status specialis в истории болезни это

Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой

Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке

Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.

Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.

По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.

Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».

Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.

Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.

В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.

Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.

Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.

Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».

Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь

Источник

Status specialis (localis) Предварительный диагноз

Дата, подпись куратора

План дополнительных методов исследования

Отдельно составляется план лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей других специальностей. Ряд дополнительных методов исследований выполняется больным, находящимся в стационаре в обязательном порядке без учета характера заболевания:

общий анализ крови;

кал на яйца гельминтов;

ЭКГ всем больным старше 40 лет;

сахар (глюкоза) крови всем больным старше 50 лет;

ИФА на антитела к ВИЧ в соответствии с приказом УЗО Самарской области №222/80 от 27.06.2000.

Клинический диагноз

осложнения основного заболевания;

Дата, подпись куратора

Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции

обоснованный (кратко) диагноз;

название планируемой операции;

согласие больного на операцию.

Переписывается из истории болезни.

Данный раздел пишется в учебной истории болезни, если за период курации пациент подвергается оперативному лечению, либо это лечение планируется в ближайшем будущем. В том случае, если операция была выполнена ранее, она кратко описывается в истории настоящего заболевания

Дневник

Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно.

В дневнике отражаются основные жалобы на данный день, основные данные обследования по системам органов и statusspecialis(localis). Основная задача дневников – отразить динамику симптоматики.

Эпикриз (общее заключение)

Эпикриз должен явится обобщением всего материала истории болезни.

Примерная схема его составления следующая:

Фамилия, имя, отчество, возраст больного.

Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.

Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.

Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании.

Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.

Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.)

Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.

Дата, подпись куратора.

Особенности обследования больного в хирургической клинике

Необходимо помнить, что разделение на «хирургические» и «терапевтические» болезни является условным, многие заболевания переходят из одной группы в другую и наоборот. Например, эксудативный плеврит длительное время считался «терапевтическим» заболеванием, а в настоящее время его более успешно лечат хирурги. Бруцеллез, сибирская язва (кожная форма) считались «хирургическими» инфекциями, но в настоящее время лечатся исключительно «терапевтически». Данные обстоятельства являются основанием для общей методики обследования больного в терапевтической и хирургической клинике.

В то же время локальное воздействие на организм больного при хирургических методах лечения, локальный характер многих «хирургических» заболеваний обуславливают особенности обследования и описания в истории болезни пораженной области или системы органов в разделе status srecialis (lokalis).

Приводим примерные схемы описания status localisпри некоторых хирургических заболеваниях:

Источник

Status specialis в истории болезни это

ГБУ РД «Республиканский кожно-венерологический диспансер», Махачкала

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

О клинике пепельного дерматоза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5): 579-582

Гаджимурадов М. Н., Гаджимурадова К. М. О клинике пепельного дерматоза. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):579-582.
Gadzhimuradov M N, Gadzhimuradova K M. On the clinical presentation of ashy dermatosis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2019;18(5):579-582.
https://doi.org/10.17116/klinderma201918051579

ГБУ РД «Республиканский кожно-венерологический диспансер», Махачкала

Пепельный дерматоз — редкое заболевание, которое проявляется спонтанно возникающими округло-овальными пятнами с полигональными краями, четкими границами, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Изредка эффлоресценции могут сливаться и напоминать рисунок облицовочного мрамора. В начальной стадии по краю эритематозного пятна отмечается инфильтрат (вплоть до уплотненного бордюра) или более выраженное воспаление — патогномоничный признак развития этой гиперпигментации кожи. В статье представлены три клинических случая пепельного дерматоза. Больные 11, 18 и 19 лет с давностью заболевания от 1 до 6 мес. Патологический процесс располагается у всех симметрично, преимущественно в области туловища, нижних и верхних конечностей; представлен синюшно-бурыми элементами неправильных очертаний. Шелушения пятен, а также тенденции к слиянию отсутствуют. Субъективные ощущения у двух пациентов не отмечались. Одного пациента, с локализацией эффлоресценций внизу живота и бедер, периодически беспокоил легкий зуд в очаге поражения. На фоне десенсибилизирующего лечения и гипоаллергенной диеты зуд прекратился. Другой положительной динамики ни у этого 19-летнего пациента, ни у 11-летней девочки в результате терапии не наблюдалось. На основании представленных случаев пепельного дерматоза можно отметить его доброкачественное течение и резистентность к терапии.

ГБУ РД «Республиканский кожно-венерологический диспансер», Махачкала

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Пепельный дерматоз (син.: эритема стойкая дисхромическая, меланодермия фигурная, эритема хромовая) — редкое заболевание, впервые описанное в 1957 г. Ramirez [1]. Дерматоз встречается в любом возрасте у представителей обоих полов. Однако среди заболевших превалируют дети и женщины [2].

Этиопатогенез дерматоза изучают [3]. Некоторые авторы рассматривают его как пигментную форму красного плоского лишая; описаны случаи сочетания с красным плоским лишаем; отмечено сходство патогистологических изменений в коже при этих двух заболеваниях [3—6]. В то же время отсутствие эффективных методов лечения стойкой дисхромической эритемы, преимущественно бессимптомное течение не позволяют идентифицировать эти два дерматоза.

