синдром пкя что это
Симптомы поликистоза яичников. Верхушка айсберга
Поделиться:
Вас беспокоят очень нерегулярные менструации, которые периодически пропадают совсем? А может быть вы уже считаете это своей нормой? Это не норма, а симптом многих серьезных заболеваний. И одно из них — синдром поликистозных яичников.
«Синдром поликистозных яичников» — звучит очень страшно. Воображение рисует множество огромных кист, растущих на яичниках, и чудовищные страдания. «Надо же, такая молодая, а уже поликистоз», — сочувственно качают головами окружающие.
На самом деле все совершенно не так. При СПКЯ вовсе не образуются кисты, как можно подумать, а лишь накапливаются незрелые фолликулы из-за нарушения их нормального созревания. Эти фолликулы располагаются по периферии в виде «жемчужного ожерелья» — типичного ультразвукового признака синдрома. СПКЯ, по мнению большинства исследователей, — наследственное заболевание, разворачивающееся вскоре после начала менструаций. Поэтому неудивительно, что большинство пациенток, у которых диагностировали данный синдром, достаточно молоды.
Однако основные клинические признаки могут серьезно беспокоить женщин — месячные нерегулярны, кожа жирная с угревыми высыпаниями, волосы растут по мужскому типу (от тонкой темной полоски на животе до вполне выраженных усиков и бороды), беременность получается не у всех и не сразу. Однако это только видимая часть айсберга, синдром имеет достаточно масштабные скрытые проявления и связанные с ними риски.
История вопроса*
В 1935 году американские гинекологи Ирвинг Штейн и Майкл Левенталь четко обозначили синдром, при котором аменорея сочетается с множественными мелкими кистами в обоих яичниках. Несколько десятилетий это состояние так и называли — синдром Штейна – Левенталя.
Тем не менее до конца ХХ века диагноз СПКЯ представлял собой «помойку», куда относили всех пациенток с нарушением менструального цикла без определенных причин. Такая ситуация сохранялась вплоть до 2003 года, когда в Роттердаме собрались ведущие европейские эксперты и сформулировали правила установки этого диагноза.
Было принято решение диагностировать СПКЯ при наличии любых двух критериев из нижеперечисленных:
Но если бы нарушения при СПКЯ ограничивались только нарушениями цикла и волосатостью, это было бы еще не так страшно.
Еще в 1921 году французские врачи Эмиль Ашард (Emile Achard) и Джозеф Тьер (Joseph Thiers) описали обменные нарушения при синдроме поликистозных яичников, как «диабет бородатых женщин». Действительно, кроме прочих симптомов для СПКЯ характерно также нарушение жирового и углеводного обмена с развитием ожирения и сахарного диабета 2-го типа.
И, к сожалению, это далеко не все. У женщин с СПКЯ существенно повышается риск развития атеросклероза, сосудистых осложнений (инсультов и инфарктов), венозных тромбоэмболий, депрессивных расстройств вплоть до развернутой психиатрической симптоматики, а также рака эндометрия.
Как это выглядит?
При подозрении на СПКЯ врач следует определенному диагностическому алгоритму, собирая «правильные кирпичики» и отбрасывая «неправильные».
1. Очень просто работать с пациентками, у которых есть менструальный календарь. Так, если за год у женщины было меньше 10 менструаций, можно говорить об олигоменорее. Если менструаций не было более 3 месяцев — о вторичной аменорее.
Если менструации регулярные, но беременность не наступает за 12 циклов, предполагают отсутствие овуляций. Когда речь заходит о бесплодии, оптимальным методом диагностики становится ультразвуковая фолликулометрия — наблюдение за жизнью фолликулов с помощью УЗИ. Если в двух циклах подряд не зафиксированы признаки произошедших овуляций, то их отсутствие считается доказанным. Забегая вперед, скажу, что 1-2 раза в год овуляции у таких пациенток все-таки случаются, поэтому спонтанные беременности у них возможны и даже нередки.
2. Активность «мужских» половых гормонов обычно видна невооруженным взглядом и оценивается с помощью шкалы Ферримана – Голлвея. Подсчету подлежат только плотные остевые волосы, пушком можно пренебречь.
У представительниц европеоидной расы 8 баллов и более позволяют говорить о гирсутном синдроме. Широко известно, что с «мужскими» гормонами связаны также угревые высыпания, однако для диагностики синдрома важен именно гирсутизм.
Если никакого «мужского» оволосения нет, придется сдавать «мужские» гормоны. Тут есть определенные сложности, поскольку точных методов определения пока не существует, а крупные исследования для уточнения границ нормы не проводились. Поэтому, к результатам этих анализов и их трактовке стоит относиться с большой долей скепсиса.
