синдесмоз голеностопного сустава что это
Синдесмоз голеностопного сустава
Большеберцово-малоберцовый синдесмоз – это соединение между дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей, образованное посредством трех связок: передней и задней нижними большеберцово-малоберцовыми связками, а также межкостной большеберцово-малоберцовой связкой. Четвертая связка (нижняя поперечная большеберцово-малоберцовая связка) является частью задней нижней большеберцово-малоберцовой связки, хотя некоторые авторы выделяют ее отдельно. Несмотря на то, что технически синдесмоз является суставом, в большинстве литературных источников травма синдесмоза описывается как повреждение этих связок. Мы придерживаемся того же мнения.
Функция
С одной стороны, эти связки обеспечивают исключительную стабильность голеностопного сустава, с другой – позволяют вращаться наружу малоберцовой кости относительно большеберцовой кости на 2° и раздвигаться берцовым костям на 1 мм во время полного тыльного или подошвенного сгибания.
Есть данные, свидетельствующие, что повреждение большеберцово-малоберцового синдесмоза возникает в 1-11% всех случаев растяжения лодыжки, не сопровождающегося переломом кости. Однако, 40% пациентов отмечают нестабильность голеностопного сустава в течение полугода после травмы. Нестабильность может быть результатом расхождения берцовых костей в результате растяжения связок. Расхождение на 1 мм (увеличение мобильности у лиц, не имеющих симптомов) уменьшает контактную площадь голеностопного сустава на 42%, что приводит к нестабильности и развитию остеоартрита. Учитывая, что расширение межберцового пространства имеет клиническое значение, мы считаем, что повреждение большеберцово-малоберцового синдесмоза недостаточно освещено в литературе. Вполне возможно, что применение КТ и МРТ улучшит ситуацию, и выявление травм синдесмоза превысит 11%.
Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…
Анатомия
Большеберцово-малоберцовый синдесмоз играет важное значение в стабильности голеностопного сустава. Чтобы лучше лечить этот регион, нам необходимо знать анатомию.
Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка
Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (AITFL) начинается от переднего бугорка дистального эпифиза большеберцовой кости (на 9.3 мм выше его нижнего края), идет косо вниз под углом 35° и прикрепляется к передней поверхности латеральной лодыжки (на 30.5 мм выше ее нижнего края). Связка состоит из 3-5 тяжей, что зависит от индивидуальной анатомии человека. В совокупности, они образуют трапецию с короткими добавочными волокнами, располагающимися проксимально, и длинными основными волокнами, залегающими дистально.
Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка
Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (PITFL) также трапециевидная. Она является продолжением межкостной мембраны, располагающейся сверху. Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка состоит из 2-х частей, поверхностной и глубокой. Глубокую еще часто называют нижней поперечной большеберцово-малоберцовой связкой. Поверхностные волокна начинаются от заднелатерального бугорка дистального эпифиза большеберцовой кости (на 8 мм выше его нижнего края) и прикрепляются к задней поверхности малоберцовой кости (на 26.3 мм выше ее нижнего края). Глубокие волокна являются более плотными, места их крепления к берцовым костям имеют овальную форму.
Межкостная большеберцово-малоберцовая связка
Межкостная большеберцово-малоберцовая связка (ITFL) натянута между вырезкой большеберцовой кости и медиальной поверхностью малоберцовой кости. Она состоит из коротких плотных соединительно-тканных волокон и жировой ткани. Ее верхний край располагается на 49.4 мм выше дистального эпифиза большеберцовой кости и на 70.4 мм выше нижнего края малоберцовой кости. От большеберцовой кости волокна связки идут косо вниз и прикрепляются на 34.5 мм выше нижнего края латеральной лодыжки. Межкостная большеберцово-малоберцовая связка является продолжением межкостной мембраны. Относительно ее функции существуют диаметрально противоположные мнения: некоторые считают связку несущественной, в то время как другие утверждают, что это основная связующая структура, которая имеет решающее значение в стабильности голеностопного сустава.
