свищи в легких что это

Бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами. Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией. Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи. Бронхиальные свищи являются одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, поскольку трудно поддаются консервативному лечению, поддерживают хронические гнойные процессы, существенно отягощают послеоперационный прогноз. Частота формирования бронхиальных свищей тесно связана с их этиологией. Так, врожденные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные сообщения встречаются у 0,03% новорождённых. В структуре приобретенных бронхиальных свищей преобладают послеоперационные дефекты – на их долю приходится 2-30% осложнений резекции легкого.

Причины

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно. Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом. Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной:

Патогенез

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью. Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта. Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Классификация

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»). С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение. В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы. В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

Наружные (торакобронхиальные) свищи

Внутренние свищи

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса. К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением. Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого. Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии. Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Осложнения

Длительное течение бронхиальных свищей может привести к возникновению пневмонии и хронической эмпиемы плевры. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Системные последствия представлены сепсисом, массивным внутренним кровотечением, висцеральным амилоидозом.

Диагностика

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего. Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами. В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография. Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха. В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показана эзофагогастроскопия.

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами. Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале. При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке. При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого. Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Прогноз и профилактика

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры. При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки. Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник

Абсцедирующая пневмония

Абсцедирующая пневмония или абсцесс легких – сложная форма воспаления легких, протекающая с расплавлением легочных тканей и образованием полостей, заполненных гнойным содержимым. Главная причина абсцедирующего осложнения – затяжная гнойная пневмония. Симптомы заболевания практически ничем не отличаются от обычной пневмонии: у больного критическая температура, которую сложно сбить, дыхательная недостаточность, сильный кашель, сопровождающийся отхождением мокроты с гнойными включениями.

Диагностика абсцедирующей пневмонии предполагает сдачу лабораторных анализов и прохождение аппаратных методик исследования. Лечение в основном сочетает методы консервативного и хирургического воздействия. Отсутствие терапии чревато серьезными последствиями, вплоть до летального исхода.

Причины абсцедирующей пневмонии

Деструкцию и расплавление легочных структур провоцируют различные болезнетворные микроорганизмы:

Зачастую болезнь развивается на фоне поражения тканей легких анаэробными микроорганизмами, которые проникают в органы дыхания вследствие аспирации секрета ротоглотки или распространения из очагов инфекции по лимфо- и кровеносным сосудам.

Аспирационная природа развития болезни чаще всего встречается у таких категорий пациентов:

Само по себе проникновение инфекции в легкие не гарантирует возникновения гнойно-воспалительного процесса. Все зависит от состояния иммунной системы человека. Если иммунитет работает слаженно, защитные клетки моментально уничтожат болезнетворную флору, в противном случае инфекция внедряется в ткани и беспрепятственно размножается, вызывая деструктивные изменения в легких.

После проникновения возбудителя в ткани легких образуется гнойный очаг, вокруг которого формируется воспаленная зона. Она локализует участок гноеобразования от рядом расположенных неповрежденных структур. В результате образуется полость, наполненная гнойным содержимым.

Иммунная система, пытаясь избавиться от патологического очага, удаляет гнойное содержимое через бронхи. Нередко случается прорыв абсцесса в бронхи. После прорыва стенки капсулы слипаются и на этом месте формируется рубец. Если же прорыва абсцесса не случилось, развиваются такие опасные осложнения:

Если при таких осложнениях медицинская помощь оказана больному несвоевременно, высока вероятность летального исхода.

