синдром пандорум что это
Боковой (латеральный) амиотрофический склероз (и синдром БАС)
Боковой (латеральный) амиотрофический склероз (БАС) (также известен как болезнь моторных нейронов, Мотонейронная болезнь, болезнь Шарко, в англоязычных странах — болезнь Лу Герига) — прогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит поражение как верхних (моторная кора головного мозга), так и нижних (передние рога спинного мозга и ядра черепно-мозговых нервов) двигательных нейронов, что приводит к параличам и последующей атрофии мышц.
Болезнь известна не так давно. Впервые описана Жан-Мартеном Шарко в 1869г. По статистике выявляется у 2-5 человек на 100 000 населения в год, что говорит о том, что данная патология относительно редко встречается. Всего в мире насчитывается около 70 тысяч больных боковым амиотрофическим склерозом. Обычно заболевание заявляет о себе у людей старше 50 лет.
Совсем недавно было высказано мнение, что случаи бокового амиотрофического склероза чаще регистрируются у высокоинтеллектуальных людей, профессионалов в своем деле, а также у спортсменов-атлетов, которые на протяжении всей жизни отличались крепким здоровьем.
Точная этиология БАС неизвестна.
Сущность болезни заключается в дегенерации двигательных нейронов, т.е. под воздействием ряда причин запускается процесс разрушения нервных клеток, ответственных за сокращения мышц. Этот процесс затрагивает нейроны коры больших полушарий, ядер головного мозга и нейроны передних рогов спинного мозга. Двигательные нейроны погибают, а их функции никто больше не выполняет. Нервные импульсы к мышечным клеткам больше не поступают. И мышцы слабеют, развиваются парезы и параличи, атрофия мышечной ткани.
Если в основе бокового амиотрофического склероза лежит мутация в гене супероксиддисмутазы-1, то процесс выглядит примерно следующим образом. Мутантная супероксиддисмутаза-1 накапливается в митохондриях двигательных нейронов (в энергетических станциях клетки). Это «мешает» нормальному внутриклеточному транспорту белковых образований. Белки соединятся друг с другом, как бы слипаются, и это запускает процесс дегенерации клетки.
Если причиной становится избыток глутамата, то механизм запуска разрушения двигательных нейронов выглядит так: глутамат открывает каналы в мембране нейронов для кальция. Кальций устремляется внутрь клеток. Избыток кальция, в свою очередь, активирует внутриклеточные ферменты. Ферменты как бы «переваривают» структуры нервных клеток, при этом образуется большое количество свободных радикалов. И эти свободные радикалы повреждают нейроны, постепенно приводя к их полному разрушению.
Предполагается, что роль других факторов в развитии БАС также заключается в запуске свободнорадикального окисления.
Классификация БАС, формы:
Общими симптомами, характерными для любой из форм бокового амиотрофического склероза, являются:
Начальные проявления заболевания:
•слабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, похудание в кистях и фасцикуляции (мышечные подергивания)
•реже заболевание дебютирует слабостью в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофиями в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом
•возможно также начало заболевания с бульбарных расстройств – дизартрии и дисфагии (25% случаев)
•крампи (болезненные сокращения, спазмы мышц), нередко генерализованные, встречаются практически у всех больных БАС, и нередко являются первым признаком заболевания
Для БАС в большинстве случаев характерна асимметричность симптоматики.
При этой форме заболевания возможно два варианта:
Также может дебютировать двумя способами:
В руках по мере прогрессирования болезни формируется парез с атрофическими изменениями, повышением рефлексов, повышением тонуса и патологическими стопными признаками. Аналогичные изменения возникают и в ногах, но несколько позже.
Это разновидность бокового амиотрофического склероза, когда заболевание протекает с преимущественным поражением центрального мотонейрона. При этом во всех мышцах туловища и конечностей формируются парезы с повышением мышечного тонуса, патологическими симптомами.
Бульбарная и высокая формы БАС являются прогностически неблагоприятными. Больные с таким началом заболевания имеют меньшую продолжительность жизни по сравнению с шейно-грудной и пояснично-крестцовой формами. Какими бы ни были первые проявления заболевания, оно неуклонно прогрессируют.