Диагностика и лечение
Теперь, когда мы понимаем анатомию этого региона, наше лечение должно быть более специфическим. В частности, мы должны уметь пальпировать переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовая связку (AITFL), также как мы пальпируем таранно-малоберцовые связки: переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL), заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL) и пяточно-малоберцовую связку (CFL). Большинство физических терапевтов пальпирует только дистальный эпифиз малоберцовой кости, чтобы исключить потенциальный перелом и определить, какие таранно-малоберцовые связки травмированы. Однако, нам также необходимо проверять передне-медиальную поверхность малоберцовой кости и переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовую связку на предмет отека и болезненности. Если есть боль в этой области, то, вероятнее всего, это растяжение связок синдесмоза и латеральной лодыжки. В этом случае, нужно прижать малоберцовую кость к большеберцовой кости и стабилизировать таранно-пяточную область. Пациент должен избегать тыльного сгибания стопы (например, во время глубоких приседаний или растяжки икроножных мышц).
На видео продемонстрировано тейпирование голеностопного сустава. Эта техника была разработана Брайаном Маллиганом. Данный вид тейпирования применяется у людей после инверсионного растяжения голеностопного сустава. Идея заключается в изменении позиционирования дистального больше-малоберцового синдесмоза, что приводит к значительному увеличению объема движений и снижению уровня боли.
Источники:
Ebraheim, N. A., Taser, F., Shafiq, Q., & Yeasting, R. A. (2006). Anatomical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments. Surgical and Radiologic Anatomy, 28(2), 142-149.
Golano, P., Vega, J., de Leeuw, P. A. J., Malagelada, F., Manzanares, M. C., Gotzens, V., & van Dijk, C. N. (2016). Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 24(4), 944-956.
Golano, P., Vega, J., Leeuw, P. A. J., Malagelada, F., Manzanares, M. C., Gotzens, V., & van Dijk, C. N. (2010). Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 18(5), 557-569.
Hermans, J. J., Beumer, A., de Jong, T. A. W., & Kleinrensink, G. J. (2010). Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. Journal of anatomy, 217(6), 633-645.
Hoefnagels, E. M., Waites, M. D., Wing, I. D., Belkoff, S. M., & Swierstra, B. A. (2007). Biomechanical comparison of the interosseous tibiotibular ligament and the anterior tibiofibular ligament. Foot & ankle international, 28(5), 602-604.
Lilyquist, M., Shaw, A., Latz, K., Bogener, J., & Wentz, B. (2016). Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot & ankle international, 37(8), 882-890.
Lin, C. F., Gross, M. T., & Weinhold, P. (2006). Ankle syndesmosis injuries: Anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36(6), 372-384.
Синдесмоз голеностопного сустава что это
Повреждение межберцового синдесмоза
Повреждение межберцового синдесмоза
Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой в дистальном отделе межберцовым синдесмозом, который расположен над голеностопным суставом. Синдесмоз обеспечивает конгруентность двух суставов – дистального большеберцово-малоберцового и голеностопного, правильность соотношения и подвижность берцовых костей в нескольких плоскостях. В состав межберцового синдесмоза входят 4 связки.
Дистальная передняя связка размером 20 мм проходит под углом к горизонтальной и сагиттальной плоскости. Связка обладает наименьшей прочностью изо всех структур синдесмоза. Она удерживает обе берцовые кости, поддерживает прочность вилки берцовых костей и препятствует ротации таранной кости. Дистальная задняя связка расположена горизонтально, идет под углом к горизонтальной плоскости и имеет 2 слоя. Это самая прочная связка, которая взаимодействует с передней связкой, удерживает вилку голеностопного сустава и предотвращает трансляцию таранной кости назад. Нижняя поперечная связка покрывает край большеберцовой кости и образует заднюю хрящевую губу. Связка предохраняет берцовые кости от давления со стороны таранной кости и препятствует её трансляции. Межкостная тибио-фибулярная связка расположена между выступами большеберцовой кости над щелью голеностопного сустава. Это короткая и мощная связка шириной в 20 мм с пучками, расходящимися вперед и назад. Связка является стабилизатором дистального сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Связка демпферирует растяжение вилки голеностопного сустава.