Важно понимать, что, по обновленным рекомендациям Эндокринологического общества, «кирпичиком» к диагнозу СПКЯ считают как клинические проявления избыточной активности «мужских» гормонов (даже если их уровень в крови нормальный), так и их повышенное содержание в сыворотке крови (без прыщей, волосатости и черного акантоза). Поэтому анализы на тестостерон чаще делают пациенткам без клинических проявлений гирсутизма, или при очень сильно выраженных симптомах для исключения опухолевой природы заболевания.
С чем можно перепутать
Для окончательной верификации диагноза врач должен исключить другие состояния, для которых характерны те же симптомы: гирсутизм, олигогменорея/ановуляция и поликистозное строение яичников.
Таких состояний немало: алиментарное ожирение, гиперпролактинемия, патология щитовидной железы, врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН), болезнь или синдром Иценко – Кушинга, гормонпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, семейные особенности оволосения, акромегалия, преждевременное истощение яичников, прием препаратов, вызывающих андрогенизацию (анаболические стероиды, андрогены, вальпроевая кислота).
Звучит довольно внушительно, но в реальности все не так сложно. Часть болезней имеет характерные особенности, которые видны врачу буквально «от дверей». Тем не менее из обязательных анализов стоит отметить ТТГ (чтобы исключить патологию щитовидной железы), и пролактин (чтобы исключить гиперпролактинемию). А сдать 17-ОН-прогестерон на 2–4-й день цикла — самый простой способ исключить ВГКН (врожденную гиперплазию коры надпочечников).
При выраженном гирсутизме, который быстро прогрессирует, можно заподозрить гормонпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников. Опухоли могут быть маленьких размеров, УЗИ не всегда находит такие образования. Чтобы не отправлять на МРТ всех подряд, врач может посмотреть уровень тестостерона и ДГА-S. При повышении уровня в 3–5 раз надо исключать опухоль.
Когда у пациенток с классической картиной СПКЯ дополнительно наблюдается тяжелое ожирение, сахарный диабет 2-го типа, на коже появляются фиолетовые растяжки, повышается артериальное давление, врачу приходится исключать болезнь Иценко – Кушинга.
А вот столь популярное в нашей стране определение уровня кортизола в крови здесь совершенно бессмысленно.
Подводная часть айсберга
Желания пациенток просты и понятны: хочется, чтобы не росли волосы там, где не должны, чтобы менструации приходили регулярно и предсказуемо и беременность наступила по первому требованию в желанное время.
Задачи врача намного сложнее, потому что только врач знает, что прячется в подводной части айсберга, верхушка которого столь доступна изучению. О подходах в лечении поликистоза яичников, а также о том, как забеременеть при таком диагнозе, я расскажу вам подробнее в своей следующей статье.
СПКЯ: новый взгляд на проблему. Многообразие симптомов, дифференциальная диагностика и лечение СПКЯ. Информационный бюллетень / И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 24 с.
Синдром поликистоза яичников
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация эндокринологов
Российское общество акушеров-гинекологов
Синдром поликистоза яичников
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].
Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами 
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2).
Комментарии: Для диагностики ПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК (комбинированные оральные контрацептивы). При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии – необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: Снижение веса на фоне ТМОЖ у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер [21]. Снижение веса на фоне ТМОЖ при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм [21].
Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается [14,40].
Хирургическое лечение
Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а) [43, 44]. Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности [40]. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Поликистоз яичников у женщин
Синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) или синдромом Штейна-Левенталя называют хроническое эндокринное женское заболевание, сопровождающееся отсутствием или редкими овуляциями, избытком мужских половых гормонов. Нарушение гормонального баланса приводит к изменениям течения обменных процессов, проблемам с кожей и волосами, психологическим нарушениям, а также бесплодию. Поэтому заболевание требует как можно более ранней диагностики и лечения.
Что такое поликистоз яичников и причины его развития
СПКЯ – одно из наиболее часто встречаемых эндокринных нарушений, диагностируемое у 5—20% женщин детородного возраста. При нем наблюдается образование многочисленных фолликулярных кист, в результате чего яичник деформируется. Это сопровождается выраженными гормональными нарушениями, что приводит к ярким внешним изменениям: ожирению, акне, гирсутизму. До сих пор доподлинно неизвестны истинные причины возникновения поликистоза яичников. Наибольшего внимания заслуживают 2 теории его развития. Это:
Считается, что создавать предпосылки для развития СПКЯ могут:
Теория нарушения синтеза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов
Известно, что в регуляции менструального цикла участвует несколько гормонов, среди которых одними из важнейших являются фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. Они синтезируются гипофизом и запускают процесс образования в яичниках андрогенов, т. е. мужских половых гормонов, и созревания содержащихся в яичниках фолликулов – особых «капсул», внутри которых заключены яйцеклетки.
В зреющих фолликулах начинается трансформация синтезированного тестостерона в эстрадиол, концентрация которого по мере созревания фолликула растет и достигает максимума к середине менструального цикла. При достижении пиковой отметки содержания эстрадиола, гипофиз реагирует на этом максимальным выбросом ФСГ и ЛГ, что провоцирует разрывание фолликула. В результате созревшая и готовая к оплодотворению яйцеклетка выходит из него и начинает движение по фаллопиевой трубе в полость матки. Этот момент и называют овуляцией.
В то же время разорвавшийся фолликул под действием все того же ЛГ начинает превращаться в желтое тело, являющееся временно существующей эндокринной железой. Его задачей является синтезирование гормона, ответственного за создание условий для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию матки, прогестерона.
Если по тем или иным причинам созревшая и высвобожденная из фолликула яйцеклетка не была оплодотворена, желтое тело постепенно атрофируется, что и приводит к прогрессивному уменьшению количества вырабатываемого им прогестерона и в конечном итоге отторжению эндометрия матки и, соответственно, началу менструального кровотечения.
При поликистозе яичников наблюдается нарушение выработки лютеинизирующего гормона, а точнее синтез его в чрезмерных количествах. Это приводит к аномально высокой продукции андрогенов в яичниках, что запускает цепочку патологических процессов. Так, избыток андрогенов провоцирует возникновение внешних изменений и при этом они частично трансформируются в эстрон, стимулирующий еще большее повышение уровня ЛГ.
Поскольку уровень ЛГ чрезвычайно высокий, процесс созревания фолликулов не успевает пройти полностью. На их месте формируются так называемые фолликулярные кисты, которые и обнаруживаются на УЗИ и являются признаком СПКЯ. При этом овуляция не происходит, что становится причиной развития бесплодия, а образовывающиеся желтые тела не являются полноценными и не способны продуцировать нужный объем прогестерона, чтобы запустить процесс отторжения «невостребованного» эндометрия. Следствием этого является отсутствие менструации и продолжительные задержки. Если это происходит достаточно долго, внутренний слой матки начинает разрастаться слишком сильно, что называют гиперплазией эндометрия. Это является серьезной предпосылкой для развития рака матки.
Теория инсулинорезистентности
Вторая теория развития синдрома поликистозных яичников заключается в наличии генетически обусловленного нарушения продукции и действия инсулина, что приводит к развитию инсулинорезистентности, т. е. снижению чувствительности определенных рецепторов клеток к действию этого гормона поджелудочной железы. Результатом этого становится повышение уровня сахара или глюкозы в крови, что со времен обуславливает возникновение сахарного диабета 2 типа.
Когда в попытке нормализовать концентрацию глюкозы в крови организм заставляет поджелудочную железу синтезировать больше инсулина, его содержание в крови также возрастает. Поэтому нередко в таких ситуациях анализы показывают одновременно высокий уровень глюкозы и инсулина. Но кроме регуляции уровня сахара в крови инсулин обладает анаболическим действием, в результате чего он вызывает рост клеток фолликулов, которые являются источником мужских половых гормонов в женском организме. При этом высокие концентрации инсулина подавляют синтез других веществ, призванных связывать часть андрогенов. Поэтому инсулинорезистентность в конечном итоге приводит к возникновению гиперандрогении с ее характерными проявлениями.
По данным медицинской статистики, инсулинорезистентность обнаруживается у 95% женщин с СПКЯ даже на фоне сохранения нормальных показателей веса.
Симптомы поликистоза яичников
СПКЯ имеет достаточно характерную клиническую картину, позволяющую предположить его наличие даже без проведения других исследований. Наиболее часто заболевание проявляется комплексом симптомов, в числе которых могут быть:
Поликистоз яичников может проявляться по-разному. Наиболее ярким признаком, обращающим на себя внимание подавляющего большинства женщин, является нерегулярность менструального цикла. Но нужно учитывать тот факт, что при СПКЯ у 20% больных менструации могут происходить по графику, но протекать без овуляции.
Но при СПКЯ у женщин очень часто наблюдается избыток мужских гормонов, что приводит к возникновению характерных внешних проявлений:
Подобные изменения внешности на фоне гормонального дисбаланса нередко провоцируют развитие депрессий и тревожных состояний, особенно у столкнувшихся с поликистозом яичников девушек-подростков. Психологические нарушения могут иметь разную степень тяжести, что во многом зависит от особенностей характера и психологического окружения.
Типы течения заболевания
Таким образом, для поликистоза яичников характерны гиперандрогения, отсутствие или редкие овуляции и наличие изменений в яичниках, видимых на УЗИ. Но в разных случаях заболевание может протекать с преобладанием того или иного компонента, на основании чего выделяют 4 типа СПКЯ:
Таким образом, женщины могут предъявлять жалобы разного характера на состояние собственного здоровья, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Так, если пациентку беспокоят в первую очередь проблемы с зачатием и вынашиванием беременности, говорят о наличии репродуктивного типа поликистоза и направляют силы на восстановление репродуктивной функции. Если же женщина страдает от признаков гиперандрогении, лечение заключается в нормализации уровня мужских половых гормонов и решении косметических проблем. Существует и 3 тип, называемый метаболическим, при котором на первый план выходят проблемы ожирения, нарушения обмена веществ и развитие сахарного диабета 2 типа. В таких ситуациях терапия, прежде всего, преследует цели нормализации метаболизма.
Диагностика
В нашей клинике мы проводим полную комплексную оценку состояния здоровья женщин с СПКЯ, используя современное оборудование экспертного класса. При возникновении нарушений менструального цикла, признаков гиперандрогении и других настораживающих симптомов я рекомендую каждой женщине обратиться на консультацию к врачу акушеру-гинекологу. На консультации я провожу сбор жалоб пациентки, учитываю наличие сопутствующей патологии и наследственной предрасположенности, выполняю гинекологический осмотр с целью исключить другие возможные патологии, оценит степень проявления гиперандрогении (при ее наличии) и обязательно провожу пациентке ультразвуковое исследование органов малого таза, учитывая фазу менструального цикла.
Оценка клинических проявлений избытка мужских половых гормонов проводится по 3-м параметрам:
УЗИ я рекомендую проводить в первую фазу менструального цикла на 5-7 день, а во вторую фазу-на 18-21 день. Предпочтение отдаю трансвагинальному обследованию, если пациентка не живет половой жизнью, тогда УЗИ проводится трансабдоминально. Если у женщины полностью отсутствуют менструации (наблюдается аменорея), исследование проводится в любой день или же после предварительного стимулирования менструации лекарственными средствами на основе прогестерона.
УЗИ-признаками поликистоза яичников являются:
Также обязательно всем пациенткам, у которых обнаружены УЗИ-признаки поликистоза яичников и/или характерные симптомы без УЗИ проявлений заболеваний, назначается гормональное дообследование в зависимости от фазы менструального цикла, учитывая индивидуальные особенности менструального цикла каждой пациентки.
При диагностике поликистоза яичников обязательно проводится и ряд других исследований, позволяющих определить тип течения заболевания, степень его тяжести, наличие осложнений и в целом составить максимально полную картину о состоянии женщины. К их числу относятся:
Лапароскопия и биопсия выполняются далеко не всем пациенткам со СПКЯ. Они требуются в сложных случаях, когда уже предполагается наличие выраженных патологических изменений и осложнений.
Лечение поликистоза яичников
После окончательного диагностирования и определения типа СПКЯ тактика лечения разрабатывается строго индивидуально. Ее характер во многом зависит от особенностей предъявляемых самой женщиной жалоб, выраженности имеющихся симптомов, возраста пациентки, репродуктивных планов и многих других факторов.
Во всех случаях лечение поликистоза яичников всегда носит комплексный характер и заключается в:
Нормализация веса и метаболизма
Для женщин со СПКЯ крайне важно добиться максимального приближения к норме метаболических процессов и веса, так как это является надежной профилактикой и ощутимым подспорьем при лечении осложнений инсулинорезистентности. Для этого рекомендуется:
Если коррекция образа жизни на протяжении 3 месяцев не приводит к видимым результатам, женщинам может быть рекомендована лекарственная терапия. В рамках нее могут назначаться препараты, снижающие аппетит и препятствующие всасыванию жиров в кишечнике.
Нормализация менструального цикла и решение проблемы бесплодия
Этот момент лечения синдрома поликистозных яичников представляет особую сложность и во многом зависит от дальнейших репродуктивных планов пациентки. Если женщина не стремится к беременности и не имеет признаков гиперандрогении, для восстановления менструального цикла назначаются препараты прогестерона, которые следует принимать во вторую фазу цикла. В остальных случаях лечение более сложное и комплексное.
Оно заключается в использовании гормональных препаратов, позволяющих восстановить нормальный уровень ФСГ и ЛГ с их физиологическими пиками. В результате стимулируется овуляция, необходимая для появления возможности для оплодотворения. В это время важно регулярно делать УЗИ для контроля над состоянием эндометрия и качеством созревания фолликулов, а также наблюдаться у гинеколога. Ими не рекомендуется пренебрегать, поскольку при отсутствии контроля над состоянием женщины на фоне проводимой гормональной терапии может возникать синдром гиперстимуляции яичников, что приведет к их отеку и образованию множественных кист, а также возникновению высокой вероятности многоплодной беременности.