Возможности медцентров

Симптомы абсцедирующей пневмонии

По симптоматике гнойная пневмония у взрослых мало чем отличается от обычного воспаления легких. Человека беспокоят:

При отсутствии лечения состояние стремительно ухудшается. Нарастают признаки общей интоксикации:

Приступ кашля сопровождается отхождением мокроты с гнойным и кровянистым включением. Прогрессирует симптоматика абсцедирующей пневмонии:

В клиниках «Президент-Мед» вы можете

Диагностика абсцедирующей пневмонии

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз «абсцедирующая пневмония», врач, после первичного осмотра и сбора анамнеза, дает направление на комплексное диагностическое обследование, включающее такие процедуры:

Диагноз поможет подтвердить рентгенологическое исследование. На снимках гнойная пневмония выглядит так:

Ультразвуковое исследование назначается при наличии плевральных осложнений. Во время УЗИ проводится дренирование плевральной полости и удаление гнойного содержимого. При необходимости врач может назначить пункцию плевральной полости, чтобы удостовериться в правильности поставленного диагноза.

Если данных, полученных в результате вышеупомянутых диагностических процедур, недостаточно, врач даст направление на компьютерную или магниторезонансную томографию.

Лечение абсцедирующей пневмонии

После подтверждения диагноза врач подбирает индивидуальную схему терапии, продолжительность которой может составлять от 3 недель до нескольких месяцев. Все зависит от тяжести и запущенности болезни.

Консервативная схема терапии включает:

Для очищения легочной ткани от гнойных очагов проводятся хирургические процедуры:

Если консервативные методы не приносят должного эффекта, врач принимает решение о проведении операции по удалению пораженных участков легких.

Абсцедирующая пневмония, лечение которой назначено правильно и своевременно, имеет относительно благоприятный прогноз. Если же терапия отсутствует и болезнь прогрессирует, развиваются тяжелые, угрожающие жизни осложнения. Прогноз запущенной гнойной пневмонии серьезный: процент летального исхода высокий – 15 – 25 %.

Источник

Свищи в легких что это

Бронхиальные свищи (БС) после пневмонэктомии — не столь частое осложнение. В последние годы частота их возникновения составляет 0,8—3,7%, но, по данным некоторых авторов, может достигать 10—30% [1—3]. Проблема Б.С. еще долгие годы будет сохранять свою актуальность, поскольку пневмонэктомия продолжает оставаться одной из основных операций при раке легкого, а также выполняется по поводу туберкулеза легких. Несмотря на то что для лечения БС детально разработан целый ряд реконструктивно-пластических операций [3, 4, 6—9], задача лечения этого осложнения еще не решена. Сложность ее решения заключается в том, что реконструктивно-пластические вмешательства при БС являются одной из самых трудных областей торакальной хирургии, а пациенты, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию и низкие функциональные показатели. Следовательно, не у всех больных можно выполнить такую операцию, и далеко не всегда гарантирован ее положительный результат. Отсюда понятно, что развитие эндоскопических хирургических вмешательств не могло не затронуть проблему БС. В частности, речь идет о лечении свищей с помощью сосудистых окклюдеров [10—12]. Данное направление представляется нам весьма перспективным, и в настоящей работе мы хотели бы поделиться нашим первым опытом.

Материал и методы

Для окклюзии свищей мы применяли ASD (Atrial Septal Defect)-окклюдеры фирм «Lepu Medical Technology Co., Ltd.»; «Lifetech Scientific Co., Ltd.»). Данные устройства изначально предназначены для транскатетерного закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Устройство представляет собой сетчатую структуру из двух дисков, соединенных более узкой талией. Окклюдер изготовлен из проволок тонкого сечения из никелида титана — материала с памятью формы. При внешних деформациях, в частности при помещении в доставляющий катетер, устройство сжимается, а при устранении действующих внешних сил или при выходе из доставляющего катетера исходная форма возвращается. Внутри сетчатого каркаса помещена тканевая основа из полипропилена или политетрафторэтилена, предназначенная для скорейшего тромбирования и окклюзии сообщения между камерами сердца. В горизонтальном сечении имеет Н-образную форму (рис. 1, 2). Рис. 2. Окклюдер в сложенном состоянии. Рис. 1. Окклюдер в растянутом состоянии.