Рис. 1. Анатомия межберцового синдесмоза
Рис. 2. Механизм разрыва синдесмоза
Рис. 3. Повреждение межберцового синдесмоза, наружная ротация таранной кости, вид спереди и сзади
Для диагностики повреждения синдесмоза пользуются специальными тестами. Врач делает ротацию стопы наружу до возможного предела, а затем увеличивает степень поворота стопы, что вызывает боль по передней поверхности голени. Врач давит своим пальцем на таранную кость под внутренней лодыжкой в латеральном направлении, что вызывает смещение таранной кости наружу с крепитацией и болью. Врач сдавливает двумя руками на обе кости голени в средней трети в поперечном направлении, что вызывает боль дистальней места сдавления в области синдесмоза. Врач захватывает пальцами наружную лодыжку спереди и сзади и смещает ее в назад и вперед. При этом появляется боль над лодыжкой в области синдесмоза.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции основными проявлениями недостаточности синдесмоза являются расширение вилки голеностопного сустава, расширение медиальной суставной щели и наклон таранной кости во фронтальной плоскости, травматическая эрозия плафона большеберцовой кости. Задний вывих малоберцовой кости в дистальной части голени виден, как заднее смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости. Делают рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией голени на которых имеется асимметрия суставной щели, расширение вилки голеностопного сустава, смещение наружной лодыжки назад и наклон таранной кости. Синдесмоз может оказаться поврежденным при отсутствии рентгенологических изменений. Самым информативным методом, который позволяет рассмотреть состояние отдельных связок, выявить дефект синдесмоза и определить соотношение костей голени является МРТ.
 |  |
| Рис. 4. Разрыв межберцового синдесмоза, увеличено расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями | Рис. 5. Разрыв передне-нижней связки синдесмоза на магнитно-резонансной томограмме |
 |  |
| Рис. 6. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав | Рис. 7. Тутор-стоподержатель ортопедический на голеностопный сустав регулируемый |
Хирургическую операцию делают при разрыве предней и задней связок межберцового синдесмоза, разрыве связок с расхождением берцовых костей более 2 мм, разрыве связок с нарушением функции голеностопного сустава. При остром повреждении синдесмоза, который дает нестабильность, делают операцию, в ходе которой репонируют малоберцовую кость в вырезку большеберцовой и фиксируют кости винтом. При разрыве синдесмоза в сочетании с переломом берцовых костей и переломо-вывихом голеностопного сустава делают остеосинтез обеих берцовых костей и фиксацию синдесмоза путем стяжки вилки голеностопного сустава. При хронической нестабильности, вызванной разрывом синдесмоза, делают такие операции, как реконструкция передней, задней и межкостной связок синдесмоза, тенодез короткой малоберцовой мышцы, аутопластику трансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллопластику с помощью синтетических связок. После вмешательства накладывают гипсовую иммобилизацию. Для восстановления целостности синдесмоза делают операцию фиксацию межберцового синдесмоза винтами или стягивают берцовые кости с помощью связки. Кости временно свинчивают с помощью компрессионного винта на 6 недель. Нога находится в гипсовой повязке в течение 3 недель. После снятия гипса на ногу надевают ортез или тутор. Тутор ограничивает движения стопы в сагиттальной плоскости и оказывает компрессионное воздействие на лодыжки. Благодаря давлению на берцовые кости с двух сторон поддерживается необходимое расстояние между ними, что способствует срастанию связок синдесмоза.