Пепельный дерматоз может развиваться на фоне токсикоаллергического влияния фармацевтических препаратов и пищевых продуктов, а также воспалительных процессов в коже и местного воздействия косметических средств. Описаны случаи регресса эффлоресценций после санации очагов фокальной инфекции [4].

Клинически дерматоз проявляется спонтанно возникающими округло-овальными пятнами (иногда неправильной формы) с полигональными краями, четкими границами, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В начальной стадии по краю эритематозного пятна отмечается инфильтрат (вплоть до уплотненного бордюра) или более выраженное воспаление. Это можно считать патогномоничным признаком (хотя и трудноуловимым) этой гиперпигментации кожи. Эффлоресценции имеют пепельно-серую окраску с синюшным оттенком, обычно не сливаются между собой. Изредка, сливаясь, они охватывают обширные участки (рисунок «облицовочного мрамора») [4]. Высыпания не шелушатся, не реагируют на трение; субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Однако ниже мы привели клинические случаи с зудящими гиперпигментированными элементами пепельного дерматоза. Заболевание протекает длительно, но доброкачественно, иногда спонтанно регрессирует в течение нескольких месяцев или лет.

Локализуются экзантемы при стойкой дисхромической эритеме несимметрично на шее, лице, плечах, спине, иногда на передней поверхности туловища по линиям Лангера и на бедрах. Слизистые оболочки в процесс не вовлекаются.

Для патоморфологической картины пепельного дерматоза характерна вакуолизация клеток базального и шиповатого слоя с увеличением содержания в них пигмента меланина. В сосочковом слое дермы — периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и немногочисленных макрофагов, также содержащих пигмент меланин [2, 4, 6].

На основании анамнеза, клиники и патогистологической картины проводят дифференциальную диагностику с фиксированной лекарственной токсикодермией, красным плоским лишаем (пигментная форма), гемохроматозом, пятнистым мастоцитозом, недержанием пигмента, пятнистым амилоидозом, болезнью Доулинга—Дегоса, пинтой (в эндемичных районах), меланодермией, невусом Беккера, пигментным сифилидом и поздней кожной порфирией [2, 5, 7]. Необходимо также исключить поствоспалительную вторичную гиперпигментацию [5]. Лечение, как было отмечено ранее, малоэффективно. Применяют антибиотики, десенсибилизирующие и антималярийные средства, а также наружные фотозащитные и отбеливающие (с гидрохиноном) кремы [2, 6].

Клинические случаи

Больной П., 18 лет, обратился в Республиканский кожно-венерологический диспансер (Махачкала) с жалобами на пятнистые высыпания в области спины и груди.

Из анамнеза. Пациент около 2 мес назад обратил внимание, что на туловище и бедрах появились темные пятна. Никаких субъективных ощущений не отмечал. Больной среднего роста, правильного телосложения. Общее состояние удовлетворительное. У родителей и двух младших братьев нет ни подобного, ни других дерматозов. При клиническом обследовании со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Status specialis. На коже груди, спины, живота и бедер серовато-синюшные пятна различного диаметра — от 3 мм до 2 см (рис. 1). Рис. 1. Больной П., 18 лет. Серовато-синюшные пятна неправильной формы с четкими границами на коже спины. Эффлоресценции не шелушатся и не сливаются; при трении пальцем не краснеют и не отекают. Диагноз: «пепельный дерматоз». От госпитализации пациент отказался, рекомендовано диспансерное наблюдение у дерматовенеролога.

Больная М., 11 лет, обратилась в Республиканский кожно-венерологический диспансер (Махачкала) с жалобами на распространенные гиперпигментации на коже.

Из анамнеза. Впервые отметила пятнистые элементы на коже живота 6 мес назад. Постепенно они распространялись по всему туловищу, нижним и верхним конечностям, некоторые увеличивались в размерах (рис. 2). Рис. 2. Больная М. Кольцевидные пигментированные элементы на коже живота при пепельном дерматозе. Никуда не обращалась и самолечением не занималась. Никто в семье и среди близких родственников подобным заболеванием не страдает.

Status specialis. Патологический процесс располагается симметрично в области туловища, нижних и верхних конечностей. На коже нижних конечностей небольшие (до 0,7 мм) синюшно-бурые элементы неправильных очертаний (рис. 3). Рис. 3. Больная М. Симметричные синюшно-бурые пятна неправильных очертаний на нижних конечностях при пепельном дерматозе. Эффлоресценции верхних конечностей представлены более крупными пятнами (рис. 4). Рис. 4. Больная М. Синюшно-бурые пятна с четкими границами на коже медиальной поверхности правого предплечья при пепельном дерматозе. Субъективные ощущения отсутствуют. Общие анализы крови и мочи в пределах нормы.

Диагноз: «пепельный дерматоз».