Измерение размеров свища проводилось при бронхоскопии по КТ-снимкам и с применением баллона-измерителя и электронно-оптического преобразователя с С-дугой. Диаметр окклюдера подбирали из расчета, чтобы он был на 30% больше диаметра свища.

Манипуляции при установке окклюдера выполняются под местной анестезией на спонтанном дыхании больного. Мы применяли два принципиально разных варианта установки окклюдеров: 1) при наличии у пациента торакостомы визуализацию свища и манипуляции осуществляли через бронхоскоп и через торакостому; 2) при наличии у пациента дренированной плевральной полости формировали два торакопорта, при этом визуализация свища и манипуляции осуществлялись через бронхоскоп и видеоторакоскоп.

Техника установки окклюдера при наличии торакостомы следующая. Через торакостому визуализируется свищ. При фибробронхоскопии через рабочий канал бронхоскопа в свищ выводится проводник. Проводник захватывается из плевральной полости и выводится наружу. К проводнику фиксируется окклюдер, который затем путем тракции затягивается в бронхиальный свищ (попутно выполняется деэпителизация свищевого канала при прохождении через него окклюдера). Стояние наружного и внутреннего дисков контролируется, соответственно, из просвета торакостомы и из просвета трахеобронхиального дерева. При удовлетворительном его стоянии проводник отсоединяется, бронхоскоп извлекается, торакостома тампонируется вновь.

Техника установки окклюдера при наличии дренажа в плевральной полости следующая: выполняется видеоторакоскопия, визуализируется через торакоскоп свищ со стороны плевральной полости. Под визуальным контролем в удобном месте вводится еще один троакар. Далее в трахеобронхиальное дерево вводится фибробронхоскоп. Проводник для окклюдера вводится в канал бронхоскопа, проводится через свищевое отверстие в плевральную полость, где подхватывается и выводится наружу через торакопорт. Окклюдер прикручивается к проводнику, вводится через торакопорт в плевральную полость и путем тракции за проводник затягивается в свищ. Контроль стояния и расправления внутреннего диска осуществляется через фибробронхоскоп, наружного — через торакоскоп. Убедившись, что окклюдер стоит правильно, отсоединяют окклюдер от проводника и извлекают бронхоскоп. Извлекают торакоскоп, оставляя дренаж в плевральной полости для промывания плевральной полости.

Всего пролечены 8 пациентов. Все пациенты на момент принятия решения о постановке окклюдера были обследованы, чтобы исключить признаки прогрессирования основного заболевания (рак легкого, туберкулез). У 6 больных для санации плевральной полости была выполнена торакотомия, у 2 пациентов плевральную полость санировали путем ее дренирования силиконовым дренажом. У 3 больных ранее выполнялись попытки реконструктивных операций: закрытие свища мышечным лоскутом с торакопластикой (2 пациента), трансстернальная, трансперикардиальная окклюзия культи бронха (1 пациент), после которых наступила реканализация свища. Характеристика пациентов, которым выполнена окклюзия БС, приведена в таблице. Характеристики пациентов, которым была выполнена окклюзия БС Примечание. ТБ — туберкулез, РЛ — рак легкого, ТС — торакостома, ВТС — видеоторакоскопия, ФБС — фибробронхоскопия.

Переустановку окклюдеров пришлось выполнить у 2 пациентов (см. таблицу). Это было вызвано неточностью метода измерения свища.

Все больные перенесли процедуру установки окклюдеров удовлетворительно. Осложнений, связанных с выполнением процедуры, не было. У 6 пациентов отмечено практически полное прекращение симптомов БС сразу же после установки окклюдера. У пациента № 3 отмечались признаки негерметичности, обусловленной, вероятнее всего, неполным соответствием диаметров свища и «талии окклюдера». Однако стабильное положение окклюдера и развитие грануляционной ткани оставляет надежду на то, что исход в данном случае будет благоприятным. У пациентки № 7, оперированной исходно по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, окклюдер был установлен на фоне стабилизации туберкулезного процесса. Однако в дальнейшем наступило прогрессирование туберкулеза, обусловленное потерей приверженности к лечению. На этом фоне бронхиальный свищ прогрессировал, окклюдер выпал, пациентка спустя 5 мес погибла от туберкулеза. Динамическое наблюдение за больными показывает, что окклюдер постепенно, как со стороны плевральной полости, так и со стороны трахеобронхиального дерева, обрастает грануляционной тканью, процесс эпителизации начинается раньше со стороны трахеобронхиального дерева. У пациента № 4, помимо бронхиального свища, через 6 мес после операции развился плевропищеводный свищ в средней трети пищевода. Бронхиальный свищ удалось закрыть при помощи окклюдера. В настоящий момент пациенту планируется реконструктивная операция на пищеводе. Жалоб, связанных с наличием бронхиального свища, пациент не предъявляет, питание осуществляется через еюностому. Иллюстрации положения окклюдеров в различные сроки у пациентов № 3 и № 4 приведены на рис. 3—6. Рис. 4. Пациент № 3 через 1 год и 2 мес после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Окклюдер более чем на 50% поверхности покрыт грануляционной тканью. Рис. 5. Пациентка № 2 сразу после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Четко определяются контуры окклюдера, врастания окклюдера в окружающие ткани не отмечается. Рис. 6. Пациентка № 2 через 10 мес после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Отмечается краевое врастание окклюдера в окружающие ткани и его эпителизация. Рис. 3. Пациент № 3 сразу после установки окклюдера, вид из просвета трахеи. Четко определяются контуры окклюдера, врастания окклюдера в окружающие ткани не отмечается.

Обсуждение

Лечение при свищах культей главных бронхов преследует две основных задачи: санацию эмпиемы плевры, которая, как правило, развивается при БС, и ликвидацию свища. Если первая задача решается технически достаточно просто (дренирование, торакоскопические санации, торакостома), то проблема ликвидации свища еще весьма далека от своего разрешения. В данном направлении можно выделить три принципиальных подхода: консервативное ведение, хирургические методики и эндоскопическое лечение. Консервативное лечение не воздействует непосредственно на свищ, а направлено на санацию эмпиемы плевры и коррекцию гомеостаза пациента. При успешном решении этих задач можно рассчитывать на благоприятный результат. Так, по нашим данным, заживление БС наступило при консервативном ведении у 111 (45,1%) из 246 больных, которым в период с 1964 по 2013 г. были выполнены пневмонэктомии по поводу рака легкого [1]. Подчеркнем, что в подавляющем большинстве это были пациенты с точечными (менее 3 мм) свищами.

При выборе метода радикальной операции при БС учитывают размеры свища, длину бронхиальной культи, сторону поражения, общее состояние пациента [2, 3, 7—9, 14]. Последнее условие подчас является решающим в вопросе, возможна ли операция вообще. Так, по данным О.О. Ясногородского [15], радикальная операция при БС оказалась возможной только у 33,7% из наблюдавшихся пациентов с БС, по данным P. Hollaus и соавт. [14] — у 68,7%. У остальных больных этому препятствовали некорригируемая тяжесть общего состояния и активность гнойного процесса. Касательно выбора оперативного доступа к культям главных бронхов, публикации последних лет свидетельствуют, что по-прежнему используются три варианта: гомолатеральный [16], трансстернальный [7—9] и контралатеральный, применяемый при левосторонних свищах [3, 9]. Эффективность этих операций, по данным авторов, составляет 81,8% [14], 82,3% [7], 89,8% [8], 86,7% [2]. Послеоперационная летальность, по данным тех же авторов, составляет 3,8% [2], 8,2% [8], 11,7% [7], 18,2% [14]. Таким образом, наряду с достаточно высокой эффективностью, реконструктивные операции по поводу свищей культей главных бронхов представляют собой серьезную хирургическую травму, обусловленную трудностью хирургического доступа к культе бронха, будь то доступ через постпневмонэктомическую полость, либо трансстернально-трансперикардиально, либо через противоположную плевральную полость. Подчеркивается, что такие вмешательства сопровождаются определенным хирургическим риском и, следовательно, как мы видели выше, могут быть выполнены далеко не у каждого пациента с БС [3, 17].