В отдаленные сроки после операции для устойчивости ноги и уверенности в ходьбе рекомендуют ботинки с высокими голенищами или сапоги, которые ограничивают движения берцовых костей и создают умеренную компрессию лодыжек. Жесткий задник препятствует избыточному движению пяточной и таранной костей во фронтальной плоскости. В обуви имеется супинатор для установки стопы в правильном положении.
Рис. 8. Устранение разрыва межберцового синдесмоза после операции фиксации винтами
 |  |
| Рис. 9. Тутор пластиковый Персей на голеностопный сустав и стопу | Рис. 10. Высокоинтенсивный ортез голеностопного сустава |
Рис. 11. Ботинки Персей с высокими голенищами Б 101, Б 102, Б 105, Б 108
Рис. 12. Сапоги Персей С 18, С 19, С 23
Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat, 2003 (25), pp. 379-386
Elgafy H., Semaan H.B, Blessinger B., Wassef A., Ebraheim N.A. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol, 2010 (39), pp. 559-564
Harper M.C. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2001 (22), pp. 15-18.
Tourné Y., Molinier F., Andrieu M., Porta J., Barbier G. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019, V. 105, I. 8, Supplement, P. S275-S286
Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук
Синдесмоз голеностопного сустава что это
а) Синоним:
• Повреждение межберцовых связок над голеностопным суставом
1. Рентгенография при повреждении межберцового синдесмоза:
• Отек мягких тканей:
о Располагается на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости, выше, чем при повреждении связок голеностопного сустава
• Выпот в суставе
• Расширение межберцового синдесмоза:
о Передне-задняя проекция: тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
— Данный признак не является надежным, поскольку на величину перекрытия влияет ротация голени
о Проекция суставной щели:
— Тени малоберцовой и большеберцовой костей перекрываются менее чем на 1 см:
Перекрытие может отсутствовать и в норме, если голень избыточно ротирована внутрь
Признак избыточной внутренней ротации голени: тень медиальной лодыжки накладывается на тень шейки таранной кости
— Расширение латерального свободного пространства:
В норме величина составляет 6 мм соответствует патологическим изменениям
о Если расширение синдесмоза в стандартных проекциях не визуализируется, его можно выявить при рентгенографии с нагрузкой (в положении пациента стоя или с наружной ротацией голени)
• Перелом Фолькмана (Ирла): отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) к латеральной поверхности задней «лодыжки»
• Перелом Тилло-Шапута: отрывной перелом области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) к латеральному краю передней поверхности большеберцовой кости
• Хроническая травматизация: периостальная реакция в области повреждения синдесмоза
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяются признаки повреждения синдесмоза: уменьшение глубины перекрытия теней большеберцовой и малоберцовой костей до менее чем 1 мм. Аналогичная картина может быть получена при избыточной внутренней ротации голени, однако при этом произошло бы наложение друг на друга теней медиальной лодыжки и тела таранной кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется отрывной перелом области прикрепления ЗНМС. Кроме того, спереди в суставе выявляется выпот. 
(Слева) Пациент, у которого при наружной ротации возникла нестабильность голеностопного сустава. При МРТ в коронарной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS на срезе, проходящем через задний край голеностопного сустава, определяются частичный разрыв ЗНМС и нарушение целостности межлодыжковой связки.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на срезе, проходящем ближе кпереди, визуализируется пучок ПНМС, который сместился в область синдесмоза. Распространение жидкости краниально на расстояние >1 смог нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки, входящей в состав синдесмоза. Выявляются повреждение дельтовидной связки и отек костного мозга медиальной лодыжки. 
(Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяются разрывы 3FIMC, межкостной и межлодыжковой связок. При МР-артрографии с контрастным усилением разрыв увидеть проще, чем при нативном исследовании.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется разрыв ПНМС. Большая часть ЗНМС располагается ниже, однако ее разрыв можно увидеть и на этом срезе.
