синовиальная кишка это что
Толстый кишечник
Толстый кишечник (лат. – intestinum crassum) является конечным отделом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Анатомия и физиология
От вышележащего тонкого кишечника толстый кишечник отделен мышечным клапаном, т.н. илеоцекальным сфинктером или баугиниевой заслонкой. Толстый кишечник расположен в нижней части или этаже брюшной полости включает в себя следующие отделы:
В сравнении с другими отделами ЖКТ толстый кишечник имеет особенности. В отличие от розового тонкого кишечника толстый имеет сероватый цвет. Снаружи он покрыт серозной соединительнотканной оболочкой. Участки ободочной кишки, а у некоторых и слепая кишка, фиксируются к стенкам брюшной полости брыжейкой. Это подвижное анатомическое образование образовано двумя листками брюшины. По брыжейке к кишечнику проходят сосуды и нервы.
Средняя мышечная оболочка представлена внутренним круговым или циркулярным слоем, и наружным продольным слоем. Перистальтические (волнообразные) сокращения этих мышц обеспечивают продвижение пищевого комка по кишечной трубке.
Но, в отличие остальных отделов ЖКТ, наружный мышечный слой здесь сплошной только в месте перехода слепой кишки в аппендикс, и в прямой кишке. А на большей части он представлен тремя лентами. Эти ленты как бы стягивают кишечную трубку. В результате на ее поверхности образуются выпячивания, гаустры. Между собой гаустры разделены поперечными бороздами. Этим бороздам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки.
На слизистой нет ворсин, как в тонком кишечнике. Она содержит секреторные железы, выделяющие пищеварительный сок. Толстокишечный сок выделяется в покое, но его количество невелико.
Пищевое содержимое поступает в толстый кишечник из тонкого маленькими порциями в момент открытия илеоцекального сфинктера. В ответ на механическое раздражение секреция сока многократно увеличивается. В его составе находятся: амилаза, липаза, и ряд других пищеварительных ферментов. Но в целом содержание ферментов в соке толстого кишечника невелико, в 20 раз меньше, чем в соке толстого кишечника.
Невелико и количество всосавшихся компонентов пищи. Здесь в небольшом количестве усваиваются те компоненты пищи, которые не всосались в тонком кишечнике. Основная функция толстого кишечника заключается во всасывании воды из пищевого комка, и в формировании каловых масс в суточном количестве от 150 г и более.
При питании растительной пищей кала образуется больше, чем при питании продуктами животного происхождения. Растительная пища содержит большое количество неперевариваемых волокон, которые впитывают в себя кишечные токсины. Конечный отдел ЖКТ, прямая кишка, служит резервуаром для каловых масс. Акт дефекации контролируется мышечными клапанами – внутренним и наружным сфинктером.
На работу толстого кишечника в значительной степени влияет содержащаяся в нем микрофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями, бактероидами.
Основные функции физиологической кишечной микрофлоры:
Наряду с микрофлорой иммунную защиту обеспечивают расположенные в слизистой оболочке скопления лимфоидной ткани, лимфатические фолликулы.
Заболевания и симптомы
Заболевания толстого кишечника:
Типичные симптомы хронических заболеваний:
Кишечная непроходимость и другие остро протекающие заболевания характеризуются тяжелым общим состоянием пациента. Возможен перитонит (воспаление брюшины) с резкими болями и напряжением мышц брюшной стенки. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой. При кишечной непроходимости рвота может принимать каловый характер.
Хронические заболевания толстого кишечника, как правило, протекают на фоне дисбактериоза с исхуданием, малокровием, авитаминозами, и снижением иммунитета.
Диагностика
Диагностика толстого кишечника начинается с пальцевого исследования заднего прохода. Далее приступают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Среди инструментальных исследований диагностически ценной является эндоскопия толстого кишечника – ректороманоскопия и колоноскопия. При ректороманоскопии врач осматривает прямую и сигмовидную кишку, а при колоноскопии – весь толстый кишечник.
Ирригоскопия – это рентгенологическая диагностика толстого кишечника после наполнения через задний проход контрастной бариевой взвесью. Обзорная рентгенография органов брюшной полости без использования контраста информативна при кишечной непроходимости. На рентгенограмме видны т.н. чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника. Это специфический для непроходимости кишечника признак.
Из лабораторных анализов основное место занимает диагностика кала. В зависимости от поставленных задач кал берут на:
Вспомогательную роль играет общий и биохимический анализ крови, иммунодиагностика и посев крови на питательные среды.
Дивертикулез (дивертикулярная болезнь): симптомы и лечение
В настоящее время остается темой многочисленных дискуссий, семинаров, конференций, в связи с тем, что проблема окончательно не решена.
Многих проблем можно избежать если человек понимает, что такое дивертикулярная болезнь, относится ли он к группе риска по дивертикулезу, как предотвратить развитие болезни и ее осложнений.
В данном разделе мы постараемся наиболее подробно разобрать, что входит в понятие дивертикулярная болезнь, какие наиболее приемлемые методы диагностики и лечения болезни, методы профилактики осложнений.
Эпидемиология
Применимо к России и бывшему СССР можно отметить стремительный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью. В 1970 году частота случаев заболевания не превышало 2-3 на 100 тысяч населения. В 1979 году это число увеличилось почти в 6 раз. По данным, опубликованным ГНЦК в 2002 году число выявленного дивертикулеза при рентгенологическом исследовании составляло 14,2% из всех колопроктологических больных, а уже в 2012 данный показатель вырос в 2 раза и составлял 28,8%.
Наглядно прослеживается рост данного заболевания наряду с процессом индустриализации и урбанизации в связи с изменением быта, образа жизни и питания людей. Снижение количества потребляемых пищевых волокон, большое количество углеводной пищи с употреблением красного мяса привело к значительному скачку случаев дивертикулеза.
В противоположность этому в развивающихся сельскохозяйственный странах дивертикулярная болезнь характеризуется единичными случаями, что определяется характером пищевого рациона, включающего значительное количество растительной пищи.
Старение общества – еще одна из причин роста заболеваемости дивертикулярной болезнью. Отмечено, что в возрасте до 40 лет риск развития дивертикулеза варьирует в пределах 5-10%. Тогда как в возрасте 60 лет процент выявленных случаев болезни составляет уже 30 %, а к 80 годам превышает отметку в 66 %.
Таким образом, дивертикулярная болезнь была, есть и остается серьезной проблемой ставящей сложные задачи перед врачами и пациентами.
Для понимания термина дивертикулярная болезнь необходимо краткое описание анатомии толстой кишки.
Анатомия ободочной кишки
Ободочная кишка состоит из следующих отделов: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка. Наиболее широкий просвет имеет слепая кишки, наименьший- сигмовидная. Место перехода сигмовидной кишки в прямую обозначается как ректосигмоидное соединение. Важно отметить, что этот отдел кишки имеет самый узкий диаметр.
Стенка ободочной кишки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Функция слизистой оболочки толстой кишки – всасывание воды, формирование каловых масс, подготовка их к эвакуации, путем выделения большого количества слизи и синтез витаминов группы В и К. Под эпителием слизистой ободочной кишки находится подслизистая основа, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и подслизистое нервное сплетение.
Мышечная оболочка несет в себе каркасную функцию и отвечает за поступательное продвижение каловых масс к прямую кишку. Мышечная оболочка состоит из сплошного внутреннего циркулярного слоя, разделенного на три ленты наружного продольного слоя.
Серозная оболочка состоит из соединительно-тканной основы покрытой мезотелием, в которую со стороны мышечной оболочки проникают выросты жировой ткани, так называемые жировые подвески
Что такое дивертикул кишки
Дивертикулы – это мешочкообразные выпячивания стенки кишки, формирующиеся в «слабых» местах кишечной стенки. Существуют истинные дивертикулы, имеющие в строении все слои кишечной стенки и ложные – в которых отсутствует мышечный слой.
В дивертикуле различают устье, шейку тело и дно дивертикула. Кровоснабжение дивертикула осуществляется из сосудов подслизистого слоя от которого отходят тонкие сосудистые ветви, прободающие стенку кишки и направляющиеся ко дну дивертикула.
При образовании дивертикула в проекции жирового подвеска и брыжейки ободочной кишки он покрыт снаружи жировой тканью, при формировании дивертикула в свободном крае стенки кишки он снаружи покрыт лишь серозной оболочкой.
По количеству различают единичный дивертикул и множественные дивертикулы ободочной кишки.
По локализации дивертикулов различают правостороннее, левостороннее и тотальное поражение ободочной кишки.
Дивертикулез правосторонней локализации, как правило, имеет врожденный характер с преобладанием истинных дивертикулов.
При левосторонней локализации дивертикулез в большинстве случаев приобретенный и в строении дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Причины возникновения дивертикулеза
Причины развития дивертикулярной болезни остается до настоящего времени темой многочисленных дискуссий. Существует несколько теорий возникновения дивертикулов.
К наиболее вероятным и чаще всего обсуждаемым причинам относят: повышение внутрипросветного давление в кишке, нарастающая слабость кишечной стенки, нарушение моторики толстой кишки и врожденная предрасположенность.
Повышение внутрипросветного давления в кишке:
В настоящее время наиболее признанным фактором в возникновении дивертикулеза является пищевой. Снижение в рационе растительных волокон в должном количестве уменьшает объем каловых масс, что в свою очередь приводит к нарушению к их эвакуации с повышением внутрипросветного давления в кишке. Доказательной основой являются наблюдения за вегетарианцами и жителями аграрных стран, потребляющих клетчатку в значительном количестве, у которых иск возникновения дивертикулов на 42 % ниже, чем в группе людей, не потребляющих растительные волокна в достаточном количестве.
Нарастающая слабость кишечной стенки:
Факт появления дивертикулов в пожилом возрасте подтверждает теорию слабости кишечной стенки, являющейся следствием процессов старения организма, когда в стенке кишки развиваются дегенеративные изменения мышечной ткани, колагеновых волокон.
Нарушение моторики толстой кишки:
Нарушению моторики кишки приводит к запорам и повышению давления в просвете кишки при необходимости эвакуации каловых масс. Потеря эластичности стенки кишки приводит, при ее растяжении, к микроразрывам циркулярных мышц, через которые начинает формироваться дивертикулы.
Сосудистые нарушения в стенке кишки:
Нельзя не указать сосудистый компонент в формирование дивертикула. Нарушение кровоснабжения приводит к структурным изменениям в стенке кишки, при этом в месте прохождения сосудом мышечного слоя к кишки формируется расширение, которое с течением времени трансформируется в устье дивертикула.
Врожденная предрасположенность:
Различные врожденные системные заболевания соединительной ткани, коллагенозы являются провоцирующим фактором развития дивертикуярной болезни.
Диагностика дивертикулеза
Ирригоскопия:
Одним из наиболее доступных методов диагностики является ирригоскопия, позволяющая достоверно выявить локализация, размеры и количество дивертикулов.
! Данный метод не рекомендован для использования при осложненном течении в виду высокого риска перфорации воспаленного дивертикула.
Колоноскопия:
Методом позволяющим визуализировать дивертикулы и выявить осложнения является колоноскопия. При данной процедуре с достаточной достоверностью можно диагностировать воспалительные изменения в области устья дивертикула и выявить кровотечение из дивертикула.
! Этот метод не может быть рекомендован как обязательная процедура при наличии у пациента клинической картины острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
Мультиспиральная компьютерная томография:
Наиболее безопасным методом диагностики дивертикулярной болезни, как в период скрытого течения, так и при диагностике осложнения является компьютерная томография, позволяющая не только подтвердить наличие у пациента дивертикулов, но и определить характер осложнений. К ним относятся острый дивертикулит с перфорацией, абсцессом, перитонитом.
! несмотря на безопасность, данный метод используется ограниченно в виду высокой стоимости исследования и малодоступности, по причине отсутствия в ряде больниц аппарата МСКТ.
Ультрасонография (УЗИ брюшной полости):
Эффективный и доступный метод диагностики осложнений дивертикулярной болезни, позволяет выявить воспалительные изменения в стенке толстой кишки, признаки абсцесса и перитонита.
Лапароскопия:
Из инвазивных методов диагностики осложнений дивертикулярной болезни следует отметить лапароскопию, которая может рассматриваться не только как диагностическая процедура, но и носить лечебный характер. При данном методе возможно выполнение, санационных мероприятия при местных перитонитах, дренирование брюшной полости.
Механизм развития осложнений дивертикула
Дивертикулярная болезнь – заболевание прогрессирующее. Обратного развития дивертикулы не претерпевают. Риск развития дивертикулита при 5 летнем существовании дивертикула составляет примерно 10 %. При длительности заболевания более 10 лет, риск возрастает до 25%.
Дивертикулит:
При дивертикулярной болезни развиваются воспалительные изменения в стенке дивертикула. Отсутствие мышечного слоя приводит к тому, что в них застаивается кишечное содержимое без возможности эвакуации. Это ведет к формированию фекалита (калового камня) в просвете дивертикула с последующим воспалением в стенке дивертикула.
Перфорация дивертикула:
Воспалительные изменения могут ограничиться стенкой дивертикула с ее отеком и инфильтрацией. При агрессивной микробной флоре воспаление принимает злокачественное течение и может приводить к прободению стенки дивертикула, которая в свою очередь может отграничиться прилежащей жировой тканью подвеска кишки или брыжейки с формированием абсцесса.
Нарушение целостности стенки дивертикула может приводить к серьезным осложнениям в виде перитонита при локализации дивертикула на свободном крае кишки.
Рецидивы дивертикулита:
При купировании острого воспаления восстановления стенки дивертикула не происходит. Поврежденная слизистая замещается грануляционной тканью, с вхождением в плотное соприкосновение с окружающими дивертикул тканями, создавая благоприятные условия для хронического воспалительного процесса и последующим рецидивам острого дивертикулита.
Кровотечения из дивертикула:
Повреждение воспаленной слизистой дивертикула фекалитом при его выхождении из устья или развитие пролежня может приводить к кровотечениями.
Образование свищей:
При распространении воспалительный изменений на близлежащие органы брюшной полости и/или переднюю брюшную стенку возможно образование свищей. Через такие соустья кишечное содержимое может распространятся в просвет мочевого пузыря, полость матки и даже на переднюю брюшную стенку.
Классификация и лечение осложненной дивертикулярной болезни
Для характеристики осложненного течения дивертикулярной болезни широко используется классификация Hinchey E.J. предложенная в 1978 году.
! Установить характер осложнения и назначить соответствующее лечение может только ВРАЧ. Не занимайтесь самолечением, это может привести к тяжелым последствиям!
Hinchey I.
Периколический абсцесс или инфильтрат: острое состояние, причина которого воспаление дивертикула с возможным образованием ограниченного гнойника (абсцесса) в брыжейке ободочной кишки или в его жировом подвеске. Лечение данного осложнения консервативное, заключается в назначении строгой диеты и антибактериальных препаратов
Hinchey II.
Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс. Данное состояние характеризуется формирование гнойника в ограниченном пространстве в брюшной полости или за брюшинном пространстве за пределами кишечной стенки. Лечение заключается в госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар, назначение постельного режима, строгой диеты, антибактериальной терапии и дезинтоксикационного лечения. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Как правило, достаточным объемом хирургического вмешательства являются пункции гнойника с целью его эвакуации. Однако, при неэффективности показана экстренная операция с целью удаления очага гнойной инфекции. При данной стадии развития болезни возможно выполнение одномоментного резекционного вмешательства с восстановлением непрерывности кишечника.
Hinchey III.
Hinchey IV.
Генерализованный каловый перитонит. Наиболее тяжелое осложнение, развивающееся в запущенных случаях, при позднем обращении пациентов за медицинской помощью, у ослабленных больных, людей старческого возраста. Объем хирургической операции сходен с лечением при Хинчи III, однако послеоперационный период требует проведения длительной интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.
Что делать, если Вам уже выполнена операция по поводу осложненного дивертикулеза с выведением стомы
Плановое хирургическое лечение дивертикулеза
Как правило, после однократного приступа дивертикулита выполнение хирургического лечения не показано, но может быть рекомендовано лицам моложе 45 лет. Решение о выполнении операции принимается индивидуально.
После успешного консервативного лечения двух и более эпизодов дивертикулита рекомендуется выполнение плановой операции. Ограничением показаний к выполнению плановой операции служит высокий анестезиологический и хирургический риски, установленные при осмотре пациента.
Плановое хирургическое лечение в обязательном порядке рекомендуется после консервативного лечения осложненного дивертикулита.
Плановое хирургическое лечение показано при наличии свищей.
Как избежать осложнений и какой режим питания при установленном диагнозе дивертикулез
Как правило, лечение носит рекомендательный характер и направлено на нормализацию процесса дефекации назначением диеты с высоким содержанием пищевых волокон, рационализации питьевого режима, профилактики запоров. Активный образ жизни, занятия физической культурой, посещение бассейна позволяет улучшить перистальтику кишечника.
Удаление полипа в сигмовидной кишке
Полипы – небольшие приподнимающиеся над поверхностью доброкачественные новообразования на слизистой оболочке органа. Полипозу подвержены желудок, желчный пузырь, шейка и тело матки, носовая полость и т.д. Наиболее частым местом появления полипов является толстый кишечник. Вероятность развития полипоза растет с возрастом, причем мужчины страдают этим недугом в три раза чаще женщин.
Полипы различаются по форме и размеру, некоторые могут перейти в злокачественную форму. Лечение заболевания только хирургическое, с применением различных инвазивных методов и специального оборудования. С целью предупреждения рака толстого кишечника по достижении 55 лет следует проходить регулярный осмотр упроктолога.
Возможности удаления потенциально-опасных полипов толстой кишки в «СМ-Клиника»
Что такое полипы?
Чаще всего полип имеет вид небольшого, 0,5–2 см, образования на ножке, реже обладает широким основанием. Имеют место также опухолевидные элементы, приподнимающиеся над слизистой. Маленькие, до 5 мм, формы имеют гиперпластическое происхождение и не представляют особой опасности. Чем крупнее полип, тем большую тревогу он вызывает. Элементы больше 2 см часто покрыты ворсинками, сходными с таковыми слизистой кишечника.
Ворсинки легко травмируются проходящим содержимым кишечника, что вызывает кровотечения, порой значительные. Именно такие полипы вызывают наибольшее беспокойство из-за возможной трансформации в злокачественную форму.
Чаще всего полипы располагаются в нижних отделах толстого кишечника – сигмовидной и прямой кишке, могут никак себя не выявлять и быть обнаруженными только во время профилактической колоноскопии.
Считается, что полипоз является наследственным заболеванием; патологический процесс запускается по ряду причин:
Показания к удалению потенциально опасных полипов толстой кишки
Заболевание первое время никак себя не проявляет; сигналы недуга появляются при увеличении размера полипов и увеличении их количества:
Обнаруженные при осмотре проктологом, вызывающие беспокойство полипы толстой кишки, в том числе прямой и сигмовидной кишки рекомендуется удалить одним из возможных способов. В дальнейшем материал, извлеченный во время операции, подлежит гистологическому исследованию.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует регулярный скрининг толстого кишечника с пятидесяти лет для предотвращения развития рака, который на начальных стадиях протекает бессимптомно.
Методы хирургического лечения полипоза толстого кишечника
Лечение болезни подразумевает хирургическое удаление достаточного размера полипов толстой кишки.
Слишком маленькие или плоские образования сложно иссечь без нанесения вреда внутренней стенке кишечника. В таком случае назначается так называемое динамическое наблюдение, которое заключается в предотвращении воспалительных реакций на период, пока полип достигнет достаточного для удаления размера. Консервативное лечение патологий, вызванных воспалением – геморрой, проктит, сигмоидит, болезни мочеполовых органов – даст врачу необходимое время для последующего проведения успешной операции по удалению полипа сигмовидной кишки, других отделов толстого кишечника.
Хирургические вмешательства различают на традиционные, происходящие посредством вскрытия брюшной полости, и малоинвазивные, для проведения которых используется специальное оборудование.
Возможности эндоскопического удаления полипов в толстой кишке
Так как большинство полипов располагается именно в нижних отделах кишечника, предпочтительными остаются следующие методики:
Такие малоинвазивные операции проводятся при помощи современного оборудования – ректоскопов и эндоскопов. В «СМ-Клиника» используются эндоскопы ведущего японского производителя, обеспечивающие значительное увеличение участка, интересующего врача. Удаление элемента можно произвести точно и малотравматично для пациента, при этом не страдает стенка кишечника, а сосуды прижигаются, предотвращая тем самым послеоперационное кровотечение.
Хирургическое вмешательство может проводиться как под местной анестезией, так и под седацией. В нашей клинике успешно практикуется проведение эндоскопических процедур «во сне». Короткий медикаментозный сон контролируется анестезиологом, практически не имеет противопоказаний, так как не является собственно наркозом. При этом пациент не испытывает никакого дискомфорта в связи с удалением образований.
Полипэктомия с помощью эндоскопа не требует последующего пребывания в стационаре, если в этом нет необходимости, которую определяет врач. Для комфорта и восстановления больного достаточно дневного стационара, который можно покинуть уже к вечеру.
Если образований много, возможно, понадобится несколько этапов хирургического вмешательства с промежутком в 2–3 недели. Цены за удаление полипов в толстой кишке варьируют в зависимости от их количества, вида, а также от количества необходимых операций.
Дальнейшее наблюдение за состоянием больного полипозом
Обычно операции, проведенные с помощью эндоскопического оборудования, хорошо переносятся, не вызывая осложнений. Больной находится в стационаре, дневном или хирургическом, непродолжительный промежуток времени.
Период восстановления длится от 2-х недель до 2-х месяцев в зависимости от инвазивности вмешательства. Находясь дома, пациент должен обращать внимание на появление тревожных симптомов; это:
В таком случае следует немедленно обратиться к врачу.
Во время восстановления больному следует отказаться от тепловых воздействий и физических нагрузок, свести к минимуму количество выкуриваемых сигарет, исключить алкоголь. Следует придерживаться бесшлаковой диеты, новые продукты вводить в рацион осторожно и постепенно.
В большинстве случаев повторные операции могут не понадобиться. Тем не менее больной полипозом должен и в дальнейшем регулярно проходить профилактические осмотры, периодичность которых определяет врач.