синдром капиллярной утечки что это

Другие болезни капилляров

Рубрика МКБ-10: I78.8

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Синдром системной повышенной проницаемости капилляров

Синонимы: синдром капиллярной утечки, болезнь Кларксона

Синдром системной повышенной проницаемости капилляров – тяжелое системное заболевание, обусловленное повышенной проницаемостью капилляров, характеризующееся эпизодами гипотензии, отека и гиповолемии.

С момента первого описания в 1960 г. число зарегистрированных случаев синдрома не превышает 150.

Этиология и патогенез [ править ]

Болезнь Кларксона обусловлена повышенной проницаемостью капилляров неизвестной этиологии. Рассматривается несколько физио-патологических гипотез возникновения заболевания, среди них воспалительный механизм поражения капилляров и повреждение эндотелия капилляров вследствие моноклональной гаммапатии.

Клинические проявления [ править ]

Обострению при синдроме системной повышенной проницаемости капилляров предшествует продромальная симтоматика: общая слабость, утомляемость, миалгия, ортостатическая гипотензия, возможно развитие желудочно-кишечных (понос, боль в животе) и оториноларингологических расстройств (насморк, кашель), иногда повышается температура и происходит набор веса.

Хронические случаи заболевания отмечены длительным генерализованным отеком, висцеральным выпотом, гипотензией и менее выраженной гемоконцентрацией. Осложнения фазы отеков и фазы резорбции: синдром сдавления с рабдомиолизом, аритмии сердца, тромбозы, панкреатит, перикардит, судороги, отек головного мозга и утолщение миокарда. Рабдомиолиз и летальный перикардит могут развиваться фазе резорбции отека, однако чаще развивается сердечно-сосудистая перегрузка. На этой стадии отмечались случаи смертельного острого отека легких. Вследствие рабдомилиоза и острого тубулярного некроза, вызванного недостаточной перфузией, может развиться почечная недостаточность.

Другие болезни капилляров: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз включает сепсис, анафилаксию, другие состояния с гиперпроницаемостью капилляров, а также разрыв нижней полой вены. Хронический вариант заболевания может быть ошибочно принят за синдром Глайха, венозный стаз, нефротический синдром и энтеропатию с потерей белка.

Другие болезни капилляров: Лечение [ править ]

Лечение может симптоматическое или профилактическое. Внутривенные инфузии лекарственных препаратов не рекомендуются, так как не приводят к повышению артериального давления и способствуют нарастанию отека. Кроме того, внутривенное введение жидкостей повышает риск сосудистой перегрузки в фазе резорбции отека.

Своевременный пероральный прием жидкостей, содержащих электролиты, может снизить остроту приступа, поэтому очень важно научить пациентов распознавать предвестники приступа. В некоторых случаях хороший результат дает прием бета-адренергических агонистов (тербуталин) и ингибиторов фосфодиэстеразы (теофиллин), но и у них есть серьезные побочные эффекты.

Эффективной профилактической стратегией является введение внутривенного иммуноглобулина.

Прогноз неблагоприятный. Уровень смертности через 10 лет от начала болезни составляет 30- 40%.

Источник

СОДЕРЖАНИЕ

Симптомы

Большинство пациентов с SCLS сообщают о гриппоподобных симптомах (например, насморке) или о желудочно-кишечных расстройствах (диарея или рвота), или об общей слабости или боли в конечностях, но другие не получают конкретных или постоянных предупреждающих признаков перед их появлением. эпизоды. Впоследствии у них развиваются жажда и головокружение, а также возникают следующие состояния, которые можно измерить в условиях отделения неотложной помощи:

Причина

Нет никаких доказательств того, что SCLS является наследственным, и роль специфических дефектов генов у пациентов с SCLS, которые могут программировать их эндотелиальные клетки на чрезмерную реакцию на внешние стимулы, не установлена. Значение парапротеина (MGUS), присутствующего у большинства пациентов с SCLS, если оно есть, неизвестно, за исключением того, что он был предшественником множественной миеломы у меньшинства (7% в самой большой когорте пациентов с SCLS).