2. МРТ при повреждении межберцового синдесмоза:
• В норме связки видны как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
• ПНМС обычно состоит из двух пучков:
о В аксиальной плоскости два пучка связки могут быть ошибочно расценены как части одного разорванного пучка
• ЗНМС лучше всего видна в аксиальной плоскости:
о Отрывной перелом области прикрепления к большеберцовой кости или разрыв среднего отдела связки
о Отрывной перелом встречается чаще, чем разрыв связки
• Межкостная связка лучше видна в коронарной плоскости:
о Распространение жидкости более чем на 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости указывает на разрыв связки
• Позволяет обнаружить ротацию малоберцовой кости относительно большеберцовой кости
в) Дифференциальная диагностика повреждения межберцового синдесмоза:
1. Связка Бассетта:
• Добавочная ПНМС, располагающаяся ниже основной связки и идущая параллельно ей
• Как правило, визуализируется, но может и отсутствовать
• На томограммах в аксиальной плоскости может быть ошибочно расценена как пучок разорванной ПНМС
2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок (ЛККС) вследствие супинационной травмы
• В некоторых случаях разрыв ЛККС может сочетаться с разрывом ПНМС
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма вследствие пронации стопы/наружной ротации голени
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом «задней лодыжки»
о Повреждение дельтовидной связки
о Перелом медиальной лодыжки
о Перелом Мезоннева: перелом проксимального отдела малоберцовой кости
о Повреждение ЛККС
о Фрагментирование суставной поверхности купола таранной кости
2. Краткие анатомические сведения:
• Межберцовый синдесмоз состоит из трех связок:
о ПНМС:
— Направляется косо вниз и латерально
— Связка Бассетта: добавочная связка, располагающаяся ниже ПНМС; как правило, присутствует
о ЗНМС:
— Ориентирована горизонтально
— Располагается чуть ниже ПНМС
— Ее дополнительным пучком является межлодыжковая связка (поперечная связка):
Идет косо от «задней лодыжки» до верхушки малоберцовой кости
о Межкостная связка:
— Утолщение дистальной части межкостной мембраны
— Заканчивается на расстоянии 1 см выше нижней суставной поверхности большеберцовой кости
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется хроническая травма синдесмоза, проявляющаяся периостальной реакцией кзади. Целостность ПНМС нарушена, в отличие от ЗНМС, которая характеризуется лишь растянутостью и гетерогенной структурой, обусловленной рубцеванием.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется частичная консолидация перелома «задней лодыжки». Наблюдаются разрыв ПНМСЕЗ и латеральная ротация малоберцовой кости в малоберцовой вырезке. Наличие медиально периостальной реакции свидетельствует о разрыве дельтовидной связки (не показана). 
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется состояние после остеосинтеза перелома малоберцовой кости типа С по Веберу и перелома медиальной лодыжки. Видно, что был установлен синдесмозный винт. Наблюдается стабильное расширение синдесмоза: глубина перекрытия теней костей составляет 
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется смещение кверху разорванной ПНМС. Синдесмоз расширен. Наблюдается частичный разрыв волокон глубокого слоя дельтовидной связки.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируются разрывы ПНМС и ЗНМС. Малоберцовая кость ротирована латерально.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о При травме голеностопного сустава синдесмоз повреждается в 10% случаев
о Как правило, при пронационной травме повреждается как ПНМС, так и ЗНМС
о При скручивании может возникать изолированное повреждение ПНМС или ЗНМС
2. Течение и прогноз:
• Может приводить к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава и остеоартроза
• Результатом хронической травматизации ПНМС может стать возникновение переднелатерального импиджмент-синдрома
• Оссификация синдесмоза является признаком предшествующей травмы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении изолированного перелома медиальной или «задней» лодыжки следует заподозрить разрыв межберцового синдесмоза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Связка Бассетта может быть ошибочно принята за часть разорванного пучка ПНМС
• Ход связок следует прослеживать как в коронарной, так и в аксиальной плоскостях
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2020