связка ангулирована что это значит
Связка ангулирована что это значит
1. Аббревиатура:
• Задняя крестообразная связка (ЗКС)
2. Синонимы:
• Разрыв ЗКС
3. Определение:
• Частичный или полный разрыв волокон ЗКС или в области их прикрепления
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Прерывистые волокна ЗКС на сагиттальных срезах МРТ
• Локализация:
о Разрыв внутреннего вещества: обычно вокруг изгиба связки:
— Меньшая вероятность разрыва в вертикальном сегменте связки:
Обычно возле места прикрепления к большеберцовой кости
— Разрыв может возникнуть в горизонтальном сегменте:
Обычно посередине между изгибом связки и местом прикрепления к бедренной кости
о Отрыв: заднее прикрепление большеберцовой кости
• Размер:
о Разрывы варьируют от микроскопического разрыва волокна до полного нарушения целостности связки
• Морфология:
о ЗКС является внутрикапсулярной и экстрасиновиальной
о ЗКС вдвое толще и сильнее чем передняя крестообразная связка (ПКС)
о Проксимальное место прикрепления: медиальная стенка межмыщелковой вырезки/латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости
о Дистальное место прикрепления: центральная ямка задней проксимальной большеберцовой кости:
— Находится на 1 см дистальнее линии сустава
о ЗКС состоит из двух отдельных пучков волокон:
— Заднемедиальный пучок: напрягается при разгибании:
Сильнее чем переднебоковой пучок
— Переднебоковой пучок: напрягается при сгибании
о Синергичное и кодоминантное взаимоотношение между пучками
о ЗКС служит первичной ограничивающей силой против заднего смещения большеберцовой кости при сгибании коленного сустава на 30-90°
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется небольшая неровность и гетерогенность сигнала в области изгиба ЗКС. Это разрыв волокон легкой степени (растяжение).
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется небольшой отек вокруг ЗКС. Артефакт волшебного угла может вызвать кажущееся повышение сигнала от изгиба ЗКС на коротких сагиттальных срезах; рекомендуется подтверждение патологических изменений на Т2-взвешенных последовательностях. 
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется частичный разрыв ЗКС. Задняя часть связки относительно сохранена, но передние волокна разорваны. Также визуализируется передняя бедренно-менисковая связка Хамфри, она не должна быть ошибочно принята за часть ЗКС.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется старый частичный разрез ЗКС с неповрежденными передними волокнами и разорванными и смещенными кзади задними волокнами. 
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется усиление сигнала от центральной части ЗКС, характерное для старого частичного разрыва. Передние и задние волокна остаются неповрежденными. Такая картина может также свидетельствовать о муцинозной дегенерации связки.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется расширенный гетерогенный горизонтальный сегмент ЗКС, что указывает на разрыв волокон и муцинозные изменения. Передняя крестообразная связка визуализируется на латеральной поверхности вырезки.
2. Рентгенография при травме задней крестообразной связки коленного сустава:
• Отрыв в области прикрепления к большеберцовой кости: редкий, но патогномоничный признак
• Передние вколоченные переломы
• Задние смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной
• Обратный перелом Сегонда:
о Отрыв глубоких волокон медиальной коллатеральной связки от медиального края большеберцовой кости
о Редкий признак, с большой вероятностью указывающий на разрыв ЗКС
• Выпот в суставе
3. МРТ при травме задней крестообразной связки коленного сустава:
• Точность МРТ в отношении острого разрыва ЗКС: 96-100%
• Разрыв некоторых или всех волокон ЗКС:
о Необходима визуализация на нескольких срезах
о Полный разрыв: очаговое нарушение целостности волокон ЗКС на Т1-, PD- или Т2ВИ с утолщением связки:
— Обычно возле изгиба ЗКС
о Частичный разрыв: частичный разрыв волокон с усилением сигнала на Т1-, Т2- и PDBИ
о Хронический разрыв ЗКС: отсутствие нормальных волокон ЗКС в ожидаемой локализации, отсутствие отека:
— Нарушение контуров
• Морфологические изменения в ЗКС:
о Нормальная ЗКС имеет кривую форму на сагиттальных изображениях МРТ с изгибом при пассивном разгибании
о Утолщение связки с аморфными контурами
о Очаговый разрыв в плавном изгибе контура связки
• Костный отрыв связки:
о Может быть со смещением или с его отсутствием
о Иногда выявляется отек костного мозга
о Размер фрагмента может быть небольшим
• Отек около связки: не такой глубокий как при разрыве ПКС
• Сопутствующие ушибы костного мозга:
о Задний механизм смещения большеберцовой кости:
— Передняя верхняя суставная поверхность
о Механизм переразгибания:
— Передняя верхняя суставная поверхность + передняя поверхность мыщелков бедренной кости
— Также может отмечаться разрыв задней капсулы сустава
• Выпот в суставе
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Для описания общей целостности ЗКС лучше всего подходят сагиттальные PD- или Т2 ВИ
о Для оценки горизонтальной части используются коронарные изображения
о Для оценки вертикальной части используются аксиальные изображения
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется очаговый разрыв ЗКС со скоплением жидкости в промежутке между фрагментами связки. Отсутствие утолщения связки и окружающего мягкотканного отека свидетельствует о хроническом течении.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется острый разрыв ЗКС Изгиб и вертикальная часть утолщены, гетерогенные и дезорганизованные. Большеберцовая кость смещена кзади по отношению к бедренной кости. 
