сирдалуд передозировка что делать

Лечение постинсультной спастичности (шаг за шагом)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Если инсульт не лишает человека жизни,
то он обязывает его сделать выбор: или бездействие,
или усилия по возвращению к нормальной жизни.

Актуальность

Во всех странах мира острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из важнейших медико-социальных проблем. В мире ежегодно регистрируется около 15 млн инсультов, от них умирают более 5,5 млн человек. Двигательные нарушения при инсульте – первые по значимости и распространенности. К концу острого периода инсульта у выживших больных наблюдаются: гемипарезы – в 81,2%, гемиплегия – в 11,2% случаев.

Среди основных причин инвалидизации больных, перенесших инсульт, – моторный дефицит, главным клиническим проявлением которого является постинсультная спастичность. Спастичность (особое стойкое патологическое повышение мышечного тонуса) обозначается как синдром верхнего мотонейрона, включает в себя мышечную слабость, утрату ловкости движений, повышение мышечного тонуса, мышечные спазмы, повышение сухожильных рефлексов.

В целом ряде экспериментальных исследований наглядно демонстрируется, что изолированное поражение пирамидного тракта не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей, в то время как спастичность связывают с нарушением целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающая роль отводится нарушению дифференцированной регуляции α- и γ-мотонейронов, гипервозбудимости спинальных α-мотонейронов, уменьшению активности некоторых ингибиторных механизмов. В работах как европейских исследователей, так и отечественных авторов указывается, что повышение мышечного тонуса является следствием гиперактивности не пирамидных волокон, а волокон кортикоруброспинальных, кортикоретикулоспинальных и кортиковестибулоспинальных трактов, именно они и являются основным так называемым «регулятором» тонуса антигравитационных мышц. Это и является указанием на комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур отделов головного мозга.

Если лечение спастичности не проводится на протяжении длительного времени, то развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах. Замедляется передвижение, уменьшается длина и частота шага, удлиняется фаза опоры, особенно для интактной конечности, формируются асимметрия походки, патологические установки стопы, возникает высокий риск падений, остеоартроз, остеопороз. Постинсультные артропатии наблюдаются у 15–20% пациентов с постинсультными гемипарезами, они развиваются через 1–3 мес. после инсульта. При этом нередко под тяжестью паретичной конечности возникает растяжение суставной сумки.

Ярким примером негативного влияния спастичности на окружающие ткани крупных суставов является формирование постинсультных болевых синдромов, обусловленных, например, формированием периартроза плечевого сустава, частота встречаемости которого, по данным разных авторов, составляет от 48 до 84% случаев.

Все это обусловливает поиск наиболее эффективных методов коррекции нарушения мышечного тонуса. При этом все усилия должны быть направлены на нормализацию тонуса мускулатуры позвоночника, формирование баланса между сгибателями и разгибателями, стабилизацию регионов позвоночника и конечностей, вовлеченных в патологический процесс.

Лечение

Успех восстановления, несомненно, в значительной степени определяется настроем больного. Оптимизм, стремление достичь поставленной цели, разносторонние интересы, активное отношение к жизни помогают победить болезнь.

Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. Всегда при определении методов реабилитации руководствуются основными принципами «успешной реабилитации»: раннее начало (первые дни после инсульта), длительность (без перерывов) и систематичность, комплексность (сочетание различных методов реабилитации), активное участие в реабилитации самого пациента и членов его семьи. При этом должен проводиться ежедневный мониторинг двигательной активности. Разработка программы должна быть строго индивидуальной и включать постепенное наращивание ее интенсивности с оценкой динамики прогресса.

Основные методы лечения постинсультной спастичности:

Естественно, успешность лечения спастичности во многом будет зависеть от степени пареза и сроков с момента начала заболевания. Чем меньше степень пареза, чем более ранним будет начало лечения (до периода развития контрактур), тем более быстрым и стойким будет эффект. При более длительном сроке заболевания достижение существенного улучшения двигательных функций будет менее осуществимым.

Медикаментозное лечение

Базисными медикаментозными средствами для снижения мышечного тонуса, входящими в состав общей реабилитационной программы, являются миорелаксанты.

Однако следует помнить, что:

1) при выраженных парезах сформировавшийся гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости в вертикальном положении и облегчает ходьбу;

2) при выраженных парезах конечности больные не всегда отмечают улучшения движений после снижения спастичности;

3) при нормализации мышечного тонуса у пациентов с выраженными когнитивными расстройствами это не всегда способствует увеличению двигательной активности, но значительно облегчает уход за больным.

При лечении и церебральной, и спинальной спастичности наиболее часто применяют препарат Сирдалуд (тизанидин).

Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что также способствует снижению тонуса мышц – флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненных мышечных спазмов. Работы последних лет показали эффективность тизанидина в отношении снижения мышечного гипертонуса, спазма и клонуса, но при этом его стандартная таблетированная форма (СТФ) должна назначаться 3–4 р./сут.

В настоящее время появилась форма тизанидина в виде капсул с модифицированным высвобождением – Сирдалуд МР – 6 мг в капсуле. Исследования показали сходную биодоступность при приеме капсул по 6 мг: сравнивали дозу 12 мг (2 капсулы однократно) и таблетки 4 мг (3 р./сут), кроме того, биодоступность не менялась при приеме пищи с высоким содержанием жиров. Препарат принимается внутрь. Следует отметить, что режим дозирования нужно устанавливать индивидуально. При этом начальная суточная доза составляет 6 мг (1 капс.). При необходимости суточную дозу можно постепенно («шагами») увеличивать — на 6 мг (1 капс.) с интервалами 3–7 дней. Клинический опыт показывает, что для большинства пациентов оптимальная доза составляет 12 мг/сут (2 капс.); в редких случаях может потребоваться увеличение суточной дозы до 24 мг. При анализе проведенных исследований в целом терапия Сирдалудом МР оценивалась исследователями как эффективная у 71 (89%) пациента, а общая переносимость как хорошая – у 75 (94%) больных.

Благодаря замедленному высвобождению препарата появилась возможность его назначения 1 р./сут, что является значительным преимуществом при длительном приеме для лечения хронических заболеваний. Кроме того, это ведет к улучшению комплаентности. Результаты исследований показывают, что Сирдалуд МР является безопасной и эффективной альтернативой СТФ для длительного лечения спастичности, возможно, обладающей преимуществом меньшей частоты развития побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение

Заново учиться ходить.

Заново учиться говорить.

Заново учиться жить.

Прежде чем переходить к вопросу коррекции двигательного стереотипа, хотелось бы начать с противопоказаний к активной двигательной реабилитации. Ими являются:

Кинезиотерапия. Кинезиотерапия (лечение движением) – основное направление в реабилитации больных с постинсультной спастичностью. Включает активную, пассивную лечебную гимнастику и биоуправление с обратной связью. Применяя лечебную гимнастику, используют принцип перехода от пассивной через пассивно-активную к активной форме, лечение положением, обучение ходьбе. В качестве дополнительных методов рассматриваются массаж, физио- и рефлексотерапия.

Лечебная гимнастика является основным, наиболее эффективным методом коррекции постинсультной спастичности, направленным на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. Упражнения направлены на расслабление мышц паретичных конечностей, подавление патологических синкинезий, тренировку самостоятельных сидения, стояния и ходьбы и предотвращение развития контрактур и должны начинаться уже с первых дней заболевания.

Пассивную гимнастику осуществляет методист лечебной гимнастики или родственники, без активного участия самого больного. Пассивные движения осуществляются во всех суставах паретичной руки и ноги, начиная с крупных, движения проводятся в медленном темпе и в полном объеме по 5–10 движений в каждом суставе 2–3 раза в день. Движения совершают в одной плоскости, с оптимальной скоростью и равномерностью. Контролируя изменения мышечного тонуса, можно ускорять или замедлять движения.

Лечение положением – предупреждение развития контрактур (тугоподвижности), патологических синкинезий при нарастании тонуса мышц паретичных конечностей. Мышцы, где тонус повышен, должны быть растянуты.

Активная гимнастика. Активные упражнения заключаются в напряжении мышц-антагонистов спастичных мышц. В первые дни комплекс включает упражнения для здоровых руки и ноги и дыхательные упражнения – надувание резиновых шариков и игрушек. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких, облегчают наполнение правого предсердия и тем самым способствуют увеличению скорости кровотока и предупреждению флебитов и тромбоэмболии в крупных сосудах. В зависимости от состояния больного используют различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активация вдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл.

Обязательное условие – проведение упражнений под контролем АД и пульса. Далее возможно подключение изометрических упражнений. Это сокращения мышц без движения в суставе (удержание паретичной руки или ноги в заданной позе). Для облегчения упражнений с устранением силы тяжести (гравитации) лучше использовать системы подвесов, «гамачков» и блоков. Следующий этап – упражнения с дозированной нагрузкой, в последующем – с дозированным напряжением.

Пациентам не рекомендуются упражнения, которые могут усилить спастичность: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Для устранения патологических синкинезий используют приемы сознательного подавления мышечных импульсов. Они осуществляются с применением фиксации ортопедической лонгетой и эластичными бинтами, специальными ортезами одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения.

Массаж мышц. При проведении массажа должны соблюдаться следующие условия: на мышцах с повышенным тонусом проводят легкое поглаживание, а на их «антагонистах» – растирание и неглубокое поглаживание. При этом, начинают: на руке – с плеча и вниз; на ноге – с бедра и вниз. Для снижения спастичности мышц также используют точечный массаж: пальцевому воздействию (давление, растирание, вибрация, вращение) при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек.

Вертикализация. Для подготовки к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на вертикализаторе. Это современная реабилитационная методика профилактики и устранения осложнений, связанных с длительным пребыванием пациента в лежачем положении. Суть вертикализации состоит в плавном переводе лежачего пациента в вертикальное положение. При этом столы-вертикализаторы могут быть простыми или сложными, с возможностью пассивной тренировки ног (интенсивной двигательной терапией).

Обучение ходьбе включает в себя следующие этапы:

1. Имитация ходьбы лежа, сидя, стоя.

2. Ходьба с четырехопорной тростью и поддержкой методиста.

3. Ходьба с четырехопорной тростью или палкой без поддержки.

4. Ходьба по коридору.

5. Ходьба по лестнице.

При этом могут быть использованы ходьба с тростью и резиновая тяга фиксирующего высокого ботинка (при отвисании стопы). К самостоятельной ходьбе без опоры больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.

При применении биологической обратной связи ставится цель: пациент должен научиться управлять состоянием спастичных мышц, чтобы суметь выполнить двигательную задачу правильно. Для этого ему при помощи зрительного и слухового анализатора дается дополнительная информация о его движениях. Основные методы: электромиографический, стабилографический, сенсомоторный. Данный способ позволяет контролировать и регистрировать ширину и симметрию шага, скорость ходьбы. Также перспективными направлениями являются методы виртуальной реальности и интерфейса «мозг – компьютер».

Другие немедикаментозные приемы:

Заключение

Безусловно, при лечении такого постинсультного осложнения, как мышечная спастичность, невозможно достичь успеха одной процедурой или одним медикаментом. Повторимся: успех реабилитации строится на систематически, комплексных, этапных мероприятиях, которые должны быть начаты в условиях стационара и обязательно продолжаться в течение всего восстановительного периода. Этот сложный процесс требует участия как докторов – неврологов, кардиологов, реабилитологов, так и самого пациента и его родственников. Только совместными усилиями, шаг за шагом, можно пройти этот непростой путь от неподвижности и скованности к независимости и свободе движений.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Как вылечить остеохондроз, межпозвонковую грыжу или смещение позвонков не ложась в больницу?

Войцицкий Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор ВМА МО СПб, руководитель клиники

Исходя из морфологии и анатомической структуры межпозвонкового диска (до 90% воды в пульпозном ядре и наличия протеогликанов и коллагена в соотношении как 65% к 20% и содержания в фиброзном кольце коллагена до 90%), основными механизмами развития дегенеративных изменений являются:

Данные причины в сочетании с постоянной микротравматизацией позвонкового сегмента от чрезмерных или недозированных нагрузок в повседневной жизни, нарушением правил питания у жителей мегаполисов, постоянными стрессовыми ситуациями на работе и в быту приводят к неизбежному изнашиванию и «уплощению» межпозвонкового диска и развитию такого осложнения как протрузия или грыжа.

Наиболее тяжелыми осложнениями при травматических повреждениях позвоночника является межпозвонковая грыжа.

Клинические проявления заболевания: внезапное появление интенсивных болей в позвоночнике, значительное ограничение подвижности в сегментах позвоночника, иррадиация по типу «ломоты», «жжения, «прохождения электрического тока» и др. по различным поверхностям руки или ноги. Часто первичные боли в позвоночнике могут и не появляться в связи с защитным напряжением мышц спины и блоком поврежденного сегмента. В данных ситуациях происходит постепенное нарастание слабости и мышечных атрофий, приводящих к инвалидизации.

Основными методами лечения межпозвонковых грыж являются оперативное и консервативное лечение.

Тактика лечения остеохондроза: в настоящее время при межпозвонковых грыжах назначается либо оперативное вмешательство или консервативная терапия.

По итогам многолетних наблюдений, проводившихся профессором А.Н.Войцицким (Войтом) в рамках медицинской практики и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:

И в случаях оперативного лечения и при консервативном лечении наиболее эффективными и доступными медикаментозными средствами являются:

Обратите внимание: если у вас нет медицинского образования и вы не знаете возможных последствий и противопоказаний при применении медицинских препаратов, вы не можете и не должны использовать указанные рекомендации для самолечения. Это просто опасно. Указанные рекомендации и препараты даны в справочном порядке для практикующих специалистов.

Анальгезирующая терапия при остеохондрозе:

Коррекция психосоматических расстройств:

Основные группы препаратов для лечения остеохондроза:

Данная статья была опубликована в 2001 году на сайте www.clinica-voita.ru под авторством профессора А.Н.Войта и доктора М.И.Сазонова.

Настоящая редакция статьи относится к 2015 году и подготовлена профессором А.Н.Войтом (Войцицким).

Статьи наших врачей на смежные темы:

Реабилитация и этапы лечения больных с грыжами позвоночника и рецидивными послеоперационными межпозвонковыми грыжами
Лечение межпозвонковой грыжи и послеоперационной рецидивной повторной грыжи позвоночника различаются. Лечение впервые выявленной межпозвонковой грыжи обычно менее продолжительно по времени и не требует длительного курса восстановительных для нервов процедур. В тоже время не всегда парестезии и нарушения чувствительности поврежденных сегментов после операции по поводу грыжи являются следствием только компрессионного воздействия на нервы. В таких случаях нельзя исключить интраоперационную травму нервов. У больных с такими повреждениями нервов прогноз выздоровления и восстановления функции нервов сомнительный. подробнее »»

Остеопатия в Клинике доктора Войта
Остеопатия лечит не болезнь, а нарушение работы организма, используя уникальный для каждого пациента комплекс воздействий. Таким образом, данный вид терапии полезен для самого широкого спектра проблем со здоровьем. подробнее »»

Восточный точечный массаж в Клинике доктора Войта
Восточный точечный массаж, является очень древним методом нетрадиционной медицины. В Китае этот массаж называется «пальцевой джень». Как и иглоукаливание, и электропунктура, восточный точечный массаж относится к акупунктуре. Все эти методы преследуют одну цель — воздействие на биологически активные точки человека. подробнее »»

Классический массаж в Клинике доктора Войта
Самым распространенным является классический массаж. Он имеет множество разновидностей. Очень часто практикуется общий классический массаж, в целях оздоровления или поддержания тонуса, но есть техники массажа и для конкретных участков тела: массаж спины, массаж воротниковой зоны, массаж головы, антицеллюлитный массаж и др. подробнее »»

Антицеллюлитный массаж в Клинике доктора Войта
Целлюлит — это нарушения структуры подкожно-жировой клетчатки. Это не только не привлекательная на вид кожа, но и застой продуктов метаболизма, лишней жидкости, нарушение кровообращения в проблемных зонах. От так называемой «апельсиновой корки» не так просто избавиться и борьба с ней требует правильного подхода — правильного питания, физкультуры и обязательно — антицеллюлитного массажа. подробнее »»

Источник

Болезнь Бехтерева: что советуют врачи?

Безобидные в первое время боли в суставах без правильного лечения могут стать причиной инвалидности. Так бывает не только при артрозе, когда суставный хрящ постепенно деградирует. К печальным последствиям приводит и анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева, – такой диагноз можно услышать на приеме у ревматолога. По симптомам болезнь очень напоминает остеоартроз, однако принципы лечения отличаются. Что советуют врачи в таких случаях?

У мужчин болезнь Бехтерева диагностируют в 2-3 раза чаще, чем у женщин

Что такое болезнь Бехтерева

Этим термином называют хроническое прогрессирующее заболевание суставов. Начинается оно в 80 % случаев с болей в спине (повреждаются межпозвоночные суставы), гораздо реже – с периферического артрита в суставах. Воспаление зарождается в месте, где сухожилия и связки крепятся к кости, и распространяется на небольшие суставы между позвонками. Постепенно кости сращиваются и позвоночник медленно превращается в одну цельную кость.

Поскольку окостеневают даже связки, человек полностью теряет гибкость и не может передвигаться. Воспалительный процесс распространяется на периферические суставы, которые и без того могут быть уже поражены артрозом, а также на глаза, легкие, почки и сердце. Без своевременного лечения перспективы весьма печальны.

Почему развивается болезнь Бехтерева

Точной причины не знает никто, однако предполагают, что заболевание развивается из-за сбоев в работе иммунной системы, особенно при наличии провоцирующих факторов:

Ген HLA-В27 есть почти у всех, у кого диагностировали болезнь Бехтерева

Формы болезни Бехтерева

В зависимости от локализации заболевание имеет такие формы:

Чем раньше обнаружена болезнь Бехтерева, тем лучше она лечится

Особенности симптоматики

Самый частый симптом – боль в спине, которая усиливается во время сна и ослабевает при физических нагрузках. Кроме того, человек может ощущать:

При болезни Бехтерева также в конце дня может повышаться температура, снижается вес, человек быстро утомляется. Могут воспаляться глаза, иногда развивается сердечно-клапанная недостаточность и появляются сложности с дыханием. Не редкость – и осложнения в работе нервной системы. Аналогичные симптомы бывают и при артрозе, остеохондрозе, спондилезе, ревматоидном артрите, поэтому очень важно правильно поставить диагноз.