Абсолютно оправдано и логично внедрение эндоскопических технологий для лечения больных с БС. В этой связи заслуживают упоминания попытки окклюзии БС с помощью медиастиноскопа. Первая публикация относится к 1996 г. [17]. Наибольший опыт демонстрирует О.О. Ясногородский [15]: шейно-медиастинальная медиастиноскопическая окклюзия культи главного бронха выполнена 27 больным с эффективностью 88,9%. S. Groth и соавт. [19] описывают комбинированный медиастиноскопический шейный доступ с формированием трех разрезов на шее, в которые вводили медиастиноскоп, оптику и степлер. Метод с успехом применен у одного пациента. Следует воздать должное хирургическому мастерству вышеприведенных авторов, но следует разделить мнение P. Moreno и соавт. [3], указывающих на техническую сложность медиастиноскопических окклюзий культей главных бронхов. Методика применима практически только к лечению правосторонних свищей. При короткой культе здесь также сложно рассчитывать на успех. По этой причине воспроизводимость метода сложна, и мы не нашли в доступной нам литературе дальнейших публикаций на эту тему.

Бронхологические методики с использованием нитрата серебра, коллагена и прочих клеевых композиций подкупают малой травматичностью и практически отсутствием противопоказаний, однако заживления удавалось достичь только при свищах малого размера (до 3 мм) [2, 11, 13, 14, 20, 21]. Для окклюзии свищевого отверстия применяли spongycalfbone в сочетании с клеевыми композициями [14].

Появление сосудистых окклюдеров (плагов), без сомнения, открыло новую главу в эндоскопическом лечении Б.С. Сама конструкция окклюдера, имеющего «талию», обеспечила прочную фиксацию окклюдера в свищевом отверстии, а обрастание «зонтиков» окклюдера грануляционной тканью и рубцами — надежную герметичность. Наибольший опыт представлен в статье O. Fruchter и соавт. (2011) [10] — 10 случаев успешного применения окклюдера Amplatzer Vascular Plug при БС после пневмонэктомии, выполненной по поводу рака легкого. Остальные публикации включают единичные наблюдения. Некоторые хирурги сочетают окклюзию свища плагом с клеевыми композициями [11, 17, 22, 23], полагая, что это способствует более надежной фиксации плага. Мы не располагаем таким опытом, но можно согласиться, что укрепление плага клеем рационально при неполном соответствии диаметров свища и плага. Однако даже сохранение незначительного просачивания воздуха вокруг окклюдера при натуживании и кашле, которое может продолжаться до нескольких месяцев, постепенно регрессирует по мере эпителизации окклюдера и его обрастания соединительной тканью. У двух наших больных, где плевральная полость велась с дренажами, промывание полости сопровождалось забросом антисептика в противоположный бронх через свищ. После установки плага заброс прекратился, что позволило более интенсивно промывать полость и полноценно ее санировать. Таким образом, возможность установки плага в условиях эмпиемы существенно повышает ценность данной методики. Одно условие является непременным — наличие сформировавшегося свища с ригидными краями, что предохраняет от надрыва и дальнейшего расхождения культи во время установки плага. Единственная неудача в нашей серии — выпадение плага через 3 мес после окклюзии у пациентки, у которой на фоне прерывания лечения произошло прогрессирование туберкулезного процесса, сопровождавшееся полной несостоятельностью культи главного бронха и последовавшей вскоре смерти больной.

Заключение

Первый опыт применения сосудистых ASD-окклюдеров для лечения свищей культей главных бронхов после пневмонэктомии показывает, что этот метод надежен, малотравматичен, безопасен и практически не имеет противопоказаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник