном или слегка гиперемированном червеобразном отростке, а также при наличии в брюшной полости мутного выпота, поступающего из ее верхнего этажа. В экссудате при этом могут присутствовать примесь желчи, слизь, остатки пищи.
6. Кишечная колика:
— острая боль схваткообразного характера по всему животу;
— боль быстро купируется спазмолитическими препаратами;
— нормальная температура тела;
— отсутствие признаков острого воспаления при обследовании живота.
7. Почечная колика:
— внезапная острая боль в правой или левой поясничной области со смещением в паховую область, половые органы;
— боль сопровождается дизурическими явлениями (расстройствами мочеиспускания);
— больной беспокоен, может кричать от боли;
— живот напряжен и несколько вздут, сохранена печеночная тупость;
— анализ мочи выявляет неизмененные эритроциты;
— УЗИ почек выявляет камни, изменения в чашечно-лоханочном отделе.
9. Расслаивающая аневризма аорты. Заболевание проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. Обследование позволяет выявить в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. У больных отмечаются выраженное напряжение мышц брюшной стенки, частый пульс, сниженное артериальное давление, ослабленная пульсация подвздошных и бедренных артерий.
10. Инфаркт миокарда. Клинические проявления гастралгической формы инфаркта миокарда схожи с перфорацией язвы. Характерно возникновение острой боли в верхней части живота, смещающейся в область сердца, между лопатками. При инфаркте на ЭКГ выявляют свежие очаговые изменения миокарда.