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяются отрыв ЗКС в месте прикрепления к большеберцовой кости с окружающим отеком мягких тканей и костного мозга. Структура ЗКС не нарушена. Отек брюшка подколенной мышцы указывает на травму заднебокового угла, что должно быть оценено на Т2 взвешенных изображений в режиме подавления сигнала от жира.
(Справа) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшой ротацией фрагмента. Отрывы с отсутствием смещения, как в этом случае, могут быть слабовыраженными на рентгенографии. 
(Слева) КТ, коронарный срез: определяется отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшим смещением фрагмента. Большинство отрывов ЗКС приводят к небольшому смещению неявного костного фрагмента.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется острый отрыв ЗКС от большеберцовой кости с небольшим отеком костного мозга. Структура ЗКС не нарушена. Отсутствие смещения костного отрыва ЗКС указывает на благоприятный прогноз, лечение при этом обычно консервативное.
в) Дифференциальная диагностика травмы задней крестообразной связки:
1. Муцинозная дегенерация ЗКС с отсутствием разрыва:
• Патологический гиперинтенсивный сигнал на последовательностях, чувствительных к жидкостям, увеличение ЗКС + формирование кисты
2. Нормальные бедренно-менисковые связки (Хамфри и Вризберга):
• Идут от заднего рога латерального мениска и прикрепляются к медиальной стенке межмыщелковой вырезки в области ЗКС
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего вследствие заднего смещения большеберцовой кости по отношению к бедренной при сгибании коленного сустава:
— Травма о приборную панель: согнутое колено ударяется о приборную панель во время резкого торможения
— Падение на согнутое колено
о Переразгибание:
— Иногда сочетается с разрывом ПКС
о Вывих коленного сустава: в 80% отмечается разрыв ЗКС
о Вальгусная и наружная ротация колена стоя, но при отсутствии нагрузки
• Сопутствующие состояния:
о В 40% случаев изолированные травмы
о Разрыв ПКС:
— Травма при переразгибании
— Вывих коленного сустава
о Травма заднебокового угла:
— Существенное ухудшение прогноза при отсутствии хирургического лечения для коррекции обеих травм
о Разрыв мениска: реже чем разрыв ПКС
о Разрыв задней капсулы сустава:
— Травма при переразгибании
2. Стадирование, степени и классификация травмы задней крестообразной связки:
• Частичный разрыв связки:
о Некоторые волокна остаются неповрежденными
о Подразделяются на клинически стабильные или нестабильные
о Точность МРТ при дифференцировке частичных и полных разрывов ЗКС составляет около 67%
• Полный разрыв связки
• Костный отрыв: в 10% случаев:
о Чаще всего в области прикрепления большеберцовой кости:
— От небольшого до среднего размера фрагментов в области прикрепления
— Различная степень смещения
— Крупные фрагменты могут смещаться кпереди
— Фрагмент, ограниченный местом прикрепления, является патогномоничным, но редким признаком
о «Отогнутая» травма бедренной кости (кортикальный отрыв ЗКС в области прикрепления к бедренной кости)
• Муцинозная дегенерация:
о Может быть результатом предшествующего частичного разрыва
о Может отмечаться у пожилых пациентов
о В связках могут выявляться кисты
(Слева) МРТ после острот отрыва ЗКС, PDBИ, сагиттальный срез: определяется место отрыва с небольшим смещением и вколоченный ушиб в передней латеральной поверхности большеберцовой кости вследствие прямого удара о приборную панель.
(Справа) На рисунке сагиттального среза показано обычное распределение ушибов костного мозга на передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости и передней поверхности латерального мыщелка бедренной костив вследствие травмы переразгибания, приведшей к разрыву ЗКС. Подобным механизм травмы часто приводит к разрыву ПКС. 
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента с разрывом ЗКС вследствие переразгибания определяется характерная картина отека костного мозга при его ушибе по передней поверхности мыщелков большеберцовой и бедренной костей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у тот же пациента определяется диффузная природа ушиба проксимального отдела большеберцовой кости вследствие механизма переразгибания. Ушиб бедренной кости изолирован от медиального мыщелка в данном случае, но подобный ушиб может поражать либо один, либо оба мыщелка бедренной кости. 
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется хроническая травма ЗКС. Обратите внимание на патологическую конфигурацию вертикальной части связки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется хроническая травма ЗКС. При хронических разрывах связка может рубцеваться по ходу своего движения, поэтому необходимо уделить особое внимание конфигурации связки, что позволит выявить признаки хронической травмы.
д) Клинические особенности:
1. Проявления травмы задней крестообразной связки:
• Типичные признаки/симптомы:
о Неопределенное ощущение нестабильности колена, в частности, при спуске по лестнице
о Тест заднего выдвижного ящика: заднее смещение большеберцовой кости при положении пациента лежа на спине и при согнутом на 90° коленном суставе:
— 1 степень: слабость большеберцовой кости по сравнению с противоположной стороной, но она остается кпереди от мыщелков бедренной кости
— 2 степень: большеберцовая кость смещается на уровень переднего края мыщелков бедренной кости
— 3 степень: большеберцовая кость смещается кзади от переднего края мыщелков бедренной кости
о Тест на задний прогиб (Годфри): большеберцовая кость пассивно смещается кзади при тесте заднего выдвижного ящика
о Обратный вращательно-смещающий тест: вальгусная сила, приложенная к большеберцовой кости с наружной ротацией ступни и разгибание коленного сустава
• Клинический профиль:
о Травма о приборную панель при ДТП
о Спортивная травма: падение на согнутое колено (регби, футбол)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у подростков и взрослых
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Составялет 5-20% травм связок колена
3. Течение и прогноз:
• ↑ заболеваемости остеоартритом при отсутствии лечения:
о В частности, медиального и бедренно-надколенникового ложа
• В литературе предполагается увеличение частоты разрывов мениска в отдаленной перспективе
4. Лечение:
• Консервативное: иногда применяется при изолированном разрыве ЗКС
• Хирургическое восстановление:
о Необходимо при наличии сопутствующей травмы заднебокового угла или травмы нескольких связок
о Использование костно-сухожильно-костного аллотрансплантата сухожилия надколенника или аллотрансплантата ахиллова сухожилия
о Эффективность восстановления с помощью двойного пучка в настоящее время точно не определена
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценка целостности заднебокового угла при наличии острого разрыва ЗКС
2. Советы по интерпретации изображений:
• Использование всех доступных проекций визуализации для определения распространения разрыва ЗКС
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание соответствующих положительных и отрицательных вспомогательных признаков, связанных с менисками, травмами хряща, заднебокового угла и передней крестообразной связки
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.11.2020
Повреждение задней крестообразной связки
Главная / Повреждение задней крестообразной связки
Повреждение задней крестообразной связки
Повреждение задней крестообразной связки
Колено окружено сплетением связок, которые отвечают за сгибание и разгибание сустава и поддерживают его в статичном положении. Основных связок 4: крестообразные – передняя и задняя, боковая внутренняя (или коллатеральная большеберцовая) и наружная связка (или малоберцовая). Крестообразные связки (задняя и передняя) отвечают за то, что сустав колена не смещается при нагрузке в другую сторону. Большеберцовая сдерживает колено от наружного отклонения, малоберцовая от внутреннего.