Парезы в различных конечностях приводят к нарушению способности самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. Вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры приводит вначале к появлению одышки при физической нагрузке, затем одышка беспокоит уже в покое, появляются эпизоды острой нехватки воздуха. В терминальных стадиях самостоятельное дыхание просто невозможно, больным требуется постоянная искусственная вентиляция легких.
Продолжительность жизни больного БАС составляет по разным данным от 2 до 12 лет, однако более 90% больных умирают в течение 5 лет от момента постановки диагноза. В терминальную стадию болезни больные полностью прикованы к постели, дыхание поддерживается с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Причиной гибели таких больных может стать остановка дыхания, присоединение осложнений в виде пневмонии, тромбоэмболии, инфицирования пролежней с генерализацией инфекции.
Среди параклинических исследований наиболее существенное диагностическое значение имеет электромиография. Выявляется распространенное поражение клеток передних рогов (даже в клинически сохранных мышцах) с фибрилляциями, фасцикуляциями, позитивными волнами, изменениями потенциалов двигательных единиц (увеличивается их амплитуда и длительность) при нормальной скорости проведения возбуждения по волокнам чувствительных нервов. Содержание КФК в плазме может быть незначительно повышено
Боковой амиотрофический склероз нужно заподозрить:
•при развитии слабости и атрофий, а возможно и фасцикуляций (мышечных подергиваний) в мышцах кисти
•при похудания мышц тенара одной из кистей с развитием слабости аддукции (приведения) и оппозиции большого пальца (обычно асимметрично)
•при этом наблюдается затруднение при схватывании большим и указательным пальцами, затруднения при подбирании мелких предметов, при застегивании пуговиц, при письме
•при развитии слабости в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофий в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом
•при развитии у пациента дизартрии (нарушений речи) и дисфагии (нарушений глотания)
•при появлении у пациента крампи (болезненных мышечных сокращений)
Диагностические критерии БАС:
Критерии подтверждения БАС:
Диагноз БАС подьверждается:
Дифференциальный диагноз БАС (синдромы похожие на БАС):
•Спондилогенная шейная миелопатия.
•Опухоли краниовертебральной области и спинного мозга.
•Краниовертебральные аномалии.
•Сирингомиелия.
•Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при недостаточности витамина В12.
•Семейный спастический парапарез Штрюмпеля.
•Прогрессирующие спинальные амиотрофии.
•Постполиомиелитический синдром.
•Интоксикации свинцом, ртутью, марганцем.
•Недостаточность гексозаминидазы типа А у взрослых при ганглиозидозе GM2.
•Диабетическая амиотрофия.
•Мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения.
•Болезнь Крейцтфельдта-Якоба.
•Паранеопластический синдром, в частности при лимфогранулематозе и злокачественной лимфоме.
•Синдром БАС при парапротеинемии.
•Аксональная нейропатия при болезни Лайма (Лайм-боррелиозе).
•Синдром Гийена-Барре.
•Миастения.
•Рассеянный склероз
•Эндокринопатии (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, диабетическая амиотрофия).
•Доброкачественные фасцикуляции, т.е. фасцикуляции, продолжающиеся годами без признаков поражения двигательной системы.
•Нейроинфекции (полиомиелит, бруцеллез, эпидемический энцефалит, клещевой энцефалит, нейросифилис, болезнь Лайма).
•Первичный боковой склероз.
Диагностические исследования при синдроме БАС.
Для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза при синдроме БАС рекомендутся следующее обследование больного:
Анализ крови (СОЭ, гематологические и биохимические исследования)
Рентгенография органов грудной клетки
Исследование функций щитовидной железы
Определение содержания витамина В12 и фолиевой кислоты в крови
Креатинкиназа в сыворотке
МРТ головного мозга и при необходимости, спинного мозга
Эффективного лечения заболевания не существует. Единственный препарат, ингибитор высвобождения глутамата рилузол (Рилутек), отодвигает летальный исход на 2 – 4 месяца. Его назначают по 50 мг два раза в день.
Основу лечения составляет симптоматическая терапия:
•Физическая активность. Пациент должен по мере своих возможностей поддерживать физическую активность По мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в кресле-каталке и других специальных приспособлениях.
•Диета. Дисфагия создаёт опасность попадания пищи в дыхательные пути • Иногда возникает необходимость в питании через зонд или в гастростомии.
•Применение ортопедических приспособлений: шейного воротника, различных шин, устройств для захвата предметов.
•При крампи (болезненным мышечных спазмах): карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) и/или витамин Е, а также препараты магния, верапамил (Изоптин).
•При спастичности: баклофен (Баклосан), Сирдалуд, а также клоназепам.
•При слюнотечении атропин, или гиосцин (Бускопан).
•При невозможности приема пищи вследствие нарушения глотания накладывают гастростому или вводят назогастральный зонд. Раннее проведение чрезкожной эндоскопической гастростомии продлевает жизнь пациентов в среднем на 6 месяцев.
•Церебролизин в высоких дозах (10-30 мл в/в капельно 10 дней повторными курсами). Существует ряд небольших исследований, показывающих нейропротективную эффективность церебролизина при БАС.
•Антидепрессанты: Серталин или Паксил или Амитриптилин (часть больных БАС предпочитает именно его как раз из-за побочных действий – он вызывает сухость во рту, соответственно уменьшает гиперсаливацию (слюнотечение), часто мучающую больных БАС).
•При появлении дыхательных нарушений: искусственная вентиляция легких в условиях стационаров, как правило, не проводится, но некоторые больные приобретают портативные приборы ИВЛ и проводят ИВЛ в домашних условиях.
•Ведутся разработки к применению гормона роста, нейротрофических факторов при БАС.
•Последнее время активно ведутся разработки лечения стволовыми клетками. Этот метод обещает быть перспективным, но все же пока находится на стадии научных экспериментов.
•Боковой амиотрофический склероз является фатальным заболеванием. Средняя продолжительность жизни больных БАС 3 – 5 лет, тем не менее, 30% больных живут 5 лет, а около 10 – 20% живут более 10 лет от начала заболевания.
•Неблагоприятные прогностические признаки – пожилой возраст и бульбарные нарушения (после появления последних больные живут не более 1 – 3 лет).
Синдром пандорум что это
Медико-генетический научный центр РАМН
Медико-генетический центр РАМН
Институт детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва
Неврологические проявления синдрома Олгроува (синдром «трех А»)
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4): 70-74
Руденская Г. Е., Захарова Е. Ю., Карева М. А. Неврологические проявления синдрома Олгроува (синдром «трех А»). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(4):70-74.
Rudenskaia G E, Zakharova E Iu, Kareva M A. Neurological presentations of Allgrove (AAA) syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(4):70-74.
Медико-генетический научный центр РАМН
Медико-генетический научный центр РАМН
Медико-генетический центр РАМН
Институт детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва
Кроме того, для этого синдрома типичны и другие неврологические расстройства: проявления поражения центральной, периферической и вегетативной нервной системы, которые могут появиться на разных стадиях болезни, нередко спустя годы и даже десятилетия после начала заболевания. С учетом частых вегетативных (autonomic) нарушений некоторые авторы говорят о синдроме «четырех А» [10, 12, 18].
СО был описан клинически в 1978 г. [1]. В 2000 г. идентифицирован ген AAAS [33], который обозначают также как ALADIN или ADRACALIN (в обоих образованных из начальных букв признаков названиях «N» означает «neurological disorder»). Описано более 60 мутаций AAAS, среди которых есть частые. Анализ ДНК позволяет подтвердить диагноз и проводить генетическую диагностику в семьях больных, но клиницистам, особенно неврологам, СО известен недостаточно и на долабораторном этапе диагностики нередко пропускается или выявляется отсроченно; в отечественной неврологической литературе СО не освещен. Между тем тяжесть болезни часто определяет именно неврологическая составляющая.
