связки голеностопа надрыв что делать
Растяжение связок голеностопа
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Самой часто встречающейся травмой, типичной для пациентов различных возрастных категорий, является растяжение связок голеностопа. Повреждение капсульно-связочного аппарата с сохранением или частичным нарушением его анатомической целостности признано серьезной медицинской и социальной проблемой. Оно может стать причиной хронической нестабильности и повлечь за собой дегенеративные изменения в суставе. И только адекватная ортопедическая помощь и грамотная реабилитация дают реальный шанс на полное выздоровление.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 26 Апреля 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины растяжения связок голеностопа
Голеностопный сустав (ГСС), вынужденный поддерживать массу всего тела, является очень уязвимой анатомической конструкцией. Спровоцировать его повреждение может любое нефизиологическое движение, приводящее к перегрузке связочного аппарата:
Растяжение связок голеностопного сустава чаще происходит при подворачивании ноги внутрь, реже – при вывороте наружу. К факторам риска, повышающим вероятность повреждения, относят ношение неудобной обуви, контактные виды спорта, неблагоприятные метеоусловия, анатомические и биомеханические особенности стопы.
Степени тяжести
Травмы связочного аппарата ГСС, в зависимости от проявления симптомов, имеют 3 степени тяжести:
При травме I степени тяжести наблюдается отечность и болезненность, незначительное ограничение подвижности в голеностопе. Признаки растяжения связок голеностопного сустава, свойственные для II степени: гематома на фоне умеренно выраженного отека, более интенсивная боль, значительное ограничение движения, возможная суставная неподвижность. Для III степени характерны очень сильные болевые ощущения, внушительный кровоподтек и припухлость, обездвиживание или патологическая подвижность голеностопного сустава.
Диагностика
Комплекс диагностических мероприятий для определения характера посттравматических изменений в ГКС включает:
Самым информативным методом, позволяющим детально визуализировать все мягкие ткани сустава и дать оценку границам травматического повреждения внутрисуставных связок и менисков, является магниторезонансная томография. После выполнения МР-сканирования отпадает необходимость в проведении дальнейших уточняющих исследований.
К какому врачу обратиться?
Диагностика и лечение растяжения связок голеностопа находится в компетенции ортопедов-травматологов. После проведения клинического осмотра и выполнения необходимых стресс-тестов врач назначит необходимое обследование и порекомендует, как и чем лечить растяжение.
Цитата от специалиста по реабилитации
Цитата от специалиста по реабилитации
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Как лечить растяжение связок голеностопа?
При повреждении капсульно-связочного аппарата с сохранением его анатомической целостности накладывается сдавливающая восьмиобразная повязка и холод (по 10-20 мин. 5-7 раз в день) на область повреждения. Для снижения отека и воспаления рекомендуется держать пострадавшую ногу в возвышенном положении. В первые дни после травмы назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, ферменты и обезболивающие средства в виде мазей и таблеток.
В дальнейшем, при легких растяжениях проводится функциональное лечение: внешняя поддержка сустава ортезом. При тяжелых повреждениях может потребоваться жесткая гипсовая иммобилизация (не более 3 недель) или хирургическое вмешательство.
Реабилитация
Реабилитационный центр «Лаборатория движения», созданный на базе ЦМРТ в Санкт-Петербурге, специализируется на восстановлении после заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. Пациентам, перенесшим растяжение связок голеностопа, после снятия отека и уменьшения воспаления назначается комплекс физиотерапевтических процедур:
Для улучшения функциональности мышц стопы проводится ортезирование, кинезиотейпирование, массажные процедуры и занятия ЛФК. Грамотно составленная реабилитационная программа обеспечивает более раннюю мобилизацию, снижает риск повторного травмирования и предотвращает развитие суставной нестабильности.
Кинезиотейпирование
Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Последствия
Отсутствие необходимого лечения и последующего восстановления объема движений в голеностопе и стопе может повлечь за собой ряд серьезных последствий:
Самое серьезное осложнение – ранняя дегенерация хрящевой ткани, развитие деформирующего артроза голеностопа и непроходящая хромота.