Анатомическое расположение
Задняя крестообразная связка размещена за передней. Ее задача – держать сустав и кость голени, предотвращая их от смещения во внутрь. Травма волокон этой крестообразной связки – распространенный диагноз. Вместе с этим сама задняя крестообразная связка и механизм ее действия остаются до конца не исследованными, и не каждый врач, в том числе и травматолог, возьмется за ее восстановление.
Крепится связка к кости бедра через внутренний мыщелок. Передняя связка идет перпендикулярно. Название связок говорит само за себя, так как при рассмотрении положения передней и задней связки видно, что они образуют рисунок креста.
Образована задняя крестообразная связка волокнами повышенной прочности, растянуть их не представляется возможным. Основные элементы – пучки, внутренне-задний и передне-наружный. Оба пучка взаимодействуют по следующему принципу: когда человек расправляет ногу, происходит расслабление передне-наружного пучка, задне-внутренний в данном положении ноги натягивается, меняют пучки свое положение при согнутой нижней конечности.
Этиология
Повреждение задней крестообразной связки случается вследствие сильного удара ногой во время автомобильной аварии, ДТП или по причине неосторожности во время выполнения ряда упражнений, требующих усиленной нагрузки на конечность. В спорте повреждение задней крестообразной связки происходит при неправильном приземлении на ногу либо резком торможении, когда вся нагрузка и масса тела приходится на одну нижнюю конечность.
Постановка диагноза
Когда произошел разрыв задней крестообразной связки, человек испытывает сильную боль, на коже колена моментально начинает формироваться обширный отек. Непосредственно в тот момент, когда рвутся волокна, слышен характерный треск. Коленный сустав теряет свою статичность, хотя в первые часы после травмы человек может этого не почувствовать.
Сильнейший болевой синдром вынуждает пострадавшего отказаться от движений и удерживать поврежденную конечность в состоянии покоя. Обращаясь к врачу, нужно рассказать, при каких обстоятельствах произошло травмирование. Зная механизм повреждения, травматологу будет легче поставить диагноз.
На осмотре врач проводит пальпацию колена, хотя проведение данной манипуляции не всегда представляется возможным из-за сильной боли, которую испытывает пациент при прикосновении к его колену. На разрыв задней крестообразной связки указывает следующая симптоматическая картина:
Чтобы у врача была возможность осмотреть конечности, проводятся мероприятия по купированию болевого симптома и уменьшению отека тканей. Прикладывается холодный компресс, пациенту вводятся препараты обезболивающего спектра действия. Чтобы не травмировать еще больше сустав, накладывается ортез либо лангета из гипса.
Оценка состояния задней крестообразной связки проводится с помощью тестов:
Чтобы установить точный диагноз, проводится инструментальный медицинский осмотр – рентген и МРТ. На рентгеновском снимке разрыв задней крестообразной связки будет сопровождаться подвывихом колена. Обязательно проводится рентген здоровой конечности, чтобы провести их сравнение.
Исследуя повреждение задней крестообразной связки, пациенту нужно пройти МРТ. Данный метод диагностики при подозрении на разрыв связочных волокон оказывается наиболее информативным, он позволяет обнаружить травмы других составляющих элементов сустава. В ходе инструментальной диагностики выявляется не только сам факт повреждения крестообразной связки, но и определяется степень тяжести клинического случая:
При третьей степени тяжести сустав колена теряет свою стабильность, могут быть сопутствующие травмы. В большинстве случаев при такой степени разрыва после реабилитационной программы консервативного лечения, помогающей частично восстановить связку, рекомендовано провести операцию для полного восстановления функциональности коленного сустава.
Методы терапии
Если разрыв задней крестообразной связки был частичным, его лечение в Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины успешно проводится консервативными методиками. В течение всего лечения нога должна находиться в ортезе либо гипсовой лангете.
Если разрыв сопровождался наполнением коленного сустава кровью, проводится аспирация. Данная медицинская манипуляция подразумевает откачивание крови с помощью специального шприца. Иммобилизующая повязка накладывается таким образом, чтобы коленный сустав оставался открытым. Это необходимо для проведения восстановительных физических упражнений. Главная задача ортеза или гипсовой лангеты – удерживать кость голени.
Для купирования болезненной симптоматики, которая будет еще присутствовать некоторое время после разрыва, назначаются обезболивающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Если сохраняется отечность, нужно продолжать прикладывать холодные компрессы.
