Системная энзимотерапия представляет собой терапевтический метод, основанный на применении комбинированных энзимных препаратов. Чаще всего эти препараты применяются перорально. Ферменты, содержащиеся в препаратах для системной энзимотерапии, относятся к группе гидролаз. Основой этих препаратов являются высокоочищенные протеиназы, имеющие специфическую направленность. Каждый энзим воздействует на определенную биохимическую реакцию. Поэтому их называют реакционно-специфическими биокатализаторами. Специфичностью действия энзимов объясняется их многообразие: в настоящее время известно около 3000 энзимов. Более 40 лет назад немецкая фармацевтическая фирма МУКОС Фарма ввела в употребление препарат «Вобэнзим» (Wobenzym), разработанный М.Вольфом и К.Ран-сбергером, представляющий собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин. Вобэнзим оказался весьма эффективным при лечении различных заболеваний воспалительного генеза, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, поскольку попадая в сосудистое русло, энзимы соединяются с антипротеиназами и циркулируют в кровеносных сосудах организма, накапливаются в очаге воспаления, тромбах и других патологически измененных тканях. Кроме того, эти комплексы обладают очень важными иммунорегулирующими (или иммуномо-дулирующими) свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений и травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах). Под влиянием различных физических и химических факторов происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность. Вобэнзим является базисным препаратом системной энзимотерапии. Флогэнзим представляет собой препарат новой генерации, в состав которого вошли бромелайн, трипсин и рутин в более высокой концентрации (табл. 1).
Таблица 1. Состав 1 таблетки вобэнзима и флогэнзима, мг
Вещества растительного происхождения
Действие на иммунную систему заключается в следующем:
Таким образом, системная энзимотерапия, благодаря универсальности клинического эффекта и отсутствию побочных явлений, является перспективным направлением в качестве адъювантной или аддитивной терапии.
Применение препаратов системной энзимотерапии в акушерстве
Уникальность природы системных полиэнзимов, а также физиологичность воздействия обусловили их широкое применение во всех областях медицины. В последние годы системная энзимотерапия прочно заняла одно из ведущих мест в акушерстве и гинекологии. Одним из наиболее интенсивно развивающихся разделов акушерства является невынашивание. Залогом успешного исхода желанной беременности является комплексное обследование и возможно максимальное устранение выявленных причин неудачи беременности на предгестационном этапе. В настоящее время с оправданным успехом либо в качестве монотерапии, либо в составе комплексного лечения с целью усиления эффекта базисной терапии в зависимости от ситуации применяется полиферментный препарат «Вобэнзим» (см. табл. 1), состоящий из ферментов животного и растительного происхождения и обладающий противовоспалительным, фибринолитическим, детоксикационным и другими эффектами. На этапе подготовки к беременности в качестве монотерапии препарат назначают пациенткам с привычным невынашиванием беременности при вирусоносительстве, а также при слабоположительной реакции на анти-ХГ-аутоантитела, при незначительной гиперкоагуляции плазменного звена системы гемостаза без признаков активации внутрисосудистого свертывания крови (З.С.Ход-жаева и П.А.Кирющенков, 2001). Установлено, что у подавляющего большинства женщин с репродуктивными потерями в анамнезе инфекция является ведущим фактором невынашивания беременности.
Таблица 2. Алгоритм обследования пациенток с подозрением на инфекционный генез невынашивания беременности
1. Бактериологический посев из цервикального канала, эндометрия (ЦУГ)
6. ИФА-диагностика (определение антител IgM, IgG к TORCH-инфекциям)
7. Иммунный статус
8. Интерфероновый статус
Таблица 3. Терапевтические мероприятия при подготовке к беременности при невынашивании инфекционного генеза
Антибиотики
Антибиотики
Противоанаэробные препараты
Противоанаэробные препараты
Антимикотические препараты
Антимикотические препараты
Иммунокорректоры Эубиотики
Иммунокорректоры
Эубиотики
Вобэнзим
Следует особо отметить, что лечение вирусно-бактериальной инфекции даже с учетом возбудителя неэффективно без исследования системы гемостаза, так как фибриноидный отек в очаге воспаления препятствует проникновению медикаментов. При применении вобэнзима период восстановления физиологической агрегации тромбоцитов, коагуляционных свойств плазменного звена гемостаза, соответствующих гестационному сроку, а также снижения признаков внутрисосудистого тромбо-генеза сокращался в 2 раза. Оценка эффективности комплексов лечебного воздействия представлена в табл. 4.
П ервоначально энзимы использовались только врачами, специализирующимися в натуропатической медицине. Врачи же, практикующие в традиционных областях медицины отвергали оральные энзимы, полагая, что они не резорбируются, а следовательно, не обладают никаким эффектом.
О том, что недостаток энзимов, скажем в пищеварительном тракте, может быть восполнен препаратами этих веществ, производимых поджелудочной железой, хорошо известно, равно как и то, что протеолитические энзимы можно использовать для очистки ран и других (внешних и внутренних) поврежденных участков организма. Вышеприведенные примеры относятся к области локальной энзимотерапии.
В отличие от локального использования отдельных ферментов, опыт которого имеется у многих наших врачей, системная энзимотерапия (СЭТ) представляет собой сравнительно новый лечебный метод. Его научные основы были заложены в исследованиях великого ученого, врача и биохимика профессора М.Вольфа. В ходе последних десятилетий, благодаря новым данным в области биохимии, физиологии, иммунологии и практической медицины, системная энзимотерапия нашла широкое применение при лечении многих заболеваний. Большую роль в этом сыграл один из ее основоположников К.Рансбергер. Эффективность применения метода подтверждена клиническими исследованиями в более чем 20 областях медицины, включая акушерство-гинекологию, урологию, хирургию, терапию и др. В последние годы происходит активное внедрение метода в странах Восточной Европы, в том числе и в России. Ряд зарубежных специалистов считает, что, с точки зрения перспективного развития лекарственных препаратов, именно энзимам принадлежит большое будущее (Р.Е.Кирк, Д.Отмер «Энциклопедия химической технологии» 3-е изд., Джон Уиллей, Чичестер 1984).
Препаратами системной энзимотерапии являются Вобэнзим, Флогэнзим и Вобэ-мугос Е ( MUCOS Pharma GmbH & Co., Германия), представляющие собой комбинацию натуральных высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения.
В настоящее время многочисленные клинические испытания показали, что Вобэнзим, Флогэнзим и Вобэ-мугос Е удовлетворяют всеобщему терапевтическому принципу: надежность и высокая эффективность при общей хорошей переносимости, что и определяет широкий спектр их клинического использования.
Действуя системно, энзимы оказывают разнообразные эффекты, реализуя свое влияние через противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиагрегантное, фибринолитическое, противоотечное и вторичноанальгезирующее действие.
Препараты оказывают положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияют на показатели иммунологической реактивности организма. Осуществляют стимуляцию и регуляцию уровня функциональной активности моноцитов-макрофагов, естественных киллерных клеток, стимулируют противоопухолевый иммунитет, цитотоксические Т-лимфоциты, фагоцитарную активность клеток.
Под воздействием Вобэнзима снижается количество циркулирующих иммунных комплексов и происходит выведение мембранных депозитов иммунных комплексов из тканей.
Вобэнзим уменьшает инфильтрацию интерстиция плазматическими клетками. Повышает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и некротизированных тканей. Улучшает рассасывание гематом и отеков, нормализует проницаемость стенок сосудов.
Препарат снижает концентрацию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов. Регулирует адгезию клеток крови, повышает способность эритроцитов изменять свою форму, регулируя их пластичность, нормализует число нормальных дискоцитов и уменьшает общее число активированных форм тромбоцитов, нормализует вязкость крови, снижает общее количество микроагрегатов, таким образом, улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также снабжение тканей кислородом и питательными веществами.
Вобэнзим регулирует механизмы неспецифической защиты (выработка интерферонов), тем самым проявляя противовирусное и противомикробное действие.
Регулируя тонкие внутренние процессы в организме, энзимы естественным образом помогают организму справиться с болезнью, одновременно защищая человека от негативного воздействия антибиотиков, гормональных и химиопрепаратов.
Лечение воспаления редко обходится без антибиотиков. Но даже если выбраны наиболее эффективные из них, они иногда с трудом проникают в очаг воспаления, особенно если речь идет о хроническом воспалении.
Barsom et all. (1982, 1983) в своих работах анализировали эффективность комбинации 9 химиопрепаратов и антибиотиков с полиэнзимным препаратом Вобэнзим. В исследованиях приняли участие 44 пациента с простатитом и 56 пациентов с циститом и цистопиелитом. Результаты исследования, представленные на рис. 1., показывают, что концентрация всех антимикробных препаратов, принятых вместе с Вобэнзимом, спустя 8 часов после их приема повышалась. Применение препарата Вобэнзим также положительно влияло как на клиническую картину заболевания, так и на лабораторные показатели.
Рис. 1. Концентрация антибиотиков в сыворотке крови через 8 часов после приема
Согласно результатам работы Guggenbichler (1988), Вобэнзим способен увеличивать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы. Клинические исследования подтверждают высокую эффективность комбинации антибактериальных средств и энзимных препаратов при большинстве острых и хронических воспалительных инфекционных процессов. Примерами могут служить такие заболевания, как синуситы, бронхиты, цистопиелиты, аднекситы и т.п.
Ряд работ последних лет также показал потенцирование Вобэнзимом эффективности применения антибиотиков: Т.Г.Сухих и соавт., 1998, урогенитальные инфекции (доксициклин, офлоксацин, азитромицин), А.А.Хрянин, 1999-2001, урогенитальные инфекции (доксициклин); А.П. Ремезов и соавт., 2001, урогенитальные инфекции (доксициклин, азитромицин); А.М.Лила и соавт, 2000, реактивные артриты (доксициклин, азитромицин, джозамицин, кларитромицин); О.Л.Тиктинский и соавт., 2002, урогенитальные инфекции (рокситромицин, джозамицин); В.Н. Ткачук и соавт., 2000, пиелонефриты (цефуроксим, цефазолин, цефотаксим, рокситромицин, джозамицин, амикацин, гентамицин, амоксициллин, ампициллин); Н.В.Стрижова и соавт., 2000-2001, хронические сальпингоофофриты (доксициклин, офлоксацин, рокситромицин); О.Б.Лоран и соавт., 2001, урогенитальные инфекции (доксициклин, кларитромицин, азитромицин); А.К.Мирзабалаева, 2002, актиномикоз гениталий (полусинтетические пенициллины, клиндамицин); М.А.Репина и соавт., острые аднекситы (гентамицин, ципрофлоксацин, цефазолин, цефалексин, метронидазол); Ю.А.Спесивцев и соавт., 2001, гнойно-септические заболевания (линкомицин, амикацин) и многих других авторов.
Таким образом, показан эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов основных фармакологических групп:
Вобэнзим, Флогэнзим и Вобэ-мугос Е хорошо переносятся пациентами. В большинстве случаев побочных эффектов не наблюдалось даже при длительном лечении высокими дозами. В отдельных случаях отмечаются незначительные изменения консистенции и запаха кала, кожные высыпания в виде крапивницы, которые проходят при снижении дозы препарата.
С целью повышения эффективности антибиотиков и профилактики дисбактериоза, Вобэнзим следует применять на протяжении всего курса антибиотикотерапии в дозе по 5 таблеток 3 раза в день. После прекращения курса антибиотиков для восстановления микрофлоры (биоценоза) кишечника препарат следует назначать по 2-3 таблетки в день в течение 2-х недель.
Принимая во внимание тот факт, что Вобэнзим, Флогэнзим и Вобэ-мугос Е не вызывают угнетение выработки собственных энзимов и синдрома отмены, учитывая их высокую эффективность, хорошую переносимость, отсутствие токсической дозы и высокий класс безопасности, а также совместимость с различными лекарственными препаратами, эти препараты можно рекомендовать в комплексном лечении многих заболеваний.
За дополнительной информацией обращайтесь по телефонам компании «Мукос Фарма»: (095) 114-39-07, (812) 315-95-85.
Системная энзимотерапия в комплексной терапии инфекционных болезней
Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривают комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматиче
Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривают комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств, иммуноориентированной и иных видов патогенетической терапии и симптоматической терапии.
Этими соображениями в свое время была вызвана необходимость поиска, изучения и внедрения в повседневную практику вспомогательных средств обеспечения и усиления основного лечения, так называемой сервис- и бустер-терапии.
В последние годы в этом качестве с большим успехом стала широко использоваться системная энзимотерапия (СЭТ). Разнообразие полезных свойств полиферментных препаратов вобэнзима, флогэнзима и вобэ-мугоса — противовоспалительный, противоотечный, анальгезирующий, фибринолитический, иммуномодулирующий, реологический эффекты — позволяет использовать их в комплексном лечении очень широкого круга заболеваний.
Разработанный М. Вольфом и К. Рансбергером более 40 лет назад первый препарат для системной энзимотерапии — вобэнзим — содержит протеолитические ферменты, которые способны эффективно воздействовать на самые разные физиологические и патофизиологические процессы в организме.
В большинстве случаев при лечении инфекционных больных используется этиотропная терапия антибактериальными, противовирусными, антимикотическими, антипротозойными и прочими средствами. Можно добиться усиления их воздействия на инфекционный агент (бустер-терапия), создания лучших условий для их работы и/или специального обеспечения, в том числе уменьшения выраженности, вплоть до полного устранения побочного действия лекарств (сервис-терапия), путем использования полиферментных препаратов.
Главные механизмы интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов (А. П. Ремезов, Г. Ю. Кнорринг) перечислены ниже.
Бустер-эффекты
Сервис-эффекты
В первую очередь, полиферментные средства существенно повышают концентрацию антибактериальных препаратов в крови (см. рисунок 1).
Рисунок 1. повышение концентрации антибиотиков в сыворотке крови через 8 ч после сочетанного приема с вобэнзимом (по S. Barsom et al., 1982, 1983).
Еще одним важным обоснованием применения СЭТ в терапии инфекционных болезней является прямое участие полиферментных препаратов в разносторонней функции желудочно-кишечного тракта. Во-первых, полиферментные системы как пищеварительный агент (прежде всего — папаин, бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы условий для роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности. Во-вторых, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением иммунитета. В-третьих, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии.
К настоящему времени накоплено достаточно много сведений, касающихся влияния энзимов на иммунную систему, что позволяет комплементарно использовать их в схемах иммуноориентированной терапии.
Наконец, еще одно из довольно давно описанных свойств системных полиэнзимных препаратов — перекисное окисление липидов и протеинов — лежит в основе многочисленных метаболических эффектов, которые уже начали использовать в лечении вирусных гепатитов, гиперлипидемии, а также при детоксикации.
В конце 70-х — начале 80-х гг. XX века в клинических исследованиях неоднократно использовалась способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и тем самым повышать эффективность лечения.
В 80-х и 90-х гг. было проведено большое количество клинических исследований, в которых чаще всего сравнивалась эффективность препаратов вобэ-мугос и ацикловир при опоясывающем герпесе (Scheef, Konig, Ahumada, Kleine, Klaschka, Mendoza, Billingham). Большинство исследований продемонстрировало равную эффективность этих препаратов, однако после применения препарата вобэ-мугос как побочные нежелательные эффекты, так и последующие невралгии появлялись реже, чем в случае с ацикловиром. Успехи энзимотерапии при опоясывающем герпесе (herpes zoster) дали импульс к применению ее в лечении инфекций, вызванных вирусом herpes simplex 1 и 2 типа.
Благоприятные воздействия препаратов СЭТ вместе с их минимальными побочными действиями подвигли Stauder и Kabil (1997) к тому, чтобы использовать флогэнзим в комплексной терапии хронического вирусного гепатита С с высокоактивной вирусной репликацией. Эффективность такого лечения существенно превышала действенность терапии только интерфероном или только рибаверином. При этом элиминация вируса по результатам ПЦР достигла 50%. Hartman и Mikazans (1996) использовали комплексную терапию гонореи антибиотиками с вобэнзимом. Сравнение лабораторных и клинических результатов исследования однозначно говорят в пользу группы, получавшей комплексную терапию антибиотиками и вобэнзимом: произошла существенная нормализация количества Т-лимфоцитов и их подгрупп, пришел к норме индекс CD4+/CD8+, и приблизилась к норме концентрация ИК. Вобэнзим повышает терапевтическую эффективность традиционного лечения тяжелых форм гонореи.
Успех работы проф. Т. Г. Сухих соавтор. (1997), посвященной использованию вобэнзима в терапии некоторых инфекций, передающихся половым путем (ИППП), побудил Mikazans и Hartman (1996) взяться за проверку эффективности препарата в лечении синдрома Рейтера, при этом результаты исследования оказались положительными.
Недавно было предложено использовать вобэнзим для того, чтобы облегчить выявление некоторых ИППП. Его разжижающее действие на секреты дополнительных половых желез улучшает отток секретов и ускоряет появление возбудителей ИППП на слизистых (А. Д. Юцковский, 2002).
В ряде работ последних лет также показана возможность потенцирования вобэнзимом эффективности применения СЭТ в терапии некоторых инфекций: А. А. Хрянин (1999–2001) — урогенитальные инфекции; А. М. Лила соавт. (2000) — реактивные артриты; С. Н. Калинина, О. Л. Тиктинский соавт. (2002) — урогенитальные инфекции; В. Н. Ткачук соавт. (2000) — пиелонефриты; Н. В. Стрижова соавт. (2000-2001) — хронические сальпингоофориты; А. К. Мирзабалаева (2002) — актиномикоз гениталий; Ю. А. Спесивцев соавт. (2001) — гнойно-септические заболевания и многих других авторов.
Нами в цикле работ 1996–2003 гг. также была выявлена высокая эффективность СЭТ в комплексной терапии целого ряда инфекционных заболеваний: хламидийной, герпесвирусной, иерсиниозной инфекций.
Для исследования были выбраны 200 больных с ХИ, 200 больных с ПГГ, а также по 45 пациентов с острым иерсиниозным мезаденитом и острым иерсиниозным артритом в возрасте от 18 до 45 лет. В двух группах в каждую из которых входили по 150 пациентов с ХИ и ПГГ, а также в двух группах, включавших по 30 пациентов с иерсиниозным мезаденитом и артритом, в составе комплексной терапии назначался вобэнзим в дозе 10 таблеток три раза в день за 40 мин до еды с достаточным количеством воды. В двух других группах, включавших по 50 больных с ХИ или ПГГ каждая, а также в группах, в которые входили по 15 пациентов с иерсиниозным мезадентом и артритом, проводилось аналогичное комплексное лечение, но без использования вобэнзима. Эти группы рассматривались как контрольные. В общей сложности у больных определялись 68 специальных показателей иммунитета. Было достоверно установлено, что использование вобэнзима дает выраженный многосторонний эффект: повышение качества жизни, увеличение эрадикации бактериальных возбудителей и сокращение сроков выделения ВПГ, снижение риска развития специфических урогенитальных и экстрагенитальных, а также неспецифических осложнений (простатита, вульвовагинита, хронических артропатий (хронических артритов), дисбактериоза, хронического мезаденита), а в случае их возникновения — существенно ускоряет выздоровление.
Таким образом, назначение СЭТ в комплексном лечении инфекционных больных обосновано следующими свойствами полиэнзимных препаратов:
Приведенные данные позволяют считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплексы лечения инфекционных больных, при этом для уточнения тонких механизмов потенцирования эффективности основной терапии, безусловно, требуются дальнейшие исследования.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
А. П. Ремезов,кандидат медицинских наук Г. Ю. Кнорринг,кандидат медицинских наук Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Одним из основных свойств СЭТ является ее влияние на разрешение отека и воспаление [194, 234], а также участие в модификации иммунного ответа [208, 232, 233, 235, 242]. Это обеспечило широкое внедрение метода в лечение ряда ревматических болезней, в основе патогенеза которых лежит воспаление, отек, иммунные нарушения [53, 57, 103, 203, 230, 236].
В разных странах мира (Германия, Австрия, Чехия и др.) накоплен достаточный опыт применения СЭТ при ревматоидном артрите, остеоартрозе, анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева), реактивных артритах, системной красной волчанке, системной склеродермии [196, 198, 217, 218, 231, 246, 263, 264]. Научные исследования по оценке эффективности вобэнзима проводили C. Steffen и соавторы (1985), J. Hörger и соавторы (1988), K. Miehlke (1989), G. Klein (1991). В последние годы СЭТ активно внедряется в практику ревматологии в странах СНГ — Украине, России и др. [57, 59, 60, 62, 138, 139, 226, 227]. Проведены многоцентровые открытые исследования [60, 62, 68, 71] эффективности и переносимости вобэнзима при лечении ряда ревматических болезней.
Наиболее широкое применение в ревматологии нашли препараты СЭТ (вобэнзим) в лечении ревматоидного артрита (РА). По-видимому, это обусловлено тем, что в основе патогенеза РА лежат нарушения иммунитета (аутоиммунный и иммунокомплексный механизмы развития), которые сопровождаются отеком и воспалением с последующим развитием деструктивных процессов в суставах [57, 59, 104, 105]. Bобэнзим оценивали в качестве средства базисной терапии РА. В частности, G. Klein (1991) провел 12-месячное исследование клинической эффективности вобэнзима и препаратов золота. Клинический и лабораторный контроль проводили через 1, 3, 6 и 12 мес. По завершении лечения в обеих группах больных были получены одинаковые по клинической эффективности результаты, однако число побочных действий у больных, получавших препараты золота, было достоверно больше.
На базе Украинского ревматологического центра В.Н. Коваленко и соавторы в 1996–1999 гг. проводили апробацию эффективности и переносимости препарата вобэнзим в открытом исследовании [59, 68, 226, 227]. Выполнялись две научные программы: курсовое назначение вобэнзима на протяжении 4 нед, и базисная терапия РА вобэнзимом на протяжении 36 мес (1996–1999 гг.).
Первая программа предусматривала сравнительную оценку эффективности НПВП (диклофенака натрия) и комбинации диклофенака натрия с вобэнзимом. В каждую группу включали по 25 больных РА с I–II степенью активности, медленно прогрессирующим течением, I–II рентгенологической стадией, лечение которых в тот момент не предполагало назначения средств базисной терапии. Обе группы были сравнимы по клинико-лабораторным показателям и длительности заболевания. Вобэнзим назначали по 7–10 драже на прием 3 раза в сутки до наступления четких клинико-лабораторных критериев регресса болезни (в среднем 2 нед), а затем дозу снижали до 5–7 драже на прием 3 раза в сутки до окончания курса лечения. В основной и контрольной группе одновременно назначали диклофенак натрия в суточной дозе 150 мг, дозу которого снижали по мере уменьшения активности ревматического процесса.
Оценку эффективности лечения проводили по клинико-лабораторным показателям (СОЭ, С-реактивный белок, белковые фракции, показатели клеточного и гуморального иммунитета, Стэнфордская анкета состояния здоровья, суставной и болевой индексы, визуальная шкала боли, и др.). Результаты приведены в табл. 16.
В целом пациенты оценили результаты лечения как хорошие: 70% получавших вобэнзим и 60% получавших диклофенак натрия. У всех принимавших вобэнзим побочные эффекты не выявлены. Более того, у больных основной группы не отмечено отрицательного влияния диклофенака натрия, в то время как в контрольной группе у 8% пациентов наблюдались побочные реакции со стороны пищеварительного тракта.
Целью второй программы было изучение эффективности вобэнзима в качестве базисной терапии РА. Провели сравнительный анализ с препаратом золота тауредоном на протяжении 12-месячного лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 25 больных, которые принимали в качестве средства базисной терапии вобэнзим; в начале курса лечения (2–3 нед) по 7–10 драже 3 раза в сутки, затем по 5 драже 3 раза в сутки до конца 6-го месяца лечения, и затем по 3 драже 3 раза в сутки до конца 12-месячного лечения. Впоследствии эти пациенты продолжали курс базисной терапии еще на протяжении 36 мес. Во 2-ю группу вошли 20 больных, которые на протяжении 12 мес принимали парентерально препарат золота тауредон по общепринятой схеме насыщающей и поддерживающей терапии. Для оценки клинико-лабораторного, суставного и функционального статуса использовали показатели, представленные выше. Клиническую ремиссию оценивали по критериям Американской ревматологической ассоциации — АРА (1987). Анализ клинико-лабораторных данных проводили каждый месяц. В группы сравнения были включены больные РА со ІІ степенью активности, ІІ рентгенологической стадией, серопозитивным вариантом, без четкой клинической манифестации системных проявлений на момент лечения. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, клинико-лабораторному, рентгенологическому и функциональному статусу. При наличиии показаний в начале лечения больным коротким курсом внутривенно назначали кортикостероиды (3–7 инфузий) в дозе 60–90 мг на эквивалент преднизолона. Одновременно всем больным назначали НПВП в высоких дозах (при отсутствии противопоказаний), которые снижали по мере уменьшения активности ревматического воспалительного процесса. Первоначально пациенты проходили курс лечения в стационаре (3–4 нед), а затем лечились амбулаторно с ежемесячным клинико-лабораторным и функциональным контролем. Во всех случаях курс лечения в стационаре не обеспечивал полной ремиссии в соответствии с критериями АРА. Анализ изучаемых показателей дает основание считать, что четкие клинико-лабораторные критерии ремиссии появляются после 2–4 мес лечения. Причем, у больных 1-й группы ряд показателей стабилизируется в более ранние сроки по сравнению с больными 2-й группы.
Оценка результатов 36-месячного лечения вобэнзимом и тауредоном показала (рис. 35–38), что четкие признаки ремиссии РА определяют по совокупности показателей в 1-й группе на 2–3-м месяце, во 2-й группе на 3–4-м месяце лечения. К 6-му месяцу лечения в обеих группах была достигнута полная клиническая ремиссия (около 80% больных 1-й группы и около 70% 2-й группы). При достижении полной клинической ремиссии больные продолжали принимать поддерживающую терапию по 3 драже вобэнзима 3 раза в сутки и по 25–75 мг в сутки диклофенака натрия. В отдельных случаях, когда возникали признаки обострения болезни, дозу вобэнзима на 2–3 нед повышали до 5 драже на прием, а диклофенака натрия до 75–150 мг в сутки.
К трехлетнему сроку наблюдения у 2 больных отмечено обострение процесса, поэтому дополнительно к вобэнзиму и диклофенаку назначен метотрексат, что стабилизировало состояние больных. Необходимо отметить, что неправильные представления некоторых врачей о динамике регресса иммуновоспалительного синдрома при РА приводят к разочарованию больных в успехе терапии после курса лечения в стационаре. Кроме того, в подобных случаях часто необоснованно прибегают к назначению кортикостероидов или несвоевременно переходят на другие средства базисной терапии.
Полученные результаты применения вобэнзима в качестве базисной терапии РА на протяжении непрерывного трехлетнего клинико-лабораторного мониторинга позволяет сделать следующие выводы:
1. Вобэнзим может быть использован как базисный препарат для лечения РА.
2. Клиническая ремиссия у больных РА при комбинированном использовании вобэнзима и диклофенака натрия достигается в 70–80% случаев.
3. При высокой активности ревматического процесса у больных РА лечение необходимо начинать с коротких инфузионных курсов кортикостероидов в дозе 60–120 мг на эквивалент преднизолона, а последующую поддерживающую терапию проводить вобэнзимом в сочетании с диклофенаком натрия.
4. В случаях резистентных форм РА возможна комбинированная терапия метотрексатом или другими базисными средствами с вобэнзимом, которая способствует повышению эффективности лечения, улучшает переносимость препаратов и позволяет снизить их дозы.
5. Препараты СЭТ при РА можно комбинировать с кортикостероидами, цитостатическими иммуносупрессорами, препаратами золота, НПВП, включая мовалис. А.П. Кузьмина (1999) изучала влияние одного из препаратов СЭТ — флогэнзима — на деформируемость (флаксибильность) эритроцитов (ДЭ) у больных РА. Автор обследовала 47 больных РА в возрасте от 15 до 54 лет с достоверным серопозитивным РА с системными проявлениями — поражением сердца и сосудов, почек, ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Диагноз РА был верифицирован по критериям АРА. У 23 больных установлена II, 24 — III степень активности, II рентгенологическая стадия установлена у 29, III — у 11, IV — у 27 обследованных. Состояние гемокоагуляции оценивали по данным динамической функции тромбоцитов и эритроцитов. Больные наряду с препаратами базисной терапии получали флогэнзим по 6 таблеток в сутки в течение 1 мес.
В результате обследования больных РА были отмечены клинические признаки гипервязкого синдрома (табл. 17).
У больных РА отмечены нарушения исходных показателей функционального состояния тромбоцитов. Так, степень агрегации тромбоцитов при II степени активности воспалительного процесса составила 0,414±0,01 усл. ед., III — 0,392±0,01 усл. ед., что отличается от аналогичных показателей у здоровых (0,301±0,018 усл. ед., P 0,005). После завершения курса СЭТ выявлено достоверное повышение содержания БГЛ, что свидетельствовало об увеличении активности естественных клеток-киллеров. Исходно сниженная в обеих группах фагоцитарная активность лейкоцитов после курса СЭТ практически нормализовалась: ФИ и ФЧ достигали значений аналогичных показателей у здоровых лиц (P>0,005). В контрольной группе статистически значимых изменений всех приведенных показателей не выявлено. Отмечали также существенное снижение IgA, IgM и IgG у больных основной группы и лишь тенденцию к их снижению в контрольной.
Оптимизация иммунологических показателей у больных СКВ после курса СЭТ свидетельствует о ее корригирующем действии как на клеточное, так и на гуморальное звено иммунитета. Использование СЭТ имеет существенные преимущества в сравнении с общепринятым лечением: в основной группе положительный клинический эффект достигнут у 77,3% больных, в контрольной — у 54,3%. Клиническое улучшение проявлялось уменьшением боли в суставах (у 72,7% больных), очаговых высыпаний (у 40,9%), дискоидных высыпаний на коже (у 18,2%), нормализацией температуры тела (у 63,6%), исчезновением лихорадки (у 22,7%). У больных с поражением нервной системы (нейролюпус) в результате лечения уменьшилась выраженность головной боли, исчезли головокружения и парестезии, нормализовался сон, улучшилось настроение. У больных с общетрофическим синдромом прекратилось выпадение волос, зажили язвы в полости рта, у 54,5% пациентов с синдромом Рейно улучшилась микроциркуляция. У 18,2% больных значительно снизилась выраженность лимфаденопатии; у 54,5% — исчезли признаки кардита; у 33,3% — персистирующая протеинурия и эритроцитурия.
Наряду с клиническим улучшением отмечена положительная динамика показателей свертывающей системы крови. В основной группе наблюдали достоверное увеличение времени ретракции кровяного сгустка (P 2 =10,66; P 2 =79,57; P
Системная энзимотерапия представляет собой терапевтический метод, основанный на применении комбинированных энзимных препаратов. Чаще всего эти препараты применяются перорально. Ферменты, содержащиеся в препаратах для системной энзимотерапии, относятся к группе гидролаз. Основой этих препаратов являются высокоочищенные протеиназы, имеющие специфическую направленность. Каждый энзим воздействует на определенную биохимическую реакцию. Поэтому их называют реакционно-специфическими биокатализаторами. Специфичностью действия энзимов объясняется их многообразие: в настоящее время известно около 3000 энзимов.