Разрывы и растяжения связок голеностопа
Повреждения связок голеностопного сустава – это один из наиболее распространенных типов травм костно-мышечной системы. Пациенты обычно описывают эпизод «подворачивания стопы» в ту или иную сторону (обычно внутрь, когда возникает т.н. «инверсионное» повреждение, характеризующееся повреждением наружных (латеральных) связок голеностопного сустава). Реже встречается «эверсионное» повреждение, когда стопа подворачивается наружу и повреждается медиальная (дельтовидная) связка.
У пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава могут развиваться выраженный болевой синдром и отек. Обычно они начинают хромать, однако в отличие от перелома в области голеностопного сустава, при повреждении связок обычно сохраняется возможность нагрузки на ногу, лишь в наиболее тяжелых случаях пациенты не могут нагружать ногу в течение 7-10 дней после травмы. Фраза «это всего лишь растяжение» позволяет предполагать, что связочные повреждения голеностопного сустава – это всегда благоприятные травмы, однако в редких случаях они могут вести к значительному нарушению функции сустава. Максимально раннее лечение, направленное на купирование отека и восстановление движений, помогает добиться наиболее благоприятного результата.
Рис. Инверсия – типичный механизм травмы связок голеностопного сустава
Анатомия и функции голеностопного сустава
Голеностопный сустав представляет собой сочленение большеберцовой и малоберцовой кости с таранной костью. Однако связочные стабилизаторы голеностопного сустава также участвуют в стабилизации подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. Большеберцовая и малоберцовая кости удерживаются вместе межберцовыми связками (передней и задней) и межкостной мембраной, которые вместе носят название синдесмозные связки. Две берцовые кости образуют «вилку» (в форме перевернутой буквы «U»), в которой располагается таранная кость (рис.2).
Рис. Вилка голеностопного сустава: таранная кость (Т) располагается в вилке, напоминающей перевернутую букву «U». Сочленение между большеберцовой (Tib) и малоберцовой (Fib) костями называется дистальным межберцовым синдесмозом. Это сочленение играет важную роль в нормальной работе голеностопного сустава. Оно стабилизируется передней и задней межберцовыми связками, которые также называются синдесмозными связками (показаны красным).
Таранная кость в свою очередь работает как «универсальный шарнир», сочленяющийся с пяточной костью с образованием подтаранного сустава.
Кроме синдесмозных связок голеностопный сустав стабилизируется с наружной стороны передней и задней таранно-малоберцовыми и пяточно-малоберцовой связками, которые вместе называются латеральными коллатеральными связками.
Рис. Латеральные связки голеностопного сустава.
Дельтовидная связка, состоящая из трех порций, является медиальным стабилизатором голеностопного сустава. Длина и натяжение этой связки жизненно важны для обеспечения нормальных содружественных движений между большеберцовой, таранной, пяточной и ладьевидной костями. Глубокая порция связки прикрепляется к таранной кости, а более поверхностная и более широкая ее порция – к пяточной и ладьевидной костям. Как и передняя таранно-малоберцовая связка, дельтовидная связка редко подвергается полному разрыву, чаще она перерастягивается (деформируется).
Рис. Дельтовидная связка (обведена желтым) напоминает по форме букву «дельта». В составе этой связки имеются порции, соединяющие большеберцовую кость с ладьевидной (синий), таранной (красный) и пяточной (зеленый).
Передняя таранно-малоберцовая связки (ПТМС) повреждается чаще других. ПТМС соединяет наружную лодыжку с шейкой таранной кости и препятствует переднему смещению таранной кости. Инверсии голеностопного сустава эта связка противостоит вместе с пяточно-малоберцовой связкой. Сама по себе ПТМС представляет собой не отдельную связку, а скорее утолщение капсулы. В результате травмы происходит повреждение связки на протяжении, что приведет к удлинению связки. Такое перерастяжение связки может стать причиной клинически значимой нестабильности голеностопного сустава.
Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) начинается от верхушки наружной лодыжки, следует вниз и назад и прикрепляется к пяточной кости. В отличие от ПТМС ПМС является отдельной связочной структурой.
Задняя таранно-малоберцовая связка (ЗТМС) начинается от заднего края наружной лодыжки и прикрепляется к задней поверхности таранной кости. ПТМС стабилизирует голеностопный и подтаранный суставы. Повреждения ЗТМС встречаются редко, как правило, только при вывихах или грубых подвывихах в голеностопном суставе.
Передняя нижняя межберцовая связка повреждается при т.н. «высоком повреждении связок» голеностопного сустава. Эта связка расположена на передне-наружной поверхности голеностопного сустава и участвует в стабилизации вилки, образованной берцовыми костями. Повреждение этой связки происходит при фиксации стопы на земле и ее наружной ротации. После заживления этой связки может формироваться грубый рубец в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава, который может стать причиной импинджмента.
Рис. Передняя нижняя межберцовая связка
Межкостная мембрана образована прочной фиброзной тканью, соединяющей берцовые кости друг с другом. Межкостная мембрана при определенных типах повреждений может повреждаться вместе с передней и задней межберцовыми связками, в результате чего берцовые кости расходятся, формируется т.н. диастаз и голеностопный сустав становится нестабильным.
Межберцовые связки и межкостная мембрана вместе называются межберцовым синдесмозом.
Виды повреждений связок голеностопного сустава
Повреждения связок голеностопного сустава можно классифицировать следующим образом:
Как часто рвутся связки в голеностопе
Согласно исследованию, частота повреждений связок голеностопного сустава по данным обращений в экстренные приемные отделения больниц составляет 2,15 случая на 1000 человек в год, при этом среди подростков в возрасте 15-19 лет такие повреждения встречаются более, чем в три раза чаще, чем в других возрастных группах. Эти повреждения примерно одинаково часто регистрируются у женщин и мужчин и лишь несколько чаще среди юношей и женщин старшего возраста. Примерно половина всех повреждений связок голеностопного сустава – это спортивные травмы.
Ключевым моментом в диагностике острой травмы голеностопного сустава является определение того, что именно может быть повреждено: какая кость может сломаться при таком механизме травмы или какая связка может повредиться. Комбинированные повреждения (перелом+разрыв связки) в области голеностопного сустава не только возможны, но и скорее являются правилом, а не исключением из него.
Болезненность в проекции переднего отростка пяточной кости, основания 5-ой плюсневой кости или ладьевидной кости позволяет заподозрить перелом в этой области.
Болезненность по ходу наружной поверхности голени может быть признаком повреждения малоберцовых сухожилий.
Тест сдавления голени и наружной ротации стопы позволяет обнаружить высокое повреждение связок голеностопного сустава (передней нижней межберцовой связки).
Симптомы разрывов и растяжений связок голеностопа
Пациенты с повреждениями связок голеностопного сустава обычно описывают эпизод травмы, когда они подворачивают стопу внутрь (реже наружу). Часто эти повреждения сопровождаются болью, отеком и затруднением ходьбы.
Повреждение связок может сопровождаться покраснением кожи в связи с усилением кровотока в этой области. При отсутствии травмы в анамнезе подобная картина позволяет заподозрить флегмону (инфекцию мягких тканей). По наружной поверхности голеностопного сустава формируется отек. Пальпация передне-наружной поверхности голеностопного сустава будет болезненна.
Рис. Отек и покраснение (эритема) после повреждения связок голеностопного сустава.
В ходе физикального обследования необходимо пропальпировать передний отросток пяточной кости, 5-ую плюсневую кость, ладьевидную кость и сустав Лисфранка на предмет болезненности, поскольку при аналогичном механизме травмы возможно повреждение и этих анатомических структур.
После купирования отека и болевого синдрома появляется возможность оценить стабильность голеностопного сустава. Состоятельность ПТМС оценивается с помощью теста переднего выдвижного ящика. Целостность ПМС оценивается при инверсии стопы и пальпации наружной поверхности блока таранной кости. Оба эти теста могут оказаться неинформативными в связи с защитной реакцией пациента в ответ на появление болевых ощущений. Тест переднего выдвижного ящика для сравнения выполняется с обеих сторон.
Врач оценивает степень смещения стопы относительно большеберцовой кости и также «характер конечной точки» этого теста (она может быть жесткой или мягкой, что позволяет судить о степени повреждения связки).
Рис. Тест переднего выдвижного ящика.
Тест переднего выдвижного ящика проводится в положении сидя, когда пациент сгибает колени и свешивает стопы за край кушетки. Врач одной рукой захватывает и удерживает голень, а другой смещает пяточную кость вперед и внутрь. В качестве точки вращения в этом тесте выступает дельтовидная связка.
