синдром свайера что это такое
Синдром свайера что это такое
Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия
Определение синдрома Свайера и его эпидемиология
Согласно наиболее широко применяемой классификации Wilkins (1957), которая легла в основу номенклатуры, утвержденной в 2006 г. на Международном консенсусе по ведению интерсексуальных расстройств, синдром Свайера относится к группе «чистой формы» (полной) дисгенезии гонад и подразумевает отсутствие соответствия между мужским генотипом и женским фенотипом (ранее употребляемый термин – «инверсия пола», в настоящее время – «нарушение половой дифференцировки») [1].
Синдром Свайера относится к редким аномалиям развития, частота которого составляет 1:100 000 человек. Менее 100 случаев зарегистрировано в мире по состоянию на 2018 г. [2].
В структуре аномалий полового развития среди девочек в возрасте 0–18 лет частота синдрома Свайера составляет 4,7% [3].
Синдром Свайера входит в Российский перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний (17.10.2019) с кодом по МКБ-10: Е 34.5 –
Синдром андрогенной резистентности либо Q54.4 – Неопределенный пол неуточненный.
Этот синдром в 1955 г. описал английский эндокринолог Джеральд Свайер (G.I.M. Swyer), работавший в Лондоне, и был назван в его честь.
К ключевым признакам данного синдрома относятся мужской кариотип (46XY), гонады в виде стромы с включением элементов тестикулярной ткани, феминное строение наружных и внутренних половых органов (возможна слабая вирилизация наружных гениталий в виде гипертрофированного клитора), половой инфантилизм, первичная аменорея, бесплодие, евнухоидное телосложение, слабое развитие вторичных половых признаков. Пациенты с данным синдромом относятся к группе высокого онкогенного риска, т.к. после наступления пубертата, по данным разных авторов, у 30% индивидуумов развивается гонадобластома – доброкачественная (не раковая) опухоль, которая встречается исключительно у людей с дефектами развития половых желез и служит предшественником развития злокачественной опухоли, такой как дисгерминома [2].
Этиология и патогенез
Половая дифференциация у плода начинается в 6–7 недель беременности. В эти сроки плод имеет как женские (мюллеровы), так и мужские (вольфовы) половые пути. Из мюллеровых протоков развиваются маточные трубы, матка и верхняя часть влагалища. Из вольфовых – семявыносящие протоки, придатки и семенные пузырьки. «По умолчанию» из бипотенциальных гонад и внутренних структур развитие идет по женскому типу.
В основе синдрома Свайера лежит активность локуса TDF (SRY – Sexdetermining region Y), локализованного на коротком плече (участке p11.2) Y-хромосомы. Специфический ген SRY кодирует фактор, который у плодов активирует каскад событий, завершающийся дифференциацией гонад в яичко и формированием мужского пола. Мутация или отсутствие гена SRY ведет к нарушению дифференциации клеток Сертоли, как следствие – к отсутствию ключевых гормонов: тестостерона и антимюллерова гормона. Вследствие отсутствия влияния тестостерона тормозится рост вольфовых протоков, из которых должны формироваться мужские половые органы. Антимюллеров гормон определяет регресс мюллеровых протоков, чего не происходит в его отсутствие, в результате из них формируются матка, фаллопиевы трубы и верхняя часть влагалища [2, 4]. Развитие вторичных половых признаков связано с действием андрогена, вырабатываемого надпочечниками, не подверженными этому синдрому. Молочные железы развиваются, но не полностью, под влиянием эстрогенов, образующихся путем периферической ароматизации андрогенов [4].
Это состояние может возникать в результате мутации гена или наследуется аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным, Х-сцепленным или Y-сцепленным способами [2].
Клинический случай
Пациентка Ф. 37 лет. В декабре 2018 г. на сроке беременности 38 недель была госпитализирована в родильный дом клиники «Скандинавия» Санкт-Петербурга для родоразрешения. Получено согласие пациентки на обработку персональных данных, а также информированное добровольное согласие на публикацию медицинских данных (в обезличенной форме).
Анамнез жизни: родилась в Казахстане в доношенном сроке. Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность отягощена: мать умерла от онкологического заболевания (со слов пациентки, какое именно заболевание – не помнит). Хронические соматические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструальная функция отсутствует (первичная аменорея). Половая жизнь – с 28 лет в браке. Беременностей не было. Контрацепцию не применяет.
