системная терапия что это
Семейная психотерапия: «Нам надо поговорить»
Стать ближе, укрепить чувства, перестать ссориться. Быть семьей.
Семейная терапия — это работа не только с супружескими отношениями. Если у одного из членов семьи проблемы, их корни могут уходить глубоко в семейную историю и привычные модели поведения. Так, проблемы ребенка нередко предлагают решать не на детской, а именно на семейной психотерапии.
Существует два основных подхода: системная семейная терапия и эмоционально-фокусированная терапия. Первый рассматривает семью как одно целое и налаживает саму систему. Второй работает в основном с отношениями внутри пары, помогает партнерам выйти из тупика, вернуть близость и доверие.
Семейное консультирование существовало и раньше, просто происходило в рамках уже существующих школ: например, психоаналитической, гуманистической, гештальт-терапии. В 70-е годы начала развиваться концепция системно-семейных взглядов на терапию. В дальнейшем ССТ по-разному развивалась в США и Европе. Сейчас этот подход во многих странах признается на государственном уровне.
«С детства мы принимаем некие семейные правила. Как должна функционировать семья, как должны вести себя жена и муж, как воспитывать детей, как распределять финансы. Это переходит из поколения в поколение. Когда мы рисуем генограмму, сразу виден семейный симптом. Взаимосвязь есть всегда: у каких-то поколений уже был такой же симптом. Также видно, что семейные правила в одном и другом роду могут не совпадать.
Например, в семье жены мальчиков очень оберегали, избавляли от любой работы, «закармливали» и опекали. А в семье мужа было правило «Ты мужчина, ты должен помогать». Такая пара будет ссориться даже из-за мытья полов: каждый будет стремиться делать это самостоятельно. В результате жена будет чувствовать отвержение («Ему не нужна моя забота и любовь»), а муж — униженность («Разве я ничего не могу сделать?»)».
Циркулярное интервью — техника, которая широко используется в семейной терапии. Терапевт по очереди задает всем членам семьи один и тот же вопрос — иногда по-разному сформулированный. Циркулярное интервью помогает прояснить отношение каждого члена семьи к проблемной ситуации — а также показать каждому скрытые мотивы их поступков и слов. При этом терапевт, как правило, не спрашивает про мысли и чувства клиента. Он лишь показывает, как вся ситуация выглядит со стороны, какие в ней отражаются паттерны — и всем становится понятно, почему происходит эта ситуация.
Примеры вопросов на циркулярном интервью:
Когда терапевт определился с «семейным диагнозом», он помогает клиенту изменить отношение к проблеме. Сначала он рассказывает семье, что их проблема не уникальна, и многие с ней сталкиваются. Это снимает часть напряжения. Затем он обращает внимание на плюсы ситуации и положительные мотивы поведения. Например, «вы так опекаете сына, потому что вы очень заботливый человек, и боитесь его потерять». Затем он обращает внимание на то, что выбранное поведение не соответствует тем мотивам, которыми оно побуждается — оно даже противоречит им. Например, окружая ребенка чрезмерной заботой, мать не способствует его безопасности — ведь так он не учится справляться с трудными ситуациями.
Последний шаг этой работы — предписание. Терапевт помогает семье сформулировать новое правило и дает домашнее задание — соблюдать его.
«Больше всего запросов лежит в плоскости супружеских и детско-родительских отношений. Индивидуальные клиенты приходят с очень разными вопросами: трудности в создании долговременных отношений, неудовлетворенность во взаимоотношениях с партнером и миром, переживание кризисов и утрат, невозможности определиться в каких-то важных жизненных выборах, зависимости.
Пожалуй, самые сложные запросы у каждого специалиста будут свои. Кому-то лучше удается работа с разводами или детско-родительскими отношениям — а клиентов с зависимостью он будет «передавать» коллегам. Кому-то трудно дается работа с конфликтующими семьями, а кому-то — с дистантными. Но для сложных случаев всегда есть супервизии и личная психотерапия».
В основу ЭФТ легла теория привязанности психоаналитика Джона Боулби. Он работал с детьми — в частности, наблюдал за тем, как развиваются и ведут себя дети в детских домах. Боулби заметил, что эти дети часто страдают от эмоциональных проблем, и им сложно устанавливать контакты и длительные отношения. Он предположил, что это происходит из-за отсутствия опыта тесной привязанности к матери. Тогда Джон Боулби начал развивать свою теорию привязанности, согласно которой поведение людей в отношениях зависит от того, какой контакт у них был в детстве с родителями (в частности — с матерью). Страх одиночества или чрезмерной опеки формируется в детстве и остается с людьми на всю жизнь. Из-за этого они формируют ненадежные стили привязанности, которые мешают им создавать прочные близкие отношения.
Создатели ЭФТ — канадские психологи Сьюзан Джонсон и Лесли Гринберг. Они начали разрабатывать подход в 80-х годах. Методологически он похож на синтез клиент-центрированной терапии Роджерса и ССТ. От клиент-центрированной терапии ЭФТ взяла эмоциональную вовлеченность терапевта и безоценочное принятие клиента. От ССТ — идею, что на взаимоотношения влияют негативные паттерны.
Подход постоянно развивался и совершенствовался. В 1998 году Сьюзан Джонсон создала The International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy, в котором обучаются и сертифицируются терапевты ЭФТ, а также проводятся клинические исследования. Сейчас это международно признанный метод терапии супружеских пар.
Системная терапия что это
врач высшей категории, онколог, КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», г. Красноярск
Системная терапия несистемной болезни
нмКРРПЖ – это временный диагноз, через который проходит гораздо больше пациентов, чем принято считать. Об истинной эпидемиологии, собственном взгляде на новый диагноз и целесообразность системного лечения при несистемной болезни – в интервью с врачом, наблюдающим более 50 пациентов с редким течением заболевания.
В журнале «Онкоурология» опубликован промежуточный анализ неинтервенционного исследования по изучению эпидемиологии и естественного течения неметастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (нмКРРПЖ) в России – ОУ № 3б 2020 г. На настоящий момент проанализированы данные по 108 пациентам из 13 онкологических центров РФ, всего планируется включить 200 человек. Посильная ли цель? Авторы публикации в возможности обеспечить запланированный набор пациентов не сомневаются: «При расчете от 238 212 состоящих на учете пациентов с РПЖ в 2018 г. число больных нмКРРПЖ достигает 7146», – отмечено в статье.
Найти редкого пациента
В КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А. И.Крыжановского» в течение 2020 года наблюдалось 53 пациента с нмКРРПЖ, требовавших системного лечения – то есть назначения антиандрогенов нового поколения (апалутамид, абиратерон, энзалутамид) в дополнение к проводимой андрогенной депривационной терапии (АДТ). Такое количество – значительное даже для федерального центра.
– Диагноз нмКРРПЖ появился в практике совсем недавно, и мы не говорили о такой категории пациентов не потому, что их не было, а потому что не было возможности их эффективного лечения, и все, что мы могли предложить таким пациентам ранее, – это продолжение стандартной гормональной терапии до генерализации процесса. По большому счету, ранее просто не было необходимости выявлять эту когорту пациентов, потому что в их лечении ничего не менялось, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – По той же причине представления об эпидемиологии нмКРРПЖ также были искажены. И если до 2018 года считалось, что таких пациентов всего несколько процентов, то в настоящее время мы предполагаем, что до трети пациентов с биохимическим рецидивом (БХР) могут впоследствии перейти на стадию нмКРРПЖ.
Как отметила эксперт, мы находим то, что мы ищем:
– Работа по выявлению такой категории пациентов очень скрупулезная, пациент с нмКРРПЖ не случайная находка, а результат планомерного и длительного наблюдения, – сказала Ю. В. Анжиганова.
Выявление таких пациентов требует внедрения регулярного мониторинга уровня ПСА на фоне проведения АДТ у пациентов с БХР, а также у пациентов с локализованным РПЖ высокого риска, которые получают длительную АДТ (более 1 года) в комбинации с лучевым или хирургическим лечением.
– Работа по выявлению пациентов с нмКРРПЖ требует ежедневного внимания на разных уровнях оказания медицинской помощи, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – Мы перестали действовать шаблонно и просто назначать всем пациентам с биохимическим рецидивом терапию аналогами/антагонистами ЛГРГ, и мы сразу же почувствовали увеличение нагрузки и потребность в дополнительных ресурсах. Прежде всего мы говорим об увеличении нагрузки и дополнительной работе онкоурологов, наблюдающих пациентов с БХР.
Для постановки диагноза нмКРРПЖ необходимо обоснование в виде отсутствия метастазов (использование стандартного рентгенологического исследования, остеосцинтиграфии или КТ/МРТ), а также быстро растущий уровень ПСА на фоне АДТ с концентрацией тестостерона в плазме ниже 50 нг/дл. Поэтому, как отметила Ю. В. Анжиганова, лечебное учреждение ощутило увеличившуюся нагрузку и на специалистов диагностического профиля.
– Соответственно, для качественной диагностики и своевременного выявления пациентов с нмКРРПЖ мы должны быть уверены в материально-техническом и кадровом обеспечении своего лечебного учреждения и, что не менее важно, иметь возможность общения и коллегиального обсуждения спорных вопросов с ведущими специалистами федеральных центров, – говорит Ю. В. Анжиганова. – С одной стороны, в различных медицинских учреждениях мы можем наблюдать недостаточную диагностику и наличие невыявленных метастазов, что может быть следствием низких технических возможностей и качества используемых реактивов, а также недостаточной квалификации специалистов. С другой стороны, мы можем говорить, напротив, и о хорошей диагностике в отдельных учреждениях, где есть возможность использования ПЭТ/КТ с ПСМА для постановки диагноза. Безусловно, это позволяет быть более прецизионными в постановке диагноза нмКРРПЖ.
И, как отмечено в обсуждаемой статье со ссылкой на W.P.Fendler с соавт., при картине нмКРРПЖ использование ПЭТ/КТ с ПСМА позволяет выявить метаболически активные очаги у 98 % пациентов.
– Если стандартные методы обследования не выявляют метастазов, мы проводим ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА или 18F-ПСМА, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – В случае единичных метастазов, обнаруженных при данном исследовании, я стараюсь провести пациенту локальное лечение и отсрочить назначение терапии антиандрогенами нового поколения.
Выиграть время
Развитие мКРРПЖ – это финишная прямая для каждого пациента. Несмотря на терапию современными препаратами, медиана выживаемости не превышает 2 лет. Скелетные осложнения наблюдаются почти у 90 % пациентов с мКРРПЖ, почти у 15 % – переломы костей. Помимо снижения выживаемости, осложнения метастатической болезни требуют использования дополнительных медицинских ресурсов и расходов на госпитализацию и сопутствующую терапию.
– К этому этапу заболевания пациент может прийти, минуя этап мГЧРПЖ или нет, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – Но течение самого заболевания на этапе мКРРПЖ от этого не зависит. Основное, что беспокоит на этапе мКРРПЖ, – это страдания пациента, которые неизбежны при генерализации процесса. По сути нам неважно, как пациент пришел к своему финалу и какой была эволюция его болезни. Нам важно оттянуть момент наступления страдания как можно дальше. И в этом смысле я являюсь истинным приверженцем ранней системной терапии, несмотря на отсутствие системного процесса – то есть активного лечения пациентов с нмКРРПЖ. Мы наблюдаем пациентов, которые годами получают антиандрогены нового поколения без прогрессирования заболевания, и я считаю это достижение достаточным аргументом для интенсификации лечения пациентов с БХР.
Согласно рекомендациям, назначение антиандрогенов нового поколения показано не всем пациентам, а только тем, у которых время удвоения ПСА (ВУПСА) менее 10 мес. Этот параметр ключевой в прогнозировании риска прогрессирования нмКРРПЖ до мКРРПЖ, при этом в самих рекомендациях (EAU, АОР и других) не прописаны правила расчета ВУПСА.
– Совершенно точно, что разночтение имеет место в нашем профессиональном сообществе, – отмечает Ю. В. Анжиганова. – В литературе существуют различные подходы, но какого-то резюмирующего мнения на этот счет нет. Мы ориентируемся на надир ПСА и при фиксировании кастрационной резистентности проводим три последовательных измерения ПСА с интервалом в 1 неделю. При возможности мы используем и большее количество измерений, что позволяет быть более точными в вычислении ВУПСА.
Кроме того, важным показателем является кастрационный уровень тестостерона, который уже упоминался. Сегодня в клинических рекомендациях зафиксирован уровень 50 нг/дл, однако в рутинной практике многие эксперты стремятся к достижению уровня тестостерона ниже 20 нг/дл. Эта практика не только России. В мировом сообществе проходило немало дискуссий по данному поводу и отмечено, что при более низком тестостероне выше показатели безметастатической выживаемости, в связи с чем снижение тестостерона ниже 20 нг/дл считается предпочтительным.
– Самым простым обоснованием может являться уровень тестостерона при хирургической кастрации (ниже 20 нг/дл), –– отмечает Ю. В. Анжиганова. – В нашей рутинной практике мы также стараемся придерживаться этого уровня. Но если мы видим пациента с резистентностью на фоне уровня тестостерона, например, 48 нг/дл, то мы не сразу назначаем терапию, предназначенную для лечения КРРПЖ, а стараемся снизить тестостерон путем замены действующего вещества АДТ, после чего нередко видим снижение тестостерона и некоторую стабилизацию клинической картины.