Высокие повреждения связок голеностопного сустава
Так называемые высокие повреждения связок голеностопного сустава – это повреждения межберцового синдесмоза, расположенного «выше» уровня голеностопного сустава.
Такие повреждения встречаются реже повреждений латеральных связок, однако они более серьезны в функциональном отношении. Они возникают при ротации стопы, когда последняя полностью касается подошвой поверхности земли. Подобные травмы могут возникать при резкой смене направления бега, например. Боль при этом будет локализоваться по передне-наружной поверхности голеностопного сустава.
Для диагностики повреждения межберцового синдесмоза можно использовать тест сдавливания берцовых костей, когда исследующий пытается сблизить берцовые кости на уровне примерно 10 см выше голеностопного сустава. При повреждении синдесмоза пациент будет отмечать боль в соответствующей области. Тест наружной ротации, когда стопа удерживается в положении тыльного сгибания и ротируется наружу, также будет усиливать боль в области межберцового синдесмоза.
Диагностика травм связок голеностопного сустава
Рентгенография показана в случаях, когда определяется болезненность в области лодыжек или если пациент не может наступать на ногу. Если клинически выявляется болезненность в области переднего отростка пяточной кости, 5-ой плюсневой кости или ладьевидной кости, должна выполняться в т.ч. рентгенография стопы.
Если на первичной рентгенограмме обнаруживается например изолированный перелом внутренней лодыжки или расхождение вилки голеностопного сустава, дополнительно назначается рентгенография верхней трети голени (повреждения голеностопного сустава могут сочетаться с переломами малоберцовой кости в верхней трети).
Рентгенография назначается не только для исключения перелома, но и для обнаружения диастаза, т.е. увеличения расстояния между берцовыми костями, которое говорит о повреждении синдесмоза.
Особое внимание следует обращать на симметричность суставной щели голеностопного сустава: расстояние между таранной костью и лодыжками должно одинаковым.
Рис. Форма таранной кости соответствует форме вилки голеностопного сустава. Ширина суставной щели (стрелки) со всех сторон должна быть одинаковая.
Стресс-рентгенография – это метод исследования, когда снимок делается с нагрузкой, способствующей смещению стопы в ту или иную сторону, а голени – в противоположную. Он используется для диагностики нестабильности голеностопного сустава в хронических случаях. В свежих случаях ее применяют редко, поскольку используемая нагрузка может привести к смещению перелома, если изначально этого смещения не было.
МРТ не нашла достаточного применения при свежих повреждениях связок голеностопного сустава. Она может быть показана при хроническом болевом синдроме после перенесенного повреждения. МРТ позволяет диагностировать остеохондральные повреждения таранной кости или обнаружит внесуставные источники болевых ощущений, например, тендиниты или рубцовые изменения в области поврежденных связок. Примерно 10% тяжелых связочных повреждений голеностопного сустава сопровождаются повреждениями суставной поверхности таранной кости. МРТ также информативна в отношении повреждения межберцового синдесмоза.
Лечение повреждений связок голеностопного сустава
Консервативное лечение
Первоначальное лечение любого повреждения связок голеностопного сустава описывается протоколом RICE, каждая буква в названии которого соответствует первой букве в названии мероприятий, которые этот протокол включает (на английском языке).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен, помогают эффективно купировать боль и уменьшить воспалительный ответ организма на повреждение. Однако в некоторых исследованиях показано, что противовоспалительные препараты могут отрицательным образом сказываться на заживлении связок.
После купирования острых симптомов повреждения связок пациентам назначается физиотерапия, направленная на восстановление объема движений, силы мышц и проприоцептивной чувствительности.
Проприоцепция – это способность головного мозга определять положение различных частей тела в пространстве и контролировать их движения относительно друг друга. В обеспечении такой чувствительности участвуют в т.ч. нервные окончания, расположенные в связках, которые могут страдать при повреждении этих связок. После купирования острых явлений пациенты с внешне нормальными голеностопными суставами (отсутствие отека, болезненности и нестабильности) все равно могут ощущать нестабильность, что связано с отсутствие нормальной проприоцептивной чувствительности. Такое состояние называется функциональная нестабильность.