Проведено лечение: аскорутин по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней, 5% витамин В₁ по 1 мл внутримышечно (10 инъекций). Эффекта от проводимой терапии не отмечалось.

Больной С., 19 лет, обратился в Республиканский кожно-венерологический диспансер (Махачкала) с жалобами на высыпания на коже лобка.

Из анамнеза. Считает себя больным около 1 мес, когда появилось пятно темного цвета на коже паховой области справа. Затем количество пятен увеличилось, пациент отметил появление единичного элемента симметрично с левой стороны. Периодически беспокоит легкий зуд в очагах поражения. Общее состояние удовлетворительное. Общие анализы мочи и крови в пределах нормы.

Status specialis. На коже медиальной поверхности правого бедра, внизу живота и левого бедра расположены множественные пятна серовато-коричневого цвета с четкими полигональными краями и более насыщенной окраской в центре (рис. 5, 6). Рис. 5. Больной С. Пятна серо-коричневого цвета на коже правого бедра и низа живота при пепельном дерматозе. Рис. 6. Больной С. Пятно серо-коричневого цвета на коже левого бедра при пепельном дерматозе. Диаметр эффлоресценций 1,5—2 см. Шелушения на поверхности элементов и тенденции к слиянию нет.

Диагноз: «пепельный дерматоз».

Амбулаторно пациенту назначено лечение: аскорутин по 0,5 г 3 раза в день, никотиновая кислота по 0,05 г 3 раза в течение 20 дней, диазолин по 0,1 мг 2 раза в сутки (10 дней), глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день (20 дней). Наружно мазь троксевазин. Рекомендована гипоаллергенная диета.

На фоне терапии зуд в очаге поражения прекратился, другой положительной динамики не наблюдалось.

Обсуждение

На основании представленных случаев пепельного дерматоза можно констатировать его доброкачественное течение и резистентность к проводимой терапии. Надо также отметить, что это заболевание может сопровождаться легким зудом в очагах поражения, который прекращается на фоне десенсибилизирующего лечения и гипоаллергенной диеты.

В работе мы постарались ознакомить практикующих врачей с клиническими особенностями пепельного дерматоза. Это должно способствовать своевременной дифференциальной диагностике редкого заболевания и грамотной тактике лечения.

Источник

Крапивница

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «3» октября 2019 года
Протокол №74

Крапивница – кожное заболевание, которое характеризуется появлением на коже (реже на слизистых оболочках) ограниченных эритематозных или белых зудящих уртикарных высыпаний (волдырей) различного размера и формы, не оставляющих после своего исчезновения следов, сопровождающихся зудом. Крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматовенеролог, врач общей практики, терапевт, педиатр, аллерголог.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация крапивницы [1, 8-12]

Замедленная крапивница от давления

Вибрационная крапивница/ангиоотёкХолодный предметы, ветер, жидкость

Локальное давление (тяжести, тесная одежда), возникает через 3-12 часов

Локальное воздействие тепла

УФ и/или видимый свет

Механическое, штриховое раздражение, возникает через 1-5 минут

ВибрацияОсобый типАквагенная крапивница

Анафилаксия/крапивница, вызываемая физической нагрузкойВода

Повышение температуры тела

Воздействие на кожу уртикарными веществами

Физическая нагрузка

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ[1-5, 13-17]

Диагностические критерии [1-4,13,14]:

Анамнез:

Физикальное обследование:
Эфемерные экссудативные бесполосные элементы/волдыри:

(гигантская крапивница, острый ограниченный отек Квинке):

Лабораторные исследования: [1,4,5, 15, 16]:

инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylory, стрептококк, стафилококк, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumoniae, вирусы гепатита и др.);
— паразитарной инвазии;
— атопии;
— патологии щитовидной железы – определение уровня гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы.

Инструментальные исследования:

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-4,17]

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,11,12,17,18-31]

Медикаментозное лечение

Лоратадинтаблетки 10 мг,
сироп во флаконе

Доза и кратность определяются индивидуальноАМетилпреднизолонтаблетки 4 мг; 16 мг,
ампулы 20, 40, 125, 250, 500, 1000 мг.

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,11,17-30]:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Таблица 2. Оценка степени активности, динамики течения и мониторинга лечения крапивницы

Оценка и подсчёт проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней

Схема маршрута пациента с диагнозом крапивница

Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей

Примечание* Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения.
** требуется обосновать назначение повышения доз антигистаминных препаратов, превышающих указанные в инструкциях, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.

Медикаментозное лечение

Лоратадинтаблетки 10 мг,
сироп во флаконе

Доза и кратность определяются индивидуальноСМетилпреднизолонтаблетки 4 мг; 16 мг,
ампулы 20, 40, 125, 250, 500, 1000 мг.

Режим применения:
300 мг подкожно каждые 4 неделиПрепарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.А

Хирургическое вмешательство: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации*:

Примечание* Лечение пациентов с ангионевротическим отёком проводится согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения ангионевротического отёка» от 23.06.2016 г., протокол № 5.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник