вегето сосудистая дистония по гипотоническому типу история болезни

Вегето-сосудистая дистония по симпатикотоническому типу. Лабильная артериальная гипертензия

Паспортная часть: характеристика данных больного. Описание жалоб больного. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни и наследственность больного. Данные объективного исследования. Границы абсолютной и относительной тупости сердца. Клинический диагноз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Cамохвалов Андрей Александрович

Возраст: 15. 02. 94 (16 лет)

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: Малоархангельский район село Луговец

Мать: Cамохвалова Ирина Викторовна-домохозяйка

Отец: Самохвалов Александр Алексеевич-строитель

Дата поступления: 26. 02. 10

Дата курации: 2. 03. 10

При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли давящего характера, средней интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, аскафена, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купирующимися самостоятельно; боли в области верхушки сердца, колющего характера, низкой интенсивности, возникающие вне зависимости от внешних причин и купирующиеся самостоятельно; приступы сердцебиения, возникающие после значительной физической нагрузки, купирующиеся после непродолжительного отдыха; слабость, быструю утомляемость.

Жалоб по другим системам органов не предъявляет.

Ребенок от 2-ой беременности, вторых родов. Б еременность протекала нормально. Роды на сроке 40 недель, без осложнений. Масса при рождении 3400г, рост 57см. Рос и развивался нормально. Дома и в коллективе ведет себя активно, общительный. Успеваемость в учебе хорошая. Жилищные условия хорошие, проживает в трехкомнатной квартире с родителями и двумя братьями. Питание регулярное, пища разнообразная, калорийность достаточная. Вредные привычки отрицает.

В 3-х летнем возрасте перенес ветряную оспу. В осенне-зимний период 2-3раза болеет ОРВИ. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Хирургические вмешательства, гемотрасфузии не проводились. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось.

Аллергологический анамнез:непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток не выявлена. Аллергические реакции(вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке) отсутствуют.

Наследственность:у матери, отца и братьев злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, аллергических и аутоиммунных заболеаний нет (со слов больного); наличие у них в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает. О состоянии здоровья других родственников ничего сообщить не может.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Кожные покровы обычного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не выявлено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Источник

Место жительства: г.Ростов-на-Дону,

Учится в 9 классе средней школы №

Поступил w мая 2004

Выписан w мая 2004

Проведено койкодней 16

Диагноз при поступлении основной ВСД, сопутствующий; хронический гастродуоденит.

Диагноз клинический:

основной : вегето-сосудистая дистония по смешанному типу, с симпато-адреналовыми пароксизмами, с гипертензионным, астено-невротическим, кардиалгическим синдромами.

Жалобы на периодически возникающие (от раза в неделю, до нескольких в день) приступы подъема артериального давления, сопровождающиеся слабостью, сонливостью, головокружением, иногда, головными болями, длящиеся до нескольких часов, связанные с изменениями погоды и проходящие после отдыха;

боли, четко локализованные в области верхушки сердца, щемящие, самопроизвольно проходящие без последствий через несколько секунд;

чувство тяжести, жжения в верхней части живота, не связанное с приемом пищи, периодически возникающее на протяжение нескольких последних лет.

Считает себя больным с 7 лет. Начало заболевания ни с чем не связывает. В это время появились приступы повышения артериального давления до 130-140/80 мм.рт.ст., связанные с переменой погоды, сопровождавшиеся чувством слабости, сонливости, головокружения, иногда головной болью, облегчение приносил отдых лежа, приступы могли возникать от раза в неделю, до 1-3х раз в день и длиться до нескольких часов; с того же времени отмечает периодическое возникновение болей в области верхушки сердца; динамики данных симптомов в процессе болезни не отмечает;

чувство тяжести и жжение в верхней тяжести живота появились несколько лет назад, периоды учащения сочетались с бесприступными периодами, в последний месяц больной наблюдает учащение и усиление данных симптомов.

В отделение больницы водников поступил 5 мая по направлению из поликлиники.

История жизни

Беременность у матери первая, протекала гладко, в родах применялось акушерское пособие: тракция щипцами, родился в асфиксии, перинатальное поражение ЦНС.

При рождении вес 3900 г, рост 59 см.

С 2 недель на искусственном вскармливании.

Детские инфекции – ветряная оспа.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Мать страдает ЖКБ, ГБ, отец – хр. гастрит.

Контакта в последнее время с инфекционными больными не было.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

Последний день посещения школы – 31 апреля.

Положение больного активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Самочуствие и общее состояние удовлетворительные.

Рост 171 см, вес 63 кг.

Кожа обычного, телесного цвета. Ладони теплые, влажные. Подкожная клетчатка развита умеренно.

Видимые слизистые розового цвета, влажные.

Пальпируются единичные подмышечные, затылочные и подчелюстные лимфоузлы – размером около 0,5 см, эластичные, безболезненные, подвижные относительно друг друга и окружающих тканей, кожа над ними не изменена.

Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны. Суставы безболезненные, правильной формы, цвет кожи и температура над ними не изменены.

Щитовидная железа не пальпируется.

Грудная клетка нормостенической формы, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 16 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

При сравнительной перкуссиии ясный легочной звук над всей поверхностью легких, одинаковый с обех сторон.

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких по средне подмышечной линии 4 см

При аускультации в легких везикулярное дыхание.

Пульс на лучевых артериях 102 в мин. умеренного наполнения, напряжения.

При перкуссии границ относительной тупости сердца

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Тоны сердца ясные, ритмичные, дефицита пульса нет

Артериальное давление на обеих руках 130/85 мм.рт.ст.

Язык влажный, с белым налетом, нормальной формы и величины.

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет.

Слепая кишка эластичная гладкая, сигмовидная шириной 1,5 см, гладкой поверхностью, восходящий и нисходящий отделы не пальпируются.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, по краю реберной дуги

Перкуссия печени по Курлову

По среднеключичной линии 11 см

По срединной линии 10 см

Косой размер по лев реберной дуге 8 см

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Мюси, Кера, Ортнера отрицательные

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет уверенно, скоро, точно. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.

У ребенка 16 лет, с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, родившегося от неблагоприятно протекавших родов с наложением акушерских щипцов, закричавшего после реанимационных мероприятий, наблюдавшегося у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС, позже по поводу эписиндрома (1995 г), заболевание, начавшееся примерно 10 лет назад с появления приступов слабости, сонливости, головокружения, характеризующееся периодическими подъемами артериального давления, преимущественно за счет систолического, сопровождающимися слабостью, сонливостью, головокружением, иногда головной болью, связанными с изменением погоды, длящимися от минут до нескольких часов, возникающими от раза в неделю, до нескольких раз в день, проходящими после отдыха, а также приступами щемящей боли, четко локализуемой больным в области верхушки сердца, самостоятельно проходящей через секунды, отсутствием динамики данных симптомов, в сочетании с данными объективного осмотра выявившего повышение АД до 130/85 мм.рт.ст., и пульса до 102 в 1‘, розовый дермографизм, потливость дистальных отделов конечностей, теплые кисти рук, спокойный, продолжительный сон, позволяют предположить вегето-сосудистую дистонию смешанного типа.

Отягощенный семейный анамнез по хроническому гастриту, искусственное вскармливание с 2 недель, периодически возникающие чувство тяжести и жжение в эпигастрии, возникающие на протяжении последних нескольких лет, усилившиеся в последний месяц, болезненность при пальпации большой кривизны желудка позволяют предположить хронические гастрит, дуоденит.

4. Консультация окулиста.Исследование глазного дна

План лечения

2. полноценное питание, богатое витаминами, минералами.

3. психокоррекция и психотерапия

5. седативная терапия, при недостаточностиности эффекта транквилизаторы с успокаивающим эффектом.

6. препараты для улучшения кровоснабжения и метаболизма ЦНС

8. препараты магния

Для хр. гастродуоденита

1. питание с ограничением раздражающей пищи (жаренное, острое, горячее, жирное, газированные напитки)

2. протекторы слизистой желудка

3. при наличии Н. pylori – антибиотикотерапия.

Дневники

Общее состояние удовлетворительное.

Отмечает урежение приступов повышения АД, утром, в течение примерно 5 секунд, ощущал «щемление» в области верхушки сердца.

Дыхание в легких везикулярное, перкуторный звук над всей поверхностью одинаковый над симметричными участками, ясный легочной.

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Желчепузырные симптомы отрицательные, печень эластической консистенции, не выступает из-под реберной дуги, живот при пальпации болезненный в эпигастральной области.

Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное безболезненное.

Общее состояние умеренное.

Отмечает исчезновение приступов повышения АД, боли в области верхушки сердца больше не повторялись.

Дыхание в легких везикулярное, перкуторный звук над всей поверхностью легких одинаковый над симметричными участками, ясный легочной.

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Желчепузырные симптомы отрицательные, печень эластической консистенции, не выступает из-под реберной дуги, живот при пальпации болезненный в эпигастральной области.

Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное безболезненное.

Результаты дополнительных методов исследования

Умеренные диффузные изменения ирритативно-дизритмического характера.

Признаки ангиодистонии по гипотоническому типу

Синусовая аритмия 72-92 в мин.

Глазное дно; диск бледно-розовый, контуры четкие, калибр и ход сосудов не изменен, очаговой патологии не обнаружено.

Эритроциты 5,44*10 12

Лейкоциты = 9, 46*10 9

Тромбоциты = 307*10 9

Желудок правильной формы, слизистая диффузно гиперемирована, особенно в антральном отделе(биопсия на цитологическое исследование), складки среднего калибра, перистатьлика умеренно вялая, в просвете слизь, секреторная жидкость, желчь до 50 мл, привратник правильной формы, зияет.

Двенадцатиперстная кишка правильной формы, слизистая ярко гиперемирована.

Количество – 30 мл

Удельная плотность 1015

УЗИ сердца

Заключение: патологических изменений не выявленно

Дифференциальный диагноз

Повышение артериального давления, сопровождающееся головокружением, слабостью, головными болями может быть при эссенциальной артериальной гипертензии и при вегето-сосудистой дистонии. У больного повышение давления не превышает 140/80 мм.рт.ст., проявляется в основном повышением систолического АД, носит приступный характер, что характерно для ВСД, тогда как при артериальной гипертензии АД более 160/90 мм.рт.ст., повышается как САД, так и ДАД и течение заболевания непрерывно злокачественное. У больного давление изменяется за минуты, что характерно для ВСД, тогда как при АГ это часы и дни, при АГ эпизоды повышения АД связаны с физич или эмоциональными нагрузками, злоупотребление алкоголем солью, чего нет у больного, в то же время у больного характерная для ВСД связь подъема АД с переменой погоды. Для эссенциальной АГ длительностью 10 лет было бы характерно поражение органов мишений, а именно: гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов глазного дна, чего нет у больного, что позволяет отвергнуть наличие у больного артериальной гипертензии.

Приступы подъема артериального давления могут быть при феохромоцитоме, однако у больного АД поднимается не выше 140/90 мм.рт.ст, а при данном заболевании АД поднимается до 160-200/100 и более, при феохромоцитоме в приступе как правило наблюдаются нарушения зрения, тошнота, рвота, боль в животе, чего нет у больного. У больного имеются боли в сердце, что может быть и при феохромоцитоме, однако у пациента они не имеют обязательной связи с повышением АД, длятся не более нескольких секунд, носят локализованный характер, не сочетаются с признаками органического поражения миокарда, что может быть при ВСД и не характерно для феохромоцитомы, при которой боли обусловлены перегрузкой левого желудочка давлением и ишемией миокарда. При феохромоцитоме приступ заканчивается гиперемией лица, массивным потоотделением, выделением большого количества мочи, а у больного данные симптомы отсутствуют. Характерное для феохромоцитомы снижение массы тела так же отсутствует у больного. Длительность заболевания около 10 лет и отсутствие органических поражений органов мшений свидетельствует в пользу ВСД, а не феохромоцитомы.

Периодические подъемы артериального давления на протяжение 10 лет могут наблюдаться и при хронического гломерулонефрита. у больного в анамнезе нет данных о появлении отеков на лице, пастозности век, что не характерно для гломерулонефрита, и м.б. при ВСД. У больного кожные покровы естественной окраски, что может быть при ВСД, тогда как при гломерулонефрите характерна бледность кожи. Эпизоды повышения артериального давления у больного краткосрочные, что характерно для ВСД и не характерно для гломерулонефрита. Отсутствие белка, эритроцитов в моче, при условии, что анализ делался в непосредственной временной близости с приступами повышения артериального давления, свидетельствует против гломерулонефрита и не противоречит ВСД.

Боли в области сердца, слабость, потливость могут быть при неревматическом приобретенном хроническом кардите, однако у больного не выявляется никаких изменений со стороны сердца, а для кардита с такой длительностью было бы характерно наличие сердечных шумов, глухость тонов, расширение границ сердца, симптомов сердечной недостаточности (отеки, отдышка), изменения ЭКГ, отставание ребенка в массе, росте, характерно также наличие в анамнезе связи между началом заболевания и предшествовавшей инфекцией, особенно вирусной, чего нет у больного. У больного также отсутствуют изменения на УЗИ сердца, что характерно для кардиалгии при ВСД, и не характерно для кардита. Т.о. представляется возможным исключить наличие у больного приобретенного неревматического кардита.

Дальнейшее клиническое наблюдение, выявившее уменьшение выраженности и частоты приступов подъема АД, головокружения, слабости на фоне приема валерианы, в сочетании с данными дополнительных методов исследования, выявивших на ЭЭГ умеренные диффузные изменения ирритативно-дизритмического характера, на РЭГ признаки ангиодистонии по гипотоническому типу, на ЭКГ синусовую аритмию 72-92 в 1’, позволяют считаться с наличием диагноза:

Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу, с симпато-адреналовыми пароксизмами, с гипертензионным, астено-невротическим, кардиалгическим синдромами.

Источник

7 типов вегето-сосудистой дистонии: отличия, симптомы, диагностика.

Типы вегето-сосудистой дистонии (ВСД)

В зависимости от того, каким образом сердечно-сосудистая система реагирует на расстройство вегетативного отдела нервной системы, условно выделяют 4 типа ВСД: гипертонический, гипотонический, кардиальный и смешанный. Более подробное изучение признаков вегето-сосудистой дистонии позволило выделить еще 3 типа расстройства: ваготония, ВСД по церебральному типу и соматоформная дисфункция.

Данная типология является устаревшей, тем не менее, она позволяет классифицировать все симптомы ВСД. Проблема постановки диагноза вегетативной дисфункции стоит остро, и пациенты нередко становятся жертвами незнания или невнимания врачей. Давайте разберемся, какие симптомы могут говорить о наличии той или иной формы вегетативной дисфункции.

ВСД по гипертоническому типу

Первый тип ВСД проявляет себя повышенным артериальным давлением (гипертонией), тяжестью в области затылка, темными пятнами перед глазами, общей слабостью и тошнотой. Человека может беспокоить повышенный эмоциональный фон, и даже могут возникнуть панические атаки. В отличие от гипертонии, как отдельного заболевания, высокое артериальное давление при ВСД не имеет связи с болезнью сосудов, быстро проходит, но беспокоит достаточно часто.

ВСД по гипотоническому типу

Гипотонический тип ВСД, наоборот, характеризуется низким артериальным давлением (гипотонией), упадком сил, мышечной слабостью, головной болью. Человек становится раздражительным, апатичным, плаксивым. Возможны обморочные состояния. Симптомы обусловлены повышенным тонусом парасимпатического отдела ВНС, поэтому при диагностике кардиоритмография покажет чрезмерное возбуждение именно этого отдела нервной системы.

ВСД по кардиальному типу

При кардиологической (как и при гипертонической) форме вегетативной дисфункции, диагностика скорее всего покажет явную симпатикотонию, то есть функциональное напряжение работы симпатического отдела ВНС. Отличительная черта ВСД по кардиальному типу – боли в области сердца (колющие, давящие или жгучие ощущения в области грудной клетки). Признаки могут напоминать симптомы приступа стенокардии или инфаркта миокарда. Но при обследовании сердечных патологий не выявляется.

Для кардиального типа реакции на вегето-сосудистое расстройство характерны: тахикардия, аритмия сердца, ложные боли в области сердца, а также дыхательная аритмия и приступы удушья. Важно понимать, что при ВСД боль в области сердца не является предвестником сердечного приступа и никак не влияет на сердечно-сосудистую систему, что подтвердит эхокардиограмма пациента. В качестве диагностики этого типа ВСД очень эффективна кардиоритмография.

ВСД по смешанному типу

В зависимости от того, каким образом сердечно-сосудистая система реагирует на расстройство вегетативного отдела нервной системы, условно выделяют 3 типа ВСД, описанные выше. Но, как правило, вегетососудистая дистония включает в себя симптомы сразу нескольких типов.

Для смешанного типа характерно сочетание вышеперечисленных симптомов. «Скачет» артериальное давление, человек чувствует себя то подавленным, то раздраженным, испытывает то слабость, то чрезмерное эмоциональное перевозбуждение, резко меняется настроение. При смешенном типе ВСД может проявить себя весь спектр симптомов: аритмия сердца и дыхания, панические атаки, боли с расплывчатой локализацией. Этот тип вегетативного расстройства встречается наиболее часто.

ВСД по ваготоническому типу

Ваготония характеризуется большим разнообразием симптомов, что может вызвать подозрение на серьезные заболевания сердца, эндокринной или дыхательной системы, болезни желудочно-кишечного тракта или даже психики. Тщательное обследование не выявляет никаких патологий в органах и системах организма. И в качестве «диагноза исключения» пациенту ставят диагноз «ВСД по ваготоническому типу». Действительно, разнообразные симптомы, которые не укладываются в единый патологический процесс, вызваны ваготонией – гипертонусом блуждающего нерва («вагуса»). Блуждающий нерв регулирует деятельность органов, желез и сосудов, а повышение его тонуса вызывает спазм гладкой мускулатуры по всем структурам организма.

При данном типе ВСД преобладает активность парасимпатического отдела нервной системы (над симпатической), что подтвердит диагностика КРГ. Человек становится апатичным, неуверенным в себе, подозрительным, страдает ипохондрией, подозревая у себя наличие самого страшного и, может быть, еще неизвестного заболевания. Нередко ухудшается память на конкретные вещи: цифры, даты, подробности, — снижается умственная активность.

Физические симптомы – это брадикардия, гипотония, вестибулярные нарушения (головокружения и обмороки), быстрая утомляемость, одышка, бледная кожа, холодные конечности, нелокализованные боли в животе и груди. Несмотря на разбитое состояние, человек испытывает трудности с засыпанием и плохо спит в течение ночи. В запущенных случаях у пациентов возникают панические атаки, депрессии и суицидальные наклонности. Симптомы могут проявляться в комплексе, а могут носить локализованную форму — когда жалобы ограничены одной из систем органов. Болезнь может протекать хронически или проявляться в виде вспышек, вегетативных кризов, когда состояние резко ухудшается. У детей-ваготоников патология также проявляется обилием аллергических реакций.

ВСД по церебральному типу

При вегето-сосудистой дистонии по церебральному типу нарушается тонус сосудов головного мозга. Сосуды спазмируются, что приводит к нарушению кровоснабжения и питания головного мозга. Клеткам не хватает кислорода, и отток крови ухудшается.

Первостепенные симптомы – это головные боли, головокружения, ухудшение зрения, шум и стук в ушах, тошнота. Проявляться могут и другие симптомы ВСД: боли в области сердца, тахикардия, неустойчивость работы сосудов (приступы жара, потливости, бледность кожи), затрудненное дыхание, одышка и ряд других симптомов. На данных кардиоритмографии при ВСД по церебральному типу будет выражена гиперактивностью волн от вегетативных центров головного мозга и, возможно, симпатических волн.

Соматоформная дисфункция

При соматоформной дисфункции человек, как правило, жалуется на конкретный орган или группу органов, которые регулирует вегетативная нервная система. Это могут быть жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную или мочеполовую системы. Пациент связывает свое состояние с физическим расстройством, однако по результатам обследования врач не находит причин такового. Истинной причиной недомогания является нарушение работы вегетативных нервных центров. Помимо субъективных локализованных болей, тяжести, жжения или напряжения, среди жалоб пациента можно легко выявить специфические симптомы ВСД.

Многообразие симптомов вегетативной дисфункции, усложняет для врача задачу докопаться до первопричины болезни. Поэтому помимо сбора анамнеза, важно провести инструментальные исследования работы вегетативной нервной системы. Узнайте подробнее о диагностике вегетативных расстройств.

Источник