скорая помощь катастроф что это
Медицина катастроф
Медици́на катастро́ф — область медицины, задачей которой является организация оказания медицинской помощи (вплоть до специализированной) пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (в условиях массового появления пострадавших или заболевших). В подобных условиях зачастую складывается ситуация «один врач — множество больных» («Айболит»), в отличие от остальной медицины, где обычной является практика «один врач — один больной».
Чрезвыча́йная ситуа́ция — внезапно возникшее событие, в результате которого два или больше человека погибли, либо три или больше человека пострадали/заболели и находятся в тяжёлом состоянии. Различают чрезвычайные ситуации локального (1—10 пострадавших), территориального (10—50 пострадавших), регионального (50—500 пострадавших), федерального (более 500 пострадавших) и международного уровня. Существует понятие «чрезвычайная ситуация в медицине» — положение, когда органы здравоохранения (различного уровня) не справляются на месте с наплывом пострадавших.
Содержание
Виды поражений при катастрофах
Задачи Службы медицины катастроф
Служба медицины катастроф России
Находится в подчинении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В процессе деятельности обычно работает в тесном взаимодействии с аварийно-спасательными формированиями МЧС.
Структура Службы Медицины Катастроф (СМК) в России
Структура Территориального Центра Медицины Катастроф на примере ГУЗ ТЦМК Московской области
В состав ТЦМК входят:
Центр может работать в трех режимах:
Дополнительная информация
Служба медицины катастроф не имеет собственной выделенной цветографической схемы окраски транспортных средств. Санитарная авиация использует цветографическую схему авиации МЧС (эта техника действительно принадлежит МЧС России). Поэтому лётно-технический персонал — сотрудники МЧС, медицинский персонал — сотрудники аэромобильного госпиталя «Центроспас» МЧС, того или иного Центра Медицины Катастроф и (или) подразделения ФМБА. Санитарные автомобили используют цветографическую схему, установленную ГОСТом для автомобилей скорой помощи: белый или желтый цвет кузова, красная полоса с красным крестом по борту, надписи «03» спереди и сзади автомобиля (в 2010 году ГОСТ изменен — надпись «Скорая Медицинская Помощь» на красной полосе по борту, красный крест спереди и сзади. На машинах, полученных до 2010 года, может сохраняться устаревшая окраска). Без выполнения этих условий автомобиль не может пройти техосмотр, получить разрешение на установку спецсигналов и средств оперативной радиосвязи. Дополнительно могут наноситься надписи «Медицина Катастроф», «ЦЭМП», эмблема СМК — золотой колокол на фоне красного креста и флага Российской Федерации, эмблемы «Звезда жизни» («Star of Life») — синяя шестилучевая «снежинка» на белом фоне, эмблемы ФМБА (ФМБА также не имеет выделенной цветографической схемы окраски транспортных средств) и другие опознавательные знаки. Реанимационно-противошоковые группы военизированных горноспасательных частей, для передвижения на поверхности и транспортировки извлеченных из шахты пострадавших, имеют санитарный автомобиль с цветографической схемой скорой помощи по ГОСТу, с дополнительно нанесенной символикой ВГСЧ.
Форма одежды — синяя или тёмно-синяя с жёлтыми вставками и световозвращающими полосами. Впрочем, цвет обмундирования, в том числе и сезонного, расположение надписей и нашивок может быть различным в разных Центрах медицины катастроф.
Чрезвычайные ситуации (ЧС) / Медицина катастроф
Характеристика чрезвычайных ситуаций
Одной из характерных особенностей XX века является массовый травматизм вследствие катастроф, вызванных силами природы или технологической деятельностью человека. Все это входит в понятие «чрезвычайная ситуация».
Чрезвычайная ситуация — это ситуация, вызванная природной или техногенной катастрофой, при которой возникает резкая диспропорция между потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи и возможностью ее обеспечения имеющимися силами и средствами здравоохранения с использованием повседневных форм и методов ее работы. Все это дало основание к выделению и оформлению в составе здравоохранения нового учебно-практического направления, получившего название «медицина катастроф», созданию Министерства по ГО и ЧС.
Катастрофы сопровождаются массовым поражением людей со всеми видами патологии, выводом из строя части медицинских предприятий, для ликвидации которой потребуется помощь сил и средств извне района бедствия с использованием особых форм и методов их работы.
Фельдшеру, где бы он ни работал (ФАП, медпункт предприятия, скорая помощь), необходимо знать все положения, тактику, принципы организации помощи населению при чрезвычайных ситуациях, т. к. он является не только помощником врача при них, но может оказаться первым, оказавшимся в зоне ЧС, и от его действий зависит жизнь очень многих людей.