Наиболее эффективно для восстановления подвижности голеностопного сустава и проприоцепции упражнение «восьмерка». Пациентам предлагают представить, что большой палец их стопы – это карандаш, и советуют рисовать этим карандашом воздухе цифру 8, делая это очень медленно и повторяя движения на протяжении 30-60 секунд. Как вариант, можно таким же образом писать свое имя. Важно, чтобы эти движения были неторопливыми и четкими, чтобы это не было простым вращением стопы, в противном случае проприоцептивные ощущения развиваться не будут.
Проприоцепция также улучшается в положении стоя на одной ноге с закрытыми глазами. Научившись стоять на одной ноге, пациент может усложнить упражнение, становясь на одной ноге на мягкую поверхность (подушку или кровать) и поворачивая голову из стороны в сторону.
Все реабилитационные мероприятия после повреждения связок голеностопного сустава могут выполняться в домашних условиях, однако на начальном этапе для ознакомления с особенностями программы не лишней будет помощь профессионального физиотерапевта.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при свежих повреждениях связок голеностопного сустава бывает показано редко. Кандидатами на хирургическое лечение могут быть пациенты с рецидивирующими (повторяющимися) повреждениями связок голеностопного сустава. Хирургическое лечение направлено на устранение анатомической нестабильности или восстановление функциональной стабильности.
У многих пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава наступает полное восстановление функции. Даже при стойкой деформации связок достаточная динамическая стабильность голеностопного сустава может быть обеспечена мышцами. Однако поскольку повреждения связок голеностопного сустава встречаются очень часто, даже небольшой процент осложнений (помноженный на большое число случаев) ведет к значительному числу неудовлетворительных результатов лечения.
Повреждения связок голеностопного сустава, сопровождающиеся хронической анатомической нестабильностью, могут вести к развитию посттравматического остеоартрита.
По современным данным, подавляющее большинство травм связок голеностопного сустава лечатся консервативно, однако исследование отдаленных результатов после лечения таких повреждений свидетельствует о том, что у 32% пациентов остаются жалобы на боль, отек и повторяющиеся травмы сустава. Функциональные нарушения, касающиеся ограничений занятий спортом ниже желаемого уровня, отмечено у 72% пациентов. Именно эти активные, молодые пациенты и нуждаются в хирургическом лечении.
В нашей клинике оперативное лечение проводится активным пациентам молодого и среднего возраста, у которых оказалось неэффективным консервативное лечение.
Артроскопия голеностопного сустава
Всем пациентам в нашей клинике мы выполняем артроскопию, особенно при подозрении на внутрисуставное поражение голеностопного сустава. Особенно актуально это может быть при хондральном переломе и разрыве связок.
«Золотым стандартом» лечения хронической нестабильности голеностопного сустава, на данный момент, является артроскопическая малоинвазивная операция по реконструкции связок голеностопного сустава. Лечение голеностопа артроскопическиим методом лучше переносятся пациентами, характеризуются минимальной операционной травмой мягких тканей и позволяют успешно восстановить функцию и стабильность сустава
Факторы риска и профилактика травм голеностопа
Лучшим методом лечения всегда является профилактика, поэтому задачей медицины является в т.ч. снижение частоты травм голеностопного сустава. Выполнение этой задачи достигается такими мероприятиями, как тейпирование голеностопного сустава, фиксация брейсами (ортезами), использование высокой обуви, укрепление мышц, растягивание ахиллова сухожилия и проприоцептивные тренировки.
Факторами риска повреждения связок голеностопного сустава являются высокий свод стопы (полая стопа), гипермобильность связок, увеличивающая объем возможной инверсии стопы, занятия определенными видами спорта (например, баскетболом, футболом, волейболом) и уже перенесенные ранее повреждения связок голеностопного сустава.
Ученые изучили эффективность тейпирования, использования ортеза голеностопа и обуви с высоким или низким верхом для профилактики повреждений связок среди футболистов университетской лиги на протяжении 6 игровых сезонов. Наибольшую эффективность показало использование обуви с низким верхом в сочетании с ортезом (брейсом голеностопного сустава) голеностопного сустава.
Стоимость услуг
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда
Прием врача травматолога — ортопеда после операции