Авторы статьи диагностировали СО у 2 больных с выраженными неврологическими расстройствами, которые предварительно ошибочно диагностировались как неврологические болезни. Оба случая были диагностически подтверждены анализом ДНК в лаборатории наследственных болезней обмена веществ (НБО) медико-генетического научного центра (МГНЦ) РАМН.
Ниже приводятся краткие истории болезни этих пациентов.
Больная Е. К-ва, 47 лет, инвалид II группы, обратилась в консультативный отдел МГНЦ РАМН с жалобами на слабость, потерю массы тела, нарушенное глотание жидкости (поперхивание, выливание через нос), выраженный носовой оттенок речи, дрожание и замедленность движений рук, неустойчивость при ходьбе.
Наследственность: родители русские, уроженцы Москвы и Московской области, не состоят в кровном родстве. Младший брат в 6 лет был оперирован по поводу ахалазии, в раннем послеоперационном периоде развилась тяжелая гипогликемия с повторными комами и летальным исходом; алакримию у мальчика не отмечали.
В возрасте 45 лет была на обследовании в Научном центре неврологии РАМН, где поставлен диагноз: болезнь мотонейрона; отоневролог: бульбарный синдром, грубое поражение центральных вестибулярных ядер на уровне ствола. При игольчатой ЭМГ были выявлены локальные признаки де- и реиннервации.
При осмотре в МГНЦ РАМН была отмечена резкая гипотрофия (масса тела 47 кг при росте 167 см); кожа обычной окраски, без локальной гиперпигментации. Неврологический статус: слабость надувания щек, парез мягкого неба, отсутствие небного и глоточного рефлексов, выраженная дисфония, неполное высовывание и двигательное беспокойство языка (фасцикуляции?); деформация стоп по типу фридрейховых, перонеальный парапарез (не ходит на пятках), в руках и ногах резкая гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, без патологических пирамидных рефлексов; чувствительность не нарушена; тазовые функции в норме; при координаторных пробах промахивания и интенционного тремора нет, но тонкие движения пальцев неловки, замедлены, тремор не отмечен; в позе Ромберга не пошатывается, но стоит с трудом («нет чувства опоры под ногами»), походка негрубо атактическая, замедленная, без опоры; интеллект не снижен.
При рассмотрении этого случая вначале не учитывалась возможная связь имевшихся у больной неврологических расстройств с особенностями семейного и раннего анамнеза. Диагностическую подсказку дала сопровождавшая больную 68-летняя мать, предъявив заметку из популярной газеты, где сообщалось о «неплачущем» ребенке с редкой болезнью «трех А» (речь шла о первом случае, подтвержденном в лаборатории НБО МГНЦ РАМН). После просмотра литературы диагноз СО практически не вызывал сомнений.
Описанный случай является семейным: брат страдал ахалазией, послеоперационная гипогликемия, несомненно, была фатальным дебютом нераспознанной ХНН. При обследовании больной в Эндокринологическом научном центре была выявлена субклиническая ХНН (дефицит глюкокортикоидов), начата заместительная терапия (кортеф), на ее фоне уменьшилась слабость, улучшился аппетит, прибавилась и масса тела. Тест Ширмера подтвердил алакримию.
Больной В. К-н обратился в консультативный отдел МГНЦ РАМН в возрасте 15 лет по поводу прогрессирующих нарушений походки, подозрений на болезнь Штрюмпеля.
Наследственность не отягощена, родители русские, уроженцы разных районов Краснодарского края, не состоят в кровном родстве; брат 17 лет здоров. Раннее развитие больного было обычным, пошел в возрасте 1 года.
В 8-9 лет появились утренняя скованность в ногах, ходьба на носках (в течение дня «расхаживался»), изменилась форма стоп, но ходил в обычном темпе, бегал. Обратился к врачу в 12 лет, когда нарушения походки усилились, наросла деформация стоп; с 14 лет не опирается на полную стопу. Другие жалобы: с 7-8 лет затруднено глотание твердой пищи (запивает водой); в последнее время значительно похудел, было несколько обморочных состояний, исключена эпилепсия.
При МРТ головного и спинного мозга патологии обнаружено не было; при ЭНМГ установлена аксональная полинейропатия.