Медицина катастроф
Характеристика основных поражающих факторов при катастрофах
Характер потерь среди населения при катастрофах, степень выхода из строя местных (территориальных) сил и средств здравоохранения, наличие или отсутствие заражения местности в районе бедствия, размер очага и т. п. входят в понятие «медико-тактическая характеристика катастроф». Сами катастрофы, как и количество жертв от них, заблаговременно непредсказуемы ни по месту, ни по времени. Жизнь все же подсказывает, что вполне реально иметь некоторую готовность, прогноз возможной катастрофы не только на объектах хозяйства, в регионе, но и в стране, зная технологические производства и некоторые виды природных стихий (например, — весенние наводнения, сейсмоопасные зоны и др.). Из перечисленных в таблице катастроф видно большое многообразие поражающих факторов (многофакторность).
Основными поражающими факторами как природных, так и техногенных катастроф являются:
• динамические (механические) воздействия на организм взрывной волны, обвалов, метательное действие, вторичные снаряды, падение с высоты, придавливание разрушенными конструкциями зданий, шахт;
• термические воздействия (высокие и низкие температуры, лучистая энергия);
• химические вредные вещества (СДЯВ) — хлор, аммиак, нитраты и др.;
• биологические (бактериологические) средства.
Характеристика величины и структуры потерь населения при катастрофах
При катастрофе потери обычно возникают внезапно, и их количество, как правило, превышает возможность местного здравоохранения в оказании людям медицинской помощи в оптимальные сроки для спасения жизни и предупреждения опасных осложнений. Размер потерь и число погибших при каждом виде катастроф колеблются в большом диапазоне в зависимости от ряда условий: от интенсивности действия поражающих факторов, плотности населения в зоне катастроф, характера застройки, степени защиты и готовности населения и т. д.
Обращает на себя внимание высокая тяжесть поражения с преобладанием черепно-мозговой травмы при механическом факторе повреждений. При дорожно-транспортных авариях травмы головы составляют 50,9 %, травмы конечностей — 20,4 %.
В структуре потерь высок и удельный вес сочетанной и множественной травмы. Как известно, эти травмы чаще осложняются шоком, кровотечением, нагноением и взаимно отягощаются и требуют более длительного лечения. Исходы чаще менее благоприятны.
Заслуживает особого внимания высокая частота среди травм синдрома длительного сдавления («Краш»-синдром). В Армении при землетрясении он наблюдался у 23,8 % пострадавших.
Раны, полученные при чрезвычайной ситуации, обычно бывают рваные, загрязненные песком, землей, осколками стекол на большую глубину. Это наблюдалось у всех пораженных смерчем в г. Иванове, при всех землетрясениях.
Структура потерь среди детского населения по локализации мало чем отличается от таковой у взрослых: здесь также превалируют множественные и сочетанные травмы.
Значительная часть пострадавших погибает от несвоевременности оказания медицинской помощи, хотя травма и не смертельна.
Известно, что через час шок может быть необратим. Противошоковые мероприятия, проведенные в первые 6 часов, снижают смертность на 25—30 %! Среди погибших V, умирает медленно (за первые 6 ч их можно спасти). По данным ВОЗ, 20 % среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.
В структуре потерь от катастроф значительную долю составляют женщины и дети. Особого внимания заслуживает вопрос отношения к беременным женщинам, попавшим в катастрофу. Таких женщин в мире (а значит, и у нас) в среднем на разной стадии беременности в пределах 2,5—5,0 %. Катастрофа часто нарушает течение беременности (выкидыши, преждевременные роды), причем дети, как правило, погибают. Таким образом, не следует забывать об открытии отделений родовспоможения.
Еще одна патология при катастрофах, о которой все время надо помнить. Это реактивное состояние нервной системы, психоневрологический стресс. Он наблюдается в той или иной степени выраженности практически у всех пострадавших, от 10 до 13 % нуждаются в лечении в условиях психоневрологического стационара. Наблюдается значительное число случаев острых сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонических кризов.
Санитарно-эпидемиологическая обстановка в зонах катастроф
Неблагоприятные санитарно-гигиенические условия в зонах катастроф, особенно при землетрясении, сильном наводнении, приводят к резкому осложнению санитарно-гигиенической обстановки. Структура потерь среди населения дополняется инфекционной патологией (гепатиты, желудочно-кишечные инфекции, простудные заболевания). Из рассмотренной медико-тактической характеристики катастроф вытекает ряд новых специфических задач для здравоохранения как в области организации медицинского обеспечения пораженного населения, так и в подготовке широкой медицинской общественности к работе в чрезвычайной ситуации.
Организация и задачи службы экстренной медицинской помощи при ЧС
Анализ организации медицинского обеспечения пораженных при техногенных и природных катастрофах свидетельствует о необходимости наличия в составе здравоохранения мобильных сил, способных обеспечить оказание помощи при катастрофах. Это прежде всего связано с объективной необходимостью сокращения фазы изоляции, обеспечением медицинской эвакуации и своевременным оказанием адекватной медицинской помощи пораженным на догоспитальном и госпитальном этапах.
Основные задачи службы экстренной медицинской помощи
• своевременное оказание медицинской помощи, эвакуация и лечение пораженных;
• максимальное снижение числа неоправданных безвозвратных потерь в очагах катастрофы,летальности на путях и этапах медицинской эвакуации;
• проведение мероприятий, направленных на снижение психоневрологического и эмоционального воздействия катастрофы на население и быстрейшую его реабилитацию;
• обеспечение санитарного благополучия населения в районах катастроф, предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний;
• сохранение здоровья личного состава службы;
• проведение судебно-медицинской экспертизы погибших.
Силы службы экстренной медицинской помощи
Для успешной реализации задач, стоящих перед службой, используются имеющиеся и дополнительно созданные на базе действующих учреждений здравоохранения силы службы экстренной медицинской помощи.
• бригады скорой помощи (линейные и специализированные), функционирующие в составе службы скорой медицинской помощи здравоохранения;
• бригады экстренной медицинской помощи, создаваемые на базе лечебно-профилактических учреждений (больницы, медико-санитарные части, поликлиники, диспансеры, санатории и т. п.).
Их основное назначение — усиление возможностей службы скорой медицинской помощи;
• специализированные медицинские бригады постоянной готовности и бригады экстренной специализированной медицинской помощи. Базой их создания являются республиканские, областные (краевые), городские многопрофильные больницы, а также клиники и специализированные центры. Назначение: усиление лечебно-профилактических учреждений, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь; медицинские отряды состоят из бригад экстренной медицинской помощи. Базы создания: городские, центральные районные и районные больницы. Основным назначением их является оказание неотложной первой врачебной помощи на догоспитальном этапе;
• мобильные (подвижные) госпитали — хирургические, челюстнолицевые, инфекционные и т. д. Их задача: оказание первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным в очагах катастроф;
• специализированные противоэпидемические бригады на базе противочумных учреждений. Используются для проведения противоэпидемических мероприятий в районах катастроф.
К органам управления экстренной медицинской помощи при ЧС относятся существующие министерства, управления и отделы здравоохранения. За ними закреплены конкретные территории и регионы страны.
Организация оказания помощи пострадавшим при катастрофах
Виды помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализированная помощь.
Фельдшер оказывает первую медицинскую и доврачебную помощь, поэтому остановимся на этих видах.
Своевременно оказанная медицинская помощь имеет решающее значение для сохранения жизни и здоровья пострадавших, снижения инвалидности и летальности.
Актуальность этой проблемы становится особенно очевидной в случае возникновения катастроф, массовых заболеваний и применения современных средств вооруженной борьбы, когда в короткий промежуток времени возникают массовые санитарные потери, в структуре которых будут преобладать тяжелые травмы, ожоги, радиационные и химические поражения, а также соматические, инфекционные, психоневрологические заболевания.
При массовых потерях невозможно оказать первую медицинскую помощь одномоментно всем пострадавшим. До прибытия первую помощь должно оказывать население в порядке само- и взаимопомощи.
Первая медицинская помощь
Первая медицинская помощь представляет собой комплекс простейших мероприятий, проводимых на месте получения травмы с использованием табельных средств с целью устранения последствий поражения, угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни осложнений.
• извлечение пострадавших из-под завалов, из убежищ, укрытий (занимаются спасатели);
• тушение горящей одежды (занимаются спасатели).
Фельдшеры и их помощники осуществляют:
• введение обезболивающих средств при помощи шприца-тюбика, обычных шприцев;
• устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, грунта и инородных тел, проведении ИВЛ («рот в рот», через S-образный воздуховод, через обычный воздуховод мешком Амбу и др.);
• временную остановку наружного кровотечения всеми доступными средствами: наложением жгута, давящей повязки, наложением кровоостанавливающего зажима в ране и т. д.;
• наложение асептических повязок на раны и ожоговые поверхности;
• наложение окклюзионной повязки при открытом ранении груди;
• иммобилизацию поврежденных конечностей шинами, простейшими подручными средствами;
• введение антидотов пораженным отравляющими веществами;
• надевание противогаза при нахождении в зараженной местности;
• дачу антибиотиков, сульфаниламидов, противорвотных средств по показаниям из индивидуальной аптечки (АИ-2).
Доврачебная помощь включает проведение следующих мероприятий:
• устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости введение воздуховода, ингаляция кислорода, ИВЛ тем или иным аппаратом);
• контроль за правильностью наложения жгутов при кровотечении;
• наложение и исправление неправильно наложенных повязок;
• введение обезболивающих средств;
• улучшение транспортной иммобилизации с использованием табельных средств;
• повторное введение антидотов по показаниям;
• дополнительная дегазация открытых участков кожи и прилегающих к ним участков одежды;
• обогревание пораженных при низкой температуре воздуха;
• горячее питье в зимнее время (при отсутствии ранения в живот);
• по показаниям — введение симптоматических сердечно-сосудистых средств и препаратов, стимулирующих дыхание. По возможности — налаживание инфузионной терапии при шоке (полиглюкин, реополиглюкин, 5%-ная глюкоза, физиологический раствор с гормонами).
Особенности работы фельдшера скорой медицинской помощи в очаге с большим количеством пострадавших
При наличии на месте происшествия большого количества пострадавших фельдшер скорой помощи должен:
• не начинать сразу оказание помощи пострадавшим. Первая задача — оценить ситуацию в очаге и обеспечить передачу информации по «03»;
• информация по рации либо телефону должна содержать: точное местоположение, ориентиры, пути подъезда; краткое описание общего положения на месте происшествия; приблизительное число пострадавших; есть ли на месте происшествия другие службы: «01», «02» и др; их необходимость, если они отсутствуют;
• с места происшествия не уезжать, заниматься начальной медицинской сортировкой и оказанием помощи по жизненным показаниям на месте;
• обязательно регистрировать (записывать) всех пострадавших;
• по прибытии врачебной бригады действовать по указаниям врача;
• категорически запрещается персоналу скорой медицинской помощи входить в зону поражения, где имеется опасность для его жизни и здоровья. Бригады СМП работают на границе очага. Пострадавших доставляет служба «01» и спасатели.
Лечебно-эвакуационное обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях
Сущность лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) заключается в организации своевременных и последовательно проводимых мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению пораженных на двух этапах медицинской эвакуации (см. ниже) с обязательной транспортировкой пораженных из очага в лечебные учреждения в соответствии с характером повреждения. Вынужденное расчленение процесса лечения при катастрофах привело к необходимости разработки единой концепции (доктрины) патогенеза, диагностики и лечения различных поражений, обязательной для всех медицинских работников, что в сочетании с единообразной документацией обеспечивает преемственность и последовательность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Первая, скорая, экстренная, неотложная
Кто хочет разобраться, что такое первая, скорая, неотложная, экстренная медицинская помощь, санавиация, медицина катастроф и «а разве это не одно и то же?», тому сюда.
В этой заметке мы почти не касаемся проблематики «скорой помощи», а пытаемся описать, какой видят ее законодатели и организаторы здравоохранения (возможно, здесь и кроются корни некоторых проблем). Также мы обращаем внимание на некоторые существенные различия в организации экстренной медицинской помощи в разных регионах. Все утверждения подкреплены ссылками на нормативные документы, которые можно скачать или просмотреть на сайте, либо ссылками на другие источники. Вся информация получена из открытых источников.
Навигация по статье
Люди время от времени внезапно заболевают и получают травмы, им нужно в этой ситуации помочь, и общие принципы этой помощи (и охраны здоровья вообще) в России определены федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (скачать PDF). При этом нужно помнить, что каждый субъект Российской Федерации строит свою систему здравоохранения, и ситуация на местах со скорой помощью в областях и республиках нашей бескрайней Родины может значительно различаться.
Начнем с самого простого и очень важного. Многие знают, но некоторые (даже врачи) – до сих пор не разобрались. Есть первая помощь, а есть медицинская, и это в корне разные понятия. Медицинскую помощь оказывают только медицинские организации (см. статью 32 323-ФЗ). Первая помощь – это некий набор мероприятий, которые проводят лица без медицинского образования при угрожающих жизни и здоровью состояниях (статья 31 323-ФЗ).
Первая помощь
Вернуться к оглавлению
Минздрав России (тогда еще Минздравсоцразвития) своим приказом от 04.05.2012 № 477н утвердил перечень состояний, при которых оказывается первая помощь и перечень мероприятий по оказанию первой помощи – то есть КОГДА ее оказывать и ЧТО ДЕЛАТЬ. Перечень состояний закрытый, он состоит всего из 8 позиций:
Как вы можете видеть, не нужно быть врачом, чтобы заподозрить эти состояния. Равно как не нужно медицинское образование, чтобы выполнить указанные в приказе мероприятия первой помощи. Нужно всего лишь пройти обучение по программам, утвержденным Минздравом России (можно посмотреть на очень хорошем сайте, посвященном первой помощи в России). Среди мероприятий первой помощи нет никаких инъекций и вообще назначения каких-либо лекарств. Есть давление руками на грудину, дыхание «рот в рот», остановка кровотечения, транспортная иммобилизация.
Все граждане нашей страны делятся на две группы. Лица, которые ОБЯЗАНЫ оказывать первую помощь и лица, которые ИМЕЮТ ПРАВО ее оказывать. Обязаны полицейские, пожарные и спасатели, но не только (другие группы менее многочисленны и определены отдельными нормативными актами). Имеют право все, кто прошел подготовку и (или) имеют навык.
Если человек имеет медицинское образование, работает в медицинской организации и в его должностные обязанности входит осуществление медицинской деятельности, такой человек называется медицинским работником (смотри 323-ФЗ). Если рабочий день медицинского работника закончился, и он покинул пределы медицинской организации, то встретившись с на улице с каким-то состоянием из перечня, он будет иметь право оказать только ПЕРВУЮ помощь. То есть провести только те мероприятия, которые указаны в приказе 477н.
Многих смущает наследие военной медицины: там сохраняются виды помощи, принятые еще в Советском Союзе; в числе прочих – «первая медицинская помощь», «первая доврачебная помощь», «первая врачебная помощь». Эти термины не имеют отношения к гражданскому здравоохранению, о котором мы здесь говорим. На «гражданке» так говорить нельзя, это нонсенс.
Объема первой помощи в большинстве случаев явно недостаточно, чтобы спасти жизнь больному или пострадавшему. Кто окажет ему медицинскую помощь? Мы возвращаемся к 323-ФЗ.
Скорая или неотложная?
Вернуться к оглавлению
Скорая медицинская помощь – один из четырех видов медицинской помощи, определенных 323-ФЗ, наряду с первичной медико-санитарной (поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории и т.п.), специализированной (стационары) и паллиативной (хосписы и другие службы помощи при неизлечимых заболеваниях). Еще скорая медицинская помощь — это специальность, то есть после завершения высшего образования и получения диплома врач может пойти в ординатуру и по ее завершении получить сертификат врача скорой медицинской помощи, а с 2021 года — свидетельство об аккредитации по данной специальности.
Скорая медицинская помощь – это особенный вид медицинской помощи хотя бы по двум причинам. Во-первых, только СМП можно оказывать в условиях «вне медицинской организации». (см. статьи 32 и 35). Бригада скорой помощи – единственная боеспособная единица вне стен лечебного учреждения. Есть исключение в виде визита медицинского работника на дому, но о нем вспомним позже. Во-вторых, скорая медицинская помощь не может быть платной услугой, оказываемой государственным учреждением здравоохранения (в отличие от многих других медицинских услуг).
Еще одна удивительная особенность нашей «скорой помощи» в том, что она может быть оказана в экстренной форме (когда есть угроза жизни) и в неотложной (когда явных признаков угрозы жизни нет). Это делает нашу страну одной из немногих, где можно вызвать медицинского работника к себе домой (или на работу, или куда угодно) просто потому, что вы плохо себя почувствовали. Если мы посмотрим на «скорую помощь» за рубежом, то увидим, что она там может и «скорая», но не очень медицинская. В состав бригад, например, в США, входят emergency medical technicians (экстренные медицинские техники) и парамедики («как бы медики»). Парамедики работают и в Великобритании, и в других европейских странах. Они, конечно, проходят серьезную подготовку, в ряде стран получают высшее образование. Их задача — провести синдромальную диагностику и выполнить алгоритм по поддержанию жизни, дальше разберется врач стационара. В коллективном пациентском сознании американца «скорая помощь» — это средство транспортировки критически больного человека в больницу, когда есть опасения, что просто на такси он не дотянет. Сценарий «приехали — сделали укол — уехали» там даже не рассматривается, в то время как в России это повседневное явление — в рамках действующего законодательства.
То есть скорая медицинская помощь — экстренная служба, конечно… Но не только экстренная.
Хорошо, есть скорая помощь в экстренной форме, есть в неотложной, уже можно запутаться, но есть еще первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме! (Смотри статью 33., пункт 7. – вот она, НЕОТЛОЖКА!). Зачем такое многообразие видов помощи внезапно заболевшим?
Вроде как интуитивно понятно, что большинство обращений на «скорую помощь» не связаны с непосредственной и сиюминутной угрозой для жизни. Поэтому у организаторов здравоохранения есть возможность выделить терапевту из поликлиники машину с водителем и минимальной укладкой, назвать эту команду «бригадой неотложной помощи» и отправить к страдающим «высоким давлением», «температурой», «головной болью», вот этим всем. Но нельзя эту категорию пациентов заставлять ждать слишком долго: срок ожидания «неотложной помощи» не должен превышать двух часов (смотрим Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники… — Приложение № 5 к приказу Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н).
А если угроза жизни – то сколько ждать? Норматив времени ожидания скорой медицинской помощи в экстренной форме появился только в 2016 году и составляет 20 минут. Это (и многое другое) написано в приказе Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Этот объемный документ обязателен для исполнения государственными учреждениями здравоохранения, соответственно, почитав его, мы поймем, как устроена система скорой медицинской помощи в России.
Узнавайте о новых публикациях нашего сайта с помощью телеграм-канала «Девятый вызов» t.me/ninthcall
Скорая медицинская помощь
Вернуться к оглавлению
Приказ 388н состоит из собственно Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, и 15 приложений к нему.
Порядок с ходу отвечает на самый важный вопрос — а как вызвать скорую помощь? Для этого есть короткие номера 03, 103 и 112. Оживим сухое изложение приказа подробностями:
В подавляющем большинстве случаев набрав номера 112 и 103 вы попадете в разные учреждения. 103 — это практически всегда станция или отделение скорой медицинской помощи, где вызовы принимают фельдшеры или медицинские сестры, а 112 — отдельный колл-центр с операторами без медицинского образования. Не следует связывать Систему 112 с МЧС, обычно она подведомственна региональной администрации.
112 работает пока еще не везде, а в некоторых регионах скорую приходится вызывать вообще по 7-значному номеру, поэтому если вы удаляетесь от крупных городов, лучше уточнить особенности вызова экстренных служб заранее. Номер 112 работает в разных регионах по-разному. Где-то у вас примут любой вызов, где-то переключат на диспетчера 03, а где-то вы услышите только автоинформатор. Если в вашем регионе полноценно работают и 112, и 103, то единый номер 112 лучше использовать для тех случаев, где нужны сразу несколько служб (пожар, техногенные аварии, правонарушения с пострадавшими), а 103 — для чисто медицинских обращений.
Как мы уже говорили, прибыть на экстренный вызов (где есть угроза для жизни пациента) бригада должна за 20 минут. Что Минздрав понимает под угрозой для жизни?
а) нарушения сознания;
б) нарушения дыхания;
в) нарушения системы кровообращения;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) болевой синдром;
е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
ж) термические и химические ожоги;
з) кровотечения любой этиологии;
и) роды, угроза прерывания беременности.
Трактовать этот перечень можно достаточно широко, попадает в него приличная такая часть хворей и недомоганий. Если этих состояний при обращении нет, то скорая медицинская помощь будет оказана «в неотложной форме». На «экстренный» вызов нужно немедленно отправлять ближайшую свободную бригаду, а на «неотложный» — если есть свободные от экстренных вызовов бригады. При таком перечне экстренных поводов вся ответственность за определение очередности реагирования ложится на фельдшера по приему вызовов. В помощь ему — алгоритмы опроса или перечни поводов к вызову разной степени экстренности (если их утвердил региональный орган власти).
Довольно сложно понять, чем отличается вызов «неотложки» от вызова скорой помощи в неотложной форме. Никто на самом деле и не понимает (абсурда добавляет тот факт, что для «неотложки» установлен норматив времени прибытия 2 часа, а для скорой помощи в неотложной форме никакого норматива нет). Вот чего «неотложка» не может — это отвезти пациента в больницу.
Пункт 2. Порядка позволяет создавать отделения скорой медицинской помощи в стационарах. Это не просто приемное отделение, куда спускается посмотреть поступившего пациента тот или иной специалист — там осуществляется оказание медицинской помощи «в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение». Заниматься этим должны врачи скорой медицинской помощи. Идеологи создания стационарных отделений скорой медицинской помощи брали за образец западные Emergency Department, как, например, в сериале “Скорая помощь”. Такие отделения уже созданы (или переформатированы из приемных отделений) в некоторых российских больницах. Правила деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи указаны в Приложении № 9 к Порядку.
На входе в такое отделение поступающий поток пациентов сортируют по экстренности: обратился самостоятельно — ждешь в «зеленой» зоне; привезли «по скорой» без явных признаков угрозы жизни — укладывают в «желтую» зону; шоки, комы и прочие критические состояния — в «красную».
Транспортировать пациента, которому в пути необходимы медицинские мероприятия, может только бригада скорой медицинской помощи – это называется медицинская эвакуация. Ее правила установлены приложением № 1 к Порядку. Они включают и санитарно-авиационную эвакуацию, то есть транспортировку пациента воздушным судном с медицинским сопровождением (про санавиацию поговорим позже).
Приложение № 2 к Порядку утверждает различные профили выездных бригад скорой медицинской помощи и какие специалисты входят в их состав. Здесь же прописано требование прибыть на экстренный вызов в течение 20 минут, впрочем, регионам оставлена лазейка, чтобы этот норматив скорректировать.
Здесь следует принимать во внимание, что
В приложении № 3 даны правила организации деятельности станции (отделения) скорой медицинской помощи, в приложении № 4 — ее штатные нормативы (это какие должности и в каком количестве создаются на станции). Традиционно станции скорой медицинской помощи создают в крупных городах, а отделения — в районных больницах, где обслуживаемое население сравнительно небольшое. Но есть и исключения. Нормативов по количеству бригад на определенную численность населения Порядок не содержит.
Узнать, как следует оснащать бригады скорой медицинской помощи различного профиля медицинским оборудованием, можно из приложения №5. Требования к комплектации укладок и наборов скорой медицинской помощи лекарственными средствами и медицинскими изделиями утверждены отдельным приказом Минздрава России от 28 октября 2020 г. № 1165н, он вступает в силу с 1 января 2021 года (скачать PDF ). Также на всякий случай формы карты вызова и сопроводительного листа можно посмотреть вот в этом приказе. Укладка «неотложки» также утверждена приказом Минздрава России.
Оперативный отдел станции скорой медицинской помощи принимает вызовы от населения, сортирует их по срочности и направляет на них выездные бригады (приложение № 6 к Порядку). Где функционирует «неотложка» — вызов может быть передан ей на исполнение при соблюдении ряда условий. Эти критерии, как правило, определены региональными нормативными документами. Также оперативный отдел организовывает медицинскую эвакуацию, то есть направляет бригады в те стационары, где есть специалисты необходимого профиля.
Особенности работы «скорой помощи» в условиях пандемии
С марта 2020 года в нашей стране распространяется новая коронавирусная инфекция, и в связи с этим Минздрав России утвердил временные порядки оказания медицинской помощи — в том числе и скорой.
Фельдшерам по приему вызовов при опросе предписано уточнять эпидемиологический анамнез. Появились специализированные выездные бригады для оказания помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), внебольничной пневмонией и ОРВИ.
Утверждена инструкция по инфекционной безопасности для выездных бригад.
Служба медицины катастроф
Вернуться к оглавлению
Время от времени возникают ситуации, когда количество пострадавших превышает имеющиеся ресурсы здравоохранения. Обычно про такие ситуации рассказывают в новостях и называют их чрезвычайными. В условиях нехватки ресурсов нужен какой-то особый способ управления имеющимися силами и средствами. Для этого создана служба медицины катастроф. Общие принципы ее деятельности определены постановлением Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. № 734 ( скачать PDF).
До недавнего времени головной организацией Всероссийской службы медицины катастроф был Всероссийский центр медицины катастроф «Защита», подчиненный Минздраву России, однако весной 2020 года его передали в ведение Федерального медико-биологического агентства.
После окончания переходного периода в марте 2021 года новым органом повседневного управления Службы медицины катастроф станет Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова. Он напрямую подчинен Минздраву России и будет организовывать работу службы медицины катастроф на федеральном уровне. В его составе будет Полевой многопрофильный госпиталь, который можно оперативно переместить в регион, не справляющийся с оказанием помощи пострадавшим своими силами. Иногда структуры службы медицины катастроф Минздрава России ошибочно принимают за подразделения МЧС (хотя и там есть медицинские формирования со специальными задачами).
Более подробно структура службы медицины катастроф раскрыта в приказе Минздрава России от 06.11.2020 N 1202н «Об утверждении Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации».
В каждом субъекте России есть территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК), который обеспечивает готовность системы здравоохранения к ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций. «Мощности» ТЦМК очень сильно отличаются от региона к региону. Где-то он представляет из себя чисто штабную структуру, в более крупных субъектах может иметь штатные выездные бригады, санитарные автомобили и вертолеты. В некоторых регионах ТЦМК — отдельная организация (как в Москве, Свердловской области или Пермском крае), где-то входит в состав станции скорой медицинской помощи (как в Санкт-Петербурге или Республике Башкортостан) или областной больницы (как в Мурманской области). Бригады ТЦМК, формально являясь бригадами скорой медицинской помощи, могут проходить подготовку по проведению аварийно-спасательных работ, а медицинские работники в некоторых регионах имеют статус спасателей, впрочем, это скорее исключение.