По словам Ю. В. Анжигановой, отдельные категории пациентов требуют пристального внимания уже на этапе локализованного РПЖ. У некоторых из них существует высокий риск развития нмКРРПЖ.
Мы находим то, что мы ищем. И до тех пор, пока поиск несистемной болезни не будет систематизирован, когорта пациентов с нмКРРПЖ будет считаться малочисленной и незначительной для общества и системы здравоохранения.
Системная терапия что это
► Любое поведение — это единица коммуникации, которыми пронизана вся социальная система. Например, если человек не отвечает на вопрос, это не значит, что он не коммуницирует. Коммуникация состоит в том, что он не отвечает. Эмоциональная реакция, непослушание ребенка или болезнь — тоже способ коммуникации.
► Каждый человек является частью множества систем, таких как школьный класс или коллектив на работе, государство и культура.
► Система — это комплекс элементов и их свойств, которые находятся в динамических связях и отношениях друг с другом, реализуя общую функцию (А. Варга, 2009). Другими словами, груда запчастей не станет машиной, пока не выстроится во взаимосвязанный механизм и не получит задачу ехать. Это относится и к социальным системам.
► Семья — это тоже система, причем открытая. Она находится в постоянном взаимообмене информацией с окружающей средой.
► Люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием правил семейной системы, а не под влиянием своих потребностей и мотивов (А. Варга, Г. Будинайте, 2015).
► Проблема одного человека рассматривается как симптом семейной системы, а также учитывает влияние всех систем (контекст), в которые тот включен.
Ребенку ставят диагноз «депрессия». Системный терапевт спрашивает: «Что поменялось в твоей семье, когда доктор поставил тебе такой диагноз?» И ребенок отвечает: «Мама и папа перестали ругаться, они стали более дружно обсуждать, что со мной происходит, они переживают за меня».
Часто семейная система может поддерживать главную проблему, закреплять симптом. Ребенку невыгодно выздоравливать, если родители общаются лучше, пока он болен. Увидеть не причинно-следственную связь, а влияние семейной системы на проблему — задача системного терапевта.
Симптоматическим поведением может быть что угодно, от излишней эмоциональности до психического расстройства. Симптоматическое поведение любой формы соответствует следующим условиям:
► оно оказывает сильное влияние на других людей;
► оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны клиента;
► оно часто закрепляется окружением, и тогда появляется вторичное заболевание — например, ребенок болеет, а с анализами все в порядке (М. Бебчук, 2015).
Симптом — это часть цикла. Он влияет на систему, система меняется, влияет на симптом, тот опять влияет на систему… Здесь нет начала и конца. Системный терапевт не спрашивает, почему возникла проблема. Отвечая на этот вопрос, он не найдет терапевтических решений. Терапевт воспринимает симптом как зачем-то нужный элемент семейной системы и пытается понять, как и зачем он работает.
Семья может «задержаться» на любой стадии: первой диады, отказавшись от рождения ребенка, или постоянной семьи с детьми, если малыши рождаются один за другим. С точки зрения специалистов по системной семейной терапии А. Варги и Г. Будинайте, современный брак настолько многообразен, что разные его вариации не считаются дисфункциональными.
Системному семейному терапевту важно понимать, что на каждом этапе семья решает определенные задачи. Проблема клиента может быть связана с тем, на какой стадии жизненного цикла семьи он находится и на какую переходит — понимание этого дает первичную гипотезу. Терапевт помогает решить задачи.
Российский жизненный цикл семьи немного отличается от того, который описан выше. Как правило, подрастающие юноша или девушка не имеют возможности жить отдельно, а остаются в родительской семье и приводят своего партнера в нее. На стадии монады молодому человеку сложно понять свой выбор и потребности, поскольку он является частью большой системы. По-другому проходит и стадия диады: пара не решает вдвоем, как жить, а согласует свои действия со свекровью / тещей, бабушками и дедушками, заведующими пространством. Основная задача и одновременно сложность молодой пары — отделиться. Если это не удается, образуются слитые семейные системы. В них терапевт помогает паре не только договориться между собой и очертить границу своей семьи, но и сделать эту границу проницаемой, чтобы оптимальная коммуникация все-таки случалась.
Системная семейная психотерапия как метод…
Системная семейная психотерапия – это отдельный вид консультирования, который возник сравнительно недавно. Подход этот отличается от других видов психотерапии тем, что в качестве «клиента» выступает не отдельный человек, являющийся причиной обращения, а вся семья. Семья рассматривается как единый живой организм, где каждый связан со всеми. И если у кого-то из членов семьи есть проявления неблагополучия, то очень часто причины нужно искать в нарушенных отношениях в кругу семьи.
Воздействуя на семейную систему в целом (с помощью специальных техник) психотерапевт стремится скорректировать эмоциональные нарушения в ней, что приводит к гармонизации всех членов семьи, а особенно обратившегося за помощью человека и, в последующем, уже сама семейная система закрепляет и поддерживает результат психотерапевтического воздействия.
Когда же следует обращаться к семейному психотерапевту?
Ответ очевиден – при наличии семейных проблем. Все семейные проблемы подразделяются на явные и скрытые.
К явным проблемам относятся:
Скрытыми проблемами являются:
Как правило, инициатором похода к психотерапевту является кто-нибудь один из семьи, потому что его страдание субъективно переносится тяжелее. И если психотерапевт начинает работать индивидуально с таким клиентом, то он конечно же сможет оказать помощь конкретному человеку, но категорически не сможет изменить условия в которых находится клиент, а тем более на них повлиять.
Возвращаясь после психотерапии домой, в свое социальное окружение (семью), клиент снова попадает под влияние близких ему людей, которые ведут себя по старой привычке. Сам же человек, изменившись после психотерапии, вынужден сопротивляться поведению, мыслям и чувствам со стороны членов семьи. «Нездоровая» семья при этом сводит на нет все результаты терапии, более того способна усугубить страдания клиента, обратившегося за помощью.
Давайте рассмотрим основные этапы воздействия на семейную систему:
Если подвести итог, то можно сказать, что в процессе семейной терапии происходит раскрытие механизмов формирования и организации конкретной семейной системы. При этом становятся очевидными способы взаимодействия между всеми членами семьи.
Системная терапия
Литература
Ссылки
Смотреть что такое «Системная терапия» в других словарях:
Системная красная волчанка — У этого термина существуют и другие значения, см. Волчанка. Системная красная волчанка … Википедия
Семейная терапия — Системная семейная психотерапия одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Этот подход возник после Второй мировой войны, он развивался в тесном сотрудничестве с кибернетикой, и в этом его существенное… … Википедия
ВОЛЧАНКА СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ — мед. Системная красная волчанка (СКВ) диффузное заболевание соединительной ткани аутоиммунной природы с образованием широкого спектра аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих повреждение тканей и нарушения функций органов.… … Справочник по болезням
СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ — мед. Системная склеродермия (СС) диффузное заболевание соединительной ткани, возникающее вследствие системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани с преобладанием фиброзно атрофических изменений кожи и внутренних органов, а также… … Справочник по болезням
Семейная терапия (family therapy) — Описание семейной терапии С. т. может быть охарактеризована как попытка модификации отношений в контексте семейной системы. В С. т. симптоматическое поведение и проблемы рассматриваются как результат неправильного взаимодействия, а не как… … Психологическая энциклопедия
Семейная психотерапия — Системная семейная психотерапия одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Этот подход возник после Второй мировой войны, он развивался в тесном сотрудничестве с кибернетикой, и в этом его существенное… … Википедия
Триамсинолон — Действующее вещество ›› Триамцинолон* (Triamcinolone*) Латинское название Triamcinolone АТХ: ›› H02AB08 Триамцинолон Фармакологическая группа: Глюкокортикоиды Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J43 Эмфизема ›› J45 Астма ›› L30.9 Дерматит… … Словарь медицинских препаратов
Список академических дисциплин — Эта статья содержит незавершённый перевод с иностранного языка. Вы можете помочь проекту, переведя её до конца. Если вы знаете, на каком языке написан фрагмент, укажите его в этом шаблоне … Википедия
Постмодернизм (postmodernism) — В эпоху Просвещения центром научной и философской мысли был человек. Психология как наука базировалась на концепции отдельной личности (individual subjects), наделенной внутренней душой (soul), а позднее внутренним психич. аппаратом. Психология… … Психологическая энциклопедия
Экорал — Действующее вещество ›› Циклоспорин* (Ciclosporin*) Латинское название Equoral АТХ: ›› L04AD01 Циклоспорин Фармакологическая группа: Иммунодепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› H30 Хориоретинальное воспаление ›› L40 Псориаз… … Словарь медицинских препаратов