Эндокринологическое обследование подтвердило тяжелую ХНН (изолированный дефицит глюкокортикоидов), начали заместительную терапию (кортеф). Вместе с тем проведенное в лаборатории НБО исследование ненасыщенных жирных кислот с очень длинной цепью исключило адренолейкодистрофию. На том этапе эндокринологи расценили ХНН как идиопатический аддисонизм, природа неврологических нарушений не была установлена, признакам ахалазии (затрудненное глотание) они не придали значения.
ХНН при СО обусловлена резистентностью рецепторов к АКТГ. Типична изолированная недостаточность глюкокортикоидов (как у наших больных), минералокортикоидная недостаточность имеется лишь в 15% случаев. Чаще ХНН развивается постепенно на 1-2-м десятилетиях и проявляется, когда есть другие симптомы, но бывает и первым признаком, причем может манифестировать тяжелой гипогликемией и шоком, как у брата в семье К-вых. Вместе с тем даже у пожилых больных ХНН иногда протекает латентно [18], как у Е. К-вой, либо отсутствует [21, 25, 34]. Всем больным СО, особенно детям, необходим контроль за функцией надпочечников для своевременной терапии.
Из прочих признаков описаны низкорослость, ладонно-подошвенный гиперкератоз, плохое заживление кожных травм, остеопороз, сколиоз, негрубые черты дисморфизма, удлинение интервала Q-T, гиперлипопротеинемия IIb.
Отдельные наблюдения иллюстрируют клиническое разнообразие СО, в том числе внутрисемейное, и трудности его диагностики в разном возрасте.
Приведенные описания свидетельствуют о недостаточной информированности клиницистов о СО, особенно при позднем начале.
Больные попадают в поле зрения разных специалистов (педиатры, гастроэнтерологи, офтальмологи, эндокринологи, неврологи, генетики), но при СО особенно важен междисциплинарный диагностический и лечебный подход.
Анализ ДНК позволяет верифицировать диагноз у подавляющего большинства больных (95%), однако в ряде случаев с типичной картиной мутации не найдены [3, 11, 15, 16, 22, 31], причем есть семьи, где исключено сцепление с локусом AAAS [16]. В связи с этим предполагают генетическую гетерогенность СО.
В отличие от «трех А» неврологические расстройства плохо поддаются лечению.
Из-за ХНН и вегетативных расстройств важны особенности предоперационной подготовки, анестезии и послеоперационного ведения больных [26].
Медико-генетическое консультирование при СО, как при всех аутосомно-рецессивных болезнях, прежде всего нужно семьям, имеющим больных детей и планирующим деторождение: если диагноз подтвержден анализом ДНК, возможна дородовая ДНК-диагностика. Риск СО для потомства больных низкий.
Синдром Бругада
Синдром Бругада — это редкое заболевание сердца, характеризующееся желудочковой тахиаритмией и повышенным риском внезапной сердечной смерти.
Клинические проявления синдрома Бругада могут наблюдаться в любом возрасте, но обычно дебют заболевания приходится на зрелый возраст. Типичный пациент с СБ — здоровый мужчина 35-40 лет, не имеющий в анамнезе заболеваний сердца или каких-либо признаков сердечно-сосудистой недостаточности.
Для синдрома Бругада характерны такие проявления, как затруднение дыхания, обмороки, желудочковая тахиаритмия (фибрилляция желудочков) и снижение коронарного кровоснабжения.
Распространенность СБ во всем мире составляет
5 случаев на десять тысяч человек, но в странах Юго-Восточной Азии заболеваемость намного выше: до 10 случаев на десять тысяч человек. У мужчин этот синдром диагностируют до 8 раз чаще.
Причины возникновения
25-30% случаев синдрома Бругада связаны с мутациями в гене SCN5A, которые влияют на структуру и функцию натриевых каналов, вследствие чего снижается содержание натрия в кардиомиоцитах (мышечных клетках сердца) и нарушается проводимость сердца.