Болезнь Бехтерева имеет симптоматику, похожую на артроз

Как диагностируют болезнь Бехтерева

Как и при артрозе колена, плеча или тазобедренного сустава, при этом заболевании происходят изменения суставного хряща. Патология развивается не один год, а первые симптомы проявляются, когда суставы уже значительно деградировали. Для уточнения диагноза ревматолог может назначить такие обследования:

Диагностировать болезнь Бехтерева очень сложно

Как лечат болезнь Бехтерева

Как и при лечении остеоартроза, врач-ревматолог подбирает индивидуальную схему терапии – комбинирует медикаментозные и немедикаментозные методы. Задача лечения – устранить болевой синдром и воспаление, замедлить прогрессирование болезни. С этой целью прибегают к медикаментам, физиотерапии, рекомендуют специальные упражнения, а в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство (эндопротезирование сустава, фиксирование позвонков или выпрямление деформированного позвоночника).

Из физиотерапии при таком диагнозе лучше всего помогают УФ-облучение, УВЧ-терапия суставов, электрофорез новокаина или жидкости Парфенова. Получить определенное улучшение можно также после курса ультрафонофореза с гидрокортизоном, после принятия солевых и сероводородных ванн. В неактивной стадии болезни показана бальнеотерапия.

При болезни Бехтерева пациенту составляют индивидуальную программу ЛФК. В нее включают упражнения на растяжение позвоночника, наклоны, скандинавскую ходьбу и плаванье, йогу или комплексы с гимнастической палкой. Главное – не испытывать при этом дискомфорт, иначе можно нанести вред пораженным суставам.

При болезни Бехтерева можно выполнять такой комплекс ЛФК, который со временем облегчит общее состояние:

Какие медикаменты могут назначить

В зависимости от проявлений ревматолог может включить в схему терапии такие препараты:

Как и в случае с другими заболеваниями суставов, болезнь Бехтерева может иметь разные сценарии развития. Если ее обнаружить слишком поздно и не лечить, все может закончиться инвалидностью. На ранних стадиях у человека есть все шансы взять заболевание под контроль и дальше вести полноценную жизнь.

Источник

Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение

Боли в спине испытывают хотя бы раз в течение жизни 4 из 5 человек.

У работающего населения они являются самой частой причиной нетрудоспособности, что обуславливает их социально–экономическую значимость во всех странах мира. Среди заболеваний, которые сопровождаются болями в поясничном отделе позвоночника и конечностях, одно из основных мест занимает остеохондроз.

Остеохондроз позвоночника (ОП) – дегенеративно–дистрофическое его поражение, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного сегмента с нередким вторичным воздействием на прилегающие нервно–сосудистые образования. Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое пульпозное (студенистое) ядро теряет свои физиологические свойства – оно высыхает, а со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты пульпозного ядра. Это приводит к появлению острых болей (люмбаго), т.к. периферические отделы фиброзного кольца содержат рецепторы нерва Люшка.

Внутридисковый патологический процесс соответствует 1 стадии (периоду) (ОП) по классификации предложенной Я.Ю. Попелянским и А.И. Осна.

По степени их выпадения грыжи диска делят на эластическую протрузию, когда наблюдается равномерное выпячивание межпозвоночного диска, и секвестрированную протрузию, характеризующуюся неравномерным и неполным разрывом фиброзного кольца. Пульпозное ядро перемещается в эти места разрывов, создавая локальные выпячивания. При частично выпавшей грыже диска происходит разрыв всех слоев фиброзного кольца, а, возможно, и задней продольной связки, но само грыжевое выпячивание еще не потеряло связь с центральной частью ядра. Полностью выпавшая грыжа диска означает выпадение в просвет позвоночного канала не отдельных его фрагментов, а всего ядра. По поперечнику грыжи диска делят на фораминальные, задне–боковые, парамедианные и срединные. Клинические проявления грыж диска разнообразны, но именно в этой стадии часто развиваются различные компрессионные синдромы.

Со временем патологический процесс может переходить на другие отделы позвоночно–двигательного сегмента. Повышение нагрузки на тела позвонков приводит к развитию субхондрального склероза (уплотнению), затем тело увеличивает площадь опоры за счет краевых костных разрастаний по всему периметру. Перегрузка суставов ведет к спондилоартрозу, что может вызывать сдавление сосудисто–нервных образований в межпозвонковом отверстии. Именно такие изменения отмечаются в четвертом периоде (стадии) (ОП), когда имеется тотальное поражение позвоночно–двигательного сегмента.

Любая схематизация такого сложного, многообразного в клиническом отношении заболевания, как ОП, конечно же, носит достаточно условный характер. Однако она дает возможность провести анализ клинических проявлений в их зависимости от морфологических изменений, что позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить конкретные лечебные мероприятия.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает патологическое действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвоночника, различают рефлекторные и компрессионные синдромы.

К компрессионным относят синдромы, при которых над указанными позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спинной мозг. К рефлекторным относят синдромы, обусловленные воздействием указанных структур на иннервирующие их рецепторы, главным образом окончания возвратных спинальных нервов (синувертебральный нерв Люшка). Импульсы, распространяющиеся по этому нерву из пораженного позвоночника, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение (дефанс) иннервируемых мышц – рефлекторно–тонические нарушения. Переключаясь на симпатические центры бокового рога своего или соседнего уровня, они вызывают рефлекторные вазомоторные или дистрофические нарушения. Такого рода нейродистрофиче ские нарушения возникают прежде всего в маловаскуляризованных тканях (сухожилиях, связках) в местах прикрепления к костным выступам. Здесь ткани подвергаются разволокнению, набуханию, они становятся болезненными, особенно при растяжении и пальпации. В некоторых случаях эти нейродистрофические нарушения становятся причиной боли, которая возникает не только местно, но и на расстоянии. В последнем случае боль является отраженной, она как бы «выстреливает» при прикосновении к больному участку. Такие зоны именуют курковыми, тригерными. Миофасциальные болевые синдромы могут возникать в рамках отраженных спондилогенных болей. При длительном напряжении поперечно–полосатой мышцы происходит нарушение микроциркуляции в определенных ее зонах. Вследствие гипоксии и отека в мышце формируются зоны уплотнений в виде узелков и тяжей (так же как и в связках). Боль при этом редко бывает локальной, она не совпадает с зоной иннервации определенных корешков. К рефлекторно–миотоническим синдромам относят синдром грушевидной мышцы и подколенный синдром, характеристика которых подробно освещена в многочисленных руководствах.

К местным (локальным) болевым рефлекторным синдромам при поясничном остеохондрозе относят люмбаго при остром развитии заболевания и люмбалгии при подостром или хроническом течении. Важным обстоятельством является установленный факт, что люмбаго является следствием внутридискового перемещения пульпозного ядра. Как правило, это резкая боль, часто простреливающая. Больной как бы застывает в неудобном положении, не может разогнуться. Попытка изменить положение туловища провоцирует усиление боли. Наблюдается обездвиженность всей поясничной области, уплощение лордоза, иногда развивается сколиоз.

При люмбалгиях – боли, как правило, ноющие, усиливаются при движении, при осевых нагрузках. Поясничный отдел может быть деформирован, как при люмбаго, но в меньшей степени.

Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе также разнообразны. Среди них выделяют корешковый компрессионный синдром, каудальный синдром, синдром пояснично–крестцовой дискогенной миелопатии.

Корешковый компрессионный синдром чаще развивается за счет грыжи диска на уровне L_IV–L_V и L_V–S₁, т.к. именно на этом уровне чаще развиваются грыжи дисков. В зависимости от вида грыжи (фораминальная, задне–боковая и др.) поражается тот или иной корешок. Как правило, одному уровню соответствует монорадикулярное поражение. Клинические проявления компрессии корешка L_V сводятся к появлениям раздражения и выпадения в соответствующем дерматоме и к явлениям гипофункции в соответствующем миотоме.

Парестезии (ощущение онемения, покалывания) и стреляющие боли распространяются по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени до зоны I пальца. В соответствующей зоне затем возможно появление гипалгезии. В мышцах, иннервируемых корешком L_V, в особенности в передних отделах голени, развивается гипотрофия и слабость. В первую очередь слабость выявляется в длинном разгибателе больного пальца – в мышце, иннервируемой только за счет корешка L_V. Сухожильные рефлексы при изолированном поражении данного корешка остаются нормальными.

При компрессии корешка S₁ явления раздражения и выпадения развиваются в соответствующем дерматоме, распространяющемся до зоны V пальца. Гипотрофия и слабость охватывают преимущественно задние мышцы голени. Снижается или исчезает ахиллов рефлекс. Коленный рефлекс снижается лишь при вовлечении корешков L₂, L₃, L₄. Гипотрофия четырехглавой, и в особенности ягодичных мышц, встречается и при патологии каудальных поясничных дисков. Компрессионно–радикулярные парестезии и боли усиливаются при кашле, чихании. Боли усиливаются при движении в пояснице. Существуют другие клинические симптомы, свидетельствующие о развитии компрессии корешков, их натяжении. Чаще всего проверяемый симптом – это симптом Ласега, когда происходит резкое усиление болей в ноге при её попытке поднять в выпрямленном состоянии. Неблагоприятным вариантом поясничных вертеброгенных компрессионных корешковых синдромов является компрессия конского хвоста, так называемый каудальный синдром. Чаще всего он развивается при больших выпавших срединных грыжах дисков, когда все корешки на этогм уровне оказываются сдавленными. Топическая диагностика осуществляется по верхнему корешку. Боли, обычно сильные, распространяются не на одну ногу, а, как правило, на обе ноги, выпадение чувствительности захватывают зону «штанов наездника». При тяжелых вариантах и быстром развитии синдрома присоединяются сфинктерные расстройства. Каудальная поясничная миелопатия развивается вследствие окклюзии нижней дополнительной радикуло–медуллярной артерии (чаще у корешка L_V,) и проявляется слабостью перониальной, тибиальной и ягодичных групп мышц, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Нередко ишемия развивается одновременно в сегментах эпиконуса (L₅–S₁) и конуса (S₂–S₅) спинного мозга. В таких случаях присоединяются и тазовые нарушения.

Помимо выделенных основных клинико-неврологических проявлений поясничного остеохондроза встречаются и другие симптомы, свидетельствующие о поражении этого отдела позвоночника. Особенно это отчетливо проявляется при сочетании поражения межпозвонкового диска на фоне врожденной узости позвоночного канала, различных аномалий развития позвоночника.

Диагностика поясничного остеохондроза

основывается на клинической картине заболевания и дополнительных методов обследования, к которым относят обычную рентгенографию поясничного отдела позвоночника, компьютерную томографию (КТ), КТ–миелографию, магнитно–резонансную томографию (МРТ). С внедрением в клиническую практику МРТ позвоночника существенным образом улучшилась диагностика поясничного остеохондроза (ПО). Сагиттальные и горизонтальные томографические срезы позволяют увидеть взаимоотношение пораженного межпозвонкового диска с окружающими тканями, включая оценку просвета позвоночного канала. Определяются размеры, тип грыж дисков, какие корешки и какими структурами сдавлены. Важным является установление соответствия ведущего клинического синдрома уровню и характеру поражения. Как правило, у больного при компрессионном корешковом синдроме развивается монорадикулярное его поражение, и при МРТ сдавление этого корешка хорошо видно. Это актуально с хирургической точки зрения, т.к. этим определяется операционный доступ.

К недостаткам МРТ можно отнести ограничения, связанные с проведением обследования у больных с клаустрофобией, а также стоимость самого исследования. КТ является высокоинформативным методом диагностики, особенно в сочетании с миелографией, но нужно помнить, что сканирование осуществляется в горизонтальной плоскости и, следовательно, уровень предполагаемого поражения клинически должен быть определен весьма точно. Рутинная рентгенография используется как скрининговое обследование и является обязательной в условиях в условиях стационара. При функциональных снимках лучше всего определяется нестабильность. Различного рода костные аномалии развития также хорошо видны на спондилограммах.

При ПО проводится как консервативное, так и хирургическое лечение. При консервативном лечении при остеохондрозе требуют лечения следующие патологические состояния: ортопедические нарушения, болевой синдром, нарушения фиксационной способности диска, мышечно–тонические нарушения, нарушения кровообращения в корешках и спинном мозге, нарушения нервной проводимости, рубцово–спаечные изменения, психосоматические расстройства. Методы консервативного лечения (КЛ) включают различные ортопедические мероприятия (иммобилизация, вытяжение позвоночника, мануальная терапия), физиотерапию (лечебный массаж и лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, электролечение), назначение медикаментозных средств. Лечение должно быть комплексным, этапным. Каждый из методов КЛ имеет свои показания и противопоказания, но, как правило, общим является назначение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и физиотерапии.

Анальгетический эффект достигается применением диклофенака, парацетамола, трамадола. Выраженным анальгетическим эффектом обладает Вольтарен Ретард, содержащий 100 мг диклофенака натрия.

Постепенное (длительное) всасывание диклофенака позволяет повысить эффективность проводимой терапии, предупредить возможные гастротоксические эффекты, сделать проводимую терапию максимально удобной для пациента (всего лишь 1–2 таблетки в день).

При необходимости увеличивают суточную дозу диклофенака до 150 мг, дополнительно назначают Вольтарен в виде таблеток непролонгированного действия. При более легких формах заболевания, когда достаточно применения относительно небольших доз препарата, назначают другие лекарственные формы Вольтарена. В случае преобладания болезненных симптомов ночью или утром рекомендуется принимать Вольтарен Ретард в вечернее время.

НПВП являются самыми широко применяемыми лекарственными средствами при ПО. НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, связанное с подавлением циклооксигеназы (ЦОГ–1 и ЦОГ–2) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин, тромбоксан. Лечение всегда следует начинать с назначения наиболее безопасных препаратов (диклофенак, кетопрофен) в минимально эффективной дозе (побочные эффекты имеют дозозависимый характер). У пожилых больных и у пациентов с факторами риска побочных эффектов лечение целесообразно начинать с мелоксикама и особенно с целекоксиба или диклофенака/мизопростола. Альтернативные пути введения (парентеральный, ректальный) не предотвращают гастроэнтерологические и другие побочные эффекты. Определенными преимуществами перед стандартными НПВП обладает комбинированный препарат диклофенак и мизопростол, позволяющий снизить риск ЦОГ–зависимых побочных эффектов. Кроме того, мизопростол способен потенцировать анальгетический эффект диклофенака.

Для устранения болей, связанных с повышением мышечного тонуса, в комплексную терапию целесообразно включать центральные миорелаксанты: тизанидин (Сирдалуд) по 2–4 мг 3–4 раза в сутки или толперизон внутрь 50–100 мг 3 раза в сутки, или толперизон внутримышечно 100 мг 2 раза в сутки. Механизм действия Сирдалуда существенно отличен от механизмов действия других препаратов, используемых для снижения повышенного мышечного тонуса. Поэтому Сирдалуд применяется в ситуациях, когда отсутствует антиспастический эффект других средств (при т.н. не отвечающих на лечение случаях). Преимуществом Сирдалуда по сравнению с другими миорелаксирующими препаратами, которые используются по тем же показаниям, является то, что при снижении мышечного тонуса на фоне назначения Сирдалуда не происходит уменьшения мышечной силы. Сирдалуд является производным имидазола, его эффект связан со стимуляцией центральных ₂–адренергических рецепторов. Он избирательно угнетает полисинаптический компонент рефлекса растяжения, оказывает независимое антиноцицептивное и небольшое противовоспалительное действие. Тизанидин воздействует на спинальную и церебральную спастичность, снижает рефлексы на растяжение и болезненные мышечные спазмы. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц. Обладает также гастропротективным свойством, что обусловливает его применение в комбинации с НПВП. Препарат практически не обладает побочными эффектами.

Хирургическое лечение при ПО проводится при развитии компрессионных синдромов. Необходимо отметить, что наличие факта обнаружения грыжи диска при МРТ недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции. КЛ за исключением ряда ситуаций должно быть первым этапом помощи больным с ПО. При условии неэффективности комплексного КЛ (в течение 2–3 недель) у больных с грыжами дисков и корешковыми симптомами показано хирургическое лечение (ХЛ).

Существуют экстренные показания при ПО. К ним относят развитие каудального синдрома, как правило, при полном выпадении диска в просвет позвоночного канала, развитие острой радикуломиелоишемии и выраженный гипералгический синдром, когда даже назначение опиоидов, блокады не уменьшают болевой синдром. Необходимо заметить, что абсолютный размер грыжи диска не имеет определяющего значения для окончательного решения об операции и должен рассматриваться во взаимосвязи с клинической картиной, конкретной ситуацией, которая наблюдается в позвоночном канале по данным томографии (например, может быть сочетание небольшой грыжи на фоне стеноза позвоночного канала или наоборот – грыжа большая, но срединного расположения на фоне широкого позвоночного канала).

В 95% случаях при грыжах диска используют открытый доступ в позвоночный канал. Различные дископункционные методики не нашли к настоящему времени широкого применения, хотя об их эффективности и сообщают ряд авторов. Операция проводится с использованием как обычного, так и микрохирургического инструментария (с оптическим увеличением). Во время доступа удаления костных образований позвонка стараются избежать применяя в основном интерламинарный доступ. Однако при узком канале, гипертрофии суставных отростков, фиксированной срединной грыже диска целесообразно расширять доступ за счет костных структур.

Результаты оперативного лечения во многом зависят от опыта хирурга и правильности показаний к той или иной операции. По меткому выражению известного нейрохирурга J. Brotchi, сделавшего более тысячи операций при остеохондрозе, необходимо «не забывать, что хирург должен оперировать больного, а не томографическую картинку».

В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть необходимость тщательного клинического обследования и анализа томограмм для принятия оптимального решения о выборе тактики лечения конкретного пациента.

Клинический случай:

Грыжа диска L4-L5 с компрессией дурального мешка. До операции.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Состояние после операции. Виден имплант

Запись на прием к врачу нейрохирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области заболеваний позвоночника в клинике «Семейная».

Источник