При масштабных авариях и катастрофах ТЦМК должен скоординировать у границ зоны ЧС работу бригад скорой медицинской помощи и распределить пострадавших по стационарам. Любая бригада скорой медицинской помощи также обязана провести медицинскую сортировку (смотри абзац г) пункта 15. Правил организации деятельности выездной бригады)
15. Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции…
г) обеспечивает медицинскую сортировку пациентов и устанавливает последовательность оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.
В зоне действия опасных факторов чрезвычайной ситуации могут работать только специально подготовленные и аттестованные сотрудники — пожарные и спасатели. В подавляющем большинстве случаев врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи и центров медицины катастроф не имеют статуса спасателя и работают в безопасном месте у границ зоны чрезвычайной ситуации. Таким образом, в период извлечения и эвакуации пострадавшим может быть оказана только первая помощь силами пожарных и спасателей. Существует мнение, что объем первой помощи в ряде случаев недостаточен, например, спасатель не имеет права назначать и вводить обезболивающие. При этом извлечение и транспортировка пострадавшего при обрушении здания может быть длительной и болезненной. В связи с этим инициированы изменения в законодательство, предполагающие расширение объемов первой помощи для отдельных категорий лиц или в особых условиях. Уже не один год эти изменения остаются на стадии законопроектов.
В некоторых регионах на ТЦМК возложены функции так называемой «санавиации», хотя эти задачи нужно выполнять не только при чрезвычайной ситуации, но и в повседневной деятельности. В чем же состоит работа санитарной авиации?
Санитарная авиация и экстренная консультативная помощь
Эти выездные формы работы в том или ином виде сохранились до наших дней почти во всех регионах. Называемая по старинке «санавиацией» служба по мере ухудшения экономической ситуации во многих регионах полностью пересела на наземный транспорт. Применяются и т.н. телемедицинские технологии в виде дистанционного консультирования по видеосвязи. Где-то эти функции отдали территориальным центрам медицины катастроф, где-то «санавиация» остается при областных больницах. В официальных документах этот вид помощи приобрел название «экстренная консультативная скорая медицинская помощь» и попал по каким-то причинам в Порядок оказания скорой медицинской помощи — тот самый приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н, см. Приложение 12 и далее. Хотя казалось бы — при чем тут «скорая помощь»? Ведь смысл «санавиации» в оказании специализированной помощи? Видимо, «колеса» оказались важнее: медицинской эвакуацией может заниматься только выездная бригада скорой медицинской помощи — в данном случае экстренная консультативная бригада (здесь можно снова взглянуть на нашу инфографику).
Помимо экстренной консультативной помощи существует такой сценарий использования санитарной авиации как «воздушная скорая» — это когда вертолет с авиамедицинской бригадой направляют прямо к месту происшествия. Воздушный транспорт позволяет быстро доставить к пострадавшему наиболее квалифицированного врача и обеспечить скорейшую медицинскую эвакуацию. Долгое время единственным регионом Российской Федерации, где санавиация работала по модели «воздушной скорой», оставался город Москва. В Москве летают совмещенные авиамедицинские бригады Центра экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения Москвы и Московского авиационного центра Департамента ГО и ЧС. Последнему принадлежат и воздушные суда.
С 2014 по 2019 года авиамедицинская бригада вылетала на ДТП и в Санкт-Петербурге. И авиационную, и медицинскую составляющую здесь обеспечивали коммерческие структуры.
В последние годы в СМИ можно видеть материалы о развитии санитарной авиации. Есть информация об этом проекте и на официальном сайте Минздрава. Регионы будут получать федеральные деньги, чтобы оплачивать авиационные работы авиакомпаниям. Авиакомпании закупят новые вертолеты отечественного производства: Ми-8 (давний и надежный труженик санавиации) и Ансат (новый легкий вертолет). В итоге и здравоохранение, и авиационная промышленность в выигрыше.
Что будет дальше?
Вернуться к оглавлению
Можно заметить, что в процесс оказания экстренной медицинской помощи вовлечено немало организаций с пересекающимися или дублирующимися функциями. Какое-то единое управление при этом не просматривается.
В последнее время на конференциях, посвященных скорой медицинской помощи, а также в выступлениях руководителей Минздрава можно проследить общий вектор изменений в организации службы экстренной помощи.
В каждом регионе планируется создать единую медицинскую организацию, которая объединит все станции и отделения скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф. Эта единая станция будет решать в масштабе всего региона вопросы приема вызовов, оказания скорой медицинской помощи в повседневной деятельности и в режиме чрезвычайной ситуации, а также организовывать медицинскую эвакуацию из отдаленных районов в крупные медицинские центры, в том числе и с помощью санитарной авиации.
Более подробно о готовящихся изменениях можно прочитать в письме Минздрава России по ссылке.