Как только болевой симптом начнет утихать, нужно начинать выполнение восстановительных упражнений. ЛФК выполняется строго под присмотром специалиста Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины. Задняя крестообразная связка разрабатывается постепенно. Сначала пациент выполняет медленное сгибание и разгибание сустава, постепенно амплитуда движений коленом увеличивается.
Методики лечения, если произошел изолированный разрыв, подбираются индивидуально. Первостепенное значение имеет возраст пациента, степень оказываемой нагрузки на коленный сустав. Учитывается факт наличия сопутствующих травм других частей сустава, немаловажную роль играет и ожидание самого пациента.
Цель консервативной терапии – стабилизировать сустав и кость голени, создать максимально благоприятные условия для самостоятельного сращения волокон связки. Если разрыв был диагностирован вовремя и нет осложнений, консервативные методики дают хороший результат.
Если же пациентом является спортсмен, который после травмы собирается вернуться к спорту, рекомендуется сразу проводить операцию. Согласно медицинским исследованиям, после консервативного лечения у 40-60% пострадавших сохраняется частичная нестабильность колена и голени, периодически возникает боль, существует риски развития артроза.
Сказать сразу, есть ли смысл в проведении операции, чтобы обеспечить максимально быстрое и полное восстановление связки, нельзя. Клинические исследования, указывающие на разницу состояния задней связки чрез несколько лет при хирургическом или консервативном лечении, не проводились. Правильно составленная реабилитационная программа дает высокие шансы на успешное восстановление. По мнению врачей Центра, рациональней начинать терапию именно с щадящих методик.
Оперативное вмешательство
Хирургическое вмешательство при обширных повреждениях не является залогом полного восстановления состояния и функционирования коленного сустава и его частей. Не рекомендуется проводить операцию людям пожилого возраста. Объясняется это тем, что их реабилитацию после хирургического вмешательства проводить тяжелее и дольше. Нерациональность операции и в том, что пациенты пожилого возраста не нуждаются в высокой степени физической активности.
Хирургическое вмешательство подразумевает лечение не разрыв волокон, а ликвидацию нестабильности сустава колена и кости голени. Абсолютные показания к операции:
Раньше восстановление разорванных волокон осуществлялось путем их сшивания, но после этого снижалась степень подвижности ноги. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины применяются инновационные методы хирургии задней связки, заключающиеся в установке трансплантата. Суть методики – провести замену одного или обоих пучков имплантом. Материал для изготовления может быть синтетическим либо берутся сухожилия пациента.
Восстановительная программа
Для реабилитации конечности назначается ЛФК. Физическая нагрузка увеличивается постепенно. Первые недели пациент сгибает, разгибает колено, ходит с поддержкой костылей. Через месяц, после того как нормализуется походка, один костыль убирается, допускается кратковременный перенос массы тела на прооперированную конечность.
Через 2 месяца рекомендуются неконтактные виды спорта, бег, приседания и прыжки. Период полного восстановления занимает 3-5 месяцев. Полноценное возвращение к спорту – через полгода.
Нюансы
Задняя крестообразная связка после операции может утратить часть своей силы, хотя для большинства людей такое осложнение остается незамеченным. Не исключается формирование рубцов и спаек на внутренних тканях сустава.
Чтобы избежать негативных последствий после хирургического вмешательства, пациенту нужно соблюдать все рекомендации и предписания врача во время восстановительного периода и обращаться за лечением в Центр спортивной травматологии и спортивной медицины, где высококвалифицированные специалисты окажут помощь на наивысшем уровне профессионализма.
Чего ожидать?
При частичном разрыве волокон связки при проведении консервативного лечения можно добиться желанного положительного результата, в том числе и у пациентов, занимающихся спортом. Возможное появление слабости в задней связке компенсируется силой малоберцовой и большеберцовой костей.
При успешном лечении (консервативном или хирургическом) реабилитационный курс занимает не менее 3 месяцев. При полном повреждении волокон и наличии сопутствующих трав существует вероятность того, что спортсмен не сможет продолжать карьеру. При данных рисках рекомендуется провести повторное хирургическое вмешательство, цель которого будет проведение реконструкции поврежденной задней крестообразной связки.
Чем раньше человек обратиться к врачу и будет четко следовать реабилитационной программе, тем выше шансы на успешное восстановление без каких-либо ограничений в движениях нижней конечностью.