Обследование по поводу аменореи и первичного бесплодия впервые было предпринято в возрасте 34 лет (в 2015 г.).
В ходе обследования выполнено кариотипирование – выявлен мужской кариотип (46XY). По данным объективного обследования выявлено отсутствие яичников, гипоплазия матки (размеры матки по данным ультразвукового исследования – УЗИ: 4×3,5×3 см).
В 2018 г. обратилась в клинику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в Санкт-Петербурге. Было выполнено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) донорской яйцеклеткой, оплодотворенной спермой мужа, после подготовки в коротком цикле. Беременность наступила с первой попытки. После процедуры ЭКО пациентка уехала в Казахстан, где встала на учет по беременности в женскую консультацию. Гормональная поддержка выполнялась препаратом микронизированного прогестерона в дозе 600 мг в сутки до 16-й недели беременности. Переехала в Санкт-Петербург на сроке гестации 30 недель, где встала на учет по беременности в частную клинику. Медикаментозная терапия – поливитаминно-минеральный комплекс.
При поступлении в родильный дом из обменной карты выяснено, что во время беременности отмечен дефицит витамина D. Кроме того, в сроке 34 недели по данным УЗИ выявлено умеренное маловодие. Жалоб при поступлении не предъявляла.
Объективно: телосложение гиперстеническое, рост – 181 см, масса тела – 101 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м2.
Кожа обычной окраски, умеренной влажности. Соматических заболеваний не выявлено. Молочные железы гипопластические, оволосение отсутствует. По данным наружного акушерского обследования срок беременности – 38 недель, положение плода продольное, головное предлежание. Сердцебиение плода ритмичное – 134 удара в минуту. Наружные половые органы развиты правильно с явлениями гипоплазии. Вагинальное исследование: влагалище узкое длиной 7 см, пальпация шейки матки затруднена из-за гипоплазии влагалища. Шейка матки плотная, отклонена к крестцу, длиной 3,0 см. Наружный зев закрыт. Через своды пальпируется головка плода, прижатая к входу в малый таз.
Данные лабораторного обследования: общий анализ крови – эритроциты 3,9×1012/л, гемоглобин – 117 г/л, гематокрит – 35, тромбоциты – 185×109/л, лейкоциты – 4,8×109/л, СОЭ – 19 мм/ч; общий анализ мочи – цвет соломенно-желтый, прозрачная, относительная плотность – 1018 г/л, реакция кислая, белок – 0 г/л, глюкоза – 0 г/л, эритроциты 2–3 в п/з, лейкоциты 1–2 в п/з; биохимический анализ крови: общий белок – 64 г/л, глюкоза – 3,7 ммоль/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 72 мкмоль/л, билирубин 8,2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 28 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 24 ЕД/л.
Данные функциональных методов обследования: УЗИ – в матке один живой плод, соответствующий доношенному сроку беременности, в головном предлежании. Предполагаемая масса плода – 3000±200 г. Плацента по задней стенке матки, степень зрелости – II. Амниотический индекс – 110. Кардиотокография – внутриутробное состояние плода компенсировано (8 баллов по Фишеру).
Клинический диагноз: беременность – 38 недель 4 дня. ЭКО (донорская яйцеклетка). Нарушение половой дифференцировки (синдром Свайера).
На сроке беременности 38 недель 5 дней была родоразрешена путем плановой операции кесарева сечения. Показанием к плановому оперативному родоразрешению стало отсутствие возможности родов через естественные родовые пути в связи с гипоплазией влагалища.
Особенности операции: яичники с обеих сторон отсутствуют, представлены соединительнотканными тяжами длиной около 5 см, шириной 0,5–1,0 см.
Родилась доношенная девочка весом 3080 г, длиной 50 см, оценка по Апгар – 8/9 баллов, без видимых пороков развития. Интраоперационно после извлечения новорожденного для профилактики гипотонического кровотечения внутривенно введено 100 мкг карбетоцина.
Особенности ведения послеродового периода – применение сокращающих матку препаратов – окситоцин 5 мЕД внутривенно капельно (в разведении раствора NaCl 0 9% – 200,0 мл) в течение 4 дней в связи с риском нарушения сократительной активности матки.
Пациентка выписана из роддома на 3-и сутки с живым ребенком.
Диагноз при выписке: роды 1-е, срочные (в сроке беременности 38 недель 5 дней). ЭКО (донорская яйцеклетка). Нарушение половой дифференцировки (синдром Свайера). Лапаротомия по Joel–Cohen. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
При выписке пациентке были даны рекомендации о необходимости удаления половых тяжей в плановом порядке в связи с высокой частотой выявления гонадобластом у пациенток с синдромом Свайера.
Катамнез: лактация установилась на 4-е сутки и продолжалась до 4-го месяца. Ребенок развивается согласно возрасту. Каких-либо пороков развития не выявлено. Пациентка планирует вторую беременность.
Обсуждение
Наличие XY-генотипа не влияет на нормальный эндометриальный ответ и способность полового аппарата пациенток к реализации репродуктивной функции, что подтверждается возможностью вынашивания беременности и родоразрешения. Однако в доступной зарубежной литературе описано лишь 14 случаев родов у пациенток с синдромом Свайера [2, 4]. Кроме того, нами найдено еще одно описание в русскоязычной литературе [5]. Поэтому публикации клинических случаев беременности и родов у столь редкой и уникальной популяции пациенток весьма актуальны.
Синдром Сваейера обычно выявляется в возрасте 18–23 лет при обращении за медицинской помощью вследствие первичной аменореи [6]. В нашем наблюдении пациентка обратилась в лечебное учреждение лишь в возрасте 34 года после 6 лет брака в связи с отсутствием беременностей. В остальном качество ее жизни не страдало, поскольку никаких «особенностей» в строении своего тела она не ощущала и вела нормальный образ жизни, соответствующий женскому фенотипу.
Действительно, как в описанном нами клиническом случае, так и в литературе внешне невозможно отличить больную девушку от здоровой. Для пациенток характерны женское телосложение, нормальный рост, сформированные наружные половые органы и молочные железы (в большинстве случаев – гипопластичные). Заболевание характеризуется отсутствием соматических аномалий (иногда возможно сочетание с неврологическими и почечными врожденными аномалиями). При физикальном обследовании, выполнении инструментальных исследований выявляется физиологически правильно развитая матка и фаллопиевы трубы (иногда их гипоплазия). И лишь на месте яичников визуализируются тяжи из соединительной ткани, в которых могут присутствовать железистые включения. При гормональном исследовании определяется значительно повышенный уровень гонадотропинов в крови, низкий уровень эстрадиола [2, 5]. Гонады при гистологическом исследовании представляют собой строму, состоящую из фибробластных клеток, ядра которых не содержат половой хроматин. В строме обнаруживаются стерильные семенные канальцы, выстланные сертолиевым эпителием незрелого типа, скопления типичных клеток Лейдига [4, 5].
Возраст диагностики синдрома Свайера важен, т.к. гонады XY имеют высокий риск развития злокачественных заболеваний. Кроме того, ранняя диагностика играет жизненно важную роль из-за необходимости гормональной терапии для индукции полового созревания, а также поддержания минеральной плотности костей и предотвращения остеопороза [4]. Однако, как отмечают A. Chrysostomou et al., диагностика нередко запаздывает на несколько лет после первого обращения пациенток из-за недостаточной осведомленности об этом расстройстве среди медицинских работников [4].
Мы не встретили в литературе указаний на неблагоприятное течение беременности у женщин с данным синдромом. Однако при наличии сопутствующих заболеваний осложнения гестации наблюдались. Так, в описании Е.В. Мишариной и соавт. [5], у пациентки был сахарный диабет 1 типа, контролируемый инъекциями инсулина. При сроке беременности 37/38 недель было выявлено нарушение гемодинамики II степени (повышение резистентности сосудов в маточно-плацентарном кровотоке), развилась преэклампсия тяжелой степени, что послужило показанием к оперативному родоразрешению на сроке 38 недель.
Другое описание характеризовало течение беременности у пациентки в возрасте 23 лет с идиопатической артериальной гипертензией – в I триместре у нее наблюдалось легкое маточное кровотечение из-за отслойки гестационного мешка, на 35-й неделе индекс околоплодных вод был отмечен на самом нижнем уровне нормального диапазона. На 38-й неделе тест на стресс плода был положительным, УЗИ показало олигогидрамнион и окружность живота ниже 5-го процентиля. Кесарево сечение было выполнено из-за дистресса плода и внутриутробной задержки роста. Авторы отмечают, что из 12 случаев опубликованных описаний беременностей и родов у пациенток с синдромом Свайера имелись указания на преэклампсию (два случая) и гестационную гипертензию (один случай), но не на гипертензию, диагностированную до беременности [7].
Как и в случае представленной пациентки, почти все зарегистрированные беременности у пациенток с синдромом Свайера были завершены путем кесарева сечения. Обычно это решение основано не на четких акушерских показаниях, а на желании пациентки или мнении врачей о том, что кесарево сечение может быть более подходящим вариантом родоразрешения из-за возможной андрогенной формы таза (хотя это не очевидно), нестабильного положения плода и гипопластической матки [4]. Только один клинический случай, описанный в литературе, завершился вагинальными родами [8].
Заключение
Диагностика синдрома Свайера не представляет трудностей, основана на определении мужского кариотипа (46XY) и нарушении половой дифференцировки пациенток с первичной аменореей, однако нередко запаздывает из-за позднего обращения за медицинской помощью. Развитие полового аппарата пациенток позволяет реализовать репродуктивную функцию при использовании программ ВРТ донорской яйцеклеткой. Течение беременности благоприятное, развитие осложнений гестации не отличается от общепопуляционных и определяется наличием сопутствующих заболеваний. Роды, как правило, оперативные при отсутствии акушерских показаний.
Вклад авторов
Остроменский В.В. – описание клинического наблюдения, критический пересмотр первой версии статьи на предмет ее интеллектуального содержания, одобрение окончательной версии статьи перед ее подачей к публикации.
Дикке Г.Б. – анализ источников литературы и их интерпретация, написание первой версии статьи и ее редактирование после рецензирования, одобрение окончательной версии статьи перед ее подачей к публикации.
Литература
1. Houk C.P., Hughes I.A., Ahmed F.S., Lee P.A. Consensus Statement on Management of Intersex Disorders. International Intersex Consensus Conference. Pediatrics. 2006;118(2):753–58.
2. Taneja J., Ogutu D., Ah-Moye M. Rare successful pregnancy in a patient with Swyer Syndrome. Case Rep. Womens Health. 2016;12:1–2. Doi: 10.1016/j.crwh.2016.10.001.
3. Крутова В.А., Наумова Н.В., Котлова Т.А. и др. Алгоритм диагностики и лечения девочек с врожденными пороками развития органов репродуктивной системы. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015;1(60):30–6.
4. Chrysostomou A., Tsuari M. Successful pregnancy in a patient with Swyer syndrome, or pure 46, XY gonadal dysgenesis. South Afr J Obstetr Gynaecol. 2019;25(1):9. Doi: 10.7196/sajog.1448.
5. Мишарина Е.В., Боровик Н.В., Ярмолинская М.И.и др. Беременность у пациентки с синдромом Свайера и сахарным диабетом 1-го типа, наступившая в результате применения ЭКО (описание клинического случая). Журнал акушерства и женских болезней. 2018;67(5):85–90.
6. Tulic I., Tulic L., Micic J. Pregnancy in patient with Swyer syndrome. Fertil Steril. 2011;95(5):1789.e1–2. Doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.12.012.
7. Creatsas G., Deligeoroglou E., Tsimaris P., et al. Successful pregnancy in a Swyer syndrome patient with preexisting hypertension. Fertil Steril. 2011;96(2):e83–5. Doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.061.
8. Siddique H., Daggett P., Artley K. Successful term vaginal delivery in a 46, XY woman. Int J Gynaecol Obstet. 2008;101:298–99.
Синдром Свайера – это нарушение формирования пола, характеризующееся кариотипом 46XY, врождённой дисгенезией гонад при первично сформированных прочих женских гениталиях – влагалище, матке, фаллопиевых трубах. К признакам патологии относятся первичная аменорея, маскулинное телосложение, половой инфантилизм. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов общего и гинекологического осмотра, интроскопических методов исследования органов малого таза, гормонального и молекулярно-генетического анализа. Лечение состоит из двух этапов – удаления неразвитых половых желёз и длительного применения заместительной гормональной терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром Свайера (полную, или «чистую» дисгенезию гонад) можно кратко охарактеризовать как женский фенотип при мужском генотипе. Заболевание названо по имени британского эндокринолога Джералда Свайера, описавшего его в 1955 году как случай мужского псевдогермафродитизма. Полная форма дисгенезии является несиндромальной (не сопровождается экстрагенитальными пороками развития), исключает двойственность полового развития (наличие мужских первичных половых признаков наряду с женскими), психологическое развитие происходит по женскому типу. Врождённая патология встречается в одном случае на 20 000 индивидов с мужским кариотипом и регистрируется чаще иных форм XY-дисгенезии гонад.
Причины
Этиология синдрома Свайера изучена недостаточно. На сегодняшний день известно, что чаще всего возникновение патологии связано с отсутствием или мутацией гена SRY, расположенного на коротком плече хромосомы Y и большей частью отвечающего за контроль формирования тестикул. Судя по наблюдениям семейных случаев заболевания, возможна причастность пока неизвестных X-сцепленных или аутосомных генов.
Факторы риска тоже до конца не установлены. Кроме общих мутагенных воздействий (ионизирующего излучения и интоксикаций, вирусных инфекций, несбалансированного или пониженного питания) и уже упомянутого наследственного отягощения предполагается, что вероятность патологии может находиться в прямой зависимости от возраста отца. Чаще всего проследить связи между каким-либо воздействием на организм во время гестации и развитием синдрома Свайера не удаётся.
Патогенез
Формирование репродуктивных органов происходит из мюллерова протока у женщин и вольфова – у мужчин. У эмбриона с мужским генотипом синтез мужских стероидных гормонов клетками Лейдига в эмбриональных семенниках обусловлен воздействием материнского хорионического гонадотропина. Клетки Сертоли стимулируют дифференцировку клеток Лейдига и прочих, продуцируют антимюллеров гормон, способствующий атрофии мюллерова протока. Их нормальная деятельность обуславливает развитие индивида мужского пола – с адекватной дифференцировкой тестикул, атрофией мюллерова протока.
Выраженные сбои этого механизма приводят к формированию из бипотентных зачатков женских репродуктивных органов, развитие которых не требует столь сложной регуляции. Созревание мужского эмбриона контролируется геном SRY. При его отсутствии или мутации нарушается деятельность клеток Сертоли, дифференцировка гонад не происходит, что влечёт развитие синдрома Свайера – фенотипически женского организма без полноценных яичников, способных в дальнейшем стимулировать развитие вторичных половых признаков, но с бесполезными, склонными к малигнизации зачатками желёз.
Симптомы
В допубертатном периоде патология протекает без каких-либо субъективных проявлений. В период пубертата для синдрома Свайера характерно отсутствие признаков полового созревания. Может отмечаться лишь скудное оволосение в области лобка и подмышек, однако нередко отсутствует и оно. Менархе не наступает, молочные железы не развиваются или выражены очень слабо. Тип телосложения при овариальной дисгенезии мужской – с широкими плечами, объёмной грудной клеткой, узким тазом.
У женщин с синдромом Свайера чаще наблюдается нормальный или выше среднего рост, развитая мускулатура, «тяжёлая» нижняя челюсть. Иногда возникает незначительная гипертрофия клитора, хотя обычно наружные гениталии несколько недоразвиты. Больные жалуются на первичное бесплодие, ощущение дискомфорта или боли ввиду недостаточного развития вагины при половом акте или гинекологическом осмотре.
Осложнения
Частым (у 20-60% пациенток) осложнением синдрома Свайера является развитие опухолей, по большей части исходящих из рудиментарного полового тяжа, которым, по сути, представлены дисгенетичные гонады – дисгермином, андробластом. Эти неоплазии нередко имеют злокачественный характер, возникают с обеих сторон (синхронно или метахронно), регистрируются в раннем репродуктивном, подростковом и детском возрасте.
К последствиям нелеченного синдрома Свайера также можно отнести раннее появление патологий, обусловленных дефицитом эстрогена у женщин – остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца). Кроме того, для многих больных диагноз становится источником тяжёлого психологического страдания по поводу «утраты женственности», а у замужних женщин – и боязни распада семьи.
Диагностика
Диагностика синдрома Свайера осуществляется гинекологом при участии медицинского генетика. Чаще всего диагноз устанавливается в 14-15 лет при обращении к врачу по поводу отсутствия полового развития, иногда – позднее, по причине бесплодия. В некоторых случаях первым признаком заболевания и основанием для углублённого исследования является опухолевое образование рудиментарных половых желёз, случайно обнаруженное врачом или самой больной. Диагностические мероприятия включают:
Синдром Свайера дифференцируют с другими формами дисгенезии гонад – синдромом Шерешевского-Тёрнера, мозаицизмом 45,X/46,XY, синдромом Морриса (синдромом тестикулярной феминизации), а также с задержкой полового развития гипоталамо-гипофизарного, конституционального, идиопатического генеза. При подозрении на опухоль необходима консультация онкогинеколога, а для выявления центральных форм задержки полового созревания – эндокринолога.
Лечение синдрома Свайера
Консервативная терапия
Лечение заболевания направлено на предупреждение осложнений, нормализацию психоэмоционального статуса пациентки, по возможности – на реализацию репродуктивной функции. После установления диагноза осуществляется хирургическая операция (удаление рудиментарных гонад), затем назначается гормональная терапия. Раннее (с подросткового периода) начало лечения синдрома Свайера повышает вероятность вынашивания ребёнка.
При достаточном развитии матки возможно применение программы ЭКО с имплантацией донорских ооцитов, оплодотворённых спермой супруга пациентки. На протяжении вынашивания плода женщине назначается сначала поддерживающая, затем сохраняющая гормонотерапия. Родоразрешение осуществляется оперативно. В современных репродуктологии и акушерстве уже накоплен успешный опыт ведения беременности у больных с дисгенезией гонад (в том числе синдромом Свайера).
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство в объёме удаления рудиментарных гонад и маточных труб выполняется непосредственно после диагностики этой формы врождённой овариальной агенезии. Хирургическое лечение проводится с целью предотвращения новообразований, источником которых являются клетки дисгенетичных половых желёз. Консервативное лечение не рекомендуется начинать до хирургической операции, поскольку гормональная терапия повышает риск развития онкологических осложнений.
Прогноз и профилактика
При своевременно начатом рациональном лечении синдрома Свайера прогноз относительно продолжительности и качества жизни благоприятный. Некоторые пациентки могут реализовать детородную функцию с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, описаны случаи повторных успешных беременностей. Первичная профилактика рождения девочек с XY-дисгенезией включает здоровый образ жизни во время беременности, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Для раннего выявления и лечения заболевания следует подвергать генетическому обследованию монозиготных близнецов больных.
Синдром Свайера
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Среди редко встречающихся врожденных патологий особенно выделяется синдром Свайера. Это заболевание указывает на нарушенную структуру Y-хромосомы – например, на отсутствие отдельного гена, либо на его мутацию.
Заболевание может иметь несколько названий: часто его именуют женской гонадальной дисгенезией, либо просто гонадальной дисгенезией. Название синдрома Свайера произошло по имени доктора Джеральда Свайера, который первым описал патологию ещё в 50-х годах прошлого века.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Синдром Свайера встречается относительно редко, хотя специалисты указывают на недостаточное количество информации относительно данного вида патологии. Частоту появления синдрома статистика оценивает лишь приблизительно, как один случай на 80 тысяч новорожденных детей.
Синдром Свайера имеет отношение к мутационной цепи в генах Y-хромосомы. Примерно у 15% пациенток, страдающих такой патологией, обнаруживаются делеции в гене SRY – речь идет о хромосомных перестройках, протекающих с потерей хромосомного участка. Ген SRY (Sex determining Region Y) локализуется в Y-хромосоме и участвует в развитии организма по мужскому фенотипу.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины синдрома Свайера
Наиболее распространенная причина развития синдрома Свайера – это микроструктурная трансформация Y-хромосомы, сопровождающаяся потерей гена SRY, наряду с точечными мутациями озвученной области ДНК.
Ген SRY расположен по короткому плечу Y-хромосомы. Его функция – кодирование белка, связывающегося с генами, которые определяют принадлежность пола будущего ребенка по мужскому фенотипу.
Мутационные изменения гена приводят к тому, что синтезируется неправильный, «нерабочий» белок. Нарушается дифференцировка клеток Сертоли. В итоге неправильно формируются семенные канальцы и образуются дисгенетические гонады.
Формирование других органов половой сферы протекает по женскому фенотипу, хотя и имеется Y-хромосома в кариотипе.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Факторы риска
Для предупреждения или своевременного распознавания хромосомных нарушений у плода во время беременности доктор должен узнать у будущих родителей об имеющихся наследственных патологиях, об условиях жизни и пр. Как было доказано в нескольких исследованиях, генные мутации – в том числе, и синдром Свайера, во многом зависят именно от этих факторов.
Кроме прочего, специалисты определили группу риска, в которую входят:
Все перечисленные факторы значительно повышают опасность развития синдрома Свайера и других хромосомных нарушений у плода, – особенно, если имеются наследственные патологии на генном уровне.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],
Патогенез
Патогенетические особенности синдрома Свайера заключаются в неправильной информации Y-хромосомы – имеется нарушение активности локуса, который определяет половую принадлежность и качество развития семенников. Этот локус расположен в участке p11.2 Y-хромосомы. Вследствие нарушенной активности наблюдается недоразвитие клеточных структур, которые изначально должны были стать половыми железами. В итоге полностью блокируется выработка половых гормонов – как женских, так и мужских.
Если в организме отсутствует адекватный гормональный половой фон, то развитие идет по женскому подобию. Исходя из этого, новорожденный ребенок с хромосомами XY, или с фрагментарной Y-хромосомой развивается согласно женскому фенотипу.
Девочки с синдромом Свайера обладают врожденным яичниковым дисгенезом, который обнаруживается преимущественно в период ожидаемой половой зрелости. Даже при наличии маточных труб и половых органов у пациенток не наблюдается трансформации гонад в яичники. Развитие матки, как правило, недостаточное.
У пациенток, страдающих синдромом Свайера, имеется повышенная опасность малигнизации гонад – порядка 30-60%. Чтобы избежать осложнений, гонады следует удалить как можно раньше.
[29], [30], [31], [32], [33], [34]
Симптомы синдрома Свайера
До того момента, когда ребенок входит в период половозрелости, симптоматика синдрома Свайера клинически отсутствует. Только по ходу взросления обнаруживаются соответствующие патологические признаки:
Половой зрелости у пациенток, болеющих синдромом Свайера, не происходит: в организме не вырабатываются необходимые гормоны – эстрогены. У большинства таких женщин полностью отсутствует месячный цикл, либо имеются незначительные менструальноподобные выделения.
В более зрелом возрасте у пациенток может сочетаться синдром Свайера и лимфангиолейомиоматоз – это редкая полисистемная болезнь, с нарастающими кистозными деструктивными изменениями легочной ткани. Поражается лимфатическая система, формируются ангиомиолипомы в органах брюшной полости. Патология проявляется спонтанным пневмотораксом, нарастающей одышкой, эпизодическим кровохарканьем. Подобные случаи единичны, однако на них стоит обращать внимание.
Особенности тела с синдромом Свайера
По внешним характеристикам не получится отличить здоровую девочку от больной синдромом Свайера. Пациентам, болеющим синдромом, присуще сложение тела в пределах нормы, адекватные показатели роста и сформированная наружная половая сфера. У многих из них обнаруживается физиологически нормальное развитие матки и придатков, однако часто присутствует гипоплазия. Наблюдается дисфункция яичников на фоне явного видоизменения органов.
По достижению половозрелого возраста наружные признаки синдрома у некоторых пациентов проявляются более выраженно. Наблюдается интерсексуальный или евнуховидный тип телосложения: широкие плечи, узкий таз, высокий рост, массивная нижняя челюсть, объемные мышцы.
Во время обследования вместо яичников иногда обнаруживают соединительнотканные элементы, включения из железистой ткани. Пациенты с синдромом Свайера являются стерильными – то есть, у них не происходит созревания фолликулов, отсутствуют яйцеклетки, они не могут зачать ребенка естественным способом.
[35], [36], [37], [38], [39]