На данный момент в научной литературе описаны более 200 мутаций 18 различных генов, также ассоциированных с синдромом Бругада. Но роль, которую они играют в возникновении этого редкого заболевания, еще предстоит определить. Большая часть мутаций наследуется от родителей к детям (по аутосомно-доминантному типу). Ребенок, чей родитель является носителем мутационного гена, имеет 50% шанс унаследовать СБ.
Приобретенная (негенетическая) форма СБ (65-70%) ассоциируются с некоторыми лекарствами (блокаторами натриевых каналов); высоким уровнем калия или кальция в крови; низким уровнем калия; лихорадкой. В некоторых случаях причину развития синдрома установить не удается.
Согласно статистике, от 12 до 20% всех случаев внезапной смерти обусловлены синдромом Бругада.
Симптомы
Обычно клинические проявления синдрома Бругада возникают в покое — во время сна или отдыха — и включают затруднение дыхания, обмороки, судороги, желудочковую тахиаритмию и остановку сердца. Внезапная остановка сердца может являться начальным симптомом СБ примерно у трети пациентов.
Нередко синдром Бругада протекает без явных признаков или симптомов (аритмии, затруднения дыхания, потери сознания). Риск внезапного и полного прекращения сердечной деятельности у таких пациентов значительно ниже.
Диагностика
Врач проводит подробный опрос пациента, изучает семейную историю (включая семейную историю внезапной сердечной смерти). Физикальный осмотр, как правило, не выявляет никаких отклонений, поэтому пациенту назначается ЭКГ — в некоторых случаях с использованием лекарственных препаратов (блокаторов кальциевых каналов), которые помогают определить характерные признаки синдрома Бругада. Дополнительно, для дифференциальной диагностики, могут назначаться другие инструментальные исследования сердца, суточное мониторирование ЭКГ (холтер).
Лабораторная диагностика может включать генетическое исследование на мутацию в гене SCN5A, анализ на уровень кальция и калия, анализы на уровень МВ-креатинкиназы и тропонина (для исключения других диагнозов).
Дифференциальный диагноз
Чаще всего синдром Бругада дифференцируют (различают) со следующими заболеваниями:
Лечение синдрома Бругада
Лекарственных препаратов, воздействующих на причину развития синдрома Бругада, не существует. Пациентам с высоким риском желудочковой тахиаритмии и внезапной остановки сердца предлагается имплантация кардиовертер-дефибриллятора. Использование антиаритмических препаратов спорно: с одной стороны, такие препараты, как хинидин, способны снижать количество эпизодов желудочковой тахиаритмии, с другой стороны, известны случаи, когда их применение у пациентов с СБ было связано с возникновением фатальной аритмии.
Рекомендации по терапии для пациентов с бессимптомным течением заболевания противоречивы: наблюдение до появления симптомов (хотя начальным симптомом может являться остановка сердца), изучение семейной истории, электрофизиологическое исследование сердца с целью определения показаний к установке кардиовертер-дефибриллятора. Генетическое тестирование рекомендуется не только пациентам с СБ, но и их родственникам. Также пациентам предлагается симптоматическое и поддерживающее лечение.
Особенности и преимущества лечения синдрома Бругада в клинике Рассвет
Кардиологи Рассвета занимаются диагностикой и лечением всех заболеваний, связанных с поражением сердца и сосудов, в том числе — редких болезней и синдромов.
Наши специалисты проводят оценку индивидуального риска сердечно-сосудистых событий, основанную на доказательных методах и математических расчетах. Такой подход позволяет предсказать риск коронарной катастрофы, вовремя принять меры профилактики, изменить образ жизни и сохранить здоровье сердца на долгие годы.
В распоряжении кардиологов Рассвета современное медицинское оборудование, позволяющее точно диагностировать не только типичные заболевания сердца и сосудов, но и редкие болезни и синдромы, которые остаются «медицинской загадкой» для большинства специалистов других медицинских учреждений.
Наши пациенты могут быть уверены в том, что в Рассвете им поставят правильный диагноз, подберут эффективное лечение типичного или редкого заболевания, предложат индивидуальную схему симптоматической и поддерживающей терапии, если лекарства, воздействующего на причину редкой болезни, не существует.