Диагностика

Естественное течение эпизодов SCLS показывает, что они разрешаются спонтанно в течение 2-4 дней и состоят из двух отдельных фаз:

Фаза капиллярной утечки

Фаза набора

Обоснованием использования этих препаратов была их способность увеличивать внутриклеточные уровни циклического АМФ (аденозинмонофосфата), что могло бы противодействовать воспалительным сигнальным путям, которые индуцируют проницаемость эндотелия. Это было стандартом лечения до начала 2000-х годов, но впоследствии было отодвинуто на второй план, потому что пациенты часто испытывали возобновляющиеся эпизоды SCLS, а также потому, что эти препараты плохо переносились из-за их неприятных побочных эффектов.

Второй, более свежий подход, впервые примененный во Франции в последнее десятилетие (начало 2000-х годов), включает ежемесячные внутривенные инфузии иммуноглобулинов (ВВИГ) с начальной дозой 2 г / кг / месяц массы тела, что оказалось очень успешным с точки зрения обильного обильного введения иммуноглобулинов. свидетельские показания со всего мира.

Прогноз

В основном европейцы имели опыт лечения 69 пациентов в течение 1996–2016 гг., 5- и 10-летняя выживаемость для пациентов с SCLS составляла 78% и 69% соответственно, но выжившие получали значительно более частое профилактическое лечение с помощью ВВИГ, чем те, кто не выжил. Пяти- и 10-летняя выживаемость у пациентов, получавших ВВИГ, составила 91% и 77%, соответственно, по сравнению с 47% и 37% у пациентов, не получавших ВВИГ. Более того, лучшее выявление и лечение этого состояния, по-видимому, в последнее время приводит к снижению смертности и улучшению показателей выживаемости и качества жизни.

История

Источник

СОДЕРЖАНИЕ

Симптомы

Большинство пациентов с SCLS сообщают о гриппоподобных симптомах (например, насморке) или о желудочно-кишечных расстройствах (диарея или рвота), или об общей слабости или боли в конечностях, но другие не получают конкретных или постоянных предупреждающих признаков перед их появлением. эпизоды. Впоследствии у них развиваются жажда и головокружение, а также возникают следующие состояния, которые можно измерить в условиях отделения неотложной помощи:

Причина

Нет никаких доказательств того, что SCLS является наследственным, и роль специфических дефектов генов у пациентов с SCLS, которые могут программировать их эндотелиальные клетки на чрезмерную реакцию на внешние стимулы, не установлена. Значение парапротеина (MGUS), присутствующего у большинства пациентов с SCLS, если оно есть, неизвестно, за исключением того, что он был предшественником множественной миеломы у меньшинства (7% в самой большой когорте пациентов с SCLS).

Диагностика

Естественное течение эпизодов SCLS показывает, что они разрешаются спонтанно в течение 2-4 дней и состоят из двух отдельных фаз:

Фаза капиллярной утечки

Фаза набора

Обоснованием использования этих препаратов была их способность увеличивать внутриклеточные уровни циклического АМФ (аденозинмонофосфата), что могло бы противодействовать воспалительным сигнальным путям, которые индуцируют проницаемость эндотелия. Это было стандартом лечения до начала 2000-х годов, но впоследствии было отодвинуто на второй план, потому что пациенты часто испытывали возобновляющиеся эпизоды SCLS, а также потому, что эти препараты плохо переносились из-за их неприятных побочных эффектов.

Второй, более свежий подход, впервые примененный во Франции в последнее десятилетие (начало 2000-х годов), включает ежемесячные внутривенные инфузии иммуноглобулинов (ВВИГ) с начальной дозой 2 г / кг / месяц массы тела, что оказалось очень успешным с точки зрения обильного обильного введения иммуноглобулинов. свидетельские показания со всего мира.

Прогноз

В основном европейцы имели опыт лечения 69 пациентов в течение 1996–2016 гг., 5- и 10-летняя выживаемость для пациентов с SCLS составляла 78% и 69% соответственно, но выжившие получали значительно более частое профилактическое лечение с помощью ВВИГ, чем те, кто не выжил. Пяти- и 10-летняя выживаемость у пациентов, получавших ВВИГ, составила 91% и 77%, соответственно, по сравнению с 47% и 37% у пациентов, не получавших ВВИГ. Более того, лучшее выявление и лечение этого состояния, по-видимому, в последнее время приводит к снижению смертности и улучшению показателей выживаемости и качества жизни.

История

Источник

Инфузионная терапия при сепсисе с синдромом капиллярной утечки

Университет Ливерпуля, кафедра анестезии, Ливерпуль, Великобритания

Резюме

Для сепсиса характерен значительный внутрисосудистый дефицит жидкости, развивающийся вследствие вазодилятации, венозного застоя и капиллярной утечки. Инфузионная терапия направлена на восстановление внутрисосудистого объёма крови, поддержание стабильной гемодинамики и перфузии органов. Идущая вслед за жидкостным возмещением стабилизация кровообращения достигается обычно у пациентов с сепсисом за счёт отёка тканей, который может оказывать существенное влияние на функцию жизненно важных органов. Объектом интенсивных и полемичных дебатов остаётся вид инфузионной терапии при сепсисе с капиллярной утечкой – должна ли это быть терапия кристаллоидными растворами или коллоидными. В настоящее время нет законченного представления о физиологии повышенной проницаемости сосудов микроциркуляции при состоянии здоровья и при сепсисе. Кроме того, в исследованиях наблюдается недостаток адекватных конечных критериев заместительной инфузионной терапии. В настоящем обзоре критически рассмотрены клинические и экспериментальные данные, касающиеся оценки капиллярной утечки, а также влияния различных видов инфузионной терапии на повышенную проницаемость микроциркуляторного русла при сепсисе.

Ключевые слова : Инфузионная терапия; инфекция, сепсис, септический, септицемия, шок; поражения сосудов, синдром капиллярной утечки

Даже в тех случаях, когда известен инфекционный агент и используется адекватная антибактериальная терапия, сепсис характеризуется высокой летальностью [1,2]. Недавний эпидемиологический опрос, посвящённый тяжёлому сепсису в Соединённых Штатах, определил, что его распространённость составляет 751000 случаев в год, летальность при этом равна 28,6%, имея тенденцию увеличиваться с возрастом – с 10% у детей до 38,4% у людей старше 85 лет. Предполагается также, что ежегодный рост числа случаев сепсиса составит 1,5% [2]. Более того, сепсис связан с продолжительным нахождением пациента как в отделении интенсивной терапии, так и в стационаре [3]. В течение первого года после эпизода сепсиса летальность остаётся высокой, а связанный с сепсисом риск смерти может сохраняться повышенным до пяти лет после госпитализации [4]. В дополнение к этому, качество жизни в долгосрочной перспективе у людей, выживших после сепсиса, ниже, чем у людей контрольной группы такого же возраста и пола [5]. На основе публикуемых цифр заболеваемости и смертности недавно было рассчитано, что связанное с сепсисом экономическое бремя ежегодно, только для США, измеряется семнадцатью миллиардами американских долларов (16,8 миллиардов евро) [2].

Сепсис и септический шок связаны как с относительной, так и с абсолютной гиповолемией [6]. Абсолютный дефицит внутрисосудистого объёма встречается при лихорадке, сопровождающейся потоотделением, а также при повышенных неучтённых потерях, рвоте, диареи, потерях по дренажам и секвестрации жидкости. Относительный дефицит внутрисосудистого объёма наблюдается вследствие вазодилатации, венозного застоя и нарушений эндотелиального барьера. Вызванные сепсисом функциональные расстройства выражаются в увеличении концентрации лактата в крови, олигоурии, нарушениях свёртываемости и изменениях сознания.

Каскад воспалительных реакций, вовлекающий множество медиаторов, приводит к увеличению проницаемости сосудов микроциркуляции и капиллярной утечке, которая в свою очередь ведёт к накоплению интерстициальной жидкости, потерям белка и отёку тканей [7]. В такой ситуации из-за транскапиллярного выхода и нарушения синтеза альбумина печенью часто обнаруживается гипоальбуминемия, вызывающая снижение внутрисосудистого колллоидно-осмотического давления (КОД), что ещё больше нарушает способность к сохранению внутрисосудистого объёма [8]. Вследствие этого, для сепсиса и септического шока характерны уменьшение преднагрузки на сердце и снижение сердечного выброса, ведущие к артериальной гипотонии. Развитие артериальной гипотонии связано с нарушенной перфузией тканей и оксигенацией органов, за которыми следует органная дисфункция.

В подобной клинической ситуации восполнение жидкости – необходимое условие восстановления и поддержания адекватного внутрисосудистого объёма для улучшения тканевой перфузии и поступления питательных веществ с микроциркуляцией [9]. Определение тяжести гиповолемии имеет первостепенную важность. Неспособность устанавливать тяжесть дефицита жидкости в данной ситуации оборачивается негативными последствиями – низким сердечным выбросом и полиорганной дисфункцией или недостаточностью. Следующая за восполнением жидкости стабилизация гемодинамики у пациентов с сепсисом как правило достигается за счёт отёка тканей, который может существенно влиять на функцию жизненно важных органов [10].

Риском отёка дискредитировали различные виды инфузионной терапии. Поскольку кристаллоидные растворы при инфузии распределяются главным образом в интерстициальном пространстве, отёки – прогнозируемый спутник жидкостного возмещения кристаллоидами. Однако риск отёков существует и при жидкостном возмещении коллоидными растворами, особенно в присутствии повышенной проницаемости сосудов микроциркуляции, когда коллоиды покидают внутрисосудистый сектор, а утечка макромолекул может вести к повышению интерстициального онкотического давления и увеличению объёма интерстициального пространства. С другой стороны, сторонники инфузионной терапии коллоидами при сепсисе говорят о том, что поддержание увеличенного коллоидно-осмотического давления обеспечивает поддержание внутрисосудистого объёма, даже в присутствии повышенной проницаемости [11].

Может быть задано два главных вопроса:
Каким образом можно провести оценку повышенной проницаемости сосудов микроциркуляции?
Какой вид инфузионной терапии оптимален в такой ситуации?

Предпосылки

Транспорт макромолекул через сосудистую стенку

Типы внутривенных инфузионных сред

Кристаллоиды

Коллоиды

Мониторинг возмещения жидкости

Адекватный мониторинг жидкостного возмещения у пациентов в критическом состоянии, и особенно у больных сепсисом, остаётся нерешённой проблемой. Целью жидкостного возмещения при сепсисе является восстановление перфузии тканей и нормализация клеточного метаболизма. Оценка преднагрузки – один из ключевых моментов в мониторинге гемодинамики. Жидкостное возмещение при сепсисе направлено на увеличение преднагрузки для достижения максимального прироста сердечного выброса. В клинических условиях параметры жидкостного возмещения как правило настраиваются по легко доступным параметрам, таким как частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление и диурез.

Эхокардиография представляется высокоспецифичным средством мониторинга, до сих пор не ставшим доступным для каждого больного в критическом состоянии из-за большой стоимости и высоких требований к обучению для его эффективного применения метода.

Оценка капиллярной утечки при сепсисе

Staub с коллегами исследовал проницаемость сосудов микроциркуляции лёгких у овец [92] с помощью измерения плазмотока и лёгочного лимфотока, а также концентрации белков. Используя туже модель, Brigham с коллегами продемонстрировал увеличение проницаемости в сосудах микроциркуляции вследствие бактериемии ( Pseudomonas ) [93]. Экспериментальная оценка отёка лёгких часто проводилась по соотношению полного веса к сухой массе [94]. В экспериментальных условиях для точного измерения повышенной проницаемости сосудов микроциркуляции нашли применение меченые атомы. Gorin с коллегами измерил у овец выход белка из сосудов, используя трансферрин и эритроциты, меченные индием-113 и технецием-99, соответственно, с помощью гамма-камеры [95].

После начальной оценки связанной с сепсисом повышенной проницаемости лёгочных капилляров, во время ранней гипердинамической стадии сепсиса могут быть обнаружены гистологические и ультраструктурные изменения в других, помимо лёгких, органах [96]. Groeneyeld с коллегами исследовал синдром капиллярной утечки (СКУ) в лёгких и брюшной полости при эндотоксемии у свиней, используя двойной радионуклеидный метод (сывороточный альбумин с технецием-99 и йодом-131) [97]. На модели с сепсисом у грызунов было показано тканевое/органное и пропорциональное действию повреждающего фактора изменение выхода альбумина [98]. При абдоминальной бактериемии или эндотоксемии капиллярная утёчка усиливалась главным образом в печени, сердце, кишечнике и почках. Кроме того, картина регионарных различий в проницаемости менялась во времени. Чтобы измерить системное увеличение проницаемости капилляров к альбумину в эксперименте с грызунами, Filep ввел метод оценки выхода альбумина, используя эритроциты, меченные хромом-51, и меченный йодом-125 альбумин [99]. Marx с коллегами усовершенствовал этот метод в ходе оценки системной капиллярной утечки на модели сепсиса, вызванного каловым перитонитом, у свиней [100].

Другой вариант измерения капиллярной утечки предполагает мониторинг (с видеоизображениями) выхода альбумина из лёгочных капилляров в альвеолы с помощью альбумина, меченного флюоресцеином, и красителя родамина [101]. Этот метод был применён в различных экспериментальных исследованиях, например, при оценке изменений микроциркуляции в лёгких во время сепсиса [102] или при оценке влияния различной скорости кровотока на проницаемость коронарных венул по отношению к альбумину [103].

Sakai с коллегами предложил одновременное измерение начального объёма распределения индоцианина зелёного (ИЗ) и глюкозы в качестве метода диагностики распространённой капиллярной утечки у собак с сепсисом [104].

Papadopoulos с коллегами недавно показал (с помощью световой и электронной микроскопии мозговой ткани), что каловый перитонит вызывает значительный отёк коры головного мозга у свиней [105]. Сепсис также ведёт к повреждению нейронов, разрыву нервных окончаний астроцитов и появлению набухших округлых эритроцитов. Авторы предположили, что подобные морфологические изменения могут быть достаточными, чтобы обуславливать клинические проявления, обнаруживаемые при септической энцефалопатии.

Данные клинических исследований

Какова бы не была клиническая значимость капиллярной утечки, нет никаких стандартизированных критериев для её диагностики. Оценка жидкостного распределения и баланса у септических пациентов со значительной задёржкой жидкости очень трудна [106]. Ранний диагноз капиллярной утечки особенно важен, поскольку такой диагноз увеличивал бы возможности раннего и специфического лечения, а также оценку эффективности терапевтических действий. Важно проводить различие между капиллярной утечкой и другими гипо-онкотическими состояниями или клиническими ситуациями, подобными почечной или печёночной недостаточности, которые связаны с задержкой жидкости. Лучшее понимание патофизиологии и разработка новых терапевтических подходов требуют ясного определения СКУ. До настоящего времени предлагаемые критерии клинической оценки СКУ имели неспецифичный характер или крайне ограниченную применимость у постели больного: капиллярная утечка определялась как некардиогенный распространённый отёк и нестабильность гемодинамики [107] или как более чем 3% увеличение веса тела в течение 24 часов, сочетающееся с распространённым отёком [108]. Следует подчеркнуть, что расчётный баланс жидкости не позволяет прогнозировать истинное изменение веса у пациентов с клиническими признаками поражения [109]. Raijemakers с коллегами сообщал о ценности двойного радионуклеидного метода с использованием трансферрина, меченного галлием-67, и эритроцитов, меченных технецием-99, при оценке отёка лёгких [110] (Таблица 1). Такой подход представляется интересным, однако очевидно, что такая сложная методика не относится широкодоступным. Margarson и Soni применили измерение скорости транскапиллярного выхода альбумина, меченного йодом-125, в качестве суррогатного критерия СКУ [111]. Данная техника имеет недостаток, связанный с рециркуляцией – попаданием меченого альбумина из тканей через лимфатическую систему обратно в кровоток – степень которой нельзя измерить. Так как альбумин распределяется во всех внеклеточных секторах, его синтез и катаболизм подвержен влиянию множества разных факторов. Таким образом, поддержание и увеличение плазменной концентрации альбумина у пациентов в критическом состоянии может быть связано с существенным перераспределением. Вследствие увеличенной сосудистой проницаемости подобное перераспределение может вызвать менее быстрое снижение плазменной концентрации альбумина. Компенсаторным механизмом при этом может быть увеличение клиренса интерстициальной жидкости за счёт увеличения лимфотока [26]. Более того, клиническое применение любых радиоактивных индикаторов ограничено из-за радиоактивного загрязнения и накопления индикатора; недостатки особенно при повторных измерениях очевидны.

Увеличение внесосудистой воды лёгких предлагалось в качестве морфологического критерия лёгочного отёка [112] и использовалось для анализа лёгочной капиллярной утечки [113]. В настоящее время имеющиеся клинические системы измеряют внесосудистую воду лёгких ведением двух индикаторов (индоцианин зелёный и тепловой индикатор) или с помощью одного индикатора методом термодилюции (тепло). Точность обоих методов – с двумя индикаторами 115 или одним индикатором [117] термодилюционным методом была продемонстрирована гравиметрическим способом. Расчёт показал, что у животных чувствительность методики равна 81%, специфичность – 97% [115]. Согласно публикуемым данным, вариабельность повторных измерений внесосудистой воды лёгких – 8-9% у людей, 6-7% у животных [118]. Метод термодилюции имеет ряд ограничений: переоценка внесосудистой воды лёгких при нормальном уровне содержания воды [119] и зависимость от перфузии. При использовании данного метода тяжёлые нарушения перфузии лёгких могут вести к недооценки содержания воды [118]. Когда значительная часть лёгочной ткани исключается из лёгочного кровообращения, индикатор не достигает не обеспеченных перфузией зон, а потому и внутри- и внесосудистая застойная жидкость может оказаться не выявленной введением индикатора [120].

Christ с коллегами модифицировал описанную впервые Whitney методику плетизмографии венозного стаза, предназначенную для неинвазивной оценки фильтрационной способности как критерия проницаемости воды в системе микроциркуляции и изоволюметрического венозного давления – величины, связанной балансом фильтрационных сил в сосудах микроциркуляции [122, 123]. Используя этот метод, авторы смогли показать увеличение проницаемости сосудов микроциркуляции у пациентов с септическим шоком [124]. Однако методика плетизмографии венозного стаза имеет некоторые ограничения. Поскольку движения способны приводить к артефактам, данная техника требует, чтобы пациент либо был седатирован, либо был способен к сотрудничеству. Кроме того, при высоком изоволюметрическом венозном давлении и низком диастолическом артериальном давлении (как это наблюдается у ряда септических пациентов), измерение фильтрационной способности страдает неточностью, поскольку фильтрация жидкости наблюдается только при высоком давлении в манжетки, близком к диастолическому артериальному давлению [124]. Упомянутый выше метод одновременного измерения начального объёма распределения индоцианина зелёного и глюкозы для оценки распространённой капиллярной утечки белков у животных [104] исследовался и у септических пациентов [125]. В клиническом исследовании, проводимом у пациентов с тупой травмой без сепсиса, в качестве косвенного критерия капиллярной утечки использовалось выведение альбумина почками [126]. Однако данный подход не рекомендуется у пациентов с сепсисом из-за высокой распространённости у них почечной дисфункции/недостаточности. Недавно был предложен набор диагностических данных, определяющих СКУ [127] (Таблица 1).

Таблица 1.
Набор диагностических данных, определяющих СКУ.

ПВС – плетизмография венозного стаза; ОП – объём плазмы; ИЗ – индоцианин зелёный; ОИМ – острый инфаркт миокарда; СКУ – синдром капиллярной утечки; РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых; ГОЛ – гидростатический отёк лёгких; ВВЛ – внеклеточная вода лёгких; БИА – биоимпедансный анализ; КОД – коллоидно-осмотическое давление; СТВ – скорость транскапиллярного выхода

Исходно надёжность неинвазивных измерений внеклеточного объёма жидкости посредством анализа биоэлектрического импеданса оценивалась в сравнении с измерениями, полученными с помощью инулина. После этого, измерение у пациентов с септическим шоком увеличенной внеклеточной жидкости посредством анализа биоэлектрического импеданса, сочетающееся с реакцией КОД на инфузию альбумина, было продемонстрировано как прикроватный неинвазивный метод диагностики СКУ. Однако, несмотря на современный прогресс в неинвазивных методиках измерения капиллярной утечки, диагностика СКУ у пациентов с сепсисом остаётся сложной, так и нерешённой проблемой применительно к ежедневной рутинной практики.

Жидкостное восстановление при сепсисе с капиллярной утечкой

Несмотря на клиническое значение и непрекращающиеся многолетние дискуссии, наблюдается поразительный недостаток современных исследований, которые включали бы достаточное число пациентов и были направлены на поиск оптимальной инфузионной стратегии. Это является отражением недостатка должных конечных критериев жидкостного восстановления. Хотя смертность и является очевидным конечным критерием, инфузионная терапия – это лишь один из факторов, способных влиять на исход, внутри сложной ситуации [8]. Существует чёткая необходимость определения новых адекватных конечных критериев, которые бы сделали возможным выполнение исследований, дающих однозначные выводы.

При анализе этих проблем неудивительным выглядит то, что доступно больше данных, полученных на экспериментальных моделях с животными, чем данных, полученных в клинических исследованиях. Далее, наряду с клиническими исследованиями пациентов с сепсисом, будут рассмотрены экспериментальные модели, поскольку они способны внести весомый вклад в сбор столь необходимых сведений о стратегии жидкостного возмещения [133].

В модели с гипердинамическим септическим шоком у свиней Kreimeier с коллегами [134] обнаружил, что небольшое по объёму возмещение раствором декстрана, приготовленном на гипертоническом растворе хлорида натрия, или 6% раствором декстрана-60 имеет преимущество при восстановлении внутрисосудистого объёма в условиях постоянного КОД перед инфузией раствора Рингер-лактат, а также способствует большему сердечному выбросу и большему кровотоку в кишечнике [135]. У хомяков с сепсисом гипертонический раствор хлорида натрия уменьшал потерю объёма плазмы с использованием или без декстранов [136]. Нашла подтверждение зависимость между сниженным КОД и интестинальной гипоксией, с одной стороны, и развитием отёка, с другой [137]. Holbeck с коллегами [138] продемонстрировал на примере модели in vivo (используя скелетную мышцу кошки), что синтетические коллоиды, подобные ГЭК, желатину и декстрану не имеют прямого действия на проницаемость сосудов микроциркуляции для альбумина. Было даже высказано предположение, что, в частности, раствор ГЭК, называемый « Pentafraction », содержащий определённые категории молекул со среднем весом, сравнимым с таковым у пентакрахмалов, может снижать капиллярную утечку прямым пломбирующим эффектом [139]. Эта гипотеза подразумевает, что молекулы ГЭК, имеющие должный размер, могут действовать как пробки, герметизирующие в капиллярах эндотелиальные соединения или даже восстанавливающие их целостность. Данная гипотеза нашла поддержку главным образом в лабораторных исследованиях, использующих модели с ишемией и реперфузией [140–144]. В эксперименте с сепсисом, вызванном у свиней каловым перитонитом, для предотвращения гемоконцентрации потребовалось меньшее количество раствора, чем раствора пентакрахмала [145]; применение раствора « Pentafraction » оказалось связано с меньшим структурным повреждением печени и лёгких [146]. У овец с сепсисом раствор « Pentafraction » не продемонстрировал преимуществ перед раствором пентакрахмала при тканевом повреждении [147]. Однако лишь немногие исследователи применяли точные методы с мечеными атомами, чтобы оценить взаимодействие между раствором, использованным для объёмного возмещения, и капиллярной утечкой при сепсисе [97, 148]. Van Lambalgen с коллегами сообщал о снижении объёма плазмы после инфузии растворов кристаллоидов и увеличении после инфузии раствора желатина при экспериментальной эндотоксемии у грызунов [149]. Авторы также показали отсутствие разницы в степени капиллярной утечки у крыс с сепсисом, получавших физиологический раствор или получавших раствор желатина. Не обнаружилось разницы между инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов в поддержании плазменного объёма в эксперименте у овец с сепсисом, характеризующимся гипердинамической гемодинамикой, и в работе Morisaki с коллегами. Однако авторы применили данную экспериментальную модель, чтобы, кроме того, исследовать в течение 48 часов действие коллоидных и кристаллоидных растворов на целостность микроциркуляторного русла, а также клеточных структур в миокарде левого желудочка и икроножной мышце [147]. У овец с сепсисом после инфузии пентакрахмала было обнаружено меньшее набухание эндотелия и меньшее паренхиматозное повреждение в обоих видах мышц, чем после инфузии раствора Рингер-лактат, несмотря на сходную реакцию кровообращения и увеличенный кровоток в органах. Вообще, в исследованиях с хорошо установленными экспериментальными условиями преобладают данные, указывающие на благоприятные эффекты коллоидных растворов при сепсисе, что согласуется и с упомянутой выше работой. Недавно на модели септического шока с СКУ у свиней нам удалось показать, что поддержание объёма плазмы, несмотря на повышенную проницаемость микроциркуляции, возможно с помощью искусственных коллоидов – модифицированного жидкого желатина 4% и 8% ( MEG 4%, MEG 8%) и ГЭК 6% 200/0,5 и невозможно с помощью раствора Рингер-лактата [100]. В то время как у пациентов с сепсисом сообщалось о сниженном КОД [127], у животных, получающих коллоидные растворы, коллоидно-осмотическое давление увеличивалось, указывая на большую внутрисосудистую сохранность данных растворов. Возможно, это связано с тем, что вводимые коллоидные растворы являются гиперонкотическими для свиней [150].

Теоретически, при капиллярной утечке, допускающий выход альбумина, можно ожидать, что будет теряться меньший по размеру желатин, а также гидроксиэтилкрахмал 200/0,5, содержащий в своём составе значительную часть молекул, меньших по размеру, чем альбумин. Одна из экспериментальных работ внушает мысль о важности поверхностно активных белков, заряда белков субэндотелиального матрикса и поверхностного заряда [151–153]. В экспериментальной модели с сепсисом у крыс была продемонстрирована потеря отрицательного заряда эндотелия вследствие повышенного выхода белков из сосудистого русла [154]. Хотя данный механизм и может играть определённую роль в задержке коллоидов, такое объяснение выглядит в настоящий момент гипотетическим. Для выяснения точного механизма внутрисосудистой задержки коллоидов при синдроме капиллярной утечки необходимы дальнейшие исследования [128].

Rackow с коллегами сравнивал возмещение жидкости кристаллоидами и коллоидами при одинаковом ДЗЛА в рандомизированном контролируемом исследовании у 26 пациентов с гиповолемией или септическим шоком [155]. Возмещение кристаллоидами в сравнении с коллоидами вело к существенно большей частоте случаев лёгочного отёка, диагностируемого на основании обзорной рентгенограммы органов грудной полости.

Ernest с коллегами показал в недавнем рандомизированном контролируемом исследовании, что у пациентов с сепсисом, получающих 5% альбумин, увеличение внеклеточного объёма составило два введённых объёма в отличие от тех, кто получал физиологический раствор [156]. Это наводит на мысль, что инфузия избыточных объёмов коллоидов может быть причиной перегрузки жидкостью интерстициального пространства. Действительно, оказалось возможным продемонстрировать увеличение объёма плазмы у крыс за счёт коллоидных растворов, усиливающих транспорт плазменных белков из сосудов в интерстициальный сектор вследствие рассеивания альбумина. [157]. Более того, при сепсисе дренажная активность лимфатической системы угнетена, таким образом, интерстициальная жидкость удаляется труднее. В отличие от предыдущего исследования, Sibbald с коллегами изучал утечку в системе лёгочной микроциркуляции, используя радиоактивные индикаторы с низким и высоким молекулярным весом у пациентов с респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ), у многих из которых имелся сепсис. Авторы не обнаружили разницы в клиренсе обоих радиоактивных индикаторов после введения гиперонкотического раствора альбумина, который при необходимости сочетался с фуросемидом, чтобы избежать увеличения ДЗЛА [158]. Таким образом, они пришли к выводу, что альбумин не увеличивает выход жидкости из лёгочного микроциркуляторного русла.

В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании без ослепления, в котором участвовали пациенты с циррозом и спонтанным бактериальным перитонитом, терапия альбумином вела к существенному улучшению исходов по критериям заболеваемости и смертности [159]. Почечное повреждение развилось у 33% пациентов в контрольной группе и только у 10% в испытуемой группе, где назначался альбумин. Внутрибольничная летальность составил 28% и 6%, соответственно; трёхмесячная летальность – 41% и 22%. И снова – методология была подвергнута сомнению – особенно, мониторинг инфузионной терапии и назначение инфузионных сред в контрольной группе [160].

В заключении, согласно имеющимся данным, у пациентов с сепсисом обеспечение адекватного объёмного возмещения имеет большее значение, нежели вид используемой инфузионной среды [168]. К сожалению, исследования, включенные в настоящий мета-анализ, не лишены изъянов. С годами общие подходы претерпели значительные изменения. Виды, количества и продолжительность инфузионной терапии существенно разняться между исследованиями. Кроме того, исследования основаны на весьма отличающихся выборках пациентов. Хотя в настоящее время по-прежнему невозможно дать специфической рекомендации в отношении выбора жидкостного возмещения, важно отметить, что складываются хотя и ограниченные, но обнадёживающие экспериментальные и клинические данные, дающие основания думать о пользе коллоидного возмещения при сепсисе. Как это часто бывает, по-прежнему необходимы дальнейшие исследования, которые смогли бы прояснить эффекты различных типов жидкостей на увеличенную проницаемость микроциркуляторного русла, их вторичные эффекты, а также заболеваемость при этом. Чтобы быть определёнными в своих выводах, эти исследования должны проводить различие между септическими пациентами с синдромом капиллярной утечки и другими пациентами в критическом состоянии. Помимо этого, они должны принимать в расчёт физико-химические свойства различных коллоидов [169]. Наконец, необходимы адекватные экспериментальные модели и конечные критерии исследований, поскольку показатель летальности, вероятно, не пригоден как конечный исследовательский критерий при оценке возмещения